Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần

TRẦN VIỆT KHÁNH, NGUYỄN THỊ KIM ANH 118 Tậ p 14 , s ố 03 Th án g 07 -2 01 6 P H Ụ K H O A – N Ộ I TI ẾT , V Ô S IN H Trần Việt Khánh, Nguyễn Thị Kim Anh Trường Đại học Y Dược Huế NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI LẠC CHỖ TRÊN VẾT MỔ ĐẺ CŨ Ở TUỔI THAI DƯỚI 12 TUẦN Tác giả liên hệ (Corresponding author): Trần Việt Khánh, email: drtranvietkhanh@gmail.com Ngày nhận bài (received): 10/06/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 24/06/2016 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 30/06/2016 Từ khóa: Thai lạc chỗ, vết mổ cũ, Methotrexat. Keywords: Cesarean scar ectopic pregnancy, Methotrexate. Tóm tắt Mở đầu: Tần suất thai làm tổ tại sẹo vết mổ cũ (VMC) lấy thai ngày càng gia tăng trong những năm gần đây và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 22 trường hợp thai làm tổ tại sẹo VMC lấy thai được chẩn đoán và điều trị tại khoa sản Bệnh viện Trung Ương Huế và khoa sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 4/2015 đến tháng tháng 4/2016. Kết quả: Các triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán: rong huyết và không đau bụng hạ vị 40,9%, đau bụng hạ vị và không rong huyết 13,64%, đau bụng hạ vị và rong huyết 31,82%, không đau bụng hạ vị và không rong huyết 13,64%. Tuổi thai trung bình: 7,9 ± 2,4 tuần. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị: 38.965,422 ± 58.457,548 mUI/ml. Hình ảnh siêu âm lòng tử cung (và kênh cổ TC trống: 100%. Túi thai nằm mặt trước eo TC vị trí vết mổ cũ chiếm 59,09% ; khối echo bất thường mặt trước eo TC 40,1% ; độ dày lớp cơ TC giữa túi thai và bàng quang ≤ 5mm chiếm 45,45%. Điều trị nôi khoa với Methotrexat thành công 90,91 %, tỉ lệ thất bại 9,09% do túi thai lớn hoại tử gây chảy máu cần phải phẫu thuật xẻ lấy khối thai khâu bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần. Thời gian nằm viện trung bình: 18,73 ± 6,78 ngày. Thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 34,27± 6,05 ngày. Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu âm 108 ± 16 ngày. Kết luận: Thai làm tổ tại vết mổ đẻ cũ nếu được chẩn đoán sớm khi chưa có biến chứng điều trị nội khoa tỉ lệ thành công cao. Từ khóa: thai lạc chỗ, vết mổ cũ, Methotrexat. Abstract RESEARCH OF CLINICAL, PARACLINICAL TẠ P C H Í PH Ụ SẢ N - 14(03), 118 - 122, 2016 119 Tậ p 14 , s ố 03 Th án g 07 -2 01 6 FINDINGS AND TREATMENT OF CESAREAN SCAR ECTOPIC PRENANCIES UNDER 12 WEEKS Background: the incidence of ectopic pregnancy has been increased over recent years and causes many dangerous complications if it is not diagnosed and treated early. Objective: to research clinical, paraclinical and evaluate effectiveness treatment of cesarean scar ectopic prenancies under 12 weeks. Method: We research describe 22 cases cesarean scar ectopic pregnancies diagnosed and treated in Obs-Gyn department of Hue central hospital and Hue University of Medicine and Pharmacy hospital from 4/2015 to 4/2016. Result: Vaginal haemorrhage and no lower abdoment pain (40,9%), lower abdoment pain and no vaginal haemorrhage (13,64%), vaginal haemorrhage and lower abdoment pain (31,82%), no vaginal haemorrhage and no lower abdoment pain (13,64%). Mean gestational ages: 7,9 ± 2,4 weeks. Mean levels of βhCG befofe treated: 38.965,422 ± 58.457,548 mUI/ml. The images of untrasound the uterus and cervical canal was empty: 100%. The gestational sac located at the cesarean scar: 59,09%. The echo abnormal front cervical of uterus: 40,1%. The thickness uterine between gestational sac and bladder ≤ 5mm: 45,45%. Treatment with Methotrexate success rate 90,91 %, unsuccess rate 9,09% due to large gestational sac necrosis need to total hysterectomy. Mean time stayed in hospital 18,73 ± 6,78 days. Mean time to levels of βhCG become negative: 34,27± 6,05 days. Mean time gestational sac become negative in untrasound 108 ± 16 days. Conclusion: Cesarean scar ectopic pregnancies was treated with Methotrexat success rate is high if diagnosed early when no complications. Key words: Cesarean scar ectopic pregnancy, Methotrexate. 1. Đặt vấn đề Trước đây, theo y văn thế giới, tình trạng mang thai tại vết mổ cũ (VMC) là một bệnh lý hiếm gặp và là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ [4,13]. Trường hợp đầu tiên được ghi nhận trong một nghiên cứu của Larsen và Solomon vào năm 1978 [9], Jurkovic đã báo cáo tỉ lệ thai làm tổ trên vết mổ đẻ cũ ở London là 1/1800 trường hợp sinh [7]. Tuy nhiên, ngày nay số bệnh nhân được mổ đẻ ngày càng tăng và các tiến bộ trong chẩn đoán của siêu âm qua âm đạo hoặc siêu âm Doppler màu trong những năm gần đây kéo theo tỉ lệ phát hiện thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ ngày càng tăng lên đáng kể [7,12]. Về cơ bản có các phương pháp điều trị sau: nội khoa sử dụng methotrexate tiêm tại chỗ hoặc toàn thân hoặc phối hợp, phẫu thuật, nút mạch tử cung. Cho đến nay thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ vẫn chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu, việc lựa chọn phương pháp điều trị vẫn tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, tuổi thai, nồng độ βhCG, mức độ mất máu, vị trí khối thai [1]. Điều trị ưu tiên là chấm dứt thai kỳ sớm trong 3 tháng đầu ngay sau khi chẩn đoán xác định. Việc trì hoãn điều trị có tiên lượng xấu vì gây nguy cơ vỡ tử cung, rau cài răng lượt gây băng huyết nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân [8,14]. Do vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp cho tình trạng bệnh lý thai lạc chỗ trên vết mổ cũ là một vấn đề bức thiết nhằm làm giảm tỉ lệ tai biến sản khoa [10]. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm mục tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ đến khám, theo dõi, điều trị tại khoa sản bệnh viện Trung Ương Huế, khoa Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị: 38.965,422 ± 58.457,548 mUI/ml. Điều trị nội khoa với Methotrexat thành công 90,91 %, tỉ lệ thất bại 9,09% Thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 34,27± 6,05 ngày. Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu âm 108 ± 16 ngày. 4. Bàn luận Trong thời gian 12 tháng, từ tháng 4/2015 đến tháng 4/2016, đã có 22 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thai lạc chỗ tại vị trí vết mổ đẻ cũ. Tuổi mẹ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,55±4,64 tuổi, tuổi thai trung bình là 7,9 ± 2,4 tuần. Theo Trương Diễm Phượng tuổi mẹ trung bình là 35±4,7 tuổi, tuổi thai trung bình là 6,9±1,2 tuần [4]. Theo Đinh Thị Phương Minh tuổi mẹ trung bình là 33,12±7,13 tuổi, tuổi thai trung bình là 8,5±2,5 tuần [3]. Theo David tuổi thai phát hiện được trung bình từ 7,5±2,5 tuần [6]. Các kết quả này cũng tương tự so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Việc phát hiện sớm khi tuổi thai còn nhỏ rất có giá trị cho xử trí. Số bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai từ 2 lần trở lên chiếm tỉ lệ 59,09% trong nghên cứu của chúng tôi. Theo Rotas thì thai lạc chỗ tại VMC thường gặp ở người có tiền sử mổ đẻ từ 2 lần trở lên [13]. TRẦN VIỆT KHÁNH, NGUYỄN THỊ KIM ANH 120 Tậ p 14 , s ố 03 Th án g 07 -2 01 6 P H Ụ K H O A – N Ộ I TI ẾT , V Ô S IN H sản bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế từ tháng 4/2015 đến tháng 4/2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán là thai lạc chỗ trên vết mổ đẻ cũ, dựa vào tiêu chuẩn trên siêu âm [2] gồm không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung; Không thấy hình ảnh túi ối trong ống cổ tử cung; Có hình ảnh túi ối, có hoặc không có âm vang thai, có hoặc không có tim thai ở mặt trước eo tử cung; Giảm độ dày của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang. Tuổi thai dưới 12 tuần. Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị. Trong khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận được 22 trường hợp được chẩn đoán vào viện là thai làm tổ tại vết mổ cũ (VMC) phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả loạt ca. Phương pháp điều trị: o MTX (50mg/2ml) 1 liều duy nhất toàn thân kết hợp tiêm 1 liều tại chỗ vào khối thai. o Phẫu thuật xẻ lấy khối thai, khâu bảo tồn tử cung. o Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần cấp cứu. Đánh giá sức khỏe bệnh nhân sau điều trị: các biểu hiện lâm sàng, thời gian βhCG về âm tính, thời gian khối thai biến mất trên siêu âm. 3. Kết quả nghiên cứu Tuổi mẹ trung bình là: 34,55±4,64 tuổi. Độ tuổi bệnh nhân và số con hiện có cũng là một trong những yếu tố định hướng cho chỉ định điều trị. Tuổi thai trung bình: 7,9 ± 2,4 tuần. Tuổi Tuổi 26-30 31-35 36-40 >40 Tổng số n 3 11 4 6 22 Số lần mổ lấy thai 1 lần ≥ 2 lần n 9 13 22 % 40,91 59,09 100 Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân Kết quả siêu âm Kết quả siêu âm Hình ảnh siêu âm lòng tử cung (TC) và kênh cổ TC trống Túi thai nằm mặt trước eo TC vị trí vết mổ cũ Khối echo bất thường mặt trước eo TC Độ dày lớp cơ TC giữa túi thai và bàng quang ≤ 5mm n 22 13 9 10 % 100% 59,09% 40,1% 45,45% Xét nghiệm βhCG 50.000 2 2 5 6 7 Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng Phương pháp điều trị MTX (50mg/2ml) 1 liều duy nhất toàn thân kết hợp tiêm 1 liều tại chỗ vào khối thai Phẫu thuật xẻ lấy khối thai, khâu bảo tồn tử cung Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần cấp cứu n 20 1 1 Tỉ lệ % 90,91 %, 4,55% 4,55% Bảng 4: Phương pháp điều trị Kết quả Thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu âm Thời gian nằm viện trung bình Tỉ lệ cần truyền máu trong điều trị 34,27± 6,05 ngày 108 ± 16 ngày 18,73 ± 6,78 ngày 18,18%(4/22 trường hợp) Bảng 5: Kết quả điều trị Triệu chứng Rong huyết và không đau bụng hạ vị Đau bụng hạ vị và không rong huyết Đau bụng hạ vị và rong huyết Không đau bụng hạ vị và không rong huyết n 9 3 7 3 % 40,9% 13,64% 31,82% 13,64% Tuổi thai (tuần) Tuổi thai 5 tuần 6 tuần 7 tuần 8 tuần 9 tuần 10tuần 11tuần 12tuần n 2 8 1 4 1 3 1 2 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng TẠ P C H Í PH Ụ SẢ N - 14(03), 118 - 122, 2016 121 Tậ p 14 , s ố 03 Th án g 07 -2 01 6 Các triệu chứng lâm sàng: rong huyết và không đau bụng hạ vị 40,9%; đau bụng hạ vị và không rong huyết 13,64%; đau bụng hạ vị và rong huyết 31,82%; không đau bụng hạ vị và không rong huyết 13,64%. Theo Trương Diễm Phượng rong huyết và không đau bụng hạ vị 38,2%; đau bụng hạ vị đơn thuần 5,9%; đau bụng hạ vị và rong huyết 25,5%; không có triệu chứng 32,4% [4]. Theo Đinh Thị Phương Minh rong huyết 78,57%; đau bụng hạ vị 64,29% [3]. Trong báo cáo của Nguyễn Huy Bạo cũng ghi nhận triệu chứng ra máu âm đạo bất thường, băng huyết và đau bụng hạ vị [1]. Như vậy các triệu chứng lâm sàng của thai làm tổ tại VMC là không đặc hiệu, phần lớn làm chúng ta nghĩ đến tình trạng bất thường thai nghén trong quý I của thai kỳ. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị: 38.965,422 ± 58.457,548 mUI/ml. Nồng độ βhCG huyết thanh của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao. Theo Trương Diễm Phượng thì nồng độ βhCG trung bình trước điều trị 88.220 ± 75.514 mUI/ml [4]. Theo Đinh Thị Phương Minh thì nồng độ βhCG là 11.493±9.811mUI/ml [3]. Theo Wang Y.L thì nồng độ βhCG là 24.047 mUI/ ml [15]. Như vậy, định lượng nồng độ βhCG trước điều trị có khoảng biến thiên khá rộng , điều này liên quan mật thiết đến thời điểm chẩn đoán một trường hợp thai làm tổ tại VMC. Hình ảnh siêu âm: hình ảnh lòng tử cung (TC) và kênh cổ TC trống 100%; túi thai nằm mặt trước eo TC vị trí vết mổ cũ chiếm 59,09%; khối echo bất thường mặt trước eo TC 40,1%; độ dày lớp cơ TC giữa túi thai và bàng quang ≤ 5mm chiếm 45,45%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống với kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Phương Minh; 100% có lòng TC và kênh CTC trống; túi thai nằm vị trí VMC 46,43%; khối echo bất thường mặt trước eo TC 53,57%, không thấy rõ lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang 46,43% [3]. Việc chẩn đoán thai làm tổ tại VMC, gần như hoàn toàn dựa vào siêu âm, cụ thể là siêu âm bằng đầu dò âm đạo, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán thai làm tổ tại VMC [1,2,5,8]. 90,91% bệnh nhân được điều trị thành công với phác đồ MTX (50mg/2ml) 1 liều duy nhất toàn thân kết hợp tiêm 1 liều tại chỗ vào khối thai. Có 2 trường hợp thất bại (9,09%) do túi thai lớn hoại tử gây chảy máu cần phải phẫu thuật xẻ lấy khối thai khâu bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần. Trong đó 1 trường hợp bệnh nhân được chuyển viện với chẩn đoán sót rau sau sẩy thai và được nạo buồng tử cung nhiều lần ở tuyến dưới, βhCG có giảm sau điều trị, trên hình ảnh siêu âm là một khối Echo hỗn hợp bất thường mặt trước eo tử cung vị trí VMC, không thấy cấu trúc thai, tuy nhiên do kích thước túi thai lớn hoại tử gây ra chảy máu kéo dài nên bệnh nhân này được chỉ định mổ cấp cứu cắt tử cung toàn phần và truyền 2 đơn vị máu. Theo Nguyễn Huy Bạo cũng có ghi nhận 1 trường hợp thai đang sẩy ra máu nhiều, nạo buồng tử cung máu tiếp tục chảy nhiều phải mổ cấp cứu cắt tử cung toàn phần [1]. Tác giả Li Sheng-ping cũng đã báo cáo trường hợp này trong nghiên cứu năm 2004 tại Trung Quốc [10]. Trường hợp còn lại sau khi điều trị nội, nồng độ βhCG còn cao , giảm rất chậm, ra máu âm đạo dai dẳng lượng vừa, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật xẻ lấy khối thai, khâu bảo tồn tử cung. Theo Nguyễn Huy Bạo đã báo cáo có 5/24 trường hợp phẫu thuật xẻ lấy khối thai, khâu bảo tồn tử cung [1]. Tỉ lệ thành công theo phác đồ điều trị nội khoa bằng MTX theo Đinh Thị Phương Minh là 88,89% [3]; theo Nguyễn Huy Bạo là 62,5% [1]; theo Wang Y.L là 72,5% [15]. Các kết quả này cho thấy việc điều trị thai làm tổ tại VMC nội khoa với MTX mang lại tỉ lệ thành công cao nếu được chẩn đoán sớm. Chúng tôi đã thực hiện truyền máu cho 4/22 bệnh nhân (18,18%) rong huyết kéo dài sau nong nạo nhiều lần ở tuyến dưới, 1 trường hợp khối thai lớn hoại tử gây chảy máu nhiều sau điều trị MTX và được chỉ định cắt tử cung toàn phần. Theo Đinh Thị Phương Minh có 6/28 bệnh nhân được truyền máu, 3/28 trường hợp cắt tử cung toàn phần [3]. Tiêu chí truyền máu cho bệnh nhân tại cơ sở của chúng tôi khi lượng máu mất > 500ml hoặc dựa vào xét nghiệm công thức máu của bệnh nhân [4]. Thời gian nằm viện trung bình 18,73 ± 6,78 ngày. Thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 34,27± 6,05 ngày. Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu âm 108 ± 16 ngày. Theo tác giả Đinh Thị Phương Minh thì thời gian nằm viện trung bình 19 ± 6 ngày. Thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 35± 8 ngày. Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu âm 113 ± TRẦN VIỆT KHÁNH, NGUYỄN THỊ KIM ANH 122 Tậ p 14 , s ố 03 Th án g 07 -2 01 6 P H Ụ K H O A – N Ộ I TI ẾT , V Ô S IN H 44 ngày [3]. Theo Yan và cộng sự thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 30-38 ngày [16]. Theo Luce và cộng sự sau 120 ngày thì khối thai biến mất trên siêu âm [11]. 5. Kết luận Qua nghiên cứu 22 trường hợp thai lạc chỗ tại VMC được chẩn đoán và điều trị tại khoa sản Bệnh viện Trung Ương Huế và khoa sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 4/2015 đến tháng tháng 4/2016 chúng tôi ghi nhận các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ mang tính gợi ý chẩn đoán; Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào siêu âm bằng đầu dò âm đạo; Tuổi thai trung bình 7,9 ± 2,4 tuần; Đặc biệt cần lưu ý các trường hợp bệnh nhân có VMC, được chẩn đoán đang sẩy thai, sót nhau sau sẩy thai, thai lưu được nạo buồng tử cung nhiều lần vẫn ra máu kéo dài, siêu âm có khối echo bất thường nằm mặt trước eo tử cung thì cần phải nghĩ đến thai làm tổ tại VMC; Tỉ lệ điều trị thành công thai làm tổ tại VMC với MTX khá cao 90,91 %, chỉ có 2 trường hợp thất bại do túi thai lớn hoại tử gây chảy máu cần phải phẫu thuật xẻ lấy khối thai khâu bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần; Thời gian nằm viện trung bình 18,73 ± 6,78 ngày. Thời gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 34,27± 6,05 ngày. Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu âm 108 ± 16 ngày. Theo dõi sau điều trị chủ yếu là theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại vị trí VMC và nồng độ βhCG trong huyết thanh. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy (2010), “Nhận xét 24 trường hợp chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2009”, Hội nghị Vệt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ X số 2/2010, pp. 132-135. 2. Đỗ Thị Ngọc Lan, Phạm Duy Duẫn, Đàm Thị Quỳnh Liên và Nguyễn Thanh Thủy (2012), “tình hình điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012”, Tạp chí Phụ Sản-10(2), pp. 173-183. 3. Đinh Thị Phương Minh, Lê Sỹ Phương, Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Trần Thảo Nguyên (2010), “đánh giá kết quả điều trị thai trên sẹo mổ lấy thai tại khoa Phụ Sản bệnh viện Trung Ương Huế”, Tạp chí Phụ Sản số 2-3/2010, pp. 124-128. 4. Trương Diễm Phượng (2012), Điều trị thai ngoài tử cung bám ở vết mổ cũ tuổi thai dưới 12 tuần tại bệnh viện Từ Dũ. 5. Diêm Thanh Thủy (2009), “Ba trường hợp chữa trên vết mỗ đẻ cũ được điều trị bằng các phương pháp khác nhau”, Tạp chí Phụ Sản số 5/2009, pp. 60-63. 6. David A, Mc Kenna et MB... (2008), “by American intitute of Ultrasound in medicin “, Med 2008;27, pp. 779-783. 0278-4297/08. 7. Jurkovic D, Woelfer B et Lawrence A (2003), “First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar”, MJA, 183 (10), pp. 515-519. 8. Kirk E, Papageorghiou AT et Condous G (2007), “The dionostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy”, Human Reproduction; 22, 11, pp. 2824-2828. 9. Larsen JV et Solomon MH (1978 ), “Pregnancy in a uterine scar sacculus- -an unusual cause of postabortal haemorrhage”, A case report. S Afr Med J 53, pp. 142-143. 10. Li Sheng-Ping et al (2004), “Cesarean scar pregnancy a case report”, Chinese medical journal, 117 (2), pp. 316-317. 11. Luce Tulpin et al (2008), “Conservative management of a Cesarean scar ectopic pregnancy: a case report”, Cases Journal, doi: 10.4076/1757- 1626-2-7794. 12. Rebecca et Deans (2009), “Hysteroscopic management of Cesareanscar Ectopic pregnacy”, Fertily and Sterility, doi: 10.1016/j.fernstert, 2008.12.009. 13. Rotas MA, Haberman S et Levgur M (2006), “Cesarean scar ectopic pregnancies: Etiology”, diagnosis, and management Obstet Gynecol 107, pp. 1373-1381. 14. Seow KM, Cheng WC et Chuang J (2004), “A cesarean scar pregnancy: issues in management”, Ultrasound Obstet Gynecol 23, pp. 247–253. 15. Wang Y.L et al (2006), “Operative laparoscopy for unrruptured ectopic pregnancy in a cesarean scar”, BJOG, 113, pp. 1035-1038. 16. Yan CM (2007), “A report of four cases of Cesarean scar ectopic pregnancies ina period of 12 month Department of obstertric ang gynaecology, United Christan Hospital, Hong Kong”, Hong Kong Med J 2007; 13, pp. 141-143.