Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BÙI TRƯỜNG TÈO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BÙI TRƯỜNG TÈO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN QUI HUẾ - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới thầy hướng dẫn là thầy Nguyễn Văn Qui đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn Văn Lượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm và các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các anh, chị em Phòng nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án. Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ. Cám ơn Vợ, Con đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ngày tháng năm 2010 BÙI TRƯỜNG TÈO LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính. IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc. TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc. MỤC LỤC ((( Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Giải phẫu học vùng bẹn 3 1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12 1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn 13 1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn 15 1.5. Cận lâm sàng 17 1.6. Chẩn đoán phân biệt 17 1.7. Biến chứng 18 1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18 1.9. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22 1.10. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23 1.11. Các loại mảnh ghép 24 1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 28 2.3. Nhập và xử lý số liệu 39 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40 3.2. Cơ sở phẫu thuật 48 3.3. Phương pháp vô cảm 49 3.4. Kết quả phẫu thuật 49 3.5. Đánh giá kết quả muộn 55 Chương 4: Bàn luận 59 4.1. Đặc điểm lâm sàng 59 4.2. Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn 64 4.3. Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein 65 4.4. Phương pháp vô cảm 69 4.5. Kết quả phẫu thuật 70 4.6. Đánh giá kết quả muộn 75 4.7. Vấn đề thoát vị bẹn hai bên 80 4.8. Phương pháp mổ dùng mô tự thân 81 Kết luận 83 Kiến nghị 85 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh 31 Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau 37 Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân 41 Bảng 3.4: Bệnh kèm theo 42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn 46 Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu 47 Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ 52 Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ 52 Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu 53 Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ 55 Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng 55 Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng 56 Bảng 3.14: Biến chứng muộn 58 Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn 58 Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước 71 Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước 79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41 Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42 Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43 Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44 Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47 Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49 Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49 Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50 Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51 Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51 Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53 Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54 Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4 Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7 Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11 Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32 Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33 Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33 Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34 Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 % [27]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật [27],[59]. Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15 % [50]. Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự thân khá cao: Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13]. Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 4 năm [26]. Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như: Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa… Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM). Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm [7],[58],[78]. Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu : 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn. 2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối cùng là phúc mạc thành [14],[71]. 1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14]. 1.1.2. Lớp dưới da Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật [14]. 1.1.3. Mạch máu vùng bẹn - Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi [14]. - Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14].
Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn. “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. + Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19]. + Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong. 1.1.4. Thần kinh vùng bẹn - Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ và có thể không có [14]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [14]. - Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14]. 1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn 1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ: - Cột trụ ngoài bám vào củ mu. - Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào thân xương mu và đường trắng. Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm. Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là sợi gian trụ [14],[15],[19]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu [15],[19]. Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau [14],[15],[49],[52]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) [15],[19]. 1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong, rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp [4],[14],[15],[19]. 1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14]. Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [14]. 1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng - Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu. - Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.
Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn. “Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. 1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper) Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu. Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [75]. 1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach) Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng [15],[19]. 1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson) Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [75]. 1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc - Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[19]. - Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[19]. 1.1.7. Phúc mạc Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc [14],[19]: - Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới. - Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau khi sinh. - Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai. Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn: - Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. - Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi. - Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị. 1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn - Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46]. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19]. Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15],[19],[40]. - Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn). - Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng. - Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. - Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với dải chậu mu và mạc ngang. - Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu [15],[19]. - Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [15],[19]. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [19],[46].
Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh. “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. - Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[46],[52]. 1.1.9. Ống đùi Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua. 1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa thoát vị [4],[71]. 1.2.1. Cơ chế thứ nhất Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp. 1.2.2. Cơ chế thứ hai Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp. Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn trực tiếp có thể xảy ra. 1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN 1.3.1. Các nguyên nhân chính 1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn [4],[27]. 1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [27],[71],[81]. Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn bình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [51],[74]. 1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [26]. Điều quan trọng là khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [26],[74]. 1.3.2. Các yếu tố thuận lợi Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần… Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [26],[27]. 1.4. LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN 1.4.1. Triệu chứng cơ năng Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứng lên. Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức khỏe. Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào [1],[50],[51],[66],[71],[85]. Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[66]. 1.4.2. Triệu chứng thực thể Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [1],[4],[50],[66],[71],[85]. Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể vùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận được khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là có thoát vị bẹn [4]. Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết, có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau [4]: - Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong. Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước. - Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị bẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón. - Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước. - Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia ): Là một dạng đặc biệt của thoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang) đồng thời là một phần của thành túi thoát vị. Dù thoát vị trượt không có một dấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp hoàn toàn được. Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không biết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [4],[50],[51],[66]. 1.4.3. Triệu chứng toàn thân Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng trạng [1],[4]. Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những bệnh khác đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…) có thể có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [4]. 1.5. CẬN LÂM SÀNG Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùng bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn… 1.5.1. Siêu âm: Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [66]. 1.5.2. Chụp CT – Scan: Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển hình [66]. 1.5.3. Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị: Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như: Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [20]. 1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư. - U máu thể hang. - Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi. - Bướu mỡ vùng bẹn. - Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn. - Tụ máu sau chấn thương. - Dãn tĩnh mạch thừng tinh. - Tràn dịch màng tinh hoàn. - Nang thừng tinh, nang ống Nuck. - Tinh hoàn lạc chỗ. - Viêm mào tinh hoàn. - Xoắn thừng tinh. 1.7. BIẾN CHỨNG 1.7.1. Thoát vị kẹt Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau. Khác với thoát vị nghẹt, trong trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh hưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột. Thoát vị kẹt không lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ bị chấn thương hơn [4]. 1.7.2. Thoát vị nghẹt Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạc được mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy cơ bị hoại tử. Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát vị đùi vì cổ túi hẹp. Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột. Đây là một tình huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [4],[20],[50],[66],[71]. 1.8. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trước công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các loại băng ép, khố [14]. Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô tả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã: Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗ bẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da. Phẫu thuật này được gọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [62]. Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy De Chauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩy khối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [14],[62]. Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đời cuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữa thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [14],[27],[62]. Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không tái phát [14],[62]. Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểu hiện đại. Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ra vào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khí Phenol [14]. Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phương pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40 %), vài năm sau đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề ra phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [62],[80]. Năm 1881 Lucas – Championnìere người đầu tiên tiến hành tách cân cơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếp nếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [14],[51]. Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là EDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884). Sự hiểu biết về sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu như mạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sự vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển khác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu. Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn. Ông thực hiện trường hợp đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [14],[27],[62],[71]. Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sàn bẹn. Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâu gân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vị bẹn tái phát phải mổ lại. Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm 1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên các lớp giải phẫu khi tái tạo [27]. Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằng trong tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại với nhau, tác giả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờ dưới của cơ chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh để khâu vào dây chằng bẹn. Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassini được xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởi E.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953 và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% với thời gian theo dõi trên 10 năm [27],[62]. Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chất liệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) [27],[62]. Năm 1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn. Cùng năm này, Usher và Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấy nên sử dụng lưới Polypropylene. Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng, có kích thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quả khích lệ mà không bị nhiễm trùng. Ông cũng ghi nhận những bệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ. Tuy nhiên, ông chỉ dùng lưới nhân tạo cho những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị tái phát. Vào thời gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên không chủ trương dùng mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép cho những trường hợp thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát [58]. Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân, trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớp khâu tạo hình kiểu Bassini. Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớp tiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết. Kết quả có 1,6 % trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [58]. Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúc mạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 6,5 năm [58]. Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tả việc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đường khâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụng kiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề tái phát [58]. Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnh ghép mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ông cũng đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên một cái nút chận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích là tránh gây căng [58],[79]. Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lưới Polypropylene điều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật của ông đề xuất không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene có trước đó. Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉ dùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vị vùng bẹn dù lớn hay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuật của ông bao gồm 3 yếu tố [58]: - Chủ yếu là gây tê tại chỗ. - Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm. - Xuất viện trong ngày. Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3019 trường hợp thoát vị bẹn được mổ từ 5 trung tâm khác nhau, có tỉ lệ tái phát là 0,2 % [58],[78]. 1.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN Có hai phương pháp chính: 1.9.1. Phương pháp mổ dùng mô tự thân: Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng là: - Bassini. - Shouldice. - McVay. 1.9.2. Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo: Được chia ra làm 2 nhóm: Nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi 1.9.2.1. Mổ mở đặt mảnh ghép - Mổ mở qua ngả trước: Trong nhóm này có 3 kỹ thuật hiện đang thông dụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert. Tùy theo từng kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nút chận, dạng mảnh ghép đôi). - Mổ mở qua ngả sau: Được Stoppa dùng nhiều trong những năm 1980, trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc qua ngả sau hay gọi là ngả tiền phúc mạc. 1.9.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có 3 kỹ thuật + Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh). + Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal). + Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal). 1.10. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT 1.10.1. Các tai biến trong khi mổ Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như: - Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng. - Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khi tiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát. Để tránh khối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu. - Tổn thương động mạch thượng vị dưới. - Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặp khi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị. - Tổn thương thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. 1.10.2. Các biến chứng sớm - Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: Thường do không cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông. - Tụ máu vùng bìu: Thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, dính. - Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặc tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt. - Nhiễm trùng vết mổ. - Nhiễm trùng mảnh ghép. 1.10.3. Các biến chứng muộn - Teo tinh hoàn. - Sa tinh hoàn. - Tràn dịch màng tinh hoàn. - Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: Do làm tổn thương hoặc gây chèn ép dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị. - Thải trừ mảnh ghép. - Tái phát. Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng, rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu… 1.11. CÁC LOẠI MẢNH GHÉP Được chia làm hai nhóm chính: Nhóm được làm bằng vật liệu tan và nhóm được làm bằng vật liệu không tan. 1.11.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan - Mảnh ghép Polyglactin 910 (Vicryl): Gấp được, không đàn hồi và có những đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon. Năm 1983, Lamb và cộng sự dùng mảnh ghép Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng không có sự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vào tuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn. Kết quả là có đến 40 % trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi mảnh ghép tan [32],[43]. - Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): Mềm, gấp được, kéo dài được, thoái hóa và tan dần sau 90 ngày. Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghép Dexon cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp bị thoát vị lại. Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ là khó tránh nếu dùng mảnh ghép tan để phục hồi thành bụng. Nhưng biến chứng này phần nào được bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm trọng hơn nếu dùng mảnh ghép không tan như nhiễm trùng, rò, chảy máu, lở da. Do đó Dayton tin rằng việc đặt mảnh ghép tan để chống đỡ tạm thời sự khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễm trùng thoái lui, sẽ làm tăng cơ hội thành công cho việc đặt mảnh ghép vĩnh viễn sau đó [43]. 1.11.2. Nhóm làm bằng vật liệu không tan ( Mảnh ghép kim loại Gồm lưới bạc, tantalum và thép không rỉ, có tính cứng và đàn hồi kém nên dễ gãy. Kim loại không hoàn toàn trơ với cơ thể nên có thể dẫn đến tích tụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng [32],[80]. ( Mảnh ghép không phải kim loại - Mảnh ghép Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo nên một giàn lưới hiệu quả cho mô liên kết phát triển. Tuy nhiên nó bất lợi khi bị nhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ [43]. - Mảnh ghép Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinyl với Formaldehyde. Adler và Darby cho rằng Ivalon khó được cơ thể dung nạp khi bị nhiễm trùng và không phải là chất liệu tốt để điều trị thoát vị [43]. - Mảnh ghép Nylon: Khi không có nhiễm trùng, lưới Nylon được mô sợi thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn. Tuy nhiên, khi bị nhiễm trùng thì sự xâm nhập của mô sợi sẽ không tốt. Ngoài ra Adler và Firme còn nhận thấy Nylon có xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trong mô sống, do đó nó không thích hợp trong điều trị thoát vị bẹn [43]. - Mảnh ghép Silastic: Mảnh ghép này được các phẫu thuật viên nhi khoa dùng tạm thời để điều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh [43]. - Mảnh ghép sợi Carbon: Sợi Carbon mềm được dung nạp tốt trong mô sống, lôi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mô xơ giống như gân và cân [43]. - Mảnh ghép Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol và Terephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nó được đang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene. Wantz cho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, có đủ độ nhám để không trượt ra khỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mô sợi phát triển nhằm cố định nó, nên được dùng trong thoát vị. - Mảnh ghép Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Usher sử dụng năm 1958, là loại lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ thoát vị bẹn. Mảnh ghép này có một số ưu điểm như: Mềm mại hơn các loại khác nên dễ tạo dáng mà không bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phản ứng nên ít gây khó chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, không thấm nước, kháng lại hầu hết các hóa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên có thể tiệt trùng được bằng nhiệt. - Mảnh ghép expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon, Goretex): Là loại Polymer được fluor hóa, do Plunkett phát hiện vào năm 1938. Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE để tạo nên cấu trúc sợi, có lỗ, liên tục và đồng dạng, có khả năng chịu lực cao. ePTFE có đặc tính [43]: + Trơ với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới. + Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene. + Dễ uốn, mềm mại, không sờn. + Được đang thành lưới có lỗ khoảng 20 – 25 micron, mô sợi có thể xâm nhập và tổ chức hóa. Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mô nhanh hơn và hoàn hảo hơn Polypropylene, mô sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêm nhẹ hơn Polypropylene. Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thoát vị bẹn được đặt lưới ePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein có tỉ lệ tái phát 1,1 % và tỉ lệ nhiễm trùng lưới 0,29 %, trong đó có một ca tạo hang hốc mạn tính phải tháo bỏ lưới. 1.12. TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lý tưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [43]: - Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép. - Trơ về mặt hóa học. - Không gây ung thư. - Không gây dị ứng hoặc quá mẫn. - Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô. - Chịu được lực căng cơ học. - Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn. - Có thể tiệt trùng được. Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lý tưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [43]: - Đề kháng với sự nhiễm trùng. - Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng. - Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn (trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thoát vị trượt, thoát vị kẹt, thoát vị lần đầu hoặc tái phát, thoát vị 1 hoặc 2 bên), được mổ chương trình tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhỏ hơn 40 tuổi (với tuổi nhỏ hơn, có lớp mạc ngang – cân cơ ngang ở sàn bẹn còn tương đối chắc, chúng tôi áp dụng phương pháp Bassini). - Thoát vị nghẹt. - Thoát vị bẹn – đùi phối hợp.