Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng

87 phần nghiên cứu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG Trần Minh Cảnh**, Phạm Văn Duyệt*, Vũ Thanh Minh**, Nguyễn Mạnh Toàn** * Đại học Y Dược Hải Phòng; ** Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTEHP). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu 89 bệnh nhân dưới 15 tuổi, được chẩn đoán VPMRT và đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVTEHP. Kết quả: Tuổi trung bình là 8,63 ± 3,15 tuổi ( 1,5 - 15 tuổi); Trẻ trai/trẻ gái là 1,87; Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật là 6,8 ± 3,6 giờ (2,5 -36,2 giờ); Triệu chứng thường là đau bụng, nôn/buồn nôn, tiêu chảy, sốt, nhiễm độc, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc; 89,9% bệnh nhân có bạch cầu tăng trên 10 G/l; 88,8% có BCĐNTT trên 70%; 92,1% bệnh nhân siêu âm thấy hình ảnh ruột thừa viêm to, vỡ, hoại tử. Bơm hơi khoang PM phương pháp mở, dùng 3 troca; Cầm máu mạc treo bằng dao điện 93,3%, kẹp clip động mạch mạc treo 6,7%. Xử lý gốc RT bằng kẹp Clip ở 89,9% bệnh nhân, dẫn lưu ổ bụng 62,9% trường hợp; Thời gian phẫu thuật trung bình là: 59,8± 15,8 phút; Phẫu thuật thành công là 100%; Thời gian nằm viện là 5,9 ±2,5 ngày (4-15 ngày); Kết quả khám lại sau mổ: tốt 91,9%, trung bình 6,8%, xấu 1,3%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi VPMRT ở trẻ em là an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ và ít có biến chứng sau phẫu thuật. ABSTRACT DESCRIBE THE CLINICS AND LABORATORY FINDINGS FEATURES AND EVALUATE THE LAPAROSCOPIC SURGERY RESULTS OF PERFORATED APPENDICITIS IN CHILDREN AT HAI PHONG CHILDREN HOSPITAL Tran Minh Canh**, Pham Van Duyet*, Vu Thanh Minh**, Nguyen Manh Toan** Objective. To describe the clinics and laboratory findings features and evaluate the laparoscopic surgery results of perforated appendicitis in children at Haiphong Children Hospital. Subjects and Method. It was a descriptive and cross-sectional study including prospective and retrospective parts. The subjects included 89 children less than 15 years old with perorated appendicitis operated by laparoscopic surgery at Haiphong Children Hospital. Results. The average age was 8.63 ± 3.15 years old ( range: 1.5 – 15 years old); male/female 1.87; time on admission to being opertated one 6.8 ± 3,6 hrs ( range; 2.5 -36.2 hrs). Common signs were abdominal pain, nausea/vomiting, diarrhea, Nhận bài: 17-7-2017; Thẩm định: 4-8-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Trần Minh Cảnh Địa chỉ: Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 88 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, ở mọi lứa tuổi và có bệnh cảnh đa dạng [1],[2].[4]. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời viêm ruột thừa là nguyên nhân chính dẫn đến viêm phúc mạc ruột thừa. Trẻ càng nhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ viêm phúc mạc càng lớn[2],[3],[4]. Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRTngười lớn kết quả tốt [4],[6], điều trị nội soi VPMRT ở trẻ em đã được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện và đều nhận thấy ưu điểm và hiệu quả hơn so với mổ mở[2], [4], [5], [6], [9], [12], [13]. Tại BVTEHP, phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa được thực hiện từ năm 2011, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT được thực hiện từ tháng 11 năm 2014. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm góp phần nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị VFMRT ở trẻ em. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu 89 bệnh nhân dưới 15 tuổi, được chẩn đoán VPMRT và đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVTEHP, từ 11/2014 đến 10/2016; Nghiên cứu hồi cứu 50 bệnh nhân, tiến cứu 39 bệnh nhân. Các chỉ số và biến số theo nội dung nghiên cứu Các đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian, xuất hiện triệu chứng cho tới khi đến viện- đến khi được phẫu thuật; Các biểu hiện lâm sàng; Các biểu hiện cận lâm sàng; Kỹ thuật phẫu thuật nội soi; Kết quả điều trị. Xử lý số liệu: Nhập và phân tích phần mềm thống kê y xã hội học SPSS 16.0. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tuổi và giới Tuổi trung bình là 8,63 ± 3,15 tuổi, trẻ nhỏ nhất là 1,5 tuổi, trẻ lớn nhất là 15 tuổi. VPMRT ở trẻ <5 tuổi thấp nhất, chiếm 13,4%. Tỷ lệ trai / gái là 1,87. 3.2. Đặc điểm lâm sàng Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện trung bình là 26 ± 6,2 giờ, số bệnh nhân đến viện trong 24 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,3%. Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật 6,8 ± 3,6 giờ, số bệnh nhân được phẫu thuật trong 12 giờ vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là 83,1%. Triệu chứng toàn thân có 89,9% bệnh nhân có sốt, 10,1% bệnh nhân không sốt; có 10,1% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc. Triệu chứng cơ năng (n =89): 100% bệnh nhân có đau bụng, đau hố chậu phải chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,2%; 50,6% bệnh nhân có nôn và buồn nôn; rối loạn tiêu hóa (táo, ỉa lỏng) gặp ở 11,3% bệnh nhân. Triệu chứng thực thể: Bụng chướng gặp ở 39/89, chiếm 43,8 % tổng số bệnh nhân; Tất cả 89 fever, toxics, abdominal reaction, and peritoneal reaction; 89.9% patients had hyperleucocytes 10 G/l; 88.8% had neutrophiles more than 70%; 92.1% patients showed huge appendicitis, perforated, necrotized. Air pump into peritoneal cavity, 3 trocart use, bleeding stopping by electric knife were performed in 93.3% of cases, mesenteric artery clip in 6.7%. Appendic root treatment by clip was done in 89.9% patients, abdominal cavity drainage in 62.9% patients. Average operation time was 59.8± 15.8 minutes; successful operation in 100%; hospitalization time 5.9 ±2.5 days (range 4-15 days). Reevaluated result was fairly good (91.9%), good (6.8%), pretty good (1.3%). Conclussion: Laparoscopic surgery in case of perforated appendicitis in children was really safe, effective and highly aesthetic, and having less complications. Keywords: Laparoscopic surgery, perforated appendicitis, highly aesthetic. 89 phần nghiên cứu bệnh nhân đều có dấu hiệu phản ứng HCP (39 bệnh nhân), phản ứng vùng hạ vị (30 bệnh nhân) hoặc cảm ứng phúc mạc (17 bệnh nhân). 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả xét nghiệm bạch cầu máu(n=89): Số bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng trên 11 G/L là 89,9%; số bệnh nhân có tỷ lệ Bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là 88,8%. Kết quả siêu âm ổ bụng (n = 89): 89,9% bệnh nhân có dịch ổ bụng; 92,1% bệnh nhân thấy hình ảnh ruột thừa viêm, 7,9% bệnh nhân không thấy ruột thừa. Kết quả chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị (n=89): Có 05 bệnh nhân thấy hình ành bệnh lý. Trong đó, 03 bệnh nhân có hình ảnh mức nước/ hơi HCP và 02 bệnh nhân có hình ảnh cản quang ở HCP. 3.4. Kết quả trong phẫu thuật Tình trạng ổ bụng (n =89 ): 100% bệnh nhân có dịch mủ và viêm phù nề mạc nối lớn, hồi, hỗng tràng, manh tràng; giả mạc dính hố chậu phải hoặc ruột là 76,4%. Bệnh phối hợp: 02 bệnh nhân có bệnh phối hợp là túi thừa Meckel, được cắt ngay sau cắt ruột thừa, khâu ruột 2 lớp chỉ Vicryl, kết quả tốt. Kỹ thuật mổ nội soi: Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều sử dụng 3 trocar, vị trí đặt trocar là ở rốn, hố chậu trái và hạ vị, áp lực bơm hơi ổ bụng 6-10 mmHg tùy theo tuổi. Các kỹ thuật thao tác trong mổ (n=89): 93,3% bệnh nhân được xử lý mạc treo ruột thừa bằng đốt cắt bằng dao điện, 6,7% bệnh nhân được xử lý mạc treo ruột thừa bằng kẹp Clip và cắt mạc treo bằng dao điện; Xử lý gốc ruột thừa 89,9 kẹp gốc ruột thừa bằng Clip, 9,0% buộc chỉ gốc ruột thừa, 1,1% chỉ dẫn lưu manh tràng. Bảng 1. Phương pháp xử lý khoang phúc mạc (n =89) Phương pháp xử lý ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tưới rửa + hút + dẫn lưu 75 84,3 Tưới rửa + hút + không dẫn lưu 5 5,6 Lau ổ bụng + dẫn lưu 3 3,4 Lau ổ bụng + không dẫn lưu 6 6,7 Tổng 89 100,0 78/89 bệnh nhân đặt dẫn lưu ổ bụng, 43/78 bệnh nhân đặt 1 dẫn lưu, 35/78 bệnh nhân đặt 2 dẫn lưu. Thời gian phẫu thuật trung bình là: 59,8± 15,8 phút, 81/89 bệnh nhân thời gian tiến hành phẫu thuật dưới 90 phút. 3.5. Kết quả sau phẫu thuật nội soi Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật trung bình là 31 ± 12,8 giờ, từ 1- 3 ngày. Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình là 33 ± 11,9 giờ, từ 1 đến 4 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật trung bình là 2,4 ± 1,3 ngày từ ≤2 đến ≤ 4. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 5,9 ±2,5 ngày, số bệnh nhân ra viện trong 8 ngày sau mổ là 73/89 bệnh nhân. 09 bệnh nhân (10%) có biến chứng sớm sau phẫu thuật, trong đó 07 bệnh nhân nhiễm trùng lỗ trocar và 02 bệnh nhân có ổ dịch mủ tồn dư sau mổ. Không có trường hợp nào tử vong. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 90 Bảng 2. Kết quả khám lại sau phẫu thuật (n=74) Thời gian Kết quả 1-12 tháng >12-24 tháng Tổng cộng Tỷ lệ (%) Tốt 48 20 68 91,9 Trung bình 4 1 5 6,8 Xấu 0 1 1 1,3 Tổng cộng 52 22 74 100.0 4. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu về độ tuổi và tỷ lệ theo giới, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu VPMRT trẻ em của Vũ Thanh Minh [2] và Zachary IW [14]. Nhưng có đôi chút khác biệt với nghiên cứu VPMRT ở người lớn của Nguyễn Hải Dương [1], Lumda.W[6] là giai đoạn chuyển từ VRT cấp sang VPMRT ở trẻ em là nhanh và gặp ở tỷ lệ cao hơn so với ở người lớn [2],[4]; Trẻ em có đi ngoài phân lỏng rất dễ nhầm với bệnh lý viêm ruột, những trường hợp này khi mổ chúng tôi thấy dịch mủ nằm trong tiểu khung là nguyên nhân gây lên kích thích mót rặn như lỵ và đi ngoài phân lỏng); tình trạng toàn thân ở trẻ em VPMRT thường biểu hiện trầm trọng hơn so với VPMRT ở người lớn[2], [4], [5], [10]. Siêu âm ổ bụng rất hữu ích trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Hải Dương [1] và nhiều tác giả khác. Siêu âm trong chẩn đoán VPMRT có độ nhạy cao, độ đặc hiệu 95%. X quang ổ bụng ít giúp cho chẩn đoán VPMRT mà chỉ giúp đánh giá tình trạng ổ bụng, giúp loại trừ các bệnh khác [3], [13]. Kỹ thuật mổ mà chúng tôi áp dụng gần giống với những kỹ thuật mà 2 tác giả Nguyễn Hải Dương [1] và Mancini GJ[7]; nhưng chúng tôi dùng nút chỉ buộc ngoài thay chỉ endoloop để buộc gốc RT với kết rất tốt, hạ giá thành. Có 2 trường hợp có túi thừa Meckel kèm theo. Cả 2 túi thừa này đều được đưa ra ngoài qua vết mổ rốn để cắt túi thừa hình chêm, khâu phục hồi ruột 2 lớp bằng chỉ PDS 5-0, kết quả sau mổ tốt. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả khác là điều trị VPMRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng là một kỹ thuật an toàn, cho kết quả tốt, ít có biến chứng sau phẫu thuật[5],[8], [11]. Ưu điểm của PTNS trong điều trị VPMRT là nhìn được toàn bộ ổ bụng, đánh giá và xử lý được các tổn thương, lau rửa được mọi vị trí của ổ bụng, ít đau và chóng hồi phục sau mổ[1], [8], [11]. 5. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân VPMRT được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVTEHP chúng tôi rút ra kết luận như sau: 5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPMRT ở trẻ em - VPMRT ở trẻ em ít gặp ở lứa tuổi <5 tuổi; Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ bằng 1,87; Các triệu chứng lâm sàng gồm: đau bụng, sốt, chướng bụng, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. - Các triệu chứng cận lâm sàng gồm: BC tăng>10G/L và tỷ lệ BC đa nhân trung tính >70%, siêu âm bụng: giúp chẩn đoán xác định VPMRT. 5.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VPMRT - Phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT là an toàn, hiệu quả, với tỷ lệ thành công là 100%, biến chứng sớm sau mổ thấp. - Kết quả khám lại sau mổ: tốt 91,9%, trung bình 6,8%, xấu 1,3%. 6. KIẾN NGHỊ Áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT trẻ em tại các bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến tỉnh, nơi có trang bị phòng mổ nội soi và có bác sĩ gây mê, phẫu thuật, hồi sức nhi khoa. 91 phần nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hải Dương, Phạm Văn Duyệt, Phan Thị Tuyết Lan (2016), ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nội soi VFMRT tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Luận văn tốt nghiêp bác sĩ chuyên khoa 2, Đại học Y- Dược Hải Phòng. 2. Vũ Thanh Minh (2003), ”Nghiên cứu ứng dụng cắt ruột thừa nội soi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. Phùng Đức Toàn (2011), ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi VFMRTở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 4. Nguyễn Xuân Thụ (1991), Bệnh lý ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân Y, pp. 293 - 297. 5. Leily M., Mohsen R., et al. (2013), “Laparoscopic appendectomy in complicated appendicitis of Children”, Annals of Colorectal Research, Epub. 6. Lumda W.S, Bombil I. et al. (2015), “Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis at Sebokeng Hospital”, Iosrjournals. org, 14, pp. 65-69. 7. Mancini GJ. (2005), “Efficacy of laparoscopic Appendectomy in appendicitis with peritonitis”, Am Surg J, 1-6. 8. Mohammad GK, Nagi EE. (2016), “Laparoscopic versus open Appendectomy In Children with Complicated Appendicitis”, crescopublications.org. 9. Mohammad SM, Aayed AQ, Abdulrahman AB. (2006), “Laparoscopic Appendectomy Is A Favorable Alternative For Complicated Appendicitis In Children”, getaway.ovid.com. 10. Olga LM., Yves B., et al. (2013), “Early discharge after Laparoscopic Appendectomy for complicated appendicitis: Is it safe?”, sages.org. Surg. 11. Rambha Rai, Chan-Hon Chui, Sai Prasad TR. (2007), “Perforated Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery”, Am. Surg, 36pp. 277-80. 12. Sun GL., Eun JA., et al. (2011), “A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis”, J Korea Soc Coloprotol, 27(6), pp. 293-297. 13. Thambidorai CR, Aman Fuad Y. (2008), “Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children”, Singapore Med J, 49(12), pp. 994. 14. Zachary IW., Eleen MD., et al. (2008), “Effect of a clinical practice guideline for pediatric Complicated Appendicitis”, Published online.