Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Carcinôm tế bào gai thanh quản tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 452 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CARCINÔM TẾ BÀO GAI THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Minh Thông*, Trần Phan Chung Thủy**, Huỳnh Kim Hồng Văn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng carcinôm tế bào gai thanh quản. Đối tượng và phương pháp: Cắt ngang mô tả hàng loạt ca, 211 bệnh nhân carcinôm tế bào gai thanh quản được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/ 2008 đến tháng 02/ 2012. Kết quả và bàn luận: Đa số gặp ở nam giới 95,73%, nữ giới 4,27%. Ba triệu chứng thường gặp nhất là khàn tiếng 93,36%, khó thở 44,55%, rối loạn nuốt 18,48%. Khàn tiếng xuất hiện ở giai đoạn sớm, các triệu chứng khác ở giai đoạn trễ hơn. Đa số bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn khi triệu chứng đã kéo dài. Vị trí xuất phát của u từ thanh môn 81,04%, thượng thanh môn 18,01%, hạ thanh môn 0,95%. Carcinôm tại thanh môn thì lan tràn đến các tầng thanh quản khác trước khi xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản và di căn hạch. Carcinôm tại thượng thanh môn, hạ thanh môn có tỉ lệ xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản và di căn hạch cao. Từ khoá: Carcinôm tế bào gai thanh quản, đặc điểm lâm sàng. ABSTRACT A STUDY OF CLINICAL FEATURES OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF LARYNX AT CHO RAY HOSPITAL Tran Minh Thong, Tran Phan Chung Thuy, Huynh Kim Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 452-457 Objective: To evaluate the clinical feature of squamous cell carcinoma of larynx. Material and methods: Descriptive cross section study, 211 patients of squamous cell carcinoma of larynx which were operated at Cho Ray Hospital from January 2008 to February 2012. Result and discussion: The percentage of male patients (95.73%) was much more than female patients (4.27%). The three most common symptoms were hoarseness (93.36%), dyspnea (44.55%) and dysphagia (18.48%). Hoarseness appeared at early stage. The other symptoms appeared at later stage. Most of the patients were treated at late stage when the symptom appeared for a long time. The tumors located glottis (81.04%), supraglottis (18.01%) and infraglottis (0.95%). Carcinoma of glottis diffusely invaded other sites of larynx before tumor cells infiltrated peri-larynx and metastasized lymph nodes. Carcinoma of supraglottis and infraglottis invaded peri-larynx and metastasized lymph nodes with high frequency. Key words: Squamous cell carcinoma, clinical feature. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới carcinôm thanh quản chiếm 25% trong ung thư đầu mặt cổ và chiếm 1% trong tất cả các loại ung thư, trong đó carcinôm tế bào gai chiếm 95% carcinôm tại thanh quản. Có một phần ba bệnh nhân tử vong vì bệnh phát hiện ở giai đoạn trễ. Đa số gặp ở giới nam và tỉ lệ nữ giới mắc bệnh ngày càng tăng do thói quen hút thuốc tăng ở giới nữ (4). Tại Việt Nam carcinôm thanh quản đứng hàng thứ 10 trong tất cả những loại ung thư ác tính (8). * Khoa Giải phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy ** Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. CKII. Trần Minh Thông, ĐT: 0918202941; Email: tranmthong2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 453 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 211 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản và có kết quả giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai thanh quản tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2008-2/2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tể Đa số gặp ở giới nam chiếm 95,73%, nữ giới 4,27%, tỉ số nam:nữ là 22,4:1. Tuổi trung bình: 61,9 ± 11,2, tuổi nhỏ nhất: 37 tuổi, tuổi lớn nhất: 88 tuổi, phần lớn carcinôm tế bào gai thanh quản xuất hiện từ 50 trở lên chiếm 87,2%. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân có các triệu chứng sau: khàn tiếng 93,36%, khó thở 44,55%, rối loạn nuốt 18,48%, ho ra máu 3,32%, đau họng 3,79%, đau tai 0,47%, ho 9,95%, khò khè 1,9%, sụt cân 2,84%, sốt 0,95%. Khàn tiếng kéo dài, tăng dần 36,04%, không tăng dần ở 63,96% trường hợp, thời gian ngắn nhất 1 tuần, dài nhất 7 năm, có thể xuất hiện ở giai đoạn I. Khó thở với tính chất khó thở thanh quản, tăng dần gặp ở 43,62% trường hợp, khó thở có thể rất nhẹ và kín đáo, thời gian ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 1 năm, xuất hiện ở giai đoạn II, III, IV nhưng đa số ở giai đoạn III, IV. Rối loạn nuốt gồm nuốt vướng và nuốt đau, thường gặp là nuốt vướng kèm nuốt đau ở 87,18% trường hợp, chỉ có 12,82% nuốt vướng đơn độc, thời gian ngắn nhất 1 tuần, dài nhất 2 năm, xuất hiện ở giai đoạn II, III, IV nhưng đa số ở giai đoạn III, IV. Đau tai là do nuốt vướng đau lan lên tai. Triệu chứng thực thể Khám thấy hạch chiếm 7,06% gồm hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch thượng đòn, u vùng cổ 2,84% , sưng vùng cổ 1,42%, biến dạng sụn giáp 0,47%, mất lọc cọc thanh quản 1,9%. Xuất hiện ở giai đoạn III, IV. Có trường hợp 1 khám thấy hạch viêm ở giai đoạn II. Giai đoạn ung thư Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn trễ giai đoạn I là 0,95%, giai đoạn II là 15,17%, giai đoạn III là 54,03%, giai đoạn IV là 29,86%. Vị trí xuất phát và sự xâm lấn các tầng của carcinôm tế bào gai thanh quản Carcinôm tế bào gai thanh quản đa số xuất phát từ thanh môn 81,04%, thượng thanh môn chiếm 18,01%, hạ thanh môn chiếm tỉ lệ ít 0,95%. Tỉ lệ thanh môn xâm lấn các tầng thanh quản cao 60,82%, thượng thanh môn 47,37%. Hạ thanh môn không xâm lấn các tầng khác tại thanh quản, đa số carcinôm tại hạ thanh môn đều do thượng thanh môn hoặc thanh môn xâm lấn đến. U khu trú một tầng thanh quản chiếm 42,18%, u lan tràn nhiều tầng thanh quản chiếm 57,82%. Xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản Tỉ lệ carcinôm tế bào gai tại thượng thanh môn xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản cao 68,42%, hạ thanh môn là 50%, thấp nhất là thanh môn chỉ 24,56%. Di căn hạch Tỉ lệ di căn hạch của carcinôm tại hạ thanh môn 50%, thượng thanh môn 44,74%, thanh môn 17,54%. Kết quả giải phẫu bệnh Xâm lấn: 69 trường hợp xâm lấn xung quanh thanh quản. Di căn hạch: 48 trường hợp. Mức độ biệt hóa: -Carcinôm tế bào gai biệt hóa cao: 100 trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 454 Hình 1: H-E×200: Tế bào gai tân sản chất sừng. Hình 2: H-E×200: Tế bào gai tân sản khuynh hướng tạo cầu sừng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Carcinôm tế bào gai biệt hóa cao (rõ) niêm mạc gai thanh quản, xếp độ I mô học. Nguồn: Khoa GPB–BV Chợ Rẫy (Mã số G9283). -Carcinôm tế bào gai biệt hóa trung bình: 101 số trường hợp. Hình 3: H-E×200: Tân sản tế bào gai niêm mạc. Hình 4: H-E×200: Tế bào gai tân sinh khuynh hướng tạo cầu sừng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Carcinôm tế bào gai biệt hóa trung bình, xếp độ II mô học. Nguồn: Khoa GPB–BV Chợ Rẫy (Mã số G9534). -Carcinôm tế bào gai biệt hóa kém: 10 trường hợp. Hình 5: H-E×200: Tân sản tế bào gai niêm mạc thanh quản có dạng hợp bào. Hình 6: H-E×200: Tế bào tân sản có nhân chia và tế bào có hạt nhân to rõ. Không tạo chất sừng nhiều. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 455 Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Carcinôm tế bào gai kém biệt hóa ở thanh quản, xếp độ III mô học. Nguồn: Khoa GPB–BV Chợ Rẫy (Mã số G4873). BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Giới: tỉ số nam:nữ là 22,4:1. Theo nghiên cứu của Seigel R (10) là 3,9:1 Kitcher ED (6) là 12:1, Muhammad R (7) là không có nữ, Đàm Trọng Nghĩa (3) là 18,38: 1 Phạm Tuấn Cảnh (9) là 32,3:1. Nhìn chung tỉ số nam:nữ trong nghiên cứu so với các tác giả Việt Nam và các tác giả Pakistan như Muhammad R và tác giả châu Phi Kitcher ED là tương đương nam chiếm đa số, khác biệt tác giả Hoa Kì Seigel R thì tỉ số nam:nữ thấp hơn nhiều, sự khác biệt này có thể do dân số nghiên cứu của tác giả có thói quen hút thuốc và uống rượu là những yếu tố nguy cơ, trong khi dân số nữ của chúng tôi không ghi nhận có thói quen này. Tuổi trung bình: 61,9 ± 11,2, từ 50 tuổi trở lên chiếm 87,2%. Phù hợp với tuổi trung bình của các tác giả Barnes L (1) là 60 ± 10, Kitcher ED (6) 55,5 ± 10,7 và Đàm Trọng Nghĩa (3) trên 50 tuổi chiếm 83%. Vậy tuổi trung bình trong nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của các tác giả, độ tuổi xuất hiện bệnh trễ trong độ tuổi từ 50 đến 70. Triệu chứng cơ năng Nghiên cứu ghi nhận khàn tiếng 93,36%, khó thở 44,55%, rối loạn nuốt 18,48%, ho ra máu 3,32%, đau họng 3,79%, đau tai 0,47%, ho 9,95%, khò khè 1,9%, sụt cân 2,84%, sốt 0,95%. Phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Muhammad R (7), Kitcher ED (6), Phạm Tuấn Cảnh (9) và ghi nhận thêm triệu chứng sốt. Triệu chứng khàn tiếng luôn trên 90% ở các nghiên cứu và khó thở, nuốt vướng đau luôn chiếm tỉ lệ cao. Sốt trong nghiên cứu là 1 trường hợp là do áp xe vùng cổ, 1 trường hợp còn lại có thể là do hội chứng cận u gây sốt nhẹ. Triệu chứng đau tai trong nghiên cứu là do nuốt vướng đau lan lên tai. Tính chất của triệu chứng khàn tiếng, khó thở, rối loạn nuốt phù hợp với tác giả Phạm Tuấn Cảnh nhưng ghi nhận thêm tính chất khàn tiếng tăng dần ở 36,04% trường hợp có khàn tiếng có thể giải thích do tổn thương tiến triển gây tăng dần triệu chứng, phân biệt với viêm thanh quản mạn do hút thuốc kéo dài thì có triệu chứng khàn tiếng kéo dài và lúc tăng lúc giảm. Triệu chứng thực thể Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận khám thấy hạch chiếm 7,06% gồm khám thấy hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch thượng đòn, u vùng cổ 2,84%, sưng vùng cổ 1,42%, biến dạng sụn giáp 0,47%, mất lọc cọc thanh quản 1,9%. Không nghi nhận kết quả nghiên cứu của các tác giả khác về triệu chứng thực thể chỉ có triệu chứng sưng vùng cổ. Vậy nghiên cứu ghi nhận được nhiều hơn có được khi thăm khám, triệu chứng tập trung ở vùng cổ nhưng không nên bỏ sót vùng hạch ở thượng đòn và dưới hàm. Giai đoạn ung thư Chúng tôi ghi nhận giai đoạn I là 0,95%, giai đoạn II là 15,17%, giai đoạn III là 54,03%, giai đoạn IV là 29,86%. Theo Hamid AS (5), giai đoạn I là 8,8%, giai đoạn II là 11,8%, giai đoạn III là 41,2%, giai đoạn IV là 38,2%. Như vậy nghiên cứu phù hợp với tác giả là đa số bệnh nhân đều đến ở giai đoạn trễ, điều này có thể giải thích là do đa số bệnh nhân để triệu chứng kéo dài mới đi khám và triệu chứng ban đầu xuất hiện khá kín đáo đặc biệt là khàn tiếng cũng trùng lắp với dấu hiệu khàn tiếng ở những bệnh nhân hút thuốc nhiều. Vị trí xuất phát của carcinôm tế bào gai và sự xâm lấn các tầng thanh quản Chúng tôi ghi nhận vị trí xuất phát tại thanh môn là cao nhất chiếm 81,04% sau đó là thượng thanh môn 18,01%, hạ thanh môn chiếm tỉ lệ rất thấp 0,95%. Sự lan tràn ung thư đến các tầng thanh quản khác chiếm tỉ lệ cao nhất là thanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 456 môn, sau đó là thượng thanh môn, hạ thanh môn không ghi nhận. Carcinôm khu trú một tầng thanh quản chiếm 42,18%, nhiều tầng thanh quản chiếm 57,82%. Hình thức lan tràn nhiều nhất là carcinôm tại dây thanh lan đến mép trước, dây thanh đối diện, lan lên buồng thanh thất, băng thanh thất, thanh thiệt, xâm lấn sụn phễu và lan xuống hạ thanh môn. Carcinôm tại thượng thanh môn xâm lấn sụn phễu, lan tràn đến thanh môn, sau đó đến cả 3 tầng thanh quản. Theo Phạm Tuấn Cảnh (9) trí xuất phát tại thanh môn là 80%, thượng thanh môn 17%, hạ thanh môn 3%; carcinôm khu trú một tầng thanh quản chiếm ⅓ trường hợp; hình thức lan tràn nhiều nhất là từ dây thanh lan ra toàn bộ dây thanh, xâm lấn mép trước, sụn phễu và buồng thanh thất sau đó lan lên tầng trên thanh môn, lan xuống hạ thanh môn. Theo Kitcher ED (6) thì carcinôm nhiều tầng thanh quản là 65,6%, trong carcinôm khu trú một tầng thanh quản thì thanh môn là 27,5%, thượng thanh môn là 5,2%, hạ thanh môn là 1,7%. Nhìn chung vị trí xuất phát tại thanh môn là cao nhất, và khi phát hiện bệnh thì đã lan tràn ra các tầng thanh quản. Xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản Nghiên cứu ghi nhận sự xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản thì thượng thanh môn 68,42%, hạ thanh môn 50%, thanh môn 24,56%,. Hình thức xâm lấn thường gặp là đến xoang lê, sụn giáp, phá vỡ sụn giáp xâm lấn mô mềm trước sụn giáp, sụn nhẫn, cơ ức đòn chũm, động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, tuyến giáp, đáy lưỡi, cơ lưỡi, amidan, thành họng, xâm lấn xuống thực quản, khí quản. Chen SA (2) ghi nhận xâm lấn sụn giáp, xoang lê, tuyến giáp, màng giáp móng, đáy lưỡi. Sun DI (11) ghi nhận sự xâm lấn mép trước thanh môn, sụn giáp, xoang lê, vùng cạnh thanh môn và hạ thanh môn. Nhìn chung tỉ lệ carcinôm tại thượng thanh môn, hạ thanh môn xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản là cao, carcinôm tại thanh môn thì ít hơn so với các vị trí khác. Di căn hạch Nghiên cứu ghi nhận di căn hạch ở hạ thanh môn 50%, thượng thanh môn 44,74%, thanh môn là 17,54%. Trường hợp di căn hạch của hạ thanh môn là di căn hạch 2 bên, thượng thanh môn và thanh môn đa số là di căn hạch một bên. Theo Barnes L (1) tỉ lệ di căn hạch thượng thanh môn là 30 - 40%, thanh môn là 2% nếu carcinôm chỉ khu trú ở thanh môn và là 25% nếu đã lan lên thượng thanh môn, hạ thanh môn là 15 - 25%. Nhìn chung tỉ lệ di căn hạch ở thượng thanh môn và thanh môn là phù hợp với tác giả, tại hạ thanh môn thì cao hơn có thể là do nghiên cứu chỉ có 2 ca xuất phát tại hạ thanh môn nên chưa đánh giá được đầy đủ. Carcinôm xuất phát từ hạ thanh môn, thượng thanh môn thì có tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với thanh môn. KẾT LUẬN Carcinôm tế bào gai thanh quản thường gặp ở giới nam, tuổi thường gặp là 50 - 70. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, khàn tiếng là triệu chứng sớm và thường gặp nhất, tính chất tăng dần. Các triệu chứng khác thường gặp ở giai đoạn trễ. Khó thở nhẹ, kín đáo và tăng dần ở giai đoạn tiến xa. Nuốt vướng đi kèm đau. Đa số bệnh nhân đến khám khi triệu chứng đã kéo dài và tiến triển đến giai đoạn III, IV. Carcinôm tế bào gai thanh quản đa số xuất phát từ thanh môn; hạ thanh môn chiếm tỉ lệ ít, đa số carcinôm tại hạ thanh môn đều do carcinôm từ thượng thanh môn hoặc thanh môn xâm lấn đến. Carcinôm tại thanh môn thì lan tràn đến các tầng thanh quản khác trước khi xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản và di căn hạch. Carcinôm tại thượng thanh môn, hạ thanh môn có tỉ lệ xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản và di căn hạch cao. Hình thức lan tràn của carcinôm tại thanh môn là từ dây thanh lan đến mép trước, dây thanh đối diện, lan lên buồng thanh thất, băng thanh thất, thanh thiệt, xâm lấn sụn phễu và lan xuống hạ thanh môn. Hình thức xâm lấn cấu trúc xung quanh thanh quản thường gặp là đến xoang lê, sụn giáp, phá vỡ sụn giáp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 457 xâm lấn mô mềm trước sụn giáp, sụn nhẫn, cơ ức đòn chũm, động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, tuyến giáp, đáy lưỡi, cơ lưỡi, amidan, thành họng, xâm lấn xuống thực quản, khí quản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnes L (2001). Diseases of Larynx, Hypopharynx, and Esophagus. Leon Barnes, Surgical Pathology of the Head and Neck, 02, Marcel Dekker, 127-237. 2. Chen SA, Muller S, Chen AY, Hudgins PA Shin DM, Khuri F, Saba NF, Beitle JJ (2011). Patterns of extralaryngeal spread of laryngeal cancer: thyroid cartilage penetration occurs in a minority of patients with extralaryngeal spread of laryngeal squamous cell cancers, Cancer, 117(22):5047-51. 3. Đàm Trọng Nghĩa, Lê Minh Kỳ, Nguyễn Đình Phúc (2011). Tình hình nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản, Tạp chí ung thư học Việt Nam (02): 55-57. 4. Francis B, Quinn Jr (2007). Laryngeal Carcinoma 2007: An overview. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. 5. Hamid AS, Salman M, Mehboob AJ, Muhammad SM (2010). The presentation of carcinoma of larynx at Civil Hospital Karachi, Pakistan Journal of Otolaryngology, 26(01): 53-55. 6. Kitcher ED, Yarney J, Gyasi RK, Cheyuo C (2006). Laryngeal Cancer at the Korle Bu Teaching Hospital Accra Ghana, Ghana Med J, 40(02): 45–49. 7. Muhammad RZ, Ghulam M, Nadeem R, Zubair IB (2005). Overview of clinical presentation of laryngeal malignancy, Departments of Otolaryngology, 21(01):1-4. 8. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Văn Thắng (2005). Bệnh mũi xoang cạnh mũi và đường hô hấp trên. Nguyễn Sào Trung, Bệnh học tạng và hệ thống, 04, Nhà xuất bản Y Học, 01-11. 9. Phạm Tuấn Cảnh, Nguyễn Hoàng Huy (2011). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản tại bệnh viện tai mũi họng trung ương, Y học thực hành 768(06): 69-71. 10. Seigel R, Naishadham D, Jemal A (2012). Cancer Statistics, Cancer Journal for Clinicians, 62(01):10-29. 11. Sun DI, Cho KJ, Cho JH, Joo YH, Jung CK, Kim MS (2009). Pathological validation of supracricoid partial laryngectomy in laryngeal cancer, Clin Otolaryngol, 34(02):132-9. Ngày nhận bài: 05/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014