Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giá trị của chẩn đoánhình ảnh và phương pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, GIÁ TRỊ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U NHẦY RUỘT THỪA Phạm Công Khánh*,Vương Thừa Đức*,Lê Quang Nghĩa TÓM TẮT Mở đầu: U nhầy ruột thừa là một bệnh ngoại khoa hiếm gặp, 0,2 – 0,3% trong tất cả các trường hợp cắt ruột thừa, và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa. Tổn thương đặc trưng là tắc nghẽn, dãn nở và tích tụ chất nhầy trong lòng ruột thừa. Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, giá trị của chẩn đoán hình ảnh và phương pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành hồi cứu và mô tả tất cả những trường hợp được chẩn đoán sau mổ là u nhầy ruột thừa tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2000 – 31/7/2007. Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 nữ và 21 nam, tuổi trung bình là 59. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng vùng hố chậu phải (70%) và khối u vùng hố chậu phải (36,7%), 9 bệnh nhân (15%) không có triệu chứng. Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán trước mổ đạt được độ chính xác cao. Về phương pháp phẫu thuật, 61,7% bệnh nhân được mổ mở cắt ruột thừa, 20% bệnh nhân được cắt ruột thừa nội soi, 6,7% mổ mở cắt manh tràng, 5% mổ mở cắt đại tràng, 5% cắt đại tràng nội soi. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: 83,3% bọc nhầy ruột thừa, 3,3% u nang tuyến nhầy, 13,3% ung thư nang tuyến nhầy. Kết luận: U nhầy ruột thừa thường có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải. Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán rất có giá trị trong việc chẩn đoán u nhầy ruột thừa. Phương pháp điều trị u nhầy ruột thừa chủ yếu là cắt ruột thừa. ABSTRACT MUCOCELE OF THE APPENDIX: CLINICAL MANIFESTATIONS, THE ROLE OF ULTRASOUND AND COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN, AND SURGICAL METHODS Pham Cong Khanh, Vuong Thua Duc, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 127 – 133 Background: Mucocele of the appendix is a rare pathology with an incidence of 0,2 – 0,3% and 8% of appendiceal tumors. It is characterized by a located or diffuse distension of the appendix with a mucus-filled lumen. Objectives: We define clinical manifestations, the role of ultrasound and CT scan, and surgical methods. Method: We retrospectively describe 60 cases of mucocele of the appendix diagnosed at University Medical Center and Binh Dan hospital between 01/01/2000 and 31/7/2007. Results: A total of 39 females and 21 males with a mean age of 59 years are described. Most cases manifested as abdominal pain and a palpable abdominal mass lo cated in right iliac fossa. 9 cases are asymptomatic and discovered incidentally by ultrasound. Ultrasound and CT scan helped to achieve a correct diagnosis. 61,7% of patients underwent open appendectomy, 20% of patients underwent laparoscopic appendectomy, 6,7% had open cecectomy, 5% had open right hemicolectomy, 5% of patients underwent laparoscopic right hemicolectomy. Pathology revealed simple mucocele in 83,3% of the cases, mucinous cystadenoma in 3,3%, and mucinous cystadenocarcinoma in 13,3%. * BM Ngoại tổng quát ĐH Y Dược -Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Conclusions: Mucocele of the appendix usually presents as abdominal pain located in right iliac fossa. Ultrasound and CT scan are important tools which help to achieve a correct diagnosis. Appendectomy is the most popular technique in treatment. Rokistansky là người đầu tiên báo cáo về u nhầy ruột thừa vào năm 1842, tiếp sau đó có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân, bệnh học và điều trị u nhầy ruột thừa. U nhầy ruột thừa được hình thành do sự tắc nghẽn ở gốc ruột thừa gây ra sự dãn nỡ phần còn lại của ruột thừa và tích tụ chất nhầy bên trong. Tùy theo nguyên nhân tắc nghẽn mà diễn tiến của u nhầy có thể cấp tính như viêm ruột thừa (do sỏi phân) hay mạn tính (do tăng sản)(1,6,11,13). U nhầy ruột thừa là một bệnh hiếm gặp với tỉ lệ khoảng 0,07 – 0,3% và chiếm khoảng 8% các trường hợp u ruột thừa. 25 – 51% u nhầy ruột thừa không có triệu chứng, 50% u nhầy ruột thừa được phát hiện tình cờ qua siêu âm, nội soi đường tiêu hóa, trong lúc mổ một bệnh lý khác. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng 50% u nhầy ruột thừa có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải. U nhầy ruột thừa có thể lành tính hoặc ác tính, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc thương tổn của u nhầy. Đặc biệt, chẩn đoán được u nhầy trước mổ rất quan trọng vì giúp tránh làm vỡ u nhầy trong lúc mổ, điều này sẽ hạn chế được tình trạng u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei). Khoảng 10 – 15% u nhầy ruột thừa diễn tiến thành u giả nhầy phúc mạc, đây là vấn đề rất khó điều trị và tỉ lệ sống sau 5 năm chỉ 20%, sống sau 10 năm rất hiếm (3,6,11,13). Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau: - Xác định các đặc điểm lâm sàng của u nhầy ruột thừa. - Xác định giá trị của chẩn đoán hình ảnh (siêu âm và chụp cắt lớp điện toán) trong chẩn đoán u nhầy ruột thừa. - Xác định phương pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi đưa vào mẫu nghiên cứu tất cả những trường hợp được chẩn đoán sau mổ là u nhầy ruột thừa và kết quả giải phẫu bệnh thuộc một trong ba nguyên nhân của u nhầy ruột thừa (bọc nhầy ruột thừa, u nang tuyến nhầy, ung thư nang tuyến nhầy) trong thời gian từ 01/01/2000 – 31/7/2007 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh viện Bình Dân. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu và mô tả. Các tham số được phân tích trong nghiên cứu: tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng và thời gian, hình ảnh siêu âm, hình ảnh chụp cắt lớp điện toán, phương pháp phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp điện toán được đánh giá dựa trên sự so sánh với chẩn đoán sau mổ. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Kết quả được thống kê mô tả với các biến định lượng được thể hiện bằng trung bình, giá trị tối thiểu và tối đa. Các biến định tính được thể hiện bằng tần suất (%), tần số (tỉ lệ). Ngoài ra, hệ thống biểu đồ cũng được sử dụng để mô tả số liệu nghiên cứu. KẾT QUẢ Tuổi và giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, 60 bệnh nhân bao gồm 39 nữ (65%) và 21 nam (35%), tỉ lệ nữ: nam xấp xỉ 2: 1, tuổi trung bình là 59 (32 – 79). Biểu hiện lâm sàng Trong 60 bệnh nhân, 9 bệnh nhân hòan toàn không có biểu hiện lâm sàng bệnh nhân tình cờ được phát hiện u nhầy ruột thừa qua siêu âm. 51 bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng được trình bày qua biểu đổ 1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 36,7% 3,3%5% 70% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Đau bụng vùng hố chậu phải Sốt Sụt cân U hố chậu phải Biểu đồ 1: Triệu chứng lâm sàng của u nhầy ruột thừa Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy đau bụng vùng hố chậu phải là biểu hiện thường gặp nhất, khối u vùng hố chậu phải gặp khoảng 1/3 các trường hợp. Thời gian khởi phát triệu chứng thay đổi từ 1 ngày đến 2 năm, thời gian trung bình là 2 tháng. Hình ảnh siêu âm 55 bệnh nhân (91,7%) được siêu âm với những hình ảnh được biểu diễn qua biểu đồ 2. 20% 1,8% 9,1% 72,7% 12,7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Dịch bụng Cấu trúc dạng nang Vỏ củ hành U buồng trứng Hình ảnh khác Biểu đồ 2: Hình ảnh siêu âm của u nhầy ruột thừa Kết quả siêu âm cho thấy hình ảnh cấu trúc dạng nang vùng hố chậu phải là hình ảnh thường gặp nhất, hình ảnh vỏ củ hành chỉ gặp trong 9,1% các trường hợp. So sánh với chẩn đoán sau mổ, siêu âm giúp chẩn đoán đúng u nhầy ruột thừa trong 72,7% các trường hợp. Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán 17 bệnh nhân được chụp cắt lớp điện toán, những hình ảnh ghi nhận được bao gồm: 16 trường hợp (94,1%) có hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải, canxi hóa vỏ nang gặp ở 3 trường hợp (17,65%), 4 trường hợp (23,5%) có nốt tăng quang trên thành nang, 4 trường hợp có dịch ổ bụng phát hiện được qua chụp cắt lớp điện toán. Đường kính trung bình của nang đo được: d1 44,85mm (15 – 100mm), d2 70,29mm (30 – 130mm). So sánh với chẩn đoán sau mổ, chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chính xác u nhầy ruột thừa trong 94,1% các trường hợp. Phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được những phương pháp điều trị u nhầy ruột thừa được thể hiện qua biểu đồ 3. 5% 5% 6,7% 20% 61,7% 1,7% Biểu đồ 3: Phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa Như vậy, phương pháp điều trị u nhầy ruột thừa ghi nhận được qua nghiên cứu chủ yếu là mổ mở cắt ruột thừa (61.7%). Cắt ruột thừa nội soi chiếm 20% các trường hợp. Cắt manh tràng và cắt đại tràng phải chiếm một tỉ lệ rất thấp. Kết quả giải phẫu bệnh Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ u nhầy ruột thừa được thể hiện qua biểu đồ 4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 83,3% 3,4% 13,3% Bọc nhầy ruột thừa U nang tuyến nhầy Ung thư nang tuyến nhầy Biểu đồ 4: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ u nhầy ruột thừa BÀN LUẬN Tuổi và giới Theo y văn, u nhầy ruột thừa có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp ở lứa tuổi 50 – 60. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 59 (32 – 79). Theo J. Ruiz Tovar, u nhầy ruột thừa thường gặp với một tỉ lệ đáng kể trong độ tuổi 30 – 90, dưới 30 tuổi thường gặp viêm ruột thừa cấp. Do đó, tác giả lưu ý rằng u nhầy ruột thừa cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân trên 35 tuổi có biểu hiện đau hố chậu phải. Như vậy, về độ tuổi thường gặp u nhầy ruột thừa trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với y văn và những nghiên cứu khác (6,10,13). Về giới, nhiều nghiên cứu nhận thấy bệnh thường xảy ra ở nữ hơn nam giới với tỉ lệ nữ/nam từ 3/1 – 4/1 (4,6,10). Theo J. Ruiz Tovar, tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của tác giả là 1,5/1 (13), theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ/nam 2/1. Như vậy, xu huớng bệnh thường xảy ra ở nữ hơn ở nam. Biểu hiện lâm sàng Chúng tôi ghi nhận được 9 bệnh nhân (15%) không có biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ và tình cờ phát hiện được u nhầy ruột thừa qua siêu âm. Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với những báo cáo trước đây về u nhầy ruột thừa. Theo những báo cáo trên, 25 – 51% bệnh nhân bị u nhầy ruột thừa không có triệu chứng, 50% u nhầy được phát hiện tình cờ trong lúc mổ (6,11). 42 bệnh nhân (70%) có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải cấp và mạn tính, thời gian đau từ 1 ngày đến 2 năm, thời gian trung bình là 2 tháng. 3 bệnh nhân (5%) có biểu hiện sốt khi nhập viện, sốt kèm đau bụng cấp thương gợi ý đến chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trước mổ. Đặc biệt, 22 bệnh nhân (36,7%) tự phát hiện và được phát hiện qua thăm khám có khối u vùng hố chậu phải. 2 bệnh nhân (3,3%) có biểu hiện sụt cân. Chúng tôi không ghi nhận được các biểu hiện buồn nôn, nôn, tiêu máu, tiểu máu. Điều này có lẽ trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có những biến chứng tắc ruột hay lồng ruột do u nhầy cũng như những biến chứng về tiết niệu. Theo J. Ruiz Tovar, 66% bệnh nhân u nhầy ruột thừa có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải, 17% có u vùng hố chậu phải. Stocchi và cộng sự nhận thấy 27% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, 14% có u vùng hố chậu phải 13% có sụt cân, 9% bệnh nhân bị nôn và buồn nôn (12,13). Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với những nghiên cứu khác khi xem triệu chứng đau bụng vùng hố chậu phải và u vùng hố chậu phải là những dấu hiệu lâm sàng gợi ý u nhầy ruột thừa. Chúng tôi cũng ghi nhận được 7 bệnh nhân (13,7%) có dấu hiệu Mac Burney (+) và đề kháng hố chậu phải. Đây là những dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp và cũng được đề cập đến trong nghiên cứu của Stocchi, Bipan Chand, J Ruiz Tovar. U nhầy ruột thừa có biểu hiện viêm ruột thừa cấp được cho là do nguyên nhân gây ra u nhầy là do tình trạng tắc nghẽn lòng ruột thừa do sỏi phân (1,12,13). Hình ảnh siêu âm Shubhada Dhage-Ivatury đã tổng kết những hình ảnh của u nhầy ruột thừa trên siêu âm bao gồm: cấu trúc nang dạng vùng hố chậu phải, hình bia khi cắt ngang u nhầy, hình ảnh vỏ củ hành (onion skin-like), ascite ổ bụng dạng nhầy(11). Theo S. H. Kim, 13 bệnh nhân u nhầy ruột thừa được siêu âm thì u nhầy có hình ảnh là một khối dạng nang có phản âm bên trong ở vị trí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 ruột thừa. 9 trường hợp khối dạng nang có dạng xúc xích, dạng hình tròn và bầu dục gặp trong 4 trường hợp còn lại(6). Theo Caspi B, hình ảnh vỏ củ hành là hình ảnh đặc hiệu của u nhầy ruột thừa(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận được những hình ảnh trên và siêu âm giúp chẩn đoán đúng u nhầy ruột thừa đến 72,7%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của J. Ruiz. Tovar (58%). Tuy nhiên, hình ảnh cấu trúc dạng nang có phản âm bên trong ở vùng ruột thừa cần phân biệt với những tổn thương trong và ngoài phúc mạc vùng hố chậu phải như u nang buồng trứng, nang mạc treo và mạc nối, u mạc treo Trong nghiên cứu của chúng tôi, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng thường nghĩ đến u mạc treo, u sau phúc mạc, u buồng trứng, u hạ vị khi gặp cấu trúc dạng nang vùng hố chậu phải(13). Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 17 bệnh nhân (28,3%) được chụp cắt lớp điện toán nhưng giá trị của phương tiện chẩn đoán này rất cao. Chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán trước mổ chính xác đến 94,1%. Trong đó, hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải gặp trong 94,1% các trường hợp. Theo Shubhada Dhage-Ivatury, chẩn đoán u nhầy ruột thừa thường được xác định bằng chụp cắt lớp điện toán vùng bụng, u nhầy ruột thừa đặc trưng bởi hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải, có đường kính từ 2 – 20cm. Hình ảnh canxi hóa vỏ nang gặp khoảng 50% các trường hợp, hình ảnh nốt tăng quang ở thành u nhầy gợi ý nguyên nhân của u nhầy là do ung thư nang tuyến. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp canxi hóa vỏ nang, 4 trường hợp có nốt tăng quang ở thành nang nhưng chỉ có 1 trường hợp u nhầy là do u nang tuyến (2). S. H. Kim khảo sát hình ảnh chụp cắt lớp điện toán của 13 bệnh nhân u nhầy ruột thừa nhận thấy có 9 trường hợp thành nang dày, 4 trường hợp thành nang mỏng. Trong những trường hợp thành nang dày, 6 trường hợp u nhầy có kết quả giải phẫu bệnh là u nang tuyến nhầy, 4 trường hợp là tăng sản nhầy. Do đó, tác giả cho rằng yếu tố thành nang dày không phải là tiêu chuẩn tốt để phân biệt u nhầy lành tính và ác tính. Tác giả cũng ghi nhận được 2 trường hợp có nốt tăng quang trên thành u nhầy và nguyên nhân của u nhầy là do ung thư nang tuyến, nhưng tác giả cũng cho rằng cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định tiêu chuẩn này(6). Theo ZHOU Mei-ling, chụp cắt lớp điện toán giúp xác định vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ tổn thương và sự liên quan của tổn thương với những cấu trúc lân cận. Tác giả khảo sát 4 trường hợp u nang tuyến nhầy đều có hình ảnh nang có vỏ bao, trong đó có 2 trường hợp có canxi hóa vỏ nang(15). Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng thống nhất với các tác giả khác khi xem hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải là hình ảnh điển hình của u nhầy ruột thừa và chụp cắt lớp điện toán là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị góp phần chẩn đoán chính xác u nhầy ruột thừa trước mổ. Phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa Vấn đề điều trị u nhầy ruột thừa chưa có sự thống nhất. Theo M. Pitiakoudis, điều trị u nhầy ruột thừa bằng phẫu thuật nhưng tránh dùng phẫu thuật nội soi để giảm nguy cơ làm vỡ u nhầy. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt ruột thừa đơn thuần vì u nhầy ruột thừa rất hiếm di căn hạch. Khi u nhầy ác tính vỡ hay có di căn hạch thì phương pháp phẫu thuật phải là cắt đại tràng phải để cải thiện tỉ lệ sống sau 10 năm (tỉ lệ sống sau 10 năm đối với cắt đại tràng phải là 65%, cắt ruột thừa đơn thuần chỉ đạt được 37%). Hóa trị và xạ trị hổ trợ cũng cần thiết cho những trường hợp u nhầy ác tính vỡ hay u giả nhầy phúc mạc. Trong 5 trường hợp nghiên cứu của tác giả thì 4 trường hợp cắt ruột thừa đơn thuần, 1 trường hợp cắt đại tràng phải (9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Theo S. Gonzalez Moreno, cần xem xét chỉ định và chống chỉ định sử dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy ruột thừa. Theo tác giả, thao tác phẫu tích, cầm nắm ruột thừa, bơm khí vào khoang phúc mạc, lấy bệnh phẩm qua thành bụng trong phẫu thuật nội soi có lẽ gây ra sự gieo rắc tế bào vào khoang phúc mạc. Tác giả báo cáo 1 trường hợp ung thư nang tuyến nhầy vỡ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, 9 tháng sau bệnh nhân bị tình trạng gieo rắc tế bào trong khoang phúc mạc. Do đó, khi phát hiện u nhầy qua nội soi ổ bụng thì tốt nhất nên chuyển sang mổ mở để đảm bảo cắt ruột thừa mà không làm vỡ u nhầy(4). Tuy nhiên, Lau Hung báo cáo 1 trường hợp u nang tuyến nhầy ruột thừa không có dịch ổ bụng, không di căn phúc mạc được phẫu thuật nội soi cắt u nhầy (không làm vỡ u nhầy), sau mổ bệnh nhân đạt kết quả tốt với đầy đủ các ưu điểm của phẫu thuật nội soi. Đặc biệt, bệnh nhân không bị tái phát sau một thời gian theo dõi(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20% bệnh nhân được cắt ruột thừa nội soi, sau mổ bệnh nhân được xuất viện sớm, thời gian nằm viện ngắn. Theo Misdraji và cộng sự, 39 bệnh nhân có u nhầy còn nguyên vẹn và được cắt u nhầy mà không làm vỡ u nhầy đều có kết quả tốt. Ngược lại, những bệnh nhân có chất nhầy trong khoang phúc mạc đều diễn tiến thành u giả nhầy phúc mạc. Theo Shubhada Dhage-Ivatury, khi phát hiện u nhầy qua nội soi thám sát cần chuyển sang mổ mở để cắt u nhầy. Quyết định này nhằm đạt 2 mục đích: chắc chắn không làm vỡ u nhầy và thám sát một cách tỉ mỉ phần còn lại của ổ bụng. Phẫu thuật nội soi khó thám sát vùng sau gan phải, những vị trí sâu ở vùng chậu, vùng cạnh trái chổ nối đại tràng xuống và đại tràng chậu hông. Theo tác giả, nếu sử dụng phẫu thuật nội soi cần tránh cầm nắm u nhầy và sử dụng 1 túi dùng trong phẫu thuật nội soi để lấy bệnh phẩm(8,11). Trước đây, phương pháp điều tri u nhầy ruột thừa ác tính là cắt đại tràng phải để cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm. Tuy nhiên, báo cáo gần đây của S. Gonzalez Moreno cho thấy cắt đại tràng phải không làm cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm trong điều trị u giả nhầy phúc mạc và u nhầy ruột thừa có di căn ổ bụng. Theo tác giả, cắt đại tràng phải được chỉ định cho những trường hợp kết quả cắt lạnh u nhầy hay hạch vùng hồi đại tràng có kết quả ác tính. Một chỉ định khác của cắt đại tràng phải là diện cắt ở gốc ruột thừa còn tế bào ác tính. Những trường hợp u giả nhầy phúc mạc cần cắt ruột thừa và lấy chất nhầy trong khoang phúc mạc để phân tích, nếu kết quả cho thấy có tế bào biểu mô ác tính thì bệnh nhân cần được điều trị tiếp bằng phẫu thuật giảm tế bào (cytoreductive surgery) và hóa trị trong ổ bụng (intraperitoneal chemotherapy)(3,11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 61,7% bệnh nhân được mổ mở cắt ruột thừa (có nhiều trường hợp mổ đường Mac Burney), 20% cắt ruột thừa nội soi, 6,7% mổ mở cắt manh tràng, 5% mổ mở cắt đại tràng phải và 5% cắt đại tràng phải nội soi. Phần lớn những trường hợp mổ mở cắt ruột thừa được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân trong thời kỳ chưa phát triển phẫu thuật nội soi và cắt ruột thừa nội soi chưa được áp dụng rộng rãi ở đây. Trong những trường hợp cắt ruột thừa nội soi, bệnh phẩm đều được cho vào túi cao su để lấy qua thành bụng. Trong 6 trường hợp cắt đại tràng phải, 3 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh là bọc nhầy, 3 trường hợp còn lại là ung thư nang tuyến nhầy. 4 trường hợp mổ mở cắt manh tràng đều có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là bọc nhầy ruột thừa. Qua nghiên cứu, phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa còn nhiều vấn đề chưa thống nhất với y văn: mổ mở cắt ruột thừa nhưng mổ đường Mac Burney sẽ không thám sát được phần còn lại của ổ bụng, có ½ trường hợp cắt đại tràng phải và tất cả các trường hợp cắt manh tràng quá chỉ định. Theo chúng tôi, để chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cần đánh giá kỹ gốc ruột thừa và có kết quả cắt lạnh ở gốc ruột thừa trước khi quyết định cắt manh tràng hay cắt đại tràng phải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 7 Kết quả giải phẫu bệnh Chúng tôi nhận thấy có 83,3% tổn thương của u nhầy là do bọc nhầy ruột thừa, 13,3% là do ung thư nang tuyến nhầy, và u nang tuyến nhầy chỉ gặp 3,3%. Simon A. Zanati khảo sát 7 trường hợp u nhầy ruột thừa được phát hiện qua nội soi đường tiêu hóa dưới, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 100% là u nang tuyến nhầy (13). Enrique Higa và cộng sự ghi nhận 73 trường hợp u nhầy ruột thừa có 25% tăng sản nhầy (mucosal hyperplasia), 63% u nang tuyến nhầy (mucinous cystadenoma) và 12% ung thư nang tuyến nhầy (mucinous cystadenocarcinoma)(5). Theo Bipan Chand, nguyên nhân của u nhầy cần được chia thành 4 nhóm: u nhầy đơn thuần (simple mucocele), tăng sản nhầy (mucosal hyperplasia), u nang tuyến nhầy (mucinous cystadenoma), và ung thư nang tuyến nhầy (mucinous cystadenocarcinoma). 3 nhóm đầu là lành tính và điều trị chủ yếu bằng cắt ruột thừa đơn thuần, nhóm còn lại là ác tính, cần được điều trị bằng cắt đại tràng phải(1). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy u nhầy ruột thừa là một bệnh hiếm, thường xảy ra ở nữ, tuổi thường gặp là trên 50 tuổi. Biểu hiện lâm sàng thường gặp của u nhầy ruột thừa là đau bụng và khối u vùng hố chậu phải. Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán rất có giá trị trong việc chẩn đoán, đặc biệt là chụp cắt lớp điện toán. Phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa chủ yếu là mổ mở cắt ruột thừa. Nguyên nhân thường gặp của u nhầy ruột thừa là bọc nhầy ruột thừa. Vì đây là một nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi còn những vấn đề tồn tại qua nghiên cứu: chưa có sự so sánh về vai trò của phẫu thuật nội soi và mổ mở trong điều trị u nhầy ruột thừa, chưa áp dụng được kỹ thuật cắt lạnh để đánh giá diện cắt ở gốc ruột thừa, từ đó quyết định cắt ruột thừa đơn thuần hay cắt manh tràng, cắt đại tràng phải. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi chưa đề cập đến hóa trị và xạ trị những trường hợp u nhầy ruột thừa ác tính, chúng tôi cũng không theo dõi được tỉ lệ tái phát, diễn tiến thành u giả nhầy phúc mạc và những biến chứng khác của u nhầy. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bipan và CS (2002), Mucocele of the appendix: case reports and review, Dowden Health Media, Vol 58, No 12, p 609 – 614. Caspi B và CS (2004), The onion skin sign: a specific sonographic marker of appendiceal mucocele, J Ultrasound Med, No 23, p 117 – 121. Gonzalez và CS (2004), Right hemicolectomy does not confer a survival advantage in patients with mucinous carcinoma of the appendix and peritoneal seeding, Br J Surg, No 91, p 304 – 311. Gonzalez (1998), Appendiceal mucocele, Surgical endoscopy 12, p 1177 – 1179. Higa Enrique và CS (1973), Mucosal hyperplasia, mucinous cystadenoma, and mucinous cystadenocarcinoma of the appendix. A re-evaluation of appendiceal “mucocele”, Cancer, No 32, p 1525 – 1541. Kim. S. H (1998), Mucocele of the appendix: ultrasonographic and CT findings, Abdominal imaging 23, p 292 – 296. Lau Hung và CS (2002), Laparoscopic resection of an appendiceal mucocele, Surg laparosc endosc percutan tech, No 12, p 367 – 370. Misdraji J và CS (2003), Appendiceal mucinous neoplasms: A clinopathologic analysis of 107 cases, Am J Surg Pathol, No 27, p 1089 – 1103 Pitiakoudis. M (2004), Mucocele of the appendix: a report of five cases, Technique coloproctology 8, p 109 – 112. Sasaki. K (2003), Appendiceal mucocele: sonographic findings, Abdominal Imaging 28, p 15 – 18. Shubhada và CS (2006), Update on the surgical approach to mucocele of the appendix, American college of surgeons, Volume 202, No 4, p 680 – 684. Stocchi L và CS (2003), Surgical treatment of appendiceal mucocele, Arch Surg, No 138, p 585 – 590. Tovar J. và CS (2007), Mucocele of the appendix, World J Surg, No 31, p 542 – 548. Zanati A. và CS (2005), Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix, Gastrointestinal endoscopy, Vol 62, No 3, p 452 – 456. Zhou và cs (2006), Mucinous cystadenoma of the appendix: CT findings, Chin Med J, No 119 (15), p 1300 – 1303. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 8