Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát của sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 342 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT CỦA SINH THIẾT PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Nguyễn Thị Minh Phương*, Trần Quốc Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng của UTPQ. Nhận xét giá trị chẩn ñoán UTPQ qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu 40 bệnh nhân UTPQ từ tháng 3/2009 ñến tháng 6/2010 tại khoa ung bướu bệnh viện 198. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ = 39/1, hay gặp ñộ tuổi 40-60 tuổi (62%), 65% có tỷ lệ hút thuốc lá. Đau ngực là triệu chứng gặp nhiều nhất 82,5%. Kết luận: Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn ñoán có giá trị cao: 100% số ca xác ñịnh ñược tính chất tổn thương trong ñó ác tính chiếm 77,5%. Từ khóa: Ung thư phổi nguyên phát, sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. ABSTRACT STUDYING CLINICAL CHARACTERISTICS AND VALUED DIAGNOGIS FOR PRIMARY LUNG CANCER OF PERCUTANEOUS FINE – CORE BIOPSY BY CT – GUIDED Nguyen Thi Minh Phuong, Tran Quoc Hung Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 342 - 347 Purpose: Studying clinical characteristics of lung cancer. Evaluated value of percutaneous Fine – core biopsy by CT – guided. Patient and method: 40 patients of lung cancer have been treated at 19.8 Hospital from 3/2009 to 6/2010. We use to cross – section study analysis. Result: Male/female = 39/1, 62% in from 40 – 60 years old, 65% patient smoking. Most of them had chest pain (82.5%). Conclustion: The percutaneous Fine – core biopsy by CT – guided is valuable diagnosis therapy: All of patients was diagnosised injury and 77.5% malign. Key words: Primary lung, percutaneous fine – core biopsy by CT – guided. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 343 ĐĂT VẤN ĐỀ Ung thư phổi hay nói chính xác là ung thư phế quản (UTPQ) là một trong các loại ung thư hay gặp nhất trên thế giới. Ngày nay UTPQ có xu hướng gia tăng và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung thư ở cả hai giới(4,6,2). Theo Tổ chức Y tế Thế giới UTPQ ñứng ñầu trong các loại ung thư ở nam và ñứng thứ năm ở phụ nữ sau ung thư cổ tử cung, vú, dạ dày và ñại trực tràng. Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi và 85% bệnh nhân UTPQ có tiền sử hút thuốc lá(6,3). UTPQ là loại ung thư có ñộ ác tính cao, tiến triển nhanh, tiên lương nặng, các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dễ nhâm với các bệnh lý khác của phổi như: Viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi... do ñó bệnh nhân thường ñược phát hiện ở những giai ñoạn muộn. UTPQ có nhiều típ mô bệnh học khác nhau. Tùy theo từng giai ñoạn bệnh và từng típ mô bệnh học khác nhau có hướng ñiều trị và tiên lượng bệnh khác nhau. Vì vậy việc chẩn ñoán sớm UTPQ và chẩn ñoán chính xác típ mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng giúp giảm tỷ lệ tử vong do căn bệnh này. Do ñó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài nhằm hai mục ñích: 1. Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng của UTPQ. 2. Nhận xét giá trị chẩn ñoán UTPQ qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu trên bệnh nhân ñiều trị nội trú tại khoa ung bướu Bệnh viện 19.8 từ tháng 3/2009 ñến tháng 6/2010. Với mục tiêu 1: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân ñược chẩn ñoán UTPQ trước hoặc sau khi sinh thiết phổi tại khoa ung bướu bệnh viện 19.8 (40 bệnh nhân). Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Với mục tiêu 2: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân ñược xác ñịnh có tổn thương dạng khối tại phổi (trên CT, X quang) mà chưa từng ñược chẩn ñoán, (22 bệnh nhân). - Tiêu chuẩn loại trừ: Rối loạn chức năng ñông máu, bệnh nhân ñang sốt cao. - Trên phim C.T có hình ảnh tổn thương nghi là tổn thương u mạch. - Bệnh nhân có bệnh suy tim, suy hô hấp. - Bệnh nhân ñã bị cắt một bên phổi ñối diện. - Bệnh nhân không hợp tác, không ñồng ý cho làm thủ thuật. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang Tất cả ñối tượng nghiên cứu ñều ñược hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp X quang tim phổi, chụp CT scanner lồng ngực, các xét nghiệm thường quy khác. Các kết quả ghi theo mẫu bệnh án riêng. Kỹ thuật sinh thiết phổi Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ tổ chức u phổi ñể làm xét nghiệm tế bào, mô bệnh học giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh. Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật sẽ làm. Đặt tư thế bệnh nhân tùy vị trí khối u, chụp CT xác ñịnh vùng có u, dán lá kim xác ñịnh vị trí chọc. Xác ñịnh lớp cắt trên CT ñể ñánh dấu vị trí chọc. Xác ñịnh góc chọc, ñộ sâu. Gây tê bằng Lidocain, ñường ñi kim tiêm thuốc gây tê ñúng theo hướng kim chọc sinh thiết sẽ ñi. Tiến hành ñưa kim vào u theo hướng và ñộ sâu ñã xác ñịnh. Chụp CT kiểm tra kim ñã vào u. Bấm sinh thiết u 3 - 4 mảnh tại các ñộ sâu khác nhau và các hướng khác nhau. Mảnh bệnh phẩm lấy ñược ngâm cố ñịnh trong lọ ñựng phóc – môn. Phết một ít bệnh phẩm lên lam kính làm tế bào học. Sau khi rút kim, chụp CT kiểm tra. Cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên ñối diện với bên chọc có tác dụng giảm biến chứng tràn khí màng phổi. Xử lí số liệu: Số liệu ñược xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. Các thuật toán thống kê ñược áp dụng: * Bệnh viện 198 - Bộ Công An Địa chỉ liên lạc: TS. BS. Trần Quốc Hùng. Email: giangicb69@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 344 - Tính tỷ lệ phần trăm (%). - Tính giá trị trung bình (X) và ñộ lệch chuẩn (Sd). Các thông số ñược trình bày dưới dạng trung bình ± ñộ lệch chuẩn (X ± Sd). - So sánh các tỷ lệ %. - Sử dụng các test thống kê: ữ2 và t test ñể so sánh. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh UTPQ Đặc ñiểm tuổi của nhóm nghiên cứu Bảng 1. Đặc ñiểm tuổi của nhóm nghiên cứu Tuổi 60 Tổng n 3 30 7 40 % 7,5 62 17,5 100 P < 0,05 Nhận xét: - Tuổi TB: 53 ± 9. - Tuổi thấp nhất: 27, cao nhất: 75. - Tỷ lệ nhóm mắc nhiều nhất là 40 – 60 tuổi chiếm 62%, chỉ có 3 bệnh nhân < 40 tuổi tương ứng với 7,5%. Đặc ñiểm giới của nhóm nghiên cứu 97% 3% nam nu Biểu ñồ 1. Phân bố bệnh theo giới Nhận xét: Ung thư phổi trong nhóm nghiên cứu gặp ở nam (97%) nhiều hơn nữ (3%). Mối liên quan này có ý thống kê với p < 0,0001. Tiền sử hút thuốc lá Bảng 2. Tỷ lệ tiền sử hút thuốc lá Hút thuốc lá Không hút thuốc lá Tổng N 26 14 40 Tỷ lệ % 65% 35% 100% P P < 0,01 Nhận xét: Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân UTPQ cao (65%), không hút thuốc 35%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng của UTPQ Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 345 Ho khan- ñờm 27 67,5% Ho ra máu 3 7,5% Đau ngực 33 82,5% Khó thở 23 57,5% Sút cân 26 65% Sốt 15 37,5% Khàn tiếng 2 5% Nuốt nghẹn 0 0% Hội chứng ba giảm 30 75% Hạch ngoại biên 11 27,5% Phù áo khoác 2 5% Nhận xét: Triệu chứng gặp nhiều nhất là ñau ngực, ho chiếm (82,5% và 67,5%) sau ñó là khó thở (57,5%). H/c ba giảm chiếm 75%. Vị trí tổn thương trên phim X quang Bảng 4. Vị trí tổn thương phổi trên phim X quang Vị trí tổn thương Hai phổi Phổi phải Phổi trái Tổng Số bệnh nhân 2 24 13 39 Tỷ lệ % 5,1% 61,5% 33,4% 100% P < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Trong tổng số 40 bệnh nhân nghiên cứu có 39 bệnh nhân có tổn thương trên phim X quang. Tỷ lệ tổn thương phổi phải cao hơn tổn thương phổi trái: Với tỷ lệ tổn thương phải/trái = 24/13. Kết quả sinh thiết phổi Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 22 bệnh nhân cho kết quả như sau: Kích thước u trên CT scaner Bảng 5. Kích thước khối u Kích thước u 6 cm Tổng N 2 16 4 22 Tỷ lệ % 9% 73% 18% 100% P < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Bảng trên cho thấy kích thước khối u < 3 cm chỉ gặp 2 trường hợp (9%). Kích thước khối u từ 3 – 6 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (73%), KT > 6 cm chiếm 18%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vị trí u trên thùy phổi Bảng 6. Vị trí u tính theo thùy phổi Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới Tổng N 9 1 5 15 Phải % 40% 4,5% 3% 68% N 1 6 7 Trái % 4,5% 27% 32% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 346 Nhận xét: Vị trí u hay gặp nhất là thùy trên phổi phải (40%), sau ñó ñến thùy dưới phổi trái (27%) và ít gặp nhất là thùy giữa phổi phải (4,5%). Số lần sinh thiết Bảng 7. Số lần sinh thiết Số lần sinh thiết 1 lần 2 lần Tổng Số bệnh nhân 20 2 22 % 91% 9% 100% Nhận xét: Chỉ có 2 bệnh nhân phải sinh thiết 2 lần. Trong ñó 1 BN do khối u có KT nhỏ = 1 cm, 1 bệnh nhân KT u > 6 cm nhưng có tổ chức hoại tử trong khối u. Kết quả giả phẫu bệnh Bảng 8. Tổn thương giải phẫu bệnh Ác tính Viêm phôỉ Lao phổi Tổng N 17 3 2 22 % 77,5% 13,5% 9% 100% Nhận xét: Tổn thương ác tính gặp tỷ lệ rất cao (82%). Trong ñó có 13,5% tổn thương viêm, 4,5% tổn thương lao. Tổn thương ác tính Bảng 9. Tổn thương ác tính UTBMV UTBMT UTBMTBN Tổng N 5 11 1 17 % 29%% 65% 6% 100% Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ (65%), sau ñó là ung thư biểu mô tế bào vảy, chiếm tỷ lệ (29%). Chỉ gặp 1 trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhỏ. BÀN LUẬN Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh UTPQ Tiến hành nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng trên 40 bệnh nhân UTPQ chúng tôi có những bàn luận sau: * Tuổi: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy UTPQ gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 40 - 60 tuổi. Tuổi trung bình 53 ± 9 tuổi, tuổi thấp nhất: 27, tuổi cao nhất: 75. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả. Theo Nguyễn Thị Diệu Hồng Bệnh viện Bạch Mai (2008) tuổi trung bình mắc UTPQ là 54 ± 15,18, thấp nhất: 19, Cao nhất là 80 tuổi(2). * Giới: Chúng tôi gặp tỷ lệ UTPQ ở nam rất cao so với nữ, nam chiếm 97%. So với các nghiên cứu khác trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ UTPQ ở nam ñều cao hơn nữ(5,6). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này giới nam chiếm gần như tuyệt ñối có lẽ do bệnh viện chung tôi là bệnh viện ngành công an vì vậy tỷ lệ nam cao hơn so với các nghiên cứu ở các bệnh viện khác là ñiều hợp lý. * Tiền sử hút thuốc là: Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu khoa học chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc lá và UTPQ. Theo bảng 2 cho thấy tỷ lệ hút thuốc là chiếm 65% cao hơn so với bệnh nhân không hút thuốc là (35%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01(6,3). * Các triệu chứng lâm sàng: Theo bảng 3 ta thấy ñau ngực là triệu chứng hay gặp nhất (82,5%) sau ñó ñến ho khan, có ñờm (67,5%) và khó thở chiếm (57,5%). Khàn tiếng và phù áo khoác là 2 triệu chứng ít gặp (5%), chúng tôi chỉ gặp 2 bệnh nhân trong ñó có 1 bệnh nhân có KT u < 2 cm, nhưng cả 2 bệnh nhân ñều có hạch trung thất rất to > 2,5 cm. * Vị trí tổn thương trên phim X quang: Nghiên cứu 40 bệnh nhân UTPQ ñều có phim chụp X quang nhưng có 39 bệnh nhân có tổn thương thấy trên phim. Trong ñó tổn thương phổi phải cao hơn tổn thương phổi trái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này phù hợp với ghiên cứu của Ngô Quý Châu (2001) tỷ lệ tổn thương phổi phải/phổi trái là 1,22/1(5,1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 347 * Kích thước khối u: Kích thước từ 1 – 10 cm, kích thước khối u < 3 cm chỉ gặp 2 trường hợp (9%). kích thước khối u từ 3 – 6 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (73%), KT > 6 cm chiếm 18%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đoàn Trung Hiệp (2009)(1). Tuy nhiên ở nhóm KT u > 6 cm trong nghiên cứu của Đoàn Trung Hiệp vẫn còn cao chiếm 46% có thể do cỡ mẫu khác nhau và một phần do bệnh nhân của chúng tôi là công an nên việc khám bệnh theo ñịnh kỳ thường xuyên hơn và ñược phát hiện sớm hơn. * Số lần sinh thiết u: Tiến hành sinh thiết trên 22 bệnh nhân, có 20 bệnh nhân sinh thiết 1 lần và 2 bệnh nhân phải sinh thiết 2 lần. Trong 2 bệnh nhân này có 1 bệnh nhân do khối u nhỏ KT = 1 cm nên khó tiếp cận, 1 bệnh nhân khối u lớn gây xẹp phổi nhiều và hoại tử trong u nên sinh thiết lần 1 chưa chính xác cho kết quả nghi ngờ phải sinh thiết lần 2. Tương tự như Đoàn Trung Hiệp (2009) có 2 bệnh nhân phải sinh thiết 2 lần ñều do khối u có KT < 3 cm(1). * Tổn thương giải phẫu bệnh: tỷ lệ ác tính rất cao chiếm (77,5%), trong ñó tổn thương lành tính chỉ gặp ở hai dạng là viêm phổi (13,5%) và lao phổi (9%). Trong nghiên cứu của Đoàn Trung Hiệp và nghiên cứu của Solak HaKan tỷ lệ ác tính cũng rất cao chiếm từ 70 - 88%. Và tổn thương lành tính gặp chủ yếu 3 loại viêm phổi, lao, áp xe,(1,8). Trong nhóm tổn thương ác tính chúng tôi thấy gặp nhiều nhất là ung thư biểu mô tuyến (65%), sau ñó ñến ung thư biểu mô vảy (29%) và ung thư biểu mô tế bào nhỏ (6%), không gặp ung thư biểu mô tế bào lớn. Trong nghiên cứu của Ngô Thế Quân và nghiên cứu của Ngô Quý Châu kết quả gặp nhiều nhất cũng là ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biều mô tuyến tuy nhiên cả hai nghiên cứu trên ñều gặp ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô loại khác. Điều này có lẽ do các nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi nên gặp tổn thương giải phẫu bệnh ña dạng hơn. KẾT LUẬN Yếu tố thuận lợi và triệu chứng lâm sàng UTPQ chiếm tỷ lệ cao ở nam. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ = 39/1. Phần lớn gặp UTPQ ở tuổi từ 40 - 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 62%. 65% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá. Đau ngực là triệu chứng gặp nhiều nhất (82,5%). Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính Là phương pháp chẩn ñoán có giá trị cao: 100% số ca xác ñịnh ñược tính chất tổn thương trong ñó ác tính chiếm (77,5%). KIẾN NGHỊ Do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu này còn hạn chế nên chưa thấy ñược sự ña dạng, phong phú của các típ mô bệnh học của UTPQ. Do vậy cần có nhiều thời gian hơn với số lượng bệnh nhân lớn hơn trong các nghiên cứu tiếp theo.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đoàn Trung Hiệp (2009): “Giá trị của sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn ñoán một số khối u phổi” Nghiên cứu Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 13, Phụ bản số 6. 2. Carney D.N (2001): “Lung cancer – Time to move on from Chemotheraphy” The new England Journal of Medicine, 346, 126-128. 3. Midthun D.E Jett J.R (2006): “Clinical presentation of lung cancer” Lung cancer: Principles and pratice of oncology, pp 507- 597. 4. Nguyễn Bá Đức (2007): “Chẩn ñoán và ñiều trị bệnh ung thư” Nhà xuất bản y học 5. Nguyễn Thị Diệu Hồng (2008): “ Nhận xét giá trị của sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản ống mềm trong chẩn ñoán một số bệnh phổi” Luận văn thạc sỹ y học trường Đại học Y Hà Nội. 6. Ngô Quý Châu (2001): “Tình hình ung thư phổi nguyên phát ñiều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong năm 2001” 7. Ngô Thế Quân (1999): “Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư phế quản theo phân loại của tổ chức y tế thế giới”. Ung thư học Việt Nam, số 01- 2008, tr 121-125. 8. Solak Hakan (2001): Diagnostic Value of Transthoracic Fine Needle Aspiration Biopsy in Thoracic Lesions Turkish Respiratory Journal, August 2001, Vol2, No2 11- 17.