Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 97 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ ĐÔNG MÁU VÀ KHÁNG ĐÔNG SINH LÝ TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Trường Sơn*, Phạm Quang Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS). Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang, chọn hai nhóm gồm 54 người khỏe mạnh bình thường và 67 bệnh nhân được chẩn đoán xác định huyêt khối tĩnh mạch sâu, từ tháng 05/ 2012 – 12/ 2012, tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: tuổi trung bình bệnh HKTM là 52,6 tuổi. Tỷ lệ nữ: nam là 1,8:1. Huyết khối tĩnh mạch chi dưới chiếm đa số (50,7%). Các trị số Protein C, yếu tố VIII và PAI có giá trị chẩn đoán huyết khối tốt với PC có độ nhạy là 86,1% và độ đặc hiệu là 61,5%, yếu tố VIII có độ nhạy và độ đặc hiệu là 87,8% và 61,3%, PAI có độ nhạy và độ đặc hiệu là 53,7% và 98,2%. Tăng PAI, tăng yếu tố VIII và thiếu PC là ba yếu tố chiếm tỷ lệ cao (57,7%; 53,9% và 42,3%) trên bệnh nhân HKTM não. Tăng PAI, tăng yếu tố IX, VIII và giảm APCR là các yếu tố chiếm đa số ( 54,3%; 54,3%; 48,6%, 48,6%) trên bệnh nhân HKTM chi dưới. Kết luận: Các trị số PC, yếu tố VIII và PAI có giá trị chẩn đoán huyết khối tốt. Từ khóa: huyết khôi tĩnh mạch sâu, yếu tô đông máu, kháng đông sinh lý, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC. ABSTRACT THE STUDYING OF COAGULATION FACTORS AND INHIBITORS ON DEEP VEIN THROMBOSIS PAITENTS Tran Thanh Tung, Nguyen Truong Son, Phạm Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 96-101 Objective: The studying of coagulation factors and inhibitors on deep vein thrombosis paitents. Methods: cross-sectional descriptive study, patients were deep venous thrombosis at Chợ Ray Hospital from May 2012 to December 2012. Results: 67 patients confirmed with deep venous thrombosis (DVT), there were 24 males and 43 females with a mean age of 52.6 years. Protein C, VIII factor and PAI were good factor so that diagnosed DVT with specificity 61.5%; 61.3% and 98.2% on ROC > 0.70. Conclusion: Protein C, VIII and PAI are good DVT diagnosed factors. Key words: deep venuous thrombosis, coagulation factors, inhibitor factors, sensitivity, specificity, Area under ROC curve ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch. Tại các nước phương Tây, HKTMS là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng * Khoa Huyết học – BV Chợ Rẫy, ** Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: BSCK2. Trần Thanh Tùng; ĐT: 0918683267, Email: tungbvcr04@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 98 do các biến chứng cấp và mạn tính của nó. Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch được chia thành hai nhóm: nguyên nhân di truyền và mắc phải. Nguyên nhân mắc phải đã được xác định như nằm lâu, chấn thương, phẫu thuật lớn, bệnh lý ác tính, uống thuốc ngừa thai, điều trị thay thế bằng hormon, hội chứng kháng phospholipid, rối loạn sinh tủy, đa hồng cầu, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, lớn tuổi, béo phì Cuối những năm 1980, các yếu tố tăng đông di truyền như Antithrombin III (ATIII), Protein C (PC) và Protein S (PS) đã được xác định là yếu tố tăng đông di truyền gây HKTMS. Năm 1993 Dahlback, Carlsson & Svensson đã xác định thêm yếu tố V Leiden là yếu tố tăng đông di truyền. Các yếu tố tăng đông di truyền này chiếm tỷ lệ từ 15 - 30% trên các bệnh nhân HKTMS ở người da trắng. Gần đây, một số yếu tố đông máu gồm yếu tố VIII, IX, XI, plasminogen, chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1), α2-antiplasmin đã được chứng minh là có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có báo cáo đầy đủ về yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này trên các bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nhằm tìm hiểu những đặc điểm nêu trên, góp phần vào việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch, phòng ngừa và hướng điều trị kháng đông cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS). Mục tiêu cụ thể Tỷ lệ vị trí HKTMS Tính trị số trung bình các yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS). Tính độ nhạy và độ đặc hiệu các yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý. Khảo sát sự thay đổi hoạt tính yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý theo vị trí HKTMS ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Thời gian 05/2012 – 12/2012. Đối tượng nghiên cứu Nhóm chứng Người lớn khỏe mạnh, khám sức khỏe tại Khoa Khám bệnh BV Chợ Rẫy. Nhóm bệnh Tất cả bệnh nhân nhập Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán HKTMS bằng siêu âm Doppler, CT- scaner, hay MRI. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tuổi ≥ 15 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKTMS bằng siêu âm Doppler, MRI, CT-scaner ở các vị trí: tĩnh mạch chi trên, tĩnh mạch chi dưới, tĩnh mạch não, tĩnh mạch cửa. Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi mẫu Không hội đủ các tiêu chuẩn trên Bệnh nhân đã được điều trị kháng đông Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Theo lưu đồ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 99 Lưu đồ thu thập dữ liệu nghiên cứu Siêu âm mạch máu CT- Scaner, MRI Người khỏe mạnh khám sức khỏe HKTM cửa HKTM chi HKTM não, phổi Khám tuyển Đạt Loại Không đạt tiêu chuẩn chọn bệnh Đạt tiêu chuẩn chọn bệnh Loại Lấy mẫu máu Các thông số nghiên cứu(1) Kháng đông sinh lý Biến số định tính, không liên tục gồm 2 giá trị thiếu và không thiếu. - Protein C (PC): Bình thường = 70 - 130%. Thiếu khi nồng độ PC trong huyết tương < 70%. - Protein S (PS): Bình thường = 65 - 130%. Thiếu khi nồng độ PS trong huyết tương < 65%. - Antithrombin III (ATIII): Bình thường = 80 - 130%. Thiếu khi nồng độ ATIII trong huyết tương < 80%. - APCR: Bình thường tỷ lệ APCR-V = 2,1 - 3,3. Thiếu khi tỷ lệ APCR-V < 2,1 - Plasminogen: Bình thường = 75 - 135%. Giảm khi < 75%. Yếu tố đông máu Biến số định tính, không liên tục, gồm hai giá trị tăng và không tăng. - Yếu tố VIII: Bình thường = 60 - 150%. Tăng khi > 150% - Yếu tố IX: Bình thường = 79 - 119%. Tăng khi > 119% Không đạt Bác sỹ khám, phỏng vấn, thu thập số liệu Xét nghiệm đo: PC, PS, ATIII, APCR, FVIII, FIX, FXI, Plasminogen, PAI-1, α2- antiplasmin Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 100 - Yếu tố XI: Bình thường = 75 - 113%. Tăng khi > 113% - PAI- 1: Bình thường= 0,3 - 3,5U/ml. Tăng khi > 3,5U/ml - α2- antiplasmin: Bình thường = 80 - 130%. Tăng khi > 130% - Fibrinogen: Bình thường = 2 - 4 g/l. Tăng khi > 4 g/l Vị trí HKTMS Biến số định tính, không liên tục gồm 2 giá trị có và không có. Có khi bệnh nhân có HKTMS ở một trong các vị trí sau đây: - HKTMS chi trên: tĩnh mạch cánh tay, nách, dưới đòn và cổ - HKTMS chi dưới: tĩnh mạch chậu, đùi, khoeo và xương chày-mác - HKTM cửa: tĩnh mạch cửa, lách và mạc treo - HKTM não: xoang ngang, dọc giữa, xoang hang Phương pháp thu thập dữ liệu Phỏng vấn, khám lâm sàng và xét nghiệm. - Hình thức thực hiện: dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần thiết về bệnh nhân. - Tiến hành khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để thu thập đầy đủ các biến số. - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy. Công cụ thu thập dữ liệu Phương tiện Xét nghiệm định lượng PS, PC, ATIII, APCR, yếu tố VIII, IX, XI, plasminogen, PAI-1, α2- antiplasmin trên máy Sysmex cs-2000i Siêu âm Doppler mạch máu: ALOKA của Nhật Bản CT- Scaner, MRI của SIEMEN Xử lý dữ liệu Sử dụng máy tính với chương trình STATA 10.0 để thống kê phân tích và dung phép kiểm T- test, Wilcoxon rank sum test để so sánh và hồi quy logistic trong đánh giá chẩn đoán. KẾT QUẢ Từ tháng 05/2012 – 12/2012, chúng tôi đã thu thập được 121 mẫu nghiên cứu, gồm 54 mẫu chứng và 67 mẫu bệnh huyết khối tĩnh mạch và có những kết quả như sau: Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới Nhóm chứng (n=54) Nhóm bệnh (n=67) Tuổi (TB ± ĐLC) 29,9 ± 11,5 52,6 ± 21,4 Giới Nam (%) Nữ (%) Tỷ lệ nữ: nam 23 (43) 31 (57) 24 (36) 43 (64) 1,8: 1 Nhận xét: Độ tuổi bệnh nhân HKTMS trung bình là 52,6 tuổi và nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam = 1,8:1. Bảng 2: Đặc điểm HKTMS HKTMS N (%) Vị trí huyết khối tĩnh mạch HKTMCD HKTMN HKTMC HKTMCT 35 (50,7) 26 (38,8) 04 (7,5) 02 (2,9) Số vị trí huyết khối trên một bệnh nhân 1 2 3 4 65 (97) 02 (03) 00 00 Nhận xét: HKTMCD chiếm tỷ lệ cao nhất (50,7%), kế đến là HKTMN (38,8%), thấp nhất là HKTMCT (2,9%). Đa số bệnh nhân HKTMS có 1 vị trí huyết khối (97%), chưa ghi nhận bệnh nhân có nhiều hơn 2 vị trí huyết khối. Bảng 3: Trị số trung bình YTĐM và KĐSL Nhóm chứng (n=54) TB ± ĐLC Nhóm bệnh (n=67) TB ± ĐLC P KTC 95% PC 94,4 ± 2,9 72,2 ± 4,4 <0,001 76,2 – 87,9 PS 99 ± 1,5 111,2 ± 17,4 0,5 86,6 – 124,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 101 Nhóm chứng (n=54) TB ± ĐLC Nhóm bệnh (n=67) TB ± ĐLC P KTC 95% ATIII 89,9 (74,1- 99,2) 83,3 (29,4 – 133,7) 0,2 APCR 2,2 ± 0,2 2 ± 0,6 0,01 2 – 2,2 PLAS 108,6 ± 24,4 118,4 ± 51,5 0,2 106,5 – 121,5 VIII 103,5 ± 5,9 170,1 ± 9,7 <0,001 127,1 – 153,6 IX 111,7 (75,8 – 162,6) 104 (43,6 - 90) 0,39 XI 105,9 (55,7- 149,6) 94 (42,1-22,4) 0,2 PAI 0 (0 – 0,83) 3,77(1-5,16) <0,001 ANTIPLAS 94,5 (75,4 -113) 91,9 (20,1 – 151,2) 0,8 FIBRI 2,8 ± 0,5 3,6 ±1,3 <0,001 3,0 – 3,4 Nhận xét: Với kiểm định T-test cho thấy các trị số PC, yếu tố VIII, PAI và Fibrinogen có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm chứng và nhóm bệnh (với p < 0,001). Với kiểm định Wilcoxon rank sum test cho thấy các trị số PS, ATIII, APCR, PLAS, IX và ANTIPLAS không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm chứng và nhóm bệnh. Bảng 4: Độ nhạy và độ đặc hiệu YTĐM và KĐSL Độ nhạy % Độ đặc hiệu % Diện tích dưới đường cong (ROC) PC 86,1 61,5 0,74 PS 0 100 0,5 ATIII 0 100 0,68 APCR 0 100 0,58 PLAS 0 100 0,61 VIII 87,8 61,3 0,75 IX 0 100 0,54 XI 0 100 0,51 PAI 53,7 98,2 0,76 ANTIPLAS 0 100 0,7 FIBRI 0 100 0,5 Nhận xét: Các trị số PC, VIII và PAI có diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,74, 0,75 và 0,76 là khá tốt (> 0,70), với đường cong này, ngưỡng PC được chọn tương ứng với độ nhạy là 86,1% và độ đặc hiệu là 61,5%, yếu tố VIII có độ nhạy và độ đặc hiệu là 87,8% và 61,3%, PAI có độ nhạy và độ đặc hiệu là 53,7% và 98,2%. Dựa vào kết quả trên, chúng ta có các trị số có giá trị chẩn đoán tốt là PC, VIII và PAI. Các trị số PS, ATIII, APCR, PLAS, IX, XI, ANTIPLA và FIBRI có độ nhạy = 0, nhưng độ đặc hiệu là 100%, tuy nhiên ROC < 0,70. Như vậy, các trị số trên có giá trị chẩn đoán không tốt bằng PC, VIII và PAI. Bảng 5: Thay đổi hoạt tính YTĐM và KĐSL theo vị trí HKTMS. HKTMN (n=26) N(%) HKTMCT (n=2) N (%) HKTMCD (n=35) N(%) HKTMC (n=4) N(%) Thiếu PC 11 (42,3) 01 (50) 02 (5,7) 03 (75) PS 05 (19,2) 01 (50) 04 (11,4) 02 (50) ATIII 09 (34,6) 02 (100) 15 (42,6) 03 (75) APCR 08 (30,8) 00 (0) 17 (48,6) 02 (50) PLAS 01 (3,9) 01 (50) 06 (17,1) 01 (25) Tăng VIII 14 (53,9) 01 (50) 17 (48,6) 04 (100) IX 10 (38,5) 01 (50) 19 (54,3) 00 (0) XI 08 (30,8) 00 (0) 15 (42,9) 01 (25) PAI 15 (57,7) 00 (0) 19 (54,3) 02 (50) ANTIPLAS 05 (19,2) 00 (0) 05 (14,3) 00 (0) FIRB 06 (23,1) 02 (100) 11 (31,4) 01 (25) Nhận xét: Trong nhóm 26 bệnh HKTMN, tăng PAI, tăng yếu tố VIII và thiếu PC là ba yếu tố chiếm tỷ lệ cao (57,7%; 53,9% và 42,3%) Với 35 bệnh nhân HKTMCD, tăng PAI, tăng yếu tố IX, VIII và giảm APCR là các yếu tố chiếm đa số ( 54,3%; 54,3%; 48,6%, 48,6%) Đôi với HKTMC, có 4 bệnh nhân thì tăng yếu tố VIII chiếm 100% và 2 bệnh HKTMCT thì tăng FIBRI và thiếu ATIII chiếm 100%. BÀN LUẬN Trong 67 bệnh nhân HKTM của nghiên cứu này, độ tuổi trung bình là 52,6 tuổi tương đương vơi nghiên cúu của tác giả Lại Thị Thanh Thảo là 58,1 và Segal JB là 54(3). Về giới tính, chúng tôi ghi nhận nữ chiếm đa số với tỷ lệ nữ: nam là 1,8: 1; kết quả này tương tự kết quả tác giả Lại Thị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 102 Thanh Thảo và Trần Thanh Tùng là 1,6: 1(3,,4). Tuy nhiên, kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Frits R. Rosendaal và Pollak là 1: 1. Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn. Theo kết quả bảng 2, vị trí huyết khối tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao nhất là HKTMCD (50,7%), HKTMN (38,8%), HKTMC (7,5%) và ít nhất là HKTMCT (2,9%). Kết quả này không khác với kết quả chúng tôi nghiên cứu trên 47 bệnh nhân HKTMS năm 2008 tại Bệnh viện Chợ Rẫy mặc dù số bệnh nhân của nghiên cứu lần này lớn hơn nhiều (67 bệnh nhân). Hơn nữa, theo tác giả Thomas HKTMCD chiếm đa số (39%) và tỷ lệ HKTMCD + HKTMCT là 73,3% cao hơn của chúng tôi là 53,6%(2). Về trị số trung bình của các YTĐM và KĐSL, như kết quả bảng 4, các trị số PC, yếu tố VIII, PAI và Fibrinogen có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm chứng và nhóm bệnh (với p < 0,001) với kiểm định T-test. Tuy nhiên, với kiểm định Wilcoxon rank sum test cho thấy các trị số PS, ATIII, APCR, PLAS, IX và ANTIPLAS không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm chứng và nhóm bệnh (p>0,05). Điều này có thể do độ tuổi giữa hai nhóm không tương đồng, do đó có phân bố không chuẩn giữa hai nhóm (bảng 1). Về độ nhạy và độ đặc hiệu, như kết quả bảng 4, các trị số PC, VIII và PAI có diện tích dưới đường cong (ROC) lần lượt là 0,74, 0,75 và 0,76 là khá tốt (> 0,70), với đường cong này, ngưỡng PC được chọn tương ứng với độ nhạy là 86,1% và độ đặc hiệu là 61,5%, yếu tố VIII có độ nhạy và độ đặc hiệu là 87,8% và 61,3%, PAI có độ nhạy và độ đặc hiệu là 53,7% và 98,2%. Dựa vào kết quả trên, chúng ta có các trị số có giá trị chẩn đoán HKTMS tốt là PC, VIII và PAI. Mặt khác, các trị số PS, ATIII, APCR, PLAS, IX, XI, ANTIPLA và FIBRI có độ nhạy = 0, nhưng độ đặc hiệu là 100% và diện tích dưới đường cong ROC < 0,70. Như vậy, các trị số trên có giá trị chẩn đoán HKTM không tốt bằng PC, VIII và PAI. Tuy nhiên, chúng tôi còn tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để hy vọng có kết quả chính xác hơn. Đối với sự thay đổi hoạt tính các YTĐM và KĐSL theo vị trí HKTMS, trong nhóm 26 bệnh HKTMN, tăng PAI, tăng yếu tố VIII và thiếu PC là ba yếu tố chiếm tỷ lệ cao (57,7%; 53,9% và 42,3%). Với 35 bệnh nhân HKTMCD, tăng PAI, tăng yếu tố IX, VIII và giảm APCR là các yếu tố chiếm đa số (54,3%; 54,3%; 48,6%, 48,6%). Chúng tôi còn tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để hy vọng có kết quả chính xác hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân HKTMS, bước đầu chúng tôi có những kết luận như sau: Bệnh nhân HKTM có độ tuổi trung bình là 52,6 tuổi. Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam. Vị trí huyết khối tĩnh mạch đa số là chi dưới. Các trị số PC, yếu tố VIII và PAI có giá trị chẩn đoán huyết khối tốt với PC có độ nhạy là 86,1% và độ đặc hiệu là 61,5%, yếu tố VIII có độ nhạy và độ đặc hiệu là 87,8% và 61,3%, PAI có độ nhạy và độ đặc hiệu là 53,7% và 98,2%. Tăng PAI, tăng yếu tố VIII và thiếu PC là ba yếu tố chiếm tỷ lệ cao (57,7%; 53,9% và 42,3%) trên bệnh nhân HKTMN Tăng PAI, tăng yếu tố IX, VIII và giảm APCR là các yếu tố chiếm đa số (54,3%; 54,3%; 48,6%, 48,6%) trên bệnh nhân HKTMCD. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauer KA (2011), “Overview of the causes of venous thrombosis”, www. Uptodate 2. Bombeli T & at al (2002). “Prevalence of Hereditary Thrombophilia in patients with thrombosis in different venous systems”. American Journal Hematology, vol 70, pp 126-132. 3. Lại Thị Thanh Thảo (2006), ” Khảo sát hoạt tính protein C trên bệnh nhân viêm tắc tĩnh mạch”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. 4. Trần Thanh Tùng (2008), “Tỷ lệ cac yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận án tôt nghiêp chuyên khoa cấp 2. Ngày nhận bài: 21/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014