Nghiên cứu đánh giá các giá trị chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật spect quy trình ghi hình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 181 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM GẮNG SỨC BẰNG KỸ THUẬT SPECT QUY TRÌNH GHI HÌNH HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Huỳnh Kim Phượng* TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh động mạch vành và những biến chứng của bênh lý này hiện nay vẫn còn chiếm tỷ lệ rất cao đặc biệt tại các nước phát triển, vì vậy việc phát hiện sớm bệnh động mạch vành để phòng ngừa biến cố tim mạch cũng như tử vong do bệnh động mạch vành là việc vô cùng cần thiết. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiền cứu và so sánh cắt ngang trên những BN (bệnh nhân) bệnh ĐMV (động mạch vành) nghi ngờ hay đã xác định nhằm khảo sát độ nhạy cảm, độ đặc hiệu của XHTMCTGS (xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức) bằng kỹ thuật SPECT (Single photon emission computed tomography) quy trình ghi hình hai đồng vị trong chẩn đoán tổn thương nhánh động mạch vành khi xem kết quả chụp ĐMV như tiêu chuẩn vàng. Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 67 BN được chụp XHTMCTGS quy trình hai đồng vị và chụp ĐMV có cản quang và ghi nhận kết quả các giá trị chẩn đoán nhánh ĐMV hẹp của XHTMCTGS như sau: Độ nhạy đối với nhánh động mạch xuống trước trái (ĐMVXXT) 82,75%, nhánh động mạch mũ (ĐMM) 77,77%, nhánh động mạch vành phải (ĐMV (P)) 94,11%. Độ đặc hiệu đối với nhánh ĐMVXTT 81,57%, nhánh ĐMM 91,83%, nhánh ĐMV (P) 82%. Kết luận: Các giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính tương ứng với các nhánh chính động mạch vành. Từ khóa: bệnh động mạch vành (bệnh ĐMV), chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (SPECT) ABSTRACT REST THALLIUM-201/STRESS TECHNETIUM-99M SESTAMIBI DUAL-ISOTOPE MYOCARDIAL PERFUSION SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY IN DETECTING OF CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE Huynh Kim Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014 : 181-185 Background: The coronary artery disease and its complications now is still high rate specially at developed diseases, so that early detection for this disease is very necessary. Aims and method: this study was prospect and comparative. The aim of our study was to evaluate the sensitive, the specificity of Dual-Isotope Thalium-201/Technetium-99m sestamibi rest/stress myocardial perfusion SPECT for diagnosis stenosed coronary artery involment in patients with known and suspected coronary artery disease (CAD). This study used Coronary Angiogram (CA) as the gold standard. Result: This study composed 67 patients and the result of our study was: the sensitivity for diagnosis stenosed LAD 82.57%, LCx 77.77%, RCA 94.11%, the specificity for diagnosis stenosed LAD 81.57%, LCx 91.83%, RCA 82%. * Khoa Chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Kim Phượng ĐT: 0913 121418 Email: doingoaibvcr@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 182 Conclusion: Dual-Isotope Thalium-201/Technetium-99m sestamibi rest/stress myocardial perfusion SPECT has high sensitivity and specificity for detection coronary artery disease. Key words: Coronary artery disease (CAD), Single Proton Emission Computed Tomography (SPECT). ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tỷ lệ bệnh ĐMV ngày càng gia tăng do đó việc chẩn đoán sớm và chính xác các nhánh động mạch vành tổn thương giúp ích rất nhiều trước khi quyết định thái độ xử trí. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT cho đến nay vẫn được xem là phương pháp tốt đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng cơ tim và độ sống còn cơ tim. Việc tiên lượng nhánh ĐMV tổn thương liên quan vùng cơ tim thiếu máu cũng là một trong những ưu điểm của chụp XHTMCTGS bằng kỹ thuật SPECT. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải quyết mục tiêu như sau: “Khảo sát độ nhạy cảm, độ đặc hiệu của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật SPECT quy trình ghi hình hai đồng vị trong chẩn đoán nhánh ĐMV tổn thương khi xem kết quả là tiêu chuẩn vàng.” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu và so sánh cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu là 67 BN, bao gồm các BN đến khám hoặc đang điều trị nội trú tại Viện Tim TP.HCM đã xác định hoặc nghi ngờ bệnh ĐMV mạn tính được chuyển đến BV Chợ Rẫy để chụp XHTMCTGS bằng Dipyridamol. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bị bệnh ĐMV mạn tính dựa vào triệu chứng lâm sàng, điện tim nghỉ tĩnh hoặc gắng sức. Tiêu chuẩn loại trừ NMCT cấp tính, cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh van tim mắc phải hay bẩm sinh, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim nặng, rối loạn nhịp chưa kiểm soát được, nhịp tim chậm, tăng HA (huyết áp) chưa kiểm soát được hoặc HA tâm thu dưới 90mmHg, bệnh xơ cứng bì, cường giáp, bệnh nội khoa nặng, chống chỉ định sử dụng Dipyridamol. Phương pháp và cách thức tiến hành Trước khi tiến hành chụp XHTMCTGS bằng Dipyridamol, BN được ngưng các loại thuốc ức chế beta, ức chế canxi, nitrat tác dụng kéo dài, digoxin tối thiểu 48 giờ trước khi tiến hành chụp XHTMCTGS. Ngoài ra, ngưng sử dung Dipyridamol, theophylin hoặc cafein tối thiểu 24 giờ trước khi chụp XHTMCTGS. Quy trình hai đồng vị với giai đoạn nghỉ tĩnh T1-201/ gắng sức Tc -99m mibi được thực hiện trong vòng 2 giờ. BN được đặt đường truyền tĩnh mạch khuỷu tay và tiêm từ 3-3,5 mCi T1- 201, sau 10 phút được ghi hình giai đoạn nghỉ tĩnh. Sau đó, BN được thực hiện gắng sức bằng Dipyridamol liều 0,568/kg/4 phút, vào phút thứ 7 kể từ khi bắt đầu gắng sức BN được tiêm 25 – 30 mCi Tc – 99m mibi, ghi hình được thực hiện sau tiêm Tc – 99 mibi 30 phút (giai đoạn gắng sức) Công cụ thu thập số liệu Chụp xạ hình tim bằng máy STARCAM 3000 của hãng General Electric (GE). Các chất được sử dụng trong nghiên cứu: T1-201, Tc-99m sestamibi (tại BV Chợ Rẫy). Máy chụp ĐMV hiệu Shimazu 1998-MH-100 Digitex α (tại Viện Tim – Tp.HCM). Hình ảnh trình bày bao gồm 8 tập ảnh (4 tập ở trạng thái nghỉ tĩnh và 4 tập ở trạng thái gắng sức) được cắt theo các trục như sau: trục ngắn (short axis), trục dài đứng (vertical long axis), trục dài ngang (horizontal long axis). Phân tích kết quả XHTMCT Phân tích kết quả được tiến hành bởi chúng tôi cùng với các BS chuyên khoa Y Học Hạt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 183 Nhân. Thất trái được chia thành 20 vùng trên 3 trục: trục ngắn, trục dài đứng và trục dài ngang. Tiên đoán nhánh ĐMV bị tổn thương dựa vào liên quan giữa các vùng cơ tim và phân bố các nhánh ĐMV. Thu thập số liệu Trên kết quả XHTMCTGS SPECT quy trình hai đồng vị đánh giá các yếu tố sau: kết quả dương tính hay âm tính, vị trí các vùng cơ tim tổn thương (20 phân vùng), nhánh ĐMV có liên quan đến tổn thương: 3 nhánh chính ĐMVXTT (động mạch vành xuống trước trái), ĐMM (động mạch mũ), ĐMV (P) (động mạch vành phải). Trên kết quả chụp ĐMV (Coronary Angiogarphy) đánh giá các yếu tố sau: Vị trí ĐMV bị hẹp, chủ yếu thu thập kết quả hẹp ĐMV trên 3 nhánh chính ĐMVXTT, ĐMM, ĐMV (P). Mức độ hẹp ĐMV: hẹp từ 50% đến dưới 70%, hẹp từ 70% trở lên. (kết quả hẹp là dương tính khi mức độ hẹp từ 50% trở lên). Xử lý và phân tích số liệu Các phép kiểm được sử dụng trong nghiên cứu này là phép kiểm χ2 (có dùng hiệu chỉnh Yates). Giá trị P có ý nghĩa thống kê khi < 0,05. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 10.5. Các số liệu thống kê phân tích: Tính độ nhạy cảm, độ đặc hiệu của XHTMCTGS quy trình hai đồng vị đối với chẩn đoán bệnh ĐMV khi xem kết quả chụp ĐMV như một tiêu chuẩn vàng (độ tin cậy 95%). KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu: - Tuổi trung bình 57 tuổi (nhỏ nhất 40 tuổi và lớn nhất 78 tuổi) - Tỷ lệ bệnh nam chiếm đa số so với nữ (73,15 so với 26,9%) Bảng 1: Độ nhạy cảm, độ đặc hiệu của XHTMCTGS khi so sánh với kết quả chụp ĐMV trong chẩn đoán bệnh hẹp ĐMVXTT (hẹp ≥ 50% có 29 nhánh) CHỤP ĐMV TỔNG CỘNG (+) (-) XHTMCTGS (+) 24 7 31 (-) 5 31 36 Độ nhạy cảm = 24/29 = 82.75% và độ đặc hiệu = 31/38 = 81,57% χ 2 = 27,39 (P<0,05), RP = 5,57 (2,42 < RR < 12,85) OR = 21,26 (5,21 <OR< 95,32) Bảng 2: Độ nhạy cảm, độ đặc hiệu của XHTMCTGS khi so sánh với kết quả chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMM (hẹp 50% có 18 nhánh) CHỤP ĐMV TỔNG CỘNG (+) (-) XHTMCTGS (+) 14 4 18 (-) 4 45 49 TỔNG CỘNG 18 49 67 Độ nhạy cảm = 14/18 = 77,77% và Độ đặc hiệu = 45/49 = 91,83% χ 2 = 29,02 (P< 0,05); RR = 9,53 (3,61 < RR < 25,16) OR = 39,38 (7,25 < OR < 254,97) Bảng 3: Độ nhạy cảm, độ đặc hiệu của XHTMCTGS so với chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMV (P) (hẹp ≥ 50% có 17 nhánh) CHỤP ĐMV TỔNG CỘNG (+) (-) XHTMCTGS (+) 16 9 25 (-) 41 41 42 TỔNG CỘNG 17 50 67 Độ nhạy cảm = 16/17 = 94,11% và Độ đặc hiệu = 41/50 = 82% χ 2 = 28,26 (P< 0,05); RR = 26,88 (3,79 < RR < 191,59) OR = 72,89 (8,07 < OR < 1675,88) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 184 Bảng 4: So sánh độ nhạy cảm và độ đặc hiệu chẩn đoán tổn thương hẹp các nhánh ĐMV Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu Giá trị χ 2 ĐMVXTT ĐMM ĐMV (P) 82,75% 77,77% 94,11% 81,57% 91,83% 82% 27,39 29,02 28,26 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy cảm đối với chẩn đoán tổn thương ĐMV (P) thì cao hơn so với độ nhạy cảm chẩn đoán tổn thương ĐMVXTT và ĐMM (94,11% so với 82,75% và 77,77%). Kết quả này có khác hơn so với kết quả nghiên cứu của Wacker Fran J. TH(7), ghi nhận độ nhạy cảm chẩn đoán tổn thương ĐMVXTT cao hơn so với ĐMM và ĐMV (P) (80% so với 70% và 63%). Tương tự theo nghiên cứu của Nishu và Cs trên 101 BN(6) ghi nhận độ nhạy cảm phát hiện tổn thương ĐMVXTT và ĐMV (P) (hẹp ≥ 50%) thì tương tự nhau (75%) và cao hơn so với ĐMM (75% so với 60%). Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của tác giả Van Train KP(2) ghi nhận độ nhạy cảm chẩn đoán tổn thương ĐMV (P) cao hơn so với ĐMVXTT và ĐMM (77% so với 69% và 70%). Trong khi đó nghiên cứu của tác giả Bùi Diệu Hằng(1) tại BV Chợ Rẫy về XHTMCTGS Tc-99m mibi quy trình 2 ngày ghi nhận độ nhạy cảm chẩn đoán ĐMVXTT cao hơn hai nhánh còn lại (72% so với 26% và 52%). Vì vậy, qua nhiều nghiên cứu chúng tôi ghi nhận rằng độ nhạy cảm phát hiện tổn thương ĐMXTT thường là cao nhất. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy cảm phát hiện tổn thương ĐMV (P) là cao nhất, kế đến là ĐMVXTT và ĐMM. Kết quả này có lẽ do những trường hợp dương tính giả xảy ra đa số đối với chẩn đoán vùng cơ tim tổn thương liên quan ĐMVXTT do đó làm giảm đi độ nhạy cảm phát hiện tổn thương ĐMVXTT. Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy cảm phát hiện tổn thương ĐMM là thấp nhất, kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu nước ngoài. Theo Beller Goerge A(2) cho rằng, phát hiện tổn thương ĐMM là khó khăn hơn hai nhánh còn lại, ngay cả khi có sự trợ giúp của kỹ thuật đánh giá định lượng. Lý do để giải thích hiện tượng này thì chưa rõ ràng, tuy nhiên một số tác giả cho rằng vùng cơ tim được tưới máu bởi ĐMM nằm phía sau và xa so với đầu ghi hình do đó những khiếm khuyết tưới máu nhỏ dễ bị bỏ sót. Nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận độ đặc hiệu chẩn đoán loại trừ tổn thương ĐMM thì cao hơn so với độ đặc hiệu chẩn đoán ĐMVXTT và ĐMV (P) (91,83% so với 81,57% và 82%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Diệu Hằng(1) cũng như tác giả Nishu(6) trên 101 trường hợp ghi nhận độ đặc hiệu đối với chẩn đoán tổn thương ĐMM thì cao hơn so với độ đặc hiệu chẩn đoán tổn thương ĐMVXTT và ĐMV (P). Trong khi một số tác giả khác(7) ghi nhận độ đặc hiệu chẩn đoán loại trừ tổn thương các nhánh ĐMV của XHTMCTGS quy trình hai đồng vị T1-201/nghĩ tĩnh – Tc – 99m sestamibi/gắng sức trong nghiên cứu của chúng tôi thì cao hơn. Từ những kết quả trên đã cho thấy ưu điểm của phương pháp XHTMCTGS quy trình hai đồng vị, thời gian hoàn tất việc ghi hình trong vòng 2 giờ giúp giảm đi hiện tượng quá tải trong cách bệnh viện, độ nhạy cảm chẩn đoán tổn thương nhánh ĐMV (P) là cao nhất trong khi độ đặc hiệu chẩn đoán nhánh ĐMM là cao nhất, việc sử dụng T1-201 trong giai đoạn nghỉ tĩnh và Tc -99m sestamibi trong giai đoạn gắng sức và giảm đi như trường hợp dương tính giả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Diệu Hằng (2002), Ứng dụng xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mãn. Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Dược Tp.HCM, tr.51-73 2. Beller GA et al (1995), “ Detection of coronary artery disease”, Clinical Nuclear Cardiology. W.B. Sauders Company, pp.82- 136 3. Beller GA et al (2004), “Myocardial perfusion imaging agents SPECT and PET”, Journal of nuclear Cardiology, vol. 22(1), pp. 71-86 4. Chadika S et al (2005), “Focal uptake of radioactive tracer in the mediastinum during SPECT myocardialperfusion imaging”, Journal of nuclear Cardiology, vol. 12, (3), pp. 359-366 5. Di Carli MF. et al (2004), “Advances in Positron Emission tomography”, Journal of nuclear Cardiology, vol. 11, (6), pp. 719-732 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 185 6. Nishu S. et al (1991), “Quantitative T1-201 Single-photon emission computed tomography during maximal pharmacologic coronary artery disease”, Journal Amlo Col. Cardiol, (18), pp. 736-745 7. Wackers FJ. (2005), “ Coronary Artery Disease: Exercise Stress”, Clinical Nuclear Cardiology, Edited by Barry I, Zaret and George A. Beller, Elsevier Mosby, pp. 215-232 Ngày nhận bài: 19/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014