Nghiên cứu đánh giá sơ bộ kết quả điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóado vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 136 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SƠ BỘ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN Trần Nhựt Thị Ánh Phượng*, Trương Tâm Thư*, Lê Thành Lý* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn (TMTQG) trên bệnh nhân xơ gan bằng 3 phương pháp: thắt TMTQG, propranolol, thắt TMTQG kết hợp propranolol. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu 90 bệnh nhân xơ gan có TMTQG và có nguy cơ xuất huyết, được chia thành 3 nhóm: nhóm 1(n=30): điều trị bằng thắt TMTQG; nhóm 2 (n=30): điều trị bằng propranolol; nhóm 3 (n=30) điều trị bằng thắt TMTQG kết hợp propranolol. Kết quả: 3 nhóm bệnh nhân tương ứng có những đặc điểm: thời gian trung bình theo dõi (13,96 2,98; 14,17 2,80 và 15,072,21 tháng); xơ gan do siêu vi viêm gan B (30%; 33,3% và 40%); xơ gan do viêm gan siêu vi C (53,3%; 40% và 43,3%); xơ gan do nguyên nhân khác (16,7%; 26,7% và 16,7%); xơ gan Child- Pugh A (20%; 20% và 23,3%); xơ gan Child- Pugh B (50%; 40% và 53,3%); xơ gan Child- Pugh C (30%; 40% và 23,3%); thời gian trung bình tái phát sau thắt TMTQG nhóm 1 và nhóm 3 (7,233,19 và 11,4 2,02 tháng với p=0,001); thời gian trung bình xuất hiện xuất huyết tiên phát do vỡ TMTQG ở 3 nhóm tương ứng (10,23,03; 92,956 và 142,828 tháng với p=0,025); tỉ lệ xuất huyết tiên phát do vỡ TMTQG ở 3 nhóm tương ứng (16,7%; 30% và 6,67%). Kết luận: Thắt TMTQG kết hợp propranolol tỏ ra có hiệu quả hơn chỉ điều trị bằng thắt TMTQG hay chỉ bằng propranolol. Tuy nhiên, cần nghiên cứu với mẫu lớn hơn và theo dõi bệnh nhân thời gian lâu hơn, mới có thể đưa ra kết luận chính xác hơn. Từ khoá: xuất huyết tiêu hóa; vỡ tĩnh mạch thực quản giãn; dự phòng tiên phát ABSTRACT PRELIMINARY ASSESSMENT OF THE EFFECTIVENESS OF PRIMARY PROPHYLAXIS AGAINST OESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING Tran Nhut Thi Anh Phuong, Truong Tam Thu, Le Thanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 136 -1 41 Objectives: To compare the effects of propranolol, endoscopic banding, and propranolol plus banding in preventing first variceal haemorrhage. Patients and Methods: A prospective study was carried out in 90 cirrhotic patients with high-risk esophageal varices and no history of variceal bleeding. The patients were randomized into 3 groups: 30 patients underwent variceal banding (group 1), 30 patients received propranolol (group 2), and 30 patients received propranolol combined banding (group 3). Results: The three groups of patients had comparable baseline characteristics: follow-up mean time (13.96  2.98; 14.17 2.80 và 15.072.21 months); Cirrhosis with hepatitis B virus (30%; 33.3% and 40%); cirrhosis with hepatitis C virus (53.3%; 40% and 43.3%); cirrhosis with other cause (16.7%; 26.7% and 16.7%); cirrhosis with Child- Pugh A (20%; 20% and 23.3%); cirrhosis with Child- Pugh B (50%; 40% and 53.3%); cirrhosis with * Khoa Nội Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths.BS. Trần Nhựt Thị Ánh Phượng ĐT: 091.3814214 email: anhphuongtran2002@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 137 Child- Pugh C (30%; 40% and 23.3%); recurrence of variceal mean time after variceal ligation of group 1 and group 3 (7.233.19 and 11.4 2.02 months với p=0.001); the frist bleeding mean time of variceal bleeding of respectively three groups (10.23.03; 92.956 and 142.828 months with p=0.025); ratio of the frist bleeding of variceal bleeding of respectively three groups (16.7%; 30% and 6.67%). Conclusion: It seems that in patients with high-risk esophageal varices and no history of variceal hemorrhage, propranolol combined endoscopic ligation of the varices is the most effective for the primary prevention of variceal bleeding. However, further patients followed up for a longer duration are necessary for a better comparison of these therapies. Keywords: varicael bleeding, primary prophylaxis ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do tĩnh mạch thực quản giãn (TMTQG) là biến chứng thường gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan và có tỉ lệ tử vong cao 30 - 70%(7). Bệnh nhân xơ gan có TMTQG không có XHTH do vỡ TMTQG trước đó , theo dõi trong 2 năm và không có điều trị dự phòng hiệu quả thì khả năng XHTH do vỡ TMTQG 25- 40%(4). Khi bệnh nhân XHTH do vỡ TMTQG xuất hiện thì tỉ lệ XHTH tái phát và tỉ lệ tử vong sẽ tăng, mỗi lần xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao 30 – 50%(8). Vì vậy, điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG rất quan trọng, điều này có thể làm giảm nguy cơ, biến chứng, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong do XHTH do vỡ TMTQG. Thuốc ức chế  không chọn lọc (Propranolol), có thể làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, lưu lượng máu ở TMTQG và nguy cơ xuất huyết tiên phát(5). Tuy nhiên, thuốc ức chế  có một số chống chỉ định bệnh nhân không điều trị được hay tác dụng phụ của thuốc khiến bệnh nhân phải ngưng thuốc. Thắt TMTQG là phương pháp điều trị qua nội soi, chỉ định trong điều trị XHTH do vỡ TMTQG đang tiến triển và điều trị dự phòng XHTH tái phát do vỡ TMTQG. Một số báo cáo cho thấy, thắt TMTQG có tỉ lệ cầm máu cao hơn, tỉ lệ XHTH tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để triệt tiêu TMTQG ít hơn so với chích xơ TMTQG. Vì những ưu điểm đó, thắt TMTQG được xem là phương pháp điều trị dự phòng hứa hẹn cho dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG. Qua những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG bằng 3 phương pháp: thắt TMTQG, thuốc ức chế  không chọn lọc (Propranolol) và thắt TMTQG kết hợp Propranolol. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi 15. Có bằng chứng xơ gan trên lâm sàng và cận lâm sàng. Được phân loại theo chỉ số Child – Pugh. Có nguy cơ xuất huyết cao(3) dựa trên phân độ TMTQG theo Hội nghiên cứu tăng áp tĩnh mạch cửa Nhật Bản (Japanese Research Society for Portal Hypertension): TMTQG độ III hoặc độ II có dấu đỏ. Tiêu chuẩn loại trừ Lâm sàng - Bệnh nhân không hợp tác hoặc không trở lại tái khám, theo dõi định kỳ. - Bệnh lý nặng phối hợp (suy hô hấp, suy tim, suy thận nặng, viêm phúc mạc, nhiễm trùng). - Đã có XHTH do vỡ TMTQG, bệnh dạ dày tăng áp cửa, loét dạ dày, u mạch máu. - Đã được điều trị TMTQG hay báng bụng trước đó qua nội soi (chích xơ hay thắt TMTQG), TIPS (Transjugular Intrahepatic Portalsystemic Shunt), phẫu thuật. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 138 - Điều trị thuốc ức chế  hay Nitrates trong vòng 30 ngày trước đó. - Chống chỉ định thuốc ức chế  (suy tim ứ huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, tiểu đường phụ thuộc insuline, nhịp tim chậm <64lần/phút, huyết áp tâm thu <100 mmHg). Xét nghiệm máu: - Rối loạn đông máu không đáp ứng với truyền các chế phẩm máu (Prothrombin time kéo dài >3 giây, INR >1.6). - Giảm tiều cầu <40.000 mm3. - Tăng AFP. Hình ảnh: - Có bằng chứng ung thư gan (CT Scan và tăng AFP, mô học hoặc cả hai). - Huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa. Nội soi: - Chống chỉ định nội soi. - Viêm trợt thực quản nặng, hẹp thực quản cần phải nong thực quản, loét hoạt động ở dạ dày hay tá tràng, u ống tiêu hóa trên. - U mạch máu ống tiêu hóa trên hay bệnh dạ dày có tăng áp cửa nặng có xuất huyết tự phát hay do tiếp xúc. Nhóm điều trị bằng thắt TMTQG qua nội soi Bệnh nhân được thắt TMTQG cho đến khi TMTQG bị triệt tiêu hoàn toàn hoặc kích thước TMTQG giảm đến mức không thể thắt được TMTQG tái phát được phát hiện qua theo dõi nội soi và có chỉ định thắt lại. Nhóm điều trị bằng thuốc ức chế  không chọn lọc (Propranolol) Bệnh nhân được tái khám hàng tuần để điều chỉnh liều propranolol để làm giảm nhịp tim cơ bản 25%, duy trì nhịp tim tối thiểu >50 lần/ phút, huyết áp tâm thu > 90 mmHg(4). Tái khám theo dõi nhịp tim và huyết áp mỗi 3 tháng. Nhóm điều trị bằng thắt TMTQG kết hợp với Propanolol Bệnh nhân được thắt TMTQG cho đến khi TMTQG bị triệt tiêu hoàn toàn hoặc kích thước TMTQG giảm đến mức không thể thắt được. Bệnh nhân được dùng thuốc ức chế bơm proton, 1 lần/ ngày trong thời gian được điều trị bằng thắt TMTQG cho đến khi TMTQG bị triệt tiêu. Phân nhóm điều trị và lịch theo dõi Bệnh nhân được thăm khám tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, được phân chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: - Nhóm 1: Điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG. - Nhóm 2: Điều trị dự phòng tiên phát bằng thuốc ức chế  (propranolol). - Nhóm 3: Điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG kết hợp propranolol. Bệnh nhân trong mỗi nhóm được phân loại theo bệnh căn của xơ gan (do viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, khác), phân loại theo Child – Pugh (A, B, C). Sau khi điều chỉnh được liều propranolol thích hợp và/ hoặc đã điều trị thành công thắt TMTQG qua nội soi. Bệnh nhân cả 3 nhóm được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng mỗi 3 tháng. Mỗi bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất hiện xuất huyết tiên phát do vỡ TMTQG hoặc bệnh nhân tử vong, hoặc ít nhất 2 năm, trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi bệnh nhân tối đa 18 tháng. Ngưng điều trị và thất bại điều trị XHTH do vỡ TMTQG được xác định qua nội soi. Xuất huyết nặng do tăng áp cửa không do vỡ TMTQG (giãn tĩnh mạch dạ dày, tá tràng, hoặc bệnh dạ dày tăng áp cửa). Biến chứng nặng của điều trị nội soi (thủng, xuất huyết nặng từ chỗ loét sau thắt TMTQG, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 139 hẹp thực quản phải nong thực quản). Tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc ức chế  (nhịp chậm, block tim, hạ huyết áp với triệu chứng nặng, ngất). Tử vong. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Nghiên cứu thực hiên tại bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian: Mỗi bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất hiện xuất huyết tiên phát do vỡ TMTQG hoặc bệnh nhân tử vong, hoặc ít nhất 2 năm, trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi bệnh nhân tối đa 18 tháng (từ 01/08/2009 đến 01/02/2011). Cỡ mẫu: mỗi nhóm 30 bệnh nhân, 3 nhóm. Phương pháp phân tích số liệu Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng vị). Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher trong trường hợp bảng 2x2 có ít nhất 1 ô có vọng trị < 5). Kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm, ba nhóm là biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T test, Anova. Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhóm 1: Điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG. Nhóm 2: Điều trị dự phòng tiên phát bằng thuốc ức chế  (propranolol). Nhóm 3: Điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG kết hợp propranolol. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm Tổng n=90 Nhóm 1 n=30 Nhóm 2 n=30 Nhóm 3 (n=30) P Tuổi 45,5313,54 44,5 13,56 47,43 13,45 44,6713,87 0,962 Giới Nam 59 (65,6) 21 (70) 18 (60) 20 (66,7) 0,709 Nữ 31 (34,4) 9 (30) 12 (40) 10 (33,3) Nguyên nhân xơ gan HBV 31 (34,4) 9 (30) 10 (33,3) 12 (40) 0,720 HCV 41 (45,6) 16 (53,3) 12 (40) 13 (43,3) Khác 18 (20) 5 (16,7) 8 (26,7) 5 (16,7) Child – Pugh A 19 (21,1) 6 (20) 6 (20) 7 (23,3) 0,723 B 43 (47,8) 15 (50) 12 (40) 16 (53,3) C 28 (31,1) 9 (30) 12 (40) 7 (23,3) Độ TMTQG II, RC(+) 36 (40) 12 (40) 12 (40) 12 (40) 1,000 III,RC(+) 54 (60) 18 (60) 18 (60) 18 (60) Thời gian trung bình theo dõi (tháng) 13,96 2,98 14,17 2,80 12,63  3,38 15,072,21 Không có sự khác biệt giữa 3 nhóm về: tuổi, giới tính, nguyên nhân xơ gan, chỉ số Child – Pugh và độ TMTQG. Tỉ lệ nam/nữ: 1.9/1. Một số nghiên cứu của Jutabha, Schepke M(4) cũng có tỉ lệ nam/nữ: 2/1 Nguyên nhân phần lớn là do viêm gan siêu vi B (34,4%) và viêm gan siêu vi C (45,6%), 20% là do nguyên nhân khác, chủ yếu là do rượu. Thời gian trung bình theo dõi của bệnh nhân 13,96 ± 2,98 tháng, bệnh nhân ở nhóm 3 có thời gian trung bình theo dõi dài hơn 2 nhóm còn lại. Tuy nhiên, để khả thi hơn thì mỗi bệnh nhân cần phải theo thời gian ít nhất 2 năm, hoặc bệnh nhân phải chấm dứt nghiên cứu như: tác dụng phụ của thuốc, XHTH do vỡ TMTQG, tử vong... Vì thế, các bệnh nhân trong mỗi nhóm được tiếp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 140 tục theo dõi và nghiên cứu thêm. Phương pháp điều trị dự phòng Phương pháp điều trị Nhóm 1 n=30 Nhóm 2 n=30 Nhóm 3 n=30 P Liều propranolol trung bình/ngày (mg) 42,67 10,15 42,67 10,15 1,00 Thắt TMTQG Số lần thắt trung bình 1,9330,87 1,970,85 0,881 Số vòng thắt trung bình/lần 3,630,67 3,70,65 0,697 Liều điều trị propranolol trung bình ở 2 nhóm (nhóm 2 và nhóm 3) như nhau: 42,67 ± 10,15mg/ngày, không có khác biệt về ý nghĩa thống kê. Trong khi đó một số nghiên cứu nước ngoài liều dùng propranolol thường cao hơn, như nghiên cứu của Schepke M là 77,3± 39,5 mg/ngày, có lẽ do cân nặng của người Việt Nam thấp hơn. Điều trị bằng thắt TMTQG (nhóm 1) và thắt TMTQG kết hợp propranolol (nhóm 3), không có khác biệt ý nghĩa thống kê, về số lần thắt TMTQG cũng như số vòng thắt TMTQG/ lần. Theo dõi điều trị Theo dõi điều trị Nhóm 1 n=30 Nhóm 2 n=30 Nhóm 3 n=30 P Tai biến điều trị Nhịp tim chậm 2 (6,7) 2 (6,7) 1,0 Nuốt khó 14 (46,7) 11 (36,7) 0,6 Khó chịu ở ngực 20 (66,7) 20 (66,7) 1,0 Sốt 4 (13,3) 4 (13,3) 1,0 Loét thực quản 14 (46,7) 12 (40) 0,795 Xuất huyết do loét chỗ thắt 2 (6,7) 2 (6,7) 1,0 Xuất huyết do thắt 3 (10) 2(6,7) 1,0 Tái phát Tái phát TMTQG 13 (43,3) 15 (50) 0,6 Thời gian trung bình tái phát (tháng) 7,233,19 11,4 2,02 0,001 Số lần thắt trung bình 1,12 0,33 1,070,26 0,635 Số vòng thắt trung bình/ lần 2,88 0,78 3,00 0,93 0,699 Một số tai biến điều trị như nuốt khó, khó chịu ở ngực, sốt, thường tự khỏi sau vài ngày. Tuy nhiên, một tai biến cũng hay gặp là loét thực quản (46,7% nhóm 1 và 40% nhóm 3), thậm chí xuất huyết chỗ loét thực quản (6,7% ở nhóm 1 và nhóm 3). Vì thế, cần phải dùng thêm ức chế bơm proton cho bệnh nhân thắt TMTQG. Tần suất tái phát TMTQG ở nhóm 1 (43,3%) và nhóm 3 (50%), không có khác biệt ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, thời gian tái phát nhóm 3 kéo dài hơn nhóm 1 và có ý nghĩa thống kê, có thể dùng propranolol kết hợp với thắt TMTQG sẽ giúp cho thời gian tái phát TMTQG lâu hơn khi chỉ điều trị bằng thắt TMTQG. Khi tái phát TMTQG ở nhóm 1, nhóm 3, số lần thắt TMTQG lại và số vòng thắt TMTQG lại/ lần thấp hơn khởi đầu điều trị. Kết quả Thời gian Nhóm 1 n=30 Nhóm 2 n=30 Nhóm 3 n=30 P Thời gian trung bình xuất hiện xuất huyết tiên phát (tháng) 10,23,03 92,956 142,828 0,025 Tần suất Nhóm 1 n=30 Nhóm 2 n=30 Nhóm 3 n=30 Tổng n=90 Tần suất xuất hiện xuất huyết tiên phát 5 (16,7) 9 (30) 2 (6,67) 16 (17,78) Tử vong Nhóm 1 n=30 Nhóm 2 n=30 Nhóm 3 n=30 Tổng n=90 Tử vong do XHTH do vỡ TMTQG 2(6,67) 3(10) 1(3,33) 6 (6,67) Tử vong không do XHTH 2 (6,67) 1 (3,33) 2 (6,67) 5(5,55) Vì chỉ có 16 trường hợp XHTH do vỡ TMTQG trong cả 3 nhóm, chia ra mỗi nhóm thì số liệu quá nhỏ, chúng tôi không thể phân tích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 141 thống kê được. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ xuất hiện xuất huyết tiên phát ở nhóm chỉ dùng propranolol (nhóm 2: 30%) cao hơn 2 nhóm còn lại (nhóm 1: 16,5% và nhóm 3: 6,67%). Hơn nữa, thời gian trung bình xuất hiện xuất huyết tiên phát do vỡ TMTQG ở nhóm 3: 14  2,828 tháng, lâu hơn ở 2 nhóm còn lại (nhóm 1: 10,2  3,03 tháng và nhóm 2: 9  2,956 tháng), có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy việc điều trị kết hợp thắt TMTQG và propranolol để dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG tỏ ra có hiệu quả hơn so với chỉ dùng thắt TMTQG hay chỉ dùng propranolol mặc dù chưa ý nghĩa thống kê, nhưng đây là vấn đề cần lưu ý. Tỉ lệ tử vong do XHTH do vỡ TMTQG là 6 trường hợp (6,67%) trong đó nhóm 2: 3(10%), nhóm 1: 2(6,67%) và nhóm 3: 1(3,33%). Theo Schepke M., propranolol và thắt TMTQG có hiệu quả tương đương nhau trong điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG(8). Qua theo dõi, XHTH do vỡ TMTQG xảy ra 25% bệnh nhân thắt TMTQG và 29% bệnh nhân điều trị bằng propranolol.Trong khi đó, Chalasani N cho rằng thắt TMTQG không hiệu quả hơn propranolol trong điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG và đề nghị thắt TMTQG nên điều trị ở bệnh nhân không thể điều trị bằng propranolol(1). Theo Jutabha R.(4), SarinS.K(7), thắt TMTQG có hiệu quả hơn propranolol trong điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG ở bệnh nhân xơ gan có TMTQG có nguy cơ xuất huyết cao (sau 18 tháng, khả năng xuất huyết ở nhóm propranolol là 43% và nhóm thắt TMTQG là 15%, p=0,04). Sarin S.K., thắt TMTQG kết hợp với propranolol không hiệu quả hơn trị liệu đơn thuần bằng thắt TMTQG với tỉ lệ xuất huyết do vỡ TMTQG sau 20 tháng theo dõi, tương đương mỗi nhóm 7% và 11% (p=0.72)(6). Có thể mẫu chúng tôi nghiên cứu nhỏ và thời gian theo dõi bệnh nhân chưa đủ. Vì vậy, trong tương lai chúng tôi tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nữa và thời gian theo dõi bệnh nhân lâu hơn để đánh giá thêm hiệu quả của các phương pháp điều trị dự dòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG. KẾT LUẬN Bước đầu phân tích kết quả nghiên cứu về các phương pháp điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG ở bệnh nhân xơ gan có TMTQG và có nguy cơ xuất huyết cao. Chúng tôi nhận thấy rằng, thắt TMTQG kết hợp propranolol tỏ ra có hiệu quả hơn chỉ điều trị bằng thắt TMTQG hay chỉ bằng propranolol. So với thắt TMTQG thì propranolol có vẻ kém hiệu quả hơn. Tuy nhiên, cần nghiên cứu với mẫu lớn hơn và theo dõi bệnh nhân thời gian lâu hơn, mới có thể đưa ra kết luận chính xác hơn để chọn lựa phương pháp điều trị dự phòng tiên phát một cách hiệu quả, an toàn và kinh tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chalasani N, Boyer TD (2005): Primary prophylaxis against variceal bleeding:  blockers, endoscopic ligation, or both? Am J Gastroenterol., 100, pp.805-807. 2. Franchis R (2003): Evaluation and follow up of patients with cirrhosis and oesophageal varices. J Hepatol., 38, pp.361-363. 3. Japanese Research Society For Portal Hypertension (1980): The general rules for recording endoscopic findings on esophageal varices. Jap J of Surg 1980, Vol.10, No.1, pp.84-87. 4. Jutabha R, Jensen DM et al (2005): Randomized study comparing banding and Propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhosis with high-risk esophageal varices. Gastroenterology, 128, pp.870-881. 5. Saab S, DeRosa V, Nieto J, Durazo F, Han S, Roth B (2003): Costs and clinical outcomes of primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with hepatic cirrhosis: A decision analytic model. Am J Gastroenterol., 98, pp.763-770. 6. Sarin S.K., Wadhawan M., Agarwal S.R., Tyagi P., Sharma B.C.(2005): Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus Endoscopic variceal ligation alone in primary prophy laxis of variceal bleeding. Am J Gastroenterol., 100, pp.797-804. 7. Sarin SK, Lamba GS, Kuma M, Misra A, Murthy NS (1999): Comparison of endoscopic ligation and Propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Eng J Med., 340, pp.988-993. 8. Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, Willert J, Koch L et al (2004): Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology., 40, pp.65-72. 9. Teran JC, Imperiale TF et al (1997): Primary Prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis: A cost-effectiveness analysis. Gastroenterology, 112, pp.473-482.