Nghiên cứu đánh giá thời gian tái tưới máu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên tại các trung tâm tim mạch lớn có đơn vị can thiệp tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 27 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN TÁI TƯỚI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN TẠI CÁC TRUNG TÂM TIM MẠCH LỚN CÓ ĐƠN VỊ CAN THIỆP TIM Võ Thành Nhân*, Trương Quang Bình**, Hồ Thượng Dũng***, Đỗ Quang Huân****, Nguyễn Cửu Lợi*****, Thân Hà Ngọc Thể****** TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Các hướng dẫn lâm sàng đều khuyến cáo các bệnh viện có điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên bằng can thiệp mạch vành qua da cấp cứu cần phải thực hiện thủ thuật này trong vòng 90 phút kể từ khi bệnh nhân đến khám hay nhập viện. Ở Việt Nam, chưa có các dữ liệu về thời gian thực cửa-bóng trong thực hành lâm sàng. Hiểu biết về thời gian này có thể giúp các bệnh viện đề ra các chiến lược thích hợp để làm giảm thiểu tử vong do làm giảm thời gian quan trọng này trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Mục tiêu và phương pháp: Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá trung vị thời gian cửa bóng và cửa kim trên bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại các bệnh viện lớn và xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian cửa-bóng < 90 phút như khuyến cáo. Đây là một nghiên cứu quan sát, tiền cứu, đa trung tâm thực hiện tại các khoa Tim mạch Can thiệp thuộc 6 bệnh viện ở miền Nam Việt Nam. Các thông tin thu thập từ mỗi bệnh nhân bao gồm đặc tính nhân trắc học, điện tâm đồ và dấu ấn của tim, liệu pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành cấp cứu, các thời gian cửa-bóng và cửa-kim cùng các liệu pháp kháng tiểu cầu. Kết quả: Có 305 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu. Trong đó 77% bệnh nhân là nam. Tuổi trung bình là 61,5 +13,5 và 60% bệnh nhân trên 65 tuổi. Có 91,8% bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp mạch vành cấp cứu. Thời gian trung vị cửa-bóng là 154 phút (bách phân vi: 85,180). Trong số bệnh nhân được can thiệp mạch vành, chỉ có 30% có thời gian cửa-bóng đạt < 90 phút. Chỉ có 5 bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết nguyên phát và thời gian cửa-kim là 335 phút (bách phân vị: 5, 670) Kết luận: Đây là một nghiên cứu sơ bộ đầu tiên về thời gian tái tưới máu tại Việt Nam, và nghiên cứu này mô tả chi tiết quá trình can thiệp tại 6 đơn vị can thiệp tim mạch lớn tại Việt Nam với thời gian tái tưới máu dài hơn rất nhiều so với đích khuyến cáo. Nghiên cứu này cho thấy cần phải có sự thay đổi trong quy trình xử trí để không chỉ cải thiện thời gian tái tưới máu mà còn cải thiện phương thức điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Từ khóa: thời gian cửa bong, thời gian tái tưới máu, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ABSTRACT REPERFUSION TIME STUDY IN HOSPITALS HAVING INTERVENTIONAL CARDIOLOGY UNIT Vo Thanh Nhan, Truong Quang Binh, Ho Thuong Dung, Do Quang Huan, Nguyen Cuu Loi, Than Ha Ngoc The * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 27 - 37 Background: Clinical guidelines recommend that hospitals providing primary percutaneous coronary intervention to patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) should treat patients within * Khoa Tim mạch Can Thiệp - Bệnh Viện Chợ Rẫy **Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp HCM ***Bệnh viện Thống Nhấ, Tp HCM ****Viện Tim, Tp HCM *****Trung Tâm Tim Mạch - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế ******Bệnh Viện Nhân Dân 115 Tp HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Võ Thành Nhân ĐT: 0903338192 Email: drnhanvo@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 28 90 minutes of contact with the medical system or admission to hospital. In Viet nam, the data on door-to-balloon time was not available and it is necessary to know this important interval in current daily practice. The knowledge of the median (or average, depending on the type of distribution) of this time can help hospitals to elaborate strategies to achieve target of door-to-balloon time then to decrease the mortality in STEMI management. Objectives and method: The primary objective of this study was to know the median of door-to-needle and door – to - balloon time of STEMI patients admitted in major hospital and to determine the percentage of patient who achieved the door-to-balloon les than 90 minutes. This is an observational, prospective, multi-centre study which was conducted in interventional departments from 6 hospitals in the South of Vietnam. All STEMI patients who satisfied the inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study. The information collected about each patient include baseline demographics, ECG and cardiac marker data, reperfusion therapy, fibrinolytic treatment or primary PCI, the time from hospital admission to needle and balloon inflation and antiplatelet therapies. Results: There were 305 eligible patients entered the study. Seventy seven percent of patients were male. The mean age of eligible patients was 61.5 ± 13.5 years old, 60% were 65 years of age or older. There were 91.8% of patients were trated by primary PCI. The median door-to-ballon time of these patients was 154 minutes (interquatile: 85, 180). Among primary PCI patients, there were only 30% of patients had the door – to - balloon time less than 90 minutes. There were only 5 patients treated by primary thrombolytic therapy and the median door-to-needle time was 335 minutes (interquatile: 5, 670). Conclusion: As the first registry on reperfusion time conducted in Viet Nam, this study provides details of the time delay at 6 major cardiological intervention centers in Viet nam with reperfusion time much longer than recommended target. This study results may lead to changes of current process in hospitals for improving not only the median reperfusion time but also in medical treatment for STEMI patients. Key words: door – to – balloon time, reperfusion time, ST segment elevation myocardial infarction ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp có nguyên nhân chủ yếu là huyết khối, tạo nên trên nền của mảng xơ vữa bị vỡ, làm tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm(7). Đây là bệnh l ý gây tử vong hàng đầu tại Mỹ(1). Mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhồi máu cơ tim cấp cũng là bệnh lý tim mạch đang gia tăng tại Việt Nam. Các liệu pháp như tiêu sợi huyết hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI) có tác dụng tái tưới máu dòng máu đi qua chỗ tắc. Dù liệu pháp nào được sử dụng, thời gian để tái tưới máu càng kéo dài thì nguy cơ suy thất trái và tử vong càng gia tăng(3,6,10,11,12,13,14,15,16,23,25,29). Nhanh chóng khởi động liệu pháp tái tưới máu hoặc là với thuốc tiêu sợi huyết hoặc bằng can thiệp động mạch vành qua da giúp giới hạn kích thước ổ nhồi máu và gia tăng tỉ lệ sống còn(4). Thời gian tái tưới máu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ, được điều trị bằng tiêu sợi huyết, có giá trị tiên lượng hằng định về tỉ lệ tử vong của bệnh nhân(23,36). Các nghiên cứu tổng hợp từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến gần 25% nếu dùng tiêu sợi huyết sớm(8,37). Thời gian cửa-bóng (door – to - balloon time = D2B) là thời gian từ lúc nhập viện cho đến lúc được can thiệp động mạch vành qua da (PCI) cấp cứu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, và thời gian này liên quan chặt chẽ với tỉ lệ sống còn của bệnh nhân cũng như chất lượng chăm sóc và điều trị. Ở bệnh nhân điều trị bằng PCI cấp cứu, mỗi 30 phút chậm trễ làm tăng nguy cơ tương đối tỉ lệ tử vong sau một năm là 7,5%(4,35). Hướng dẫn của ACC/AHA cũng như của ESC 2007 về điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) đều khuyến cáo thực hiện điều trị tiêu sợi huyết với thời gian cửa kim < 30 phút hoặc thời gian cửa-bóng < 90 phút nếu PCI nhằm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 29 giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp(4,35). Hướng dẫn của ACC/AHA về STEMI cũng gợi ý rằng nếu thời gian thực hiện PCI chậm trễ quá 60 phút, liệu pháp tiêu sợi huyết nên được xem xét(4,20,30,35). Nghiên cứu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) nhận thấy trên bệnh nhân điều trị bằng tiêu sợi huyết, mỗi 10 phút chậm trễ so với thời khoảng thời gian quy định là 30-60 phút làm tăng 0,30% tỉ lệ tử vong trong 6 tháng và tăng 0,18% nếu thời gian cửa bóng vượt quá khung thời gian 90-150 phút(30). Tuy vậy trên thực tế lâm sàng, ngay tại Mỹ, nơi mà hệ thống y tế được tổ chức khá hoàn hảo, vẫn có một tỉ lệ lớn bệnh nhân không được thực hiện các liệu pháp trên trong khoảng thời gian như khuyến cáo(18,28). Một điều tra mang tên National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) tại Mỹ thực hiện trong khoảng thời gian từ 1994 đến 1998, trên hơn 27.000 bệnh nhân từ 661 bệnh viện tuyến sau và bệnh viện khu vực có khả năng can thiệp cấp cứu cho thấy thời gian cửa-bóng trung vị kéo dài đến 1 giờ 56 phút (116 phút), thời gian này càng dài thì tỉ lệ tử vong trong bệnh viện càng tăng(28). NRMI-3 - 4 là các quan sát tiếp sau trong khoảng thời gian 4 năm từ 1999-2002 nhận thấy, năm 1999 chỉ có 46% bệnh nhân điều trị bằng tiêu sợi huyết trong thời gian khuyến cáo < 30 phút và chỉ có 35% bệnh nhân có thời gian cửa-bóng < 90 phút (18). Thời gian cửa-đâm kim và cửa-bóng là các thông số phụ thuộc nhiều vào quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại từng bệnh viện. Việc đánh giá và tìm hiểu khâu nào của quy trình đó kéo dài dẫn đến kéo dài quy trình chung hoặc có thể cải thiện để rút ngắn từng khâu của quy trình sẽ giúp rút ngắn các thông số quan trọng này là việc làm rất quan trọng. Tại Mỹ, kết quả của nhiều cuộc điều tra tại các bang khác nhau cho thấy có thể rút ngắn các thông số trên nếu từng đơn vị tham gia vào quy trình điều trị bệnh nhân nhận thức được vấn đề và được đào tạo huấn luyện kỹ nhằm rút ngắn thời gian của từng khâu. Các chiến lược được khuyến nghị bao gồm: (1) phòng cấp cứu kích hoạt đơn vị thông tim (2) thiết lập hệ thống gọi 1 lần để kích hoạt đơn vị thông tim (3) đơn vị thông tim có mặt trong vòng 20-30 phút sau khi được gọi (4) hỗ trợ của ban lãnh đạo bệnh viện trong việc rút ngắn thời gian tái tưới máu tại bệnh viện (5) đơn vị thông tim và cấp cứu luôn theo dõi các thông số để trao đổi và thông tin cho nhau (6) làm việc theo nhóm để đạt thời gian đích mong muốn. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, chuyên ngành tim mạch học can thiệp ngày càng phát triển tại các thành phố lớn. Ngày càng có nhiều đơn vị thông tim thực hiện được can thiệp mạch vành qua da cấp cứu. Tuy vậy, cho đến nay, chưa có một nghiên cứu quy mô lớn đa trung tâm nào tại các bệnh viện có đơn vị thông tim về thời gian tái tưới máu nhằm tìm hiểu xem thời gian cửa-đâm kim (gọi tắt là cửa-kim) và cửa-bơm bóng (gọi tắt là cửa-bóng) là bao nhiêu cũng như tỉ lệ bệnh nhân đạt các khoảng thời gian này theo khuyến cáo là bao nhiêu. Việc thực hiện một nghiên cứu như vậy sẽ giúp cho các đơn vị có điều kiện cải thiện các quy trình điều trị tại các bệnh viện nhằm điều trị bệnh nhân tốt hơn, từ đó giảm tỉ lệ tử vong và các biến chứng do chậm trễ tái tưới máu. Do vậy, nghiên cứu này có mục tiêu chính là tìm hiểu thời gian cửa- kim và cửa-bóng tại các bệnh viện có đơn vị can thiệp tim mạch tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu REPERFUSION-TIME là một nghiên cứu cắt ngang, đa trung tâm nhằm mục đích mô tả tình hình thực tế trong điều kiện thực hành hàng ngày việc điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại các bệnh viện lớn có đơn vị thông tim và tìm hiểu khoảng cách giữa các hướng dẫn thực hành lâm sàng trong và ngoài nước với thực tế điều trị trong bệnh viện hàng ngày trên đối tượng bệnh nhân này thông qua 2 thông số là thời gian cửa-kim và thời gian cửa-bóng. Mục Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 30 tiêu phụ của nghiên cứu là xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian cửa-kim dưới 30 phút và thời gian cửa-bóng dưới 90 phút cũng như quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại các bệnh viện này. Nghiên cứu cũng sẽ khảo sát việc sử dụng các liệu pháp kháng tiểu cầu trên các bệnh nhân này. Đây là một nghiên cứu sơ bộ với thời gian tuyển bệnh kéo dài trong 12 tháng kể từ tháng 12 năm 2008. Mỗi trung tâm có một nghiên cứu viên chính là bác sĩ thuộc đơn vị tim mạch học can thiệp là đại diện cho trung tâm của mình. Nghiên cứu viên bao gồm các bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ tại khoa cấp cứu và bác sĩ tại các phòng khám của các bệnh viện có nhận bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Trước khi tiến hành nghiên cứu tại các trung tâm, một bản câu hỏi thăm dò về tình hình chung của các trung tâm được thực hiện để có đánh giá chung. Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh phải do bác sĩ tham gia nghiên cứu đánh giá. Một khi bệnh nhân đã hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ của nghiên cứu, bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân sẽ được thông tin về mục tiêu của nghiên cứu và nếu đồng ý bệnh nhân sẽ ký thoả thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh bao gồm: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi. Bị đau thắt ngực và nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Bệnh nhân có bản ghi điện tim đầu tiên cho thấy có ST chênh lên hay có blốc nhánh trái mới xuất hiện. Bệnh nhân (hay người nhà là đại diện hợp pháp của bệnh nhân) đồng ý ký thoả thuận tham gia nghiên cứu. Không nhận vào nghiên cứu Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, bệnh nhân với thời gian khởi phát không được biết rõ, bệnh nhân có bản ghi điện tâm đồ không xác định rõ chẩn đoán hay không có giá trị. Bệnh nhân nhập viện trên 24 giờ. Bệnh nhân không được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim ST chênh lên sau khi nhập viện. Bệnh nhân không đồng ý k ý thoả thuận tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn đánh giá Các thông tin thu thập tại thời điểm nhận bệnh bao gồm: Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index=BMI). Tiền sử y khoa. Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh tim mạch kết hợp. Phân tầng nhồi máu cơ tim: thang điểm TIMI Các thủ thuật thực hiện trong bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da. Các kết cục trong bệnh viện. Điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông, bao gồm thời điểm bắt đầu dùng và thời gian dự tính sử dụng. Thời gian trung vị cửa-bóng và cửa-kim được xác định theo từng trung tâm và cho toàn nghiên cứu. Các nghiên cứu viên tham gia vào việc điền chi tiết này phải đảm bảo ghi ở các thời điểm chính xác và cùng tương đồng nhau về thời gian ghi nhận. Thời gian cửa-kim là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện cụ thể là lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng khám đến lúc đâm kim để thực hiện truyền thuốc tiêu sợi huyết. Còn thời gian cửa-bóng được xác định qua các thời đoạn sau: Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên. Thời gian này do bác sĩ cấp cứu hay bác sĩ phòng khám ghi nhận. Thời gian từ lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên đến khi có hội chẩn với khoa tim mạch và có chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Thời gian này do bác sĩ cấp cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 31 hay bác sĩ phòng khám ghi nhận. Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim đến khi bệnh nhân được đưa lên phòng thông tim và bơm bóng ngay chỗ tổn thương trong quá trình can thiệp. Thời gian này do bác sĩ phòng thông tim ghi nhận. Tỉ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim để thực hiện tiêu sợi huyết là dưới 30 phút và thời gian cửa - bóng tức thời gian từ lúc nhập viện đến lúc đến phòng thông tim và bơm bóng dưới 90 phút. Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đến khi khởi đầu liệu pháp kháng đông hay kháng tiểu cầu Quy trình hiện tại điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại phòng cấp cứu, khoa tim mạch cũng như khoa can thiệp tim mạch. Xử l ý thống kê Các biến định tính như giới tính, tiền sử y khoa và các yếu tố nguy cơ, các đặc tính lâm sàng, các thủ thuật, kết cục tại bệnh viện sẽ được mô tả bằng tần xuất, tỉ lệ với khoảng tin cậy 95%. Các biến định lượng sẽ được mô tả bằng trung bình, trung vị với độ lệch chuẩn. Trung vị và khoảng bách phân vị sẽ được ghi nhận cho thời gian cửa-bóngvà thời gian cửa-đâm kim. Mô tả thống kê sẽ được thực hiện bằng phần mềm STATA phiên bản 9.0. Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê. Vì chỉ là một nghiên cứu sổ bộ, quan sát, việc tính cỡ mẫu cho nghiên cứu không được đặt ra. Tuy nhiên, cở mẫu ban đầu dự định là 300 bệnh nhân và phân bổ số bệnh nhân tiếp nhận tại các trung tâm đều dựa trên số lượng bệnh nhân thực tế đã có trong năm 2007 tại các trung tâm tham gia nghiên cứu. KẾT QUẢ Các đặc tính nhân trắc học của dân số nghiên cứu Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 305 người được thu nhận liên tiếp nhau tại 6 trung tâm có đơn vị can thiệp tim mạch là bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ chí Minh, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện Thống Nhất, Viện Tim- Tp HCM và Trung tâm tim mạch thuộc bệnh viện đa khoa trung ương Huế từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2009. Bệnh nhân đầu tiên được nhận và ngày 8/12/2008 và bệnh nhân cuối cùng được nhận vào nghiên cứu là ngày 30/12/2009. Tất cả bệnh nhân đều hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và đều ký thỏa thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Bảng 1 mô tả đặc điểm nhân trắc học của 305 bệnh nhân này. Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận bệnh Đặc điểm n=305 Tuổi trung bình (năm, SD) 61,5 (13,5) Giới nam (%) 76,7 Cân nặng trung bình (Kg, SD) 60,0 (10,0) Chiều cao trung bình (cm, SD) 161,3 (10,9) BMI trung bình (kg/m 2 , SD) 23,0 (3,0) Chu vi vòng eo trung bình (cm, SD) 84,1 (8,8) Chú thích: SD: standard deviation = độ lệch chuẩn Có khoảng 78% bệnh nhân trên 50 tuổi trong đó 7,5% trên 80 tuổi, có 5% bệnh nhân có độ tuổi < 40. Có 25% bệnh nhân có BMI từ 23 kg/m2 trở lên, thừa cân theo tiêu chuẩn của WHO cho người Châu Á. Nếu dựa trên tiêu chuẩn của IDF (Liên đoàn đái tháo đường Thế giới) về số đo vòng eo, có 34% ở cả nam và nữ có béo phì bụng. Thông tin lúc nhập viện Phần lớn (67%) bệnh nhân là do một bệnh viện khác, thường là bệnh viện tuyến dưới, chuyển đến bệnh viện tham gia nghiên cứu. 30% bệnh nhân tự đến và 3% bệnh nhân là do khoa khác của cùng bệnh viện nơi nghiên cứu chuyển đến đơn vị tim mạch can thiệp. Một phần ba trường hợp chuyển viện là xuất phát từ các bệnh viện đa khoa khu vực. Gần như toàn bộ bệnh nhân (98%) đến khoa cấp cứu là khoa đầu tiên tiếp nhận họ. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 2 mô tả tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 32 mạch hiện có của bệnh nhân. Bảng 2: Đặc điểm nguy cơ tim mạch (%) Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi 63,6 Chu vi vòng eo tăng (theo IDF) 34,1 BMI tăng (thừa cân hoặc béo phì) 25 Rối loạn lipid máu, trong đó 12,8 Đã điều trị 87,2 Đã được kiểm soát 20,5 Tăng huyết áp 48,2 Đã điều trị 83 Đã được kiểm soát 40,2 Bệnh phổi mạn 29 Đái tháo đường týp 1 hoặc 2 15,7 Đã điều trị 91,7 Đã được kiểm soát 45,5 Tiền sử cá nhân có bệnh mạch vành, trong đó 8,2 Đau thắt ngực ổn định 44 Hẹp > 50% trên chụp mạch vành 4,0 Tiền sử nhồi máu cơ tim 36 Có PCI 12 Phẫu thuật bắc cầu 4,0 Tiền sử tai biến mạch máu não/cơn thoáng thiếu máu não 3,0 Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm Bệnh mạch vành 3,3 Bệnh mạch máu não 3,9 Bệnh mạch máu ngoại biên 0,3 Đang hút thuốc 55,7 Nghiện rượu 3,0 * bệnh nhân có thể có hơn một bệnh lý kết hợp Mô tả các dấu hiệu lâm sàng lúc nhập viện Các đặc điểm này được mô tả trong bảng 3 bên dưới. Bảng 3: Mô tả đặc điểm các dấu hiệu lầm sàng Dấu hiệu lâm sàng Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg), (SD) 120 (24) Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg), (SD) 72 (13) Trung bình nhịp thở (SD) 21 (4) Trung bình nhịp tim (SD) 78 (17) Trung bình điểm TIMI 4,4 Tĩnh mạch cổ nổi (%) 4,3 Killip độ 1 và 2 93,1 Killip 3 và 4 6,9 Đặc điểm các xét nghiệm cận lâm sàng Các dấu ấn của tim: bảng 4 mô tả đặc điểm các dấu ấn của tim bao gồm Troponin T, I và CK-MB tại các thời điểm lúc nhận bệnh, 6 giờ và 24 giờ. Chỉ có được 291 bệnh nhân trong số 305 bệnh nhân có ghi nhận men tim Bảng 4: Đặc điểm các dấu ấn của tim Lúc nhập viện Sau 6 giờ Sau 24 giờ Troponin T (mg/dL) Trung bình 25,8 8,5 6,5 Trung vị 0,5 8,1 7,2 Inter-quartile (0,18) (3,6, 16,2) (1,8, 10,8) Troponin I (mg/dL) Trung bình 4,3 14,7 24,3 Trung vị 0,5 2,4 12,1 Inter-quartile (0,2,1) (1, 18,7) (1, 33) CK-MB (mmol/dL) Trung bình 84,8 206,4 140,0 Trung vị 34 184 106 Inter-quartile (18, 90) (91, 289) (53, 177) Điện tâm đồ Có 47,2% bệnh nhân có đoạn ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo chi và > 2mm ở các chuyển đạo trước ngực. Trong đó gặp nhiều nhất là đoạn ST chênh ở các chuyền đạo DII, DIII và AVF (47,5%). Tỷ lệ bệnh nhân có blốc nhánh trái mới xuất hiện là 1,3% Đặc điểm tổn thương mạch vành khi chụp mạch vành có cản quang Vị trí Tỉ lệ % Tắc nhánh trái 61,4 Nhánh mũ 18,6 Nhánh trước trái 78,5 Không ghi nhận được 2,9 Tắc nhánh phải 38,2 Đặc điểm các liệu pháp tái tưới máu Tỷ lệ bệnh nhân có can thiệp bằng ít nhất một liệu pháp tái tưới máu là 91,8% trong đó tiêu sợi huyết nguyên phát là 1,6%, can thiệp mạch vành cấp cứu là 89,5%, phẫu thuật bắc cầu là 2,1%, can thiệp mạch vành cứu vãn là 2,5%. Tiêu chí đánh giá chính: thời gian cửa kim và cửa bóng Bảng 5 mô tả các thời đoạn liên tiếp nhau từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đến khi được bệnh viện thông tim hay dùng thuốc tiêu sợi huyết. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 33 Bảng 5: Trung bình, Trung vi & inter-quatile Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6 1.Thời gian từ lúc có triêu chứng đến khi quyết định đi bệnh viện (phút)* 116 60 (30, 120) 89 30 (20, 90) 105 45 (30, 135) 142 60 (30, 120) 158 105 (60, 210) 108 40 (30, 150) 117 60 (15, 120) 2. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc tới bệnh viện đầu tiên (phút)* 147 105 (60, 190) 122 90 (45, 165) 130 52,5 (45, 210) 204 160 (90, 270) 187 120 (60, 195) 131 108 (60, 180) 93 95 (38, 143) 3. thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc tới bệnh viện có can thiệp (phút)* 298 245 (135, 413) 334 270 (180, 495) 185 120 (90, 263) 344 275 (180, 420) 306 225 (135, 410) 284 210 (143, 415) 190 145 (95, 260) 4. Thời gian di chuyển ban đầu (phút)** 55 30 (20, 75) 50 30 (20, 80) 40 30 (15, 30) 76 60 (30, 105) 60 28 (12,5, 30) 46 30 (20, 50) 41 25 (15, 90) 5. Thời gian di chuyển hiệu quả (phút)* 190 138 (60, 265) 274 205 (112,5, 353) 64 50 (30, 75) 207 165 (105, 250) 152 85 (40, 170) 172 140 (60, 300) 60 48 (25, 90) * Giá trị p của test Kruskal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm ** Giá trị p của test Kruskal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm Thời gian di chuyển ban đầu = (2) – (1); thời gian di chuyển hiệu quả = (3) – (1) Bảng 6: Thời gian từ lúc vào viện đến khi tiến hành các thủ thuật như can thiệp mạch vành qua da hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết Trung bình Trung vi & inter-quatile Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6 A1 (phút)* 11 5 2, 7 19 5 5, 10 17 5 5, 10 3 2 1,2 6 5 5, 5 3 4 0, 5 6 5 0, 5 A2 (phút)* 43 10 5, 70 60 10 5, 90 56 20 20, 90 13 5 4, 9 52 15 5, 70 25 8 2, 15 33 15 5, 65 A3 (phút)* 70 35 15, 90 76 25 10, 100 64 60 30, 75 26 10 7, 20 108 70 45, 95 51 20 10, 88 44 30 15, 70 A4 (phút)* 154 125 85, 180 166 120 97, 156 177 165 138, 213 73 70 45, 84 249 208 155, 275 124 108 65, 140 129 135 95, 150 A5 (phút)** 250 165 150, 252 223 140 120, 220 282 210 190, 272 144 97 70, 153 449 280 245, 405 267 150 123, 270 225 165 125, 195 A6 (phút)** 37 5 1, 40 47 5 0, 50 48 20 10, 85 12 4 2,5 55 5 0, 65 22 5 1, 10 34 10 5, 65 A7 (phút)** 42 15 5, 55 55 15 0, 55 32 30 15, 45 17 5 2, 10 56 50 10, 75 36 10 5, 60 28 15 5, 50 A8 (phút)** 153 75 45, 140 286 42 37, 780 106 60 45, 105 N/A 220 160 121, 225 118 61 40, 122 180 55 45, 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 34 Trung bình Trung vi & inter-quatile Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6 A9 (phút)** 65 30 20, 67 20 25 9, 25 120 58 37, 74 N/A 54 30 15, 31 31 25 15, 34 41 34 10, 80 A10 (phút)* 92 25 15, 63 58 17 10, 32 104 43 23, 83 39 28 17, 50 210 53 25, 130 134 43 20, 85 95 25 13, 55 Ghi chú: A1:Thời gian tới cấp cứu- đo ECG; A 2: Thời gian tới cấp cứu - có chẩn đoán; A 3: Thời gian tới cấp cứu - có chỉ định can thiệp mạch vành; A4:Thời gian tới cấp cứu – bơm bóng (thời gian cửa-bóng); A 5: Thời gian tới cấp cứu - xong thủ thuật; A6: Thời gian từ bác sĩ cấp cứu đến bác sĩ tim mạch; A7: Thời gian từ bác sĩ tim mạch đến bác sĩ can thiệp; A8: Thời gian từ cấp cứu – đơn vị can thiệp; A 9: Thời gian thao tác hiệu quả; A10: thời gian thủ thuật. * Giá trị p của test Kruskal- Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm ** Giá trị p của test Kruskal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm Chỉ có 5 bệnh nhân trong số 305 bệnh nhân được sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết nguyên phát với thời gian trung vị từ lúc vào cấp cứu đến khi đâm kim (thời gian cửa-kim) là 335 phút. Do số lượng bệnh nhân này quá ít nên chúng tôi không tiến hành phân tích sâu hơn. Sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian cửa-bóng theo điểm số nguy cơ TIMI và theo mức nguy cơ tim mạch (thấp, trung bình, cao theo phân loại nguy cơ TIMI). Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney về thời gian trung vị cửa- bóng giữa ngày thường và các ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cũng không có sự khác biệt có nghĩa thống kê. Có đến 70% bệnh nhân trong nghiên cứu không đạt được thời gian cửa-bóng < 90 phút. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu và heparin Đặc điểm sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm aspirin, clopidogrel và thuốc đối kháng GP IIb/IIIa được nêu ở bảng 7. Bảng 7: Đặc điểm sử dụng thuốc kháng tiểu cầu Tỉ lệ % Bác sĩ cấp cứu 59 < 6 giờ* 100 Bác sĩ khoa tim mạch 15,7 < 6 giờ* 54,2 > 6-< 12 giờ 45,8 Bác sĩ khoa tim mạch can thiệp 14,8 < 6 giờ* 22,2 > 6-< 12 giờ 77,8 Tỉ lệ % Khác 10,1 Tỉ lệ dùng liều nạp clopidogrel 96,4 300 mg 14,6 600 mg 85,4 Có 98% bệnh nhân được sử dụng heparin trong điều trị hội chứng mạch vành cấp trong đó tỉ lệ bệnh nhân có dùng liều nạp tĩnh mạch chỉ là 12,7%. Trong số bệnh nhân có dùng heparin, 98% bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp với thời gian trung bình dùng thuốc là 5,2 ngày (trung vị: 5 ngày). Khoảng 58% bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 6 giờ sau nhập viện và không có trường hợp dùng thuốc sau 24 giờ. Kết cục hội chứng mạch vành cấp trong bệnh viện Có 4 trường họp tử vong trong bệnh viện (1,3%, khoảng tin cậy=KTC 95%, 0-26), trong đó có 2 trường hợp được xác định là do tim. Một trường hợp tái nhồi máu cơ tim (0,3%, KTC 95%, 0-1). Hai trường hợp xuất huyết (0,7%, KTC 95%, 0-1,6). Hai trường hợp phải tái tưới máu mạch vành (0,7%, KTC 95%, 0-1,6) và không có trường hợp nào bị đột quỵ trong lúc nằm viện. BÀN LUẬN Thời gian tái tưới máu Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 6 trung tâm tham gia, chỉ có 1 trung tâm có thời gian cửa-bóng đạt yêu cầu (<90 phút). Các trung tâm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 35 khác đều có thời gian dài hơn yêu cầu khá nhiều từ gần gấp đôi đến gấp 3. Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian cửa-bóng < 90 phút chỉ là 30% và không có bệnh nhân nào đạt thời gian cửa-kim theo yêu cầu. So sánh với nghiên cứu sổ bộ National Registry of Myocardial Infarction III/IV công bố năm 2005 cho thấy thời gian cửa-bóng từ thế giới thực của 4.278 bệnh nhân ở Mỹ trong thời gian từ 2002-2004 là 180 phút, trong đó chỉ có 4% có thời gian này <90 phút, 15% < 120 phút. Do là nghiên cứu quan sát nên chúng tôi không thể biết rõ thời đoạn nào thật sự ảnh hưởng thống kê lên thời gian cửa-bóng, tuy nhiên có một điểm chung là thời đoạn kéo dài nhất trong thời gian cửa-bóng trong nghiên cứu chúng tôi là kể từ lúc vào đến cấp cứu đến khi chuyển được bệnh nhân lên đơn vị can thiệp, chứng tỏ quy trình tiếp nhận và thực hiện các thủ tục hành chính kể cả các thủ tục tài chính là dài, gây trở ngại cho việc chuyển bệnh kịp thời đến đơn vị can thiệp. Khi đến được đơn vị can thiệp, thời gian thực hiện thủ thuật không kéo dài quá mức nhưng nhìn chung vẫn vượt tổng thời gian cửa-bóng cho phép theo khuyến cáo là <90 phút. Ngoài ra, thời gian từ lúc có được bản ghi đầu tiên đến khi có chẩn đoán cũng kéo dài, góp phần làm chậm trễ sự kích hoạt đơn vị thông tim. Qua tìm hiểu, đơn vị nào có các quy trình sao cho thời gian bệnh nhân lưu tại phòng cấp cứu càng ngắn thì thời gian để tái tưới máu chung càng ngắn vì thực tế hiện nay, các trung tâm có đơn vị can thiệp tim mạch chưa hình thành một quy trình chuẩn tại các khoa cấp cứu từ việc đo điện tim, chẩn đoán đến khi kích hoạt đơn vị thông tim. Nghiên cứu của Khot và cs năm 2007 thực hiện chiến lược khởi động đơn vị thông tim từ phòng cấp cứu ngay khi nhận được bệnh nhân cho thấy cách này làm giảm thời gian cửa-bóng từ 113,5 phút, so với trước đây khi không thực hiện quy trình này, xuống còn 75,5 phút sau nghiên cứu (p<0,001) bất kể là giờ hành chính, ngày lễ, hay cuối tuần, bất kể giới tính, có chuyển bệnh hay không có chuyển bệnh trước khi thực hiện can thiệp. Phương thức này cũng giúp làm giảm đáng kể thời gian bệnh nhân lưu ở khoa cấp cứu và làm tăng có ý nghĩa thống kê tỉ lệ bệnh nhân đạt yêu cầu thời gian cửa bóng (61% vs 17%, p<0,0001). Do phần lớn bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tự đến bệnh viện bằng phương tiện riêng của mình mà không nhờ đến xe cấp cứu nên việc có được kết quả ghi điện tim sớm nhất là rất hạn chế. Điều này cũng góp phần làm chậm trễ chẩn đoán. Nếu xét cả các thời đoạn trước khi đến bệnh viện có can thiệp, có thể thấy rõ bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp đến bệnh viện không quá chậm trễ: gần 300 phút kể từ khi có triệu chứng tức khoảng 5 giờ, trong lúc đó thời gian cửa- bóng trung vị của cả 6 trung tâm là khoảng 150 phút. Điều này là hết sức đáng lưu ý vì nếu bệnh nhân đã sẵn sàng và đến sớm cho các liệu pháp thích hợp (ví dụ <6 giờ cho liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp kể từ khi có triệu chứng) thì việc bệnh viện làm chậm trễ “thời gian vàng” này của bệnh nhân phải được xem xét hết sức kỹ để có giải pháp khắc phục. Các liệu pháp tái tưới máu, điều trị kháng tiều cầu và kháng đông Ngược với kết quả chưa đúng với mong đợi của thời gian tái tưới máu, các điều trị nội khoa kết hợp hiện tại ở 6 trung tâm tham gia nghiên cứu là gần như lý tưởng: gần 90% bệnh nhân được can thiệp mạch vành trong khi chỉ có 1,6% bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết, có thể giải thích là các đơn vị nhận bệnh đều có tim mạch học can thiệp nên xu hướng can thiệp là nổi bật; 96% bệnh nhân dùng clopidogrel và đa số có dùng liều nạp, 98% bệnh nhân dùng heparin theo hướng dẫn của các khuyến cáo chuyên ngành và chủ yếu là heparin trọng lượng phân tử thấp. Kết cục trong bệnh viện có xu hướng không cao, chỉ 2,3% dù thời gian tái tưới máu chưa đạt yêu cầu của khuyến cáo. Cần lưu ý là tỉ lệ tử vong ghi nhận trong nghiên cứu chỉ tính trên các bệnh nhân tử vong tại bệnh viện mà chưa tính đến bệnh nhân tử vong sau xuất viện do người nhà xin cho về. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 36 Hạn chế của nghiên cứu REPERFUSION-TIME là nghiên cứu cắt ngang không có theo dõi dọc nên không thể chỉ ra mối tương quan giữa thời gian tái tưới máu với các kết cục trong bệnh viện Không có theo dõi dọc theo thời gian nên không thể đánh giá ảnh hưởng của tái tưới máu lên các kết cục sau xuất viện, đặc biệt là thời điểm 30 ngày. Không chỉ ra được ảnh hưởng của từng thời đoạn lên thời gian cửa-bóng nhằm giúp tập trung cải thiện thời đoạn đó Không mô tả đầy đủ quy trình nhận bệnh nhân để có thể tìm hiểu sâu lý do vì sao thời gian tái tưới máu kéo dài Mặc dù có những hạn chế trên, đây vẫn là một nghiên cứu đầu tiên chỉ ra rằng thời gian tái tưới máu tại các trung tâm lớn của Việt nam chưa đạt yêu cầu, cần có những giải pháp để cải thiện trong tương lai. Cần có các nghiên cứu khác với các thiết kế phù hợp giúp đánh giá và tìm nguyên nhân của sự chậm trễ này. KẾT LUẬN Thời gian cửa-bóng và thời gian cửa-kim tại các trung tâm có đơn vị can thiệp mạch vành lớn tại miền Nam Việt Nam dài hơn rất nhiều so với mục tiêu của các khuyến cáo. Tỉ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu thời gian theo khuyến cáo do đó cũng rất thấp. Nghiên cứu chỉ ra rằng, các quy trình và tổ chức can thiệp tái tưới máu tại các trung tâm cần phải có sự cải thiện để đưa thời gian tái tưới máu đạt đích mong muốn. Các đơn vị can thiệp cần tranh thủ sự hỗ trợ của Ban giám đốc các bệnh viện, các khoa liên quan như khoa cấp cứu, các đơn vị hỗ trợ hành chính để có thể rút ngắn được các quy trình hiện tại. Tổ chức huấn luyện và thường xuyên trao đổi giữa các thành viên trong nhóm can thiệp cũng giúp đề ra được các chiến lược thích hợp cho việc cải thiện quy trình làm việc. Một nghiên cứu tương tự nên được lập lại trong tương lai nhằm đánh giá sự cải thiện mà các bệnh viện đạt được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACC/AHA. Heart Disease and Stroke 2008 Update At-a- Glance statistics 2. Antithrombotic Trialistsphut Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71–86 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. (2004). ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol.;44:e1–211. 4. Antman EM, Hand M, Armstrong PW (2007) Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008;117:000_000. 5. Antman EM, Hand M,. Armstrong PW, Bates ER, Green LA (2008) Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008;117:1-34 6. Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, et al (2002). Relation of time to treatment and mortality in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. Am J Cardiol.;89: 1248–52. 7. Arbustini E, Dall Bello B, Morbini P, et al. (1999). Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart; 82: 269-72 8. Aversano T, Aversano L, Passamani E et al (2002). Thrombolytic therapy vs. primary percutaneous coronary intervention for myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery. JAMA 2002;287:1943–51. 6. 9. Beinart SC, Kolm P, Veledar E, Zhang Z, Mahoney E, Bouin O, Gabriel S, Jackson J, Chen R, Caro J, Steinhubl S, Topol E, Weintraub W (2005). Long-term cost effectiveness of early and sustained dual oral antiplatelet therapy with clopidogrel given for up to one year after percutaneous coronary intervention: results from the clopidogrel for the reduction of events during observation (CREDO) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:761–769. 10. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr., et al (1999). Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO- IIb) trial. Circulation;100:14 –20. 11. Bradley EH, Curry LA, Webster TR, et al (2006). Achieving rapid door-toballoon 12. Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al (2006). Door-to-drug and door-toballoon times: where can we improve? Time to reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Am Heart J.;151:1281–7. 13. Bradley EH, Nallamothu BK, Curtis JP, et al. (2007). Summary of evidence regarding hospital strategies to reduce door-to- balloon times for patients with ST-segment elevation Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 37 myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Crit Pathw Cardiol 2007;6:91–7. 14. Bradley EH, Roumanis SA, Radford MJ, et al (2005). Achieving door-toballoon times that meet quality guidelines: how do successful hospitals do it? J Am Coll Cardiol.;46:1236– 41. 15. Brodie BR, Stone GW, Morice MC, et al (2001). Importance of time to reperfusion on outcomes with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction (results from the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial). Am J Cardiol.;88:1085–90. 16. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al (2000). Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to- balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA;283:2941–7. 17. CAPRIE Trial Investigators (1996). A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet; 348: 1239–39. 18. Chakrabarti A, Krumholz HM, Wang Y (2008). Time-to- Reperfusion in Patients Undergoing Interhospital Transfer for Primary Percutaneous Coronary Intervention in the U.S: An Analysis of 2005 and 2006 Data From the National Cardiovascular Data Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;2442-2443. 19. COMMIT collobarative group (2005). Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial. Lancet; 366:1607–1621. 20. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM (2004). Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation.; 109:1223-5. 21. Drouet L (2002). Atherothrombosis as a systemic disease. Cerebrovasc Dis.; 13 (1): 1–6 22. Falk E, Shah PK, Fuster V (1995). Coronary plaque disruption. Circulation; 92: 657-71. 23. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. (1994) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trial of more than 1000 patients. Lancet; 343:311–22. 24. ISIS 2 Collaborative Group (1988). Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected myocardial infarction. Lancet; 2: 349– 360. 25. Keeley EC, Boura JA, Grines CL (2003). Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet; 361:13–20. 26. Kuwahara M, Sugimoto M, Tsuji S (2002). Platelet shape changes and adhesion under high shear flow. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34 27. Libby P, Simon DI (2001). Inflammation and Thrombosis – The Clot Thickens. Circulation 2001; 103: 1718–20. 28. McNamara RL (2006) Hospital Improvement in Time to Reperfusion in Patients With Acute Myocardial Infarction, 1999 to 2002. J Am Coll Cardiol; 47:45–51 29. McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al (2006). Effect of door- to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.;47:2180–6. 30. Nallamothu B, Fox KAA, Kennelly BM (2007). Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention. The GlobalRegistry of Acute Coronary Events. Heart ;93;1552- 1555; 31. Ringleb PA, Bhatt DL, Hirch AT, et al (2004). Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With History of Ischemic Events. Stroke;35:528-532. 32. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sedon J, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill K, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E (2005). Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med.;352: 1179– 1189. 33. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montelascot G, Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, et al (2002). for the GRACE Investigators. Baseline Characteristics, Management, Practices, and In-Hospital Outcomes of Patients Hospitalized with Acute Coronary Syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events. Am J Cardiol; 90(4): 358–63. 34. Theroux P, Lewis B, Murphy S, McCabe CH, Braunwald E. Effect of clopidogrel times: how top hospitals improve complex clinical systems. Circulation;113:1079–85. 35. Van deWerf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KAA, Julian D, Lengyel M, Neumann F.-J, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FWA, Wijns W (2003). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.;24:28–66. 36. Weaver D, Simes J, Betriu A et al (1997). Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. JAMA; 278:2093–8. 5. 37. Widimsky P, Groch L, Zelizko M et al (2000). Multicentre randomised trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. Eur Heart J; 21:823–31. 38. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al (2001). Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation (CURE). N Engl J Med 2001; 345: 494–502 Đơn vị phân tích dữ liệu: Ts Bs Tăng Kim Hồng, trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch- Tp Hồ Chí Minh Đơn vị tài trợ nghiên cứu: Bs Hoàng Đình Đức, phòng Y Vụ, Công ty Sanofi-Aventis Đơn vị theo dõi nghiên cứu: Bs Nguyễn Hoàng Hạnh Đoan Trang và Dương Mỹ Dung, Công ty Sanofi-Aventis