Nghiên cứu độ nhạy cảm với thuốc chống nấm của một số chủng Candida phân lập được trên bệnh nhân bỏng (2017 - 2018)

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 94 NGHIÊN CỨU ĐỘ NHẠY CẢM VỚI THUỐC CHỐNG NẤM CỦA MỘT SỐ CHỦNG CANDIDA PHÂN LẬP ĐƢỢC TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG (2017 - 2018) inh u n uang* n nh** Nguyễn Như *** Nguyễn hái Ngọc inh** ư ng hị Thu Hiền** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc chống nấm của các chủng Candida phân lập được trên bệnh nhân bỏng. Đối tượng và phương pháp: các chủng nấm Candida phân lập trên bệnh nhân bỏng điều trị tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia năm 2017, định danh và đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc chống nấm trên hệ thống Vitek 2. Kết quả và kết luận: 100% chủng nấm phân lập được nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin; tỷ lệ nhạy thấp nhất với fuconazole (91,9%), flucytosine (96,4%). 100% chủng C. albicans nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin và amphotericin B, 3,8% kháng fluconazole và 2% kháng flucytosine. 100% chủng C. tropicalis nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin, amphotericin B và flucytosine; 4,5% đáp ứng dạng trung gian với fluconazole. * Từ khóa: Candida; Bỏng; Mức độ nhạy cảm thuốc; Thuốc chống nấm. Surveillance of Antifungal Susceptibilities of Clinical Strains of Candida Isolated from Burn Patients (2017 - 2018) Summary Objectives: To evaluate antifungal susceptibilities in clinical strains of Candida isolated from burn patients. Subjects and methods: Candida isolated from burn patients treated at the National Institute of Burn in 2017, the identification and evaluation of antifungal susceptibilities was performed on Vitek 2 system. Results and conclusion: 100% of clinical isolates were sensitive to voriconazole, caspofungin, micafungin but only 91.9% and 96.4% sensitive to fuconazole and flucytosine, respectively. All isolates of C. albicans were susceptible to voriconazole, caspofungin, micafungin and amphotericin B; 3.8% and 5.3% of isolations resistant to fluconazole and flucytosine, respectively. 100% of C. tropicalis strains were susceptible to voriconazole, caspofungin, micafungin, amphotericin B and flucytosine and 4.5% had intermediate response to fluconazole. * Keywords: Candida; Burns; Drug sensitivity; Antifungal drug. * Viện Sốt rét - Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương ** Học viện Quân y *** Bệnh viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Lê Tr n Anh (anh_lt @vmmul.edu.vn) Ngày nhận bài: 06/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 24/05/2018 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 95 ĐẶT VẤN ĐỀ Candida là căn nguyên thường gặp nhất của các bệnh nấm xâm lấn. Chẩn đoán và điều trị bệnh nấm xâm lấn do Candida còn khó khăn, đặc biệt do xuất hiện một số chủng nấm kháng thuốc, kể cả những thuốc mới đưa vào sử dụng trong lâm sàng. Việc đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc chống nấm của từng chủng lâm sàng rất khó khăn. Do đó, đánh giá mức độ đáp ứng thuốc của Candida nói chung và từng loài Candida hay gặp nói riêng có ý nghĩa trong lựa chọn thuốc điều trị. Bệnh nhân (BN) bỏng, đặc biệt là bỏng nặng, được coi là nhóm có nguy cơ cao mắc bệnh nấm. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về dịch tễ học các loài nấm cũng như độ nhạy với thuốc chống nấm của nấm trên BN bỏng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc chống nấm của các chủng Candida phân lập được trên BN bỏng, làm cơ sở cho việc lựa chọn thuốc chống nấm trong thực hành lâm sàng điều trị bỏng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 116 chủng nấm phân lập được trên BN bỏng nặng, điều trị tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bỏng Quốc gia. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 - 2017 đến 2 - 2018. Kỹ thuật sử dụng: lấy bệnh phẩm dịch họng, đờm, dịch vết thương, máu, sinh thiết mô bỏng theo kỹ thuật thường quy. Các bệnh phẩm được phân lập nấm trong môi trường Sabouraud có kháng sinh, riêng máu được phân lập trong bình cấy máu Bactec tại Labo Nấm, Bộ môn Ký sinh trùng, Học viện Quân y. Mỗi BN lấy một mẫu đại diện, tiến hành định danh và xác định nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc chống nấm bằng hệ thống Vitek 2 (AST-Yst cards), thực hiện tại Labo Vi sinh, Khoa Cận lâm sàng, Bệnh viện Bỏng Quốc gia. Phân loại mức độ nhạy, trung gian, kháng theo Hội Nhiễm trùng Mỹ [6]. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tỷ lệ các loài nấm. Nghiên cứu trên 116 chủng nấm, chủ yếu là C. albicans: 52 BN (44,8%), C. tropicalis: 46 BN (39,7%), tiếp theo là: C. parapsilopsis: 5 BN (4,3%), C. lusitaniae: 3 BN (2,6%), C. famata: 3 BN (2,6%), C. dubliniensis: 2 BN (1,7%), C. glabrata: 2 BN (1,7%), C. pseudotropicalis: 2 BN (1,7%), C. guilliermondii: 1 BN (0,9%). 2. Tỷ lệ đáp ứng thuốc của các chủng nấm (n = 113). Bảng 1: Thuốc Nhạy Trung gian Kháng Fluconazole 91,9 4,5 3,6 Voriconazole 100 0 0 Caspofungin 100 0 0 Micafungin 100 0 0 Amphotericin B 96,4 1,8 1,8 Flucytosine 96,4 1,1 2,3 Có 3 chủng C. famata không có kết quả kháng nấm đồ. 100% chủng nấm phân lập được nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin. Tỷ lệ nhạy thấp nhất với fuconazole (91,9%), flucytosine (96,4%). TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 96 3. Tỷ lệ đáp ứng thuốc của C. albicans (n = 52). Bảng 2: Thuốc Nhạy Trung gian Kháng Fluconazole 96,2 0 3,8 Voriconazole 100 0 0 Caspofungin 100 0 0 Micafungin 100 0 0 Amphotericin B 94,2 3,8 2 Flucytosine 94,1 2 3,9 100% chủng C. albicans nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin và amphotericin B, tuy nhiên 5,3% kháng flucytosine và 2,6% kháng fluconazole. 4. Tỷ lệ đáp ứng thuốc của C. tropicalis (n = 45). Bảng 3: Thuốc Nhạy Trung gian Kháng Fluconazole 95,5 4,5 0 Voriconazole 100 0 0 Caspofungin 100 0 0 Micafungin 100 0 0 Amphotericin B 100 0 0 Flucytosine 100 0 0 (1 mẫu không có kết quả) 100% chủng C. tropicalis nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin, amphotericin B và kháng flucytosine; 4,5% đáp ứng dạng trung gian với fluconazole. 5. Mức độ đáp ứng thuốc của một số loài nấm ít gặp. Bảng 4: Thuốc Loài Mức độ đáp ứng Tổng Nhạy Trung gian Kháng Fluconazole C. pseudotropicalis 1 0 1 2 C. parapsilopsis 5 0 0 5 C. lusitaniae 1 1 1 3 C. glabrata 1 0 0 1 C. dubliniensis 1 1 0 2 C. guilliermondii 0 1 0 1 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 97 Amphotericin B C. pseudotropicalis 2 0 0 2 C. parapsilopsis 5 0 0 5 C. lusitaniae 3 0 0 3 C. glabrata 1 0 0 1 C. dubliniensis 2 0 0 2 C. guilliermondii 0 0 1 1 Flucytosine C. pseudotropicalis 2 0 0 2 C. parapsilopsis 5 0 0 5 C. lusitaniae 3 0 0 3 C. glabrata 1 0 0 1 C. dubliniensis 1 1 0 2 C. guilliermondii 1 0 0 1 (Chỉ liệt kê kết quả đáp ứng với những thuốc xuất hiện chủng đáp ứng trung gian hay kháng) BÀN LUẬN Vitek 2 (bioMe´rieux, Marcy l’Etoile, Pháp) là hệ thống hoàn toàn tự động, rất tin cậy khi định danh và xác định độ nhạy cảm với thuốc chống nấm của Candida, có sự tương đồng cao với các kỹ thuật chuẩn, được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) chấp thuận sử dụng trong lâm sàng từ 2006 [8]. Kết quả nghiên cứu trên 116 chủng nấm cho thấy C. albicans vẫn là loài phổ biến (44,8%), tuy nhiên không còn là loài phổ biến nhất và không còn chiếm > 50%; phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy tỷ lệ C. albicans đang có xu hướng giảm, còn Candida không albicans tăng. Chúng tôi thấy C. tropicalis khá phổ biến, chiếm tới 39,7%. Nghiên cứu phân bố loài Candida trên các chủng phân lập được từ máu ở Việt Nam của Đỗ Ngọc Ánh và CS: C. tropicalis chiếm tỷ lệ cao nhất (50,54%), C. albicans và C. dubliniensis chiếm 19,35% [1]. Chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ đáp ứng thuốc của các chủng nấm phân lập được nhằm mục đích hướng dẫn điều trị định hướng khi chưa có kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc. Có thể dự đoán được tính nhạy cảm của Candida với các chất chống nấm hiện đang có sẵn nếu biết các loài phân lập được. C. albicans kháng thuốc chống nấm vẫn không phổ biến. Nhiều nghiên cứu giám sát gần đây cho thấy các phân lập C. glabrata đề kháng triazol phổ biến đến mức rất khó dựa vào tác nhân này để điều trị mà không có thử nghiệm tính nhạy cảm. Một xu hướng tương tự đã bắt đầu xuất hiện cho một tỷ lệ nhỏ hơn của C. glabrata kháng echinocandins. Giá trị thử nghiệm tính nhạy cảm đối với các loài Candida khác không rõ ràng, mặc dù ngày càng có nhiều báo cáo về C. tropicalis và TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 98 C. parapsilosis kháng thuốc ở các cơ sở sử dụng chất kháng nấm rộng rãi. Vì thế, xét nghiệm nhạy cảm thường được khuyến cáo để hướng dẫn việc quản lý điều trị Candida xâm lấn [4]. 100% chủng nấm phân lập được nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin. Tỷ lệ nhạy với fluconazole là 91,9%, flucytosine 96,4%. Kết quả này cho thấy thuốc nhóm azole, đặc biệt là fluconazole có tỷ lệ giảm đáp ứng và kháng thuốc cao. Nghiên cứu tại Singapore trên 271 chủng lâm sàng thấy tỷ lệ nhạy 59,5% với fluconazole, 86,9% với voriconazole, trong khi đó, tỷ lệ nhậy với thuốc nhóm echinocandin (anidulafungin, caspofungin và micafungin) rất cao, đều > 98% [7]. Nghiên cứu tại Trung Quốc trên 952 chủng lâm sàng thấy tỷ lệ giảm tính nhạy cảm với fluconazole 7,6%, cao hơn tỷ lệ giảm nhạy với các thuốc chống nấm khác [9]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình và CS (2017) tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa thấy tỷ lệ Candida kháng fluconazole là 57,7% [2]. Một loại thuốc có tỷ lệ giảm đáp ứng và kháng cao là flucytosine, tuy nhiên giá trị điều trị bệnh nấm bị hạn chế do phổ tương đối hẹp, tỷ lệ kháng cao (khoảng 5% Candida kháng) và phản ứng phụ nhiều, do đó không được sử dụng đơn trị liệu [3]. Chính vì hiệu quả cao của thuốc nhóm echinocandin mà các thuốc này được coi là ưu tiên trong điều trị bệnh nấm do Candida theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ [5]. Khảo sát tỷ lệ kháng thuốc của từng loài nấm cho thấy 100% chủng C. albicans nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin và amphotericin B, tuy nhiên 5,9% đáp ứng dạng trung gian hoặc kháng flucytosine và 3,8% kháng fluconazole. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả: đa số chủng C. albicans vẫn nhạy với các loại thuốc chống nấm phổ biến [4]. Nghiên cứu tỷ lệ C. albicans kháng fluconazole tại Singapore là 95,2% [7], Trung Quốc là 95,7% [9], Việt Nam là 2,41% [2]. Loài C. tropicalis chưa xuất hiện kháng với fluconazole, nhưng có 4,5% chủng đáp ứng dạng trung gian, tất cả đều nhạy với các thuốc nghiên cứu khác. Một số tác giả nhận xét C. tropicalis kháng thuốc ngày càng tăng do việc sử dụng rộng rãi các thuốc chống nấm [4]. Tỷ lệ nhạy với fluconazole của C. tropicalis tại Singapore là 78,2% [7], Trung Quốc 89,3% [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình và CS (2017) tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa thấy tỷ lệ C. tropicalis kháng fluconazole (72,5%) cao hơn so với C. albicans (55,6%) [2]. Điều này liên quan tới việc lựa chọn sử dụng thuốc điều trị trong lâm sàng. Một số loài khác do số lượng chủng ít nên chúng tôi chỉ liệt kê mức độ đáp ứng với một số thuốc chống nấm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mức độ đáp ứng với thuốc chống nấm in vitro của một số chủng Candida phân lập được trên BN bỏng điều trị tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia năm 2017, chúng tôi rút ra một số kết luận: - 100% chủng nấm phân lập được nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin. Tỷ lệ nhạy thấp nhất với fuconazole (91,9%), flucytosine (96,4%). TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 99 - 100% chủng C. albicans nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin và amphotericin B, tuy nhiên 3,9% kháng và 2% đáp ứng trung gian với flucytosine; 3,8% kháng fluconazole. - 100% chủng C. tropicalis nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin, amphotericin B và kháng flucytosine; 4,5% đáp ứng dạng trung gian với fluconazole. - Có một chủng C. glabrata đáp ứng nhạy với tất cả các loại thuốc nghiên cứu. Kiến nghị: cần theo dõi chặt chẽ tình hình kháng thuốc của nấm Candida để có những khuyến cáo sử dụng thuốc chống nấm hợp lý. Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia, Học viện Quân y. Là sản phẩm của đề tài cấp Bộ Quốc phòng, mã số 2017.75.054. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Ngọc Ánh, Lê Trần Anh, Hoàng Cao Sạ, Nguyễn Khắc Lực. Xác định thành phần loài nấm men phân lập từ máu người bằng kỹ thuật PCR-RFLP. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 2015, tập 10, số đặc biệt, tr.51-56. 2. Nguyễn Thị Bình, Hồ Văn Hoàng, Vũ Tuấn Anh. Khảo sát mức độ nhạy của một số chủng nấm Candida ở âm đạo phụ nữ tuổi sinh đẻ với thuốc kháng nấm tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa năm 2016. Tạp chí Phòng chống Bệnh Sốt rét và các bệnh ký sinh trùng. 2017, số đặc biệt (96), tr.339-345. 3. Hospenthal D.R, Rinaldi M.G. Diagnosis and treatment of human mycoses. Humana Press Inc. New Jersey. 2008. 4. Mccarty T.P, Pappas P.G. Invasive Candidiasis. Infect Dis Clin N Am. 2016, 30 (1), pp.103-124. 5. Pappas P.G, Kauffman C.A, Andes D.R, Clancy C.J, Marr K.A, Ostrosky-zeichner L, Sobel J.D. Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016, 62 (4), pp.1-50. 6. Singh R.I, Xess I, Mathur P, Behera B, Gupta B, Misra M.C. Epidemiology of Candidaemia in critically ill trauma patients: Experiences of a level I trauma centre in North India. Journal of Medical Microbiology. 2011, 60, pp.342-348. 7. Teo J.Q, Candra S.R, Lee S.J, Chia S.Y, Leck H, Tan A, Kwa A.L. Candidemia in a major regional tertiary referral hospital - epidemiology, practice patterns and outcomes. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2017, 6 (27). 8. Truant A.L (Ed.). Manual of commercial methods in clinical microbiology (Second Edi). John Wiley & Sons, Inc. 2016. 9. Zhang L, Zhou S, Pan A, Li J, Liu, B. Surveillance of antifungal susceptibilities in clinical isolates of Candida species at 36 hospitals in China from 2009 to 2013. J Infect Dis. 2015, 33, pp.1-4.