Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 146 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN VÀ MORPHIN CHO PHẪU THUẬT VÙNG DƢỚI RỐN Ở TRẺ EM Trịnh Xuân Cường*; Nguyễn Ngọc Thạch** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn của gây tê khoang cùng (GTKC) bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhi (BN) từ 1 - 5 tuổi phẫu thuật vùng dưới rốn trở xuống và vô cảm bằng GTKC, chia 2 nhóm: nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC bằng levobupivacain 2 mg/kg; morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg; nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng levobupivacain 2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg. Kết quả: nhóm I có thời gian khởi tê ở mức T10 là 11,6 ± 1,6 phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%; thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm II (p < 0,05). Nhóm I có tỷ lệ nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao hơn nhóm II (p < 0,05), nhưng tỷ lệ run 5% và bí tiểu 2,5%, khác biệt so với nhóm II không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết luận: GTKC cho BN bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các phẫu thuật vùng dưới rốn có mức độ vô cảm tốt hơn, giảm đau sau mổ kéo dài hơn và các tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa cao hơn nhóm chứng. * Từ khóa: Gây tê khoang cùng; Levobupivacain; Morphin; Phẫu thuật vùng dưới rốn; Trẻ em. Studying Caudal Anesthesia by Combination of Levobupivacaine and Morphine for Below Umbilical Sugery in Pediatric Patients Summary Objectives: To evaluate anesthesia efficacy, analgesia, and unwanted effects of caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgery in children. Subject and methods: 80 pediatric patients, ages of 1 - 5 years old had caudal anesthesia for under umbilical surgery. These patients were divided into two groups. Group I (study group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, morphine 30 µg/kg, and normal saline for levobupivacaine 2%. Volume of caudal anesthesia in the group I was 1 ml/kg. Group II (control group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, and normal saline for levobupivacaine 2%. Volume of caudal anesthesia in the group II was 1 ml/kg. Results: Onset time at T10 in the group I was 11.6 ± 1.6 min, excellent anesthesia level in the group I was 97.5%; analgesia duration after caudal anesthesia in the group I was 8.9 ± 1.5 hours, longer than the group II (p < 0.05). Rates of nausea, vomitting and pruritus in the group I were 12.5% and 5%, respectively higher than in the group II (p < 0.05). Rates of shivering (5%) and urinary retention (2.5%) in the group I didn’t make significantly different from the group II (p > 0.05). * Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hóa ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/01/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/01/2015 Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 147 Conclusions: Caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgeries in children had the higher excellent anesthesia level, the longer postoperative analgesia and the higher rates of nausea, vomiting, and pruritus than the control group. * Key words: Caudal anesthesia; levobupivacaine; Morphine; Below umbilical sugery; Pediatric patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê khoang cùng là lựa chọn ưu thế cho vô cảm mổ vùng bụng dưới trở xuống ở trẻ em. Thuốc tê thường dùng trong GTKC có nhiều loại như lidocain, bupivacain Gần đây, levobupivacain được giới thiệu trên thị trường Việt Nam với những ưu điểm nổi trội như ổn định về mặt huyết động, ít gây độc trên thần kinh. Tại Việt Nam, levobupivacain đã được sử dụng từ năm 2010 để GTKC, gây tê tủy sống (GTTS) để mổ chi dưới, mổ bụng dưới Tuy nhiên, việc sử dụng levobupivacain phối hợp với morphin trong GTKC ở trẻ em để vô cảm cho phẫu thuật vùng dưới rốn chưa có nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn của GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 80 BN từ 1 - 5 tuổi có chỉ định phẫu thuật vùng dưới rốn trở xuống, được vô cảm bằng phương pháp GTKC, tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hoá từ tháng 02 - 2014 đến 06 - 2014. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Gia đình BN đồng ý với phương pháp GTKC. - Thể trạng BN xếp loại ASA I, II. - Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTKC levobupivacain và morphin bao gồm các phẫu thuật vùng dưới rốn như phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu môn, sinh dục, trực tràng, bàng quang. - Không có nhiễm khuẩn vùng cùng cụt, không có rối loạn đông máu, không có suy tim nặng mất bù, không có hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá khít, không có sốc, không có dị ứng với levobupivacain, morphin. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN mắc thiểu năng trí tuệ, có bất thường về đường hô hấp, bệnh tim mạch bẩm sinh, béo phì, liệt chân, chống chỉ định GTKC với levobupivacain và morphin. - BN tai biến, biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ số liệu nghiên cứu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. - Nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain 2 mg/kg; morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg. - Nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng levobupivacain 2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg. Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 148 3. Thuốc, phƣơng tiện vật liệu nghiên cứu. Levobupivacain 0,5% ống 10 ml và sevofluran chai 250 ml (Hãng Abbott, Hoa Kỳ), morphin ống 10 mg/ml (Hãng Vidipha, Việt Nam), máy gây mê Datex Ohmeda S/5 và kim luồn 22G. 4. Tiến hành. BN nhịn ăn uống trước phẫu thuật 8 giờ, tại bàn mổ đặt đường truyền tĩnh mạch dung dịch ringer lactat. Tiền mê bằng tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg, BN được úp mask và khởi mê với sevofluran 8%, FiO2 100%, lưu lượng khí sạch 3 lít/phút; khi trẻ mất phản xạ mi mắt, giảm sevofluran xuống 2 - 3%, FiO2 40% và GTKC với tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm”. Sát khuẩn vùng chọc kim bằng betadin, cồn 70º, xác định khe cùng, chọc kim luồn số 22G vào khe cùng, khi kim luồn nằm trong khoang cùng, lắp bơm tiêm 5 ml vào kim luồn hút thử không có máu và dịch não tủy chảy ra, bơm liều test 2 ml hỗn hợp thuốc tê (theo từng nhóm) thấy nhẹ và bóng khí trong bơm tiêm không biến dạng, tiến hành tiêm nốt toàn bộ hỗn hợp thuốc tê còn lại (theo từng nhóm). Sau khi tiêm thuốc tê, rút kim, dán opsite, đặt BN về tư thế phẫu thuật, duy trì mê bằng sevofluran 2%, FiO2 40%. Trong mổ, nếu nhịp tim và huyết áp tăng > 20% thì tăng sevofluran lên 3 - 5% và tiêm fentanyl 1 - 3 µg/kg. Khi phẫu thuật kết thúc, chuyển về buồng bệnh khi BN tỉnh táo hoàn toàn, hô hấp và tuần hoàn ổn định. 5. Các chỉ tiêu nghiên cứu. * Đặc điểm chung của BN: Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật. * Chất lượng vô cảm: - Thời gian khởi tê: tính từ khi tiêm hỗn hợp thuốc tê đến khi thuốc tê bắt đầu có tác dụng mất cảm giác đau bằng nghiệm pháp châm kim sử dụng kim đầu tù ở các vị trí nếp bẹn và ngang rốn (mốc T10, T12). - Mức tê cao nhất sau 20 phút gây tê: bằng nghiệm pháp châm kim vùng trên rốn và dưới rốn đến khi tìm được vùng giới hạn đau và không đau cao nhất. - Chất lượng tê: đánh giá dựa vào bảng điểm của Gunter. Bảng 1: Bảng điểm Gunter [4]. ĐIỂM DẤU HIỆU XÁC ĐỊNH 0 Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất cứ thời điểm nào của cuộc phẫu thuật 1 Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đã hạ lúc chọc tê 2 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng nhịp tim, huyết áp (HA) tăng > 20% so với trước mổ 3 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng nhịp tim, HA tăng < 20% so với trước mổ (0 - 1 điểm: kém, 2 điểm: trung bình, 3 điểm: tốt) * Điểm FLACC và thời gian giảm đau sau GTKC: Thời gian giảm đau sau GTKC tính từ khi tê ở mức T10 đến khi phải dùng thuốc giảm đau. Đánh giá đau sau mổ dựa vào thang điểm FLACC. Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 149 Bảng 2: Thang điểm FLACC [5]. ĐÁNH GIÁ ĐIỂM Khuôn mặt (Face) Trẻ cười hoặc không có biểu hiện gì đặc biệt Đôi khi nhăn nhó hay tỏ vẻ khó chịu, từ chối kém hứng thú Thường run run hay nghiến răng 0 1 2 Chân (Legs) Tư thế bình thường hay thư giãn Không được thoải mái, căng thẳng hay phải thay đổi tư thế Đạp chân hay giơ chân 0 1 2 Hoạt động (Activity) Nằm yên trong tư thế bình thường, cử động dễ dàng Tư thế oằn mình, căng thẳng hay phải thay đổi tư thế Cong vẹo, cứng đờ hay giật mình 0 1 2 Khóc (Crying) Không khóc (Trẻ ngủ hoặc thức) Kêu rền rĩ hoặc khóc thút thít, thỉnh thoảng kêu to, kêu đau Khóc liên tục, hét lên, thổn thức 0 1 2 Khả năng tự nguôi ngoai (Consolabylity) Bằng lòng thư giãn Trấn an được bằng cách thi thoảng vỗ về hay ôm hoặc nói chuyện cùng làm phân tán chú ý Khó có thể nguôi ngoai hay thoải mái 0 1 2 Tổng điểm (0 điểm: thoải mái, 1 - 3 điểm: khó chịu nhẹ, 4 - 6 điểm: đau vừa, 7 - 10 điểm: đau nhiều. Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ khi FLACC ≥ 4, nhịp tim nhanh, HA tăng, thở nhanh nông > 20% so với trước mổ. Nếu FLACC 4 - 6, đặt hậu môn paracetamol 10 - 15 mg/kg. Nếu FLACC 7 - 10, tiêm tĩnh mạch chậm morphin 0,1 mg/kg). * Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ: - Co giật: BN giật tay, chân, giật toàn thân, trụy tim mạch. Xử trí: tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg, tăng sevofluran lên 3 - 5%, đặt ống nội khí quản. - Nôn, buồn nôn: trẻ có cảm giác khó chịu buồn nôn và nôn ra nước, dịch tiêu hóa. Xử trí: nếu trẻ nôn > 3 lần, tiêm tĩnh mạch atropin 0,125 - 0,25 mg, primperan 1 - 2 mg/kg, truyền dịch. - Bí tiểu: được chia thành 2 mức độ: không phải đặt sonde, chỉ cần chườm ấm hoặc ngồi dậy; BN tự đi tiểu được hoặc phải đặt sonde bàng quang niệu đạo. - Ngứa: trẻ khó chịu tăng động với trẻ nhỏ có các mẩn đỏ, hoặc trẻ lớn gãi và kêu ngứa. Xử trí: tiêm tĩnh mạch solumedron 1 - 2 mg/kg. - Run: trẻ run thành từng cơn hoặc liên tục. Xử trí: ủ ấm, truyền dịch ấm. * Thời điểm theo dõi: ngay trước lúc gây tê, sau khi gây tê đến kết thúc phẫu thuật: 5 phút/lần, khi ở phòng hồi tỉnh: 30 phút/lần; khi về buồng bệnh: 2 giờ/lần đến 24 giờ sau mổ. * Xử lý kết quả nghiên cứu: bằng phần mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Thời gian khởi tê (phút). NHÓM MỨC TÊ NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p T12 9,7 ± 1,5 11,4 ± 1,5 > 0,05 T10 11,6 ± 1,6 13,5 ± 1,5 > 0,05 Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 150 Khác biệt về thời gian khởi tê giữa 2 nhóm ở T12 và T10 không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian khởi tê ở mức T10 của nhóm I là 11,6 ± 1,6 phút, phù hợp với thời gian khởi tê ở mức T10 của Nguyễn Thị Thu Hằng (2013) khi GTKC bằng levobupivacain 0,2% kết hợp 30 μg/kg morphin là 12,4 ± 2,9 phút [1] và Breschan C (2005) khi GTKC bằng levobupivacain 0,2% là 11,4 ± 3,3 phút [3]. Bảng 2: Mức tê cao nhất. NHÓM MỨC TÊ NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p n % n % > 0,05 T10 29 72,5 28 70 T9 8 20 10 25 T8-6 3 7,5 2 5 Mức tê cao nhất thay đổi từ T6 - T10, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hằng (2013): mức tê cao nhất thay đổi từ T6 - T11 [1]. Bảng 3: Chất lượng tê. NHÓM CHẤT LƯỢNG NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p n % n % Kém 0 0 0 0 > 0,05 Trung bình 1 2,5 2 5 Tốt 39 97,5 38 95 Chất lượng tê tốt đạt 97,5% ở nhóm I và 95% ở nhóm II, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), phù hợp với nghiên cứu của Beyaz (2012) khi GTKC bằng levobupivacain 0,25% kết hợp morphin 50 μg/kg cho mổ mở viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt chất lượng tê tốt 95% [2]. Bảng 4: Điểm FLACC sau mổ. NHÓM THỜI GIAN NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p 0 1 - 3 4 - 6 7 - 10 0 1 - 3 4 - 6 7 - 10 20 phút 100 0 0 0 100 0 0 0 > 0,05 1 giờ 100 0 0 0 100 0 0 0 3 giờ 70 30 0 0 0 60 40 0 < 0,05 5 giờ 55 45 0 0 0 42,5 57,5 0 < 0,05 7 giờ 47,5 37,5 15 0 0 0 100 0 Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 151 Thang điểm FLACC được dùng để đánh giá đau sau mổ cho trẻ từ 1 - 6 tuổi [5]. Ưu điểm của thang điểm này chỉ bằng cách quan sát các biểu hiện trên khuôn mặt, hoạt động của chân, hoạt động toàn thân, khóc và người thân dỗ dành đối với trẻ, mà không tác động bất kỳ một kích thích gì trên người trẻ. Chính vì thế, sẽ lượng giá được chính xác hơn mức độ đau thực sự của trẻ. Ngoài ra, trẻ sau mổ nếu đau thực sự thường không thể ngủ được mà sẽ biểu hiện theo các dấu hiệu như thang điểm FLACC đã đánh giá [5]. Sau khi trẻ tỉnh lại, bắt đầu đánh giá điểm FLACC và theo dõi cho đến 24 giờ sau mổ. Kết quả: ở giờ đầu sau mổ, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về điểm FLACC giữa 2 nhóm (p > 0,05). Tuy nhiên, ở các giờ thứ 3, 5, 7 sau mổ, khác biệt điểm đau FLACC giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 5: Thời gian giảm đau sau GTKC (giờ). NHÓM THỜI GIAN NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p X ± SD 8,9 ± 1,5 5,1 ± 0,8 < 0,05 Min - max 6 - 13 3 - 7 Thời gian giảm đau sau GTKC ở nhóm I (8,9 ± 1,5 giờ) dài hơn nhóm II (5,1 ± 0,8 giờ), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thuốc tê có tác dụng kết hợp với morphin làm tăng lượng morphin gắn vào các receptor và tăng khả năng ức chế dẫn truyền cảm giác đau nội tạng, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so với dùng thuốc tê đơn thuần [1, 2]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Breschan (2005) là 5,75 ± 0,65 giờ [3], của Beyaz SG (2012) là 37,3 ± 10,7 phút [2] và Nguyễn Thị Thu Hằng là 9,9 ± 2,3 giờ [1]. Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ. NHÓM CHỈ TIÊU NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p n % n % Nôn, buồn nôn 5 12,5 1 2,5 Ngứa 2 5 0 0 < 0,05 Run 2 5 3 7,5 > 0,05 Bí tiểu 1 2,5 0 0 Tỷ lệ nôn, buồn nôn (2,5%) và ngứa (0%) ở nhóm II thấp hơn nhóm I (12,5% và 5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của Beyaz SG (2012) cho thấy ở nhóm GTKC bằng levobupivacain kết hợp morphin có tỷ lệ nôn, buồn nôn 20,8% và tỷ lệ ngứa 4,2% [2]. Tỷ lệ run và bí tiểu giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu GTKC cho 40 BN bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các phẫu thuật vùng dưới rốn, chúng tôi rút ra kết luận: Thời gian khởi tê ở mức T10 là 11,6 ± 1,6 phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%, thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm chứng (p < 0,05). Tỷ lệ nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao hơn nhóm chứng (p < 0,05). Tỷ lệ run 5% và bí tiểu 2,5%, khác biệt so với nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 152 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Thu Hằng. Nghiên cứu phối hợp GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2013. 2. Beyaz SG, Eman A. Comparison of caudal levobupivacaine versus levobupivacaine plus morphine mixture for postoperative pain management in children. J Anesthe Clinic Res. 2012, 4, pp.1-4. 3. Breschan C, Jost R et al. A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine, and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade. Pediatric Anesthesia. 2005, 15 (4), pp.301-306. 4. Gunter JB. Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal general anesthesia in children. Anesthesiology. 1991, 75, pp.57-61. 5. Merkel SI et al. Practice applications of research. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing. 1997, 23 (3), pp.293-297.