Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

31 Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch. Khoa PT cột sống, Bệnh viện Việt Đức. 40 Tràng Thi - HN Email: sondinhngoc75@yahoo.com Ngày nhận: 06 - 4 - 2013 Ngày phản biện: 15 - 5 -2013 Ngày in: 06 - 6 - 2013 Dinh Ngoc Son, Nguyen Van Thach. NGHIÊN cỨU GIẢI PHẪU HÌNH THÁI VÙNG TAM GIÁc lÀM VIỆc ỨNG DụNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG lỖ lIÊN HỢP TRONG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM cỘT SỐNG THẮT lƯNG ABSTRAcT Introduction: There have been some anatomic reseach applying on endoscopic lumbar discectomy, worldwidely. And its has been concluded that endoscopic instrument is suitable for morphometric feature of triangular safe-zone. However, does it get suitable to Vietnameses? Our study’s purpose was to analyze the working zone for the current practice of endoscopic discectomy through cadaver workshop. Material and Methods: One hundred and twenty nerve roots of the lumbar ntervertebral foramen(IVFs) of cadaveric spines were studied. Upon lateral inspection, we measured the distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below at the plane of the superior endplate of the vertebra below, and the distance from anterior of surperior process to nerve root. And the triangular working zone also was measured . Results: The results showed that the mean distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below was 14.03mm±2.65, the mean distance from anterior of surperior process to nerve root was 6.77mm±1.61. The mean distance between nerve Ñaët vaán ñeà: Treân theá giôùi ñaõ coù moät soá nghieân cöùu veà öùng duïng giaûi phaãu trong phaãu thuaät noäi soi thoaùt vò ñóa ñeäm coät soáng thaét löng. Caùc nghieân cöùu chæ ra raèng: duïng cuï noäi soi phuø hôïp vôùi ñaëc ñieåm hình thaùi hoïc cuûa vuøng tam giaùc an toaøn. Tuy nhieân, chöa coù nghieân cöùu giaûi phaãu öùng duïng naøo ñöôïc thöïc hieän treân xaùc ngöôøi Vieät Nam. Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu naøy nhaèm xaùc ñònh moät soá chæ soá giaûi phaãu vuøng loã lieân hôïp qua moå xaùc ñeå öùng duïng trong phaãu thuaät noäi soi thoaùt vò ñóa ñeäm coät soáng thaét löng. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: 120 loã lieân hôïp treân xaùc ngöôøi ñöôïc phaãu tích vaø nghieân cöùu. Caùc loã lieân hôïp ñöôïc boäc loä töø phía sau beân. Caùc chæ soá ño laø: khoaûng caùch giöõa bôø ngoaøi cuûa moûm khôùp treân tôùi reã ôû maët phaúng ngang qua bôø döôùi thaân ñoát soáng, khoaûng caùch giöõa bôø tröôùc cuûa moûm khôùp treân tôùi reã, caùc chæ soá cuûa tam giaùc an toaøn. Keát quaû: Khoaûng caùch trung bình töø bôø trong reã thoaùt ra tôùi phaàn sau ngoaøi nhaát cuûa moûm khôùp treân ôû maët phaúng ñi qua bôø treân thaân ñoát soáng laø 14.03mm2.65. Khoaûng caùch trung bình töø phaàn tröôùc nhaát cuûa moûm khôùp treân, choã giao nhau giöõa moûm khôùp vaø cuoáng soáng, tôùi bôø trong reã thoaùt ra laø 6.77mm1.61. Caùc chæ soá ño cuûa tam giaùc an toaøn cuûa Kambin: Khoaûng caùch 2 reã trung bình laø: 16.55mm ±4.819. Chieàu cao trung bình cuûa tam giaùc laø 9.66mm±1.753. Keát luaän: Duïng cuï noäi soi qua loã lieân hôïp thích hôïp vôùi vuøng tam giaùc laøm vieäc trong phaãu thuaät noäi soi thoaùt vò ñóa ñeäm coät soáng thaét löng qua loã lieân hôïp. Doa taïo hình loã lieân hôïp laø kyõ thuaät then choát vaø ñaàu oáng canule ñaët ôû caøng gaàn dieän khôùp caøng toát ñeå traùnh xa reã thaàn kinh. Töø khoùa: Laáy ñóa ñeäm noäi soi, loã lieân hôïp (hoaëc loã gian ñoát soáng), vuøng laøm vieäc. TÓM TẮT Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 32 root and lateral dural sac at the plane of the superior endplate of the vertebra below was 16.55mm±4.819 and the mean distance between vertex of the rectangular triangle and hypotenuse was 9.66mm±1.753 . Conclusions: The endoscopic discectomy instrument is suitable for safe zone in pracrise lumbar endoscopic discectomy. The foraminoplasty is the key technique and the working cannula should be inserted into the foramen as close as possible to the facet joint to far away from the nerve root. Key Words: Endoscopic discectomy, intervertebral foramen, working zone. ĐẶt VẤN ĐỀ Năm 1973, Paviz Kambin là người đầu tiên đề cập đến tam giác an toàn hay còn gọi là tam giác làm việc ( hay là vùng làm việc như theo một số tác giả) trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tam giác này được xác định bởi cạnh phía ngoài (hay là cạnh huyền) là rễ thoát ra. Cạnh dưới là đường thẳng nối khoảng cách 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ trên thân đốt sống, cạnh trong là cạnh bờ ngoài của bao rễ thần kinh trong ống sống được. Sau đó một số tác giả khác nghiên cứu thêm vùng lỗ liên hợp trong đó phân tích mối quan hệ 3 chiều của rễ thoát ra với lỗ liên hợp. Đây chính là cơ sở khoa học cho việc triển khai hàng loạt các phương pháp phẫu thuật , can thiệp đường sau bên như: cắt đĩa đệm qua da, tạo hình nhân nhày đĩa đệm bằng sóng cao tần, cắt đĩa đệm qua da bằng Laser, nội soi qua lỗ liên hợp Cũng đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về giải phẫu hình thái vùng lỗ liên hợp liên quan đến phẫu thuật nội soi và có sự tương thích về kích cỡ của ống nội soi và kích thước của vùng tam giác an toàn. Tuy nhiên , các dụng cụ nội soi có phù hợp với người Việt Nam hay không, đặc điểm giải phẫu vùng lỗ liên hợp ứng dụng trong phẫu thuật nội soi là những vấn đề cần nghiên cứu. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định một số chỉ số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Gồm 12 xác ướp bằng formaline ở người trưởng thành , chiều cao trung bình 162cm ±9.18 , cao nhất là 179 cm, thấp nhất là 151cm, không có tiền sử mổ cột sống trước đó. Địa điểm nghiên cứu tại Viện giải phẫu, Trường Đại học Y Hà nội. Dụng cụ phẫu tích: - Dụng cụ để mổ xác và phẫu tích gồm có: Các dụng cụ mổ thông thường và các dụng cụ chuyên khoa. Dụng cụ để đo đạc gồm có: - Thước đo cơ khí chính xác loại điện tử (Digital Calliper), nhãn hiệu Insize sản xuất tại Áo. Độ chính xác là ±0.03mm, theo tiêu chuẩn Châu Âu. - Compa kỹ thuật: loại Compa này có đặc điểm là: có bánh răng xoắn ốc ở giữa, khi lăn bánh răng có thể làm thay đổi khoảng cách. 2 đầu compa là 2 mũi kim loại nhỏ và nhọn. - Thước đo góc: + Đo ở bên ngoài, dễ thực hiện: sử dụng thước đo cơ khí chính xác, nhãn hiệu Insize của Áo. + Đo ở bên trong, sát lỗ liên hợp, không gian hẹp: chúng tôi lấy mẫu thước đo góc 180 độ, thu nhỏ lại và in trên giấy bóng kính loại chịu nhiệt , kích thước của thước chỉ dài 2 cm. Qui trình phẫu tích và đo các chỉ số giải phẫu trên xác: Mỗi xác sẽ phẫu tích 10 lỗ ra của thần kinh ở hai bên, như vậy tổng số sẽ là 120 dây thần kinh thắt lưng – cùng. Quy trình kỹ thuật như sau: + Tư thế: Nằm sấp + Đường vào: Rạch da đường giữa cột sống thắt lưng và đi sang hai bên hình chữ nhật. + Bộc lộ cơ cạnh sống và bóc tách cơ này khỏi gai ngang . + Đục bỏ gai ngang để thấy cơ đái chậu ở phía trước. + Phẫu tích, dùng curret lấy bỏ cơ đái chậu, vì cơ này che khuất các rễ thần kinh. + Bộc lộ vùng lỗ liên hợp. Rễ thần kinh thoát ra từ lỗ liên hợp. Phẫu tích từ từ, lấy bỏ phần cơ và cân che khuất và tổ chức lỏng lẻo vùng lỗ liên hợp. Bộc lộ rễ thần kinh thoát ra. Dùng Kerrison và Curret lấy bỏ dây chằng bên trong lỗ liên hợp, để lộ các mốc giải phẫu. + Tiến hành đo các chỉ số giải phẫu và ghi nhận tỉ mỉ. + Khi đo chỉ một người đo. Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 33 Hình 1. Hình ảnh sau khi phẫu tích 1. Các rễ thoát ra 2. Các mỏm khớp trên - Các chỉ số giải phẫu cần đo: + Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên: * Khoảng cách giữa bờ trong của rễ thoát ra tới bờ sau ngoài của mỏm khớp trên ở mặt phẳng đứng ngang qua mặt trên của đốt sống. * Khoảng cách giữa bờ trước của diện khớp trên, nơi giao nhau giữa mỏm khớp trên và cuống sống tới bờ trong của rễ. Hình 1. Hình minh họa vùng lỗ liên hợp a. Khoảng cách từ bờ trước mỏm khớp trên đến rễ thoát ra. b. Khoảng cách giữa rễ thoát ra và bờ ngoài mỏm khớp ở mặt phẳng ngang qua bờ trên thân đốt sống. c. Góc giữa rễ và mặt phẳng ngang qua bờ trên đốt sống. + Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn của Kambin: Tam giác Kambin gồm các cạnh và góc sau: Hình 2. Hình minh họa tam giác an toàn A.Cạnh huyền D.Cạnh dưới B.Cạnh trong E.Cuống sống cắt ngang C.Rễ đi ngang qua F.Tam giác an toàn * Cạnh trong của tam giác(Cạnh B) là khoảng cách từ chỗ giao nhau giữa rễ thoát ra - bao rễ thần kinh trong ống sống cho đến vị trí bao rễ thần kinh trong ống sống ở vị trí ngang mặt phẳng qua bờ trên đốt sống. Hình 4. Đo cạnh trong của tam giác Kambin và hình vẽ mô phỏng tam giác an toàn. 1. Chỗ thoát ra của ( điểm A) 2. Bờ trên thân đốt sống dưới (Điểm B) A B C * Cạnh dưới của tam giác (Cạnh D) là khoảng cách giữa bờ trong rễ thoát ra và bao rễ trong ống sống ở mặt phẳng ngang qua bờ trên đốt sống. Hình 5.Cạnh dưới của tam giác an toàn (Cạnh BC) A B C * Góc giữa rễ thoát ra và bờ trên của đốt sống Hình 6 . Hình ảnh đo góc giữa rễ thoát ra và bờ trên của đốt sống và hình vẽ mô phỏng ( Góc ACB) 1. Rễ thoát ra ( cạnh AC ) 2. Thước đo độ bé A B C TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 34 * Chiều cao của tam giác(h): là khoảng cách ngắn nhất từ điểm giữa góc vuông đến cạnh huyền. Đây là thông số chúng tôi đo để đánh giá khả năng tương thích giữa đầu canule nội soi và tam giác an toàn. Hình 6 . Hình ảnh đo góc giữa rễ thoát ra và bờ trên của đốt sống và hình vẽ mô phỏng ( Góc ACB) 1. Rễ thoát ra ( cạnh AC ) 2. Thước đo độ bé AB G G H C Kết quả nghiên cứu: - Khoảng cách từ bờ trong rễ thoát ra tới phần sau ngoài nhất của mỏm khớp trên ở mặt phẳng đi qua bờ trên thân đốt sống Baûng 1. Khoaûng caùch reã thoaùt ra - Bôø sau ngoaøi nhaát cuûa moûm khôùp treân Vò trí reã N Giaù trò trung bình ± SD Giaù trò nhoû nhaát vaø lôùn nhaát L1-l2 24 13.57 2,69 8.15-18.21 L2-L3 24 14.132.28 10.96-21.60 L3-L4 24 13.842.42 8.10-19.10 L4-L5 24 14.42.63 11.26-19.71 L5-S1 24 14.23.29 9.39-20.07 Toång soá 120 14.032.65 8.10-21.60 - Khoảng cách từ phần trước nhất của mỏm khớp trên, chỗ giao nhau giữa mỏm khớp và cuống sống, tới bờ trong rễ thoát ra. Baûng 2. Khoaûng caùch töø phaàn tröôùc nhaát cuûa moûm khôùp treân tôùi reã thoaùt ra Vò trí reã N Giaù trò trung bình ± SD Giaù trò nhoû nhaát vaø lôùn nhaát L1-l2 24 6.91 1.34 4.05-9.09 L2-L3 24 6.911.31 4.66-9.25 L3-L4 24 6.331.31 4.43-9.25 L4-L5 24 6.731.65 3.58-7.92 L5-S1 24 6.972.25 3.46-11.60 Toång soá 120 6.771.61 3.46-11.60 -Tam giác an toàn của Kambin Baûng 3.Caùc chæ soá tam giaùc an toaøn cuûa Kambin Vò trí reã N Giaù trò trung bình ± SD Giaù trò nhoû nhaát vaø lôùn nhaát L1L2` (N=24) Caïnh trong 12.32±2.20 7.58-15.62 Caïnh döôùi 11.06±1.87 8.08-15.08 Goùc reã-Bôø treân ñoát soáng 53.75±9.47 40-80 Chieàu cao 8.91±1.46 6.28-11.43 L2L3 (N=24) Caïnh trong 14.24±3.58 7.02-24.89 Caïnh döôùi 11.26±1.71 7.89-15.13 Baûng 3.Caùc chæ soá tam giaùc an toaøn cuûa Kambin Vò trí reã N Giaù trò trung bình ± SD Giaù trò nhoû nhaát vaø lôùn nhaát L2L3 (N=24) Goùc reã-Bôø treân ñoát soáng 53.96±7.51 40-70 Chieàu cao 9.47±1.19 7.48-12.01 L3L4 (N=24) Caïnh trong 15.64±2.83 11.20-24.43 Caïnh döôùi 12.28±2.03 8.82-15.93 Goùc reã-Bôø treân ñoát soáng 54.96±6.60 50-70 Chieàu cao 9.68±1.52 6.89-12.44 L4L5 (N=24) Caïnh trong 19.69±4.01 12.79-27.39 Caïnh döôùi 14.60±2.15 9.07-17.79 Goùc reã-Bôø treân ñoát soáng 47.50±8.21 30-65 Chieàu cao 10.47±1.71 7.16-13.69 L5S1 (N=24) Caïnh trong 20.94±4.82 12.01-28.38 Caïnh döôùi 13.78±2.47 8.88-19.42 Goùc reã-Bôø treân ñoát soáng 52.71±10.63 40-70 Chieàu cao 9.76±2.43 6.68-15.95 BàN LUẬN: - Khoảng cách giữa bờ trong rễ và phần sau ngoài của mỏm khớp trên: Trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp thường ống nội soi đều đi qua mặt phẳng ngang, ở giữa mỏm khớp trên và rễ thoát ra. Đây là mốc giải phẫu đầu tiên cần phải đi qua khi chọc kim vào tam giác an toàn của Kambin. Qua bảng 1 chúng tôi thấy, giá trị trung bình của các khoảng cách này dao động từ 13-14mm, ở các vị trí các tầng của đốt sống. Điều này chứng tỏ rằng, với ống canule làm việc với đường kính 8mm thì cho phép đi qua dễ dàng. Min JH và cộng sự [2]nghiên cứu trên xác cho kết quả đường Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 35 kính trung bình là 11.6 - ± 4.61mm, hơi thấp hơn kết quả của chúng tôi. - Khoảng cách giữa phần trước nhất của diện khớp trên tới bờ trong của rễ: Bảng 2 cho thấy sự khác biệt về khoảng cách từ phần trước nhất của mỏm khớp trên tới rễ thoát ra ở các vị trí khác nhau của các đốt sống không có sự khác biệt (P=0.834). Các nghiên cứu của các tác giả trước đây đều không để ý đến khoảng cách trước nhất của mỏm khớp trên tới bờ trong rễ thoát ra. Trong quá trình phẫu tích vùng lỗ liên hợp chúng tôi thấy rằng, đây là nơi mà ống nội soi đi qua trong trường hợp thoát vị di trú xuống dưới. Nếu thoát vị L3L4, L4L5 hoặc L2L3 thể đã vỡ nhưng chưa di trú thì ống nội soi có thể nằm song song với đĩa đệm đi qua đường kính bờ ngoài diện khớp trên và rễ thoát ra. Nhưng trong trường hợp thoát vị đã di trú xuống dưới thì hướng kim chọc phải chếch xuống dưới, hướng về cạnh góc vuông của tam giác an toàn. Và với hướng đi như vậy sẽ đi qua đường kính bờ trước diện khớp tới rễ thoát ra. Qua bảng 2 chúng tôi thấy giá trị TB của khoảng cách này là: 6.77 ± 1.61 (dao động từ 3.46-11.06). Khoảng cách này không có sự khác biệt giữa các vị trí của rễ. Khoảng cách phụ thuộc vào mức độ phì đại của diện khớp và góc giữa rễ và bờ trên đốt sống. Diện khớp phì đại càng nhiều , góc càng lớn thì khoảng cách càng nhỏ. Như vậy để ống canule với đường kính 8mm vào được và xoay sở được cần phải doa rộng lỗ liên hợp. Đây cũng chính là phần then chốt trong kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp. Để tránh làm tổn thương rễ trong khi doa, kim chọc bắt buộc phải đi sát mỏm khớp trên nhằm tránh xa nhất rễ thần kinh thoát ra, vừa để doa rộng lỗ liên hợp, giải phóng trực tiếp lỗ liên hợp, vừa tạo điều kiện để ống nội soi tiếp cận vào ống sống. Tam giác an toàn của Kambin: Tam giác an toàn được Kambin phát hiện ra năm 1973 [3] và từ đó đến nay tam giác này vẫn là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi. Mục đích chính của phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp là đưa kim vào vị trí bao xơ đĩa đệm chỗ thoát vị , đưa ống nội soi vào vị trí qua tam giác an toàn mà không làm tổn thương rễ. Trong trường hợp hướng kim chọc song song với đĩa đệm , thì vai trò của cạnh dưới được phát huy.Theo bảng 3, cạnh dưới của tam giác ở L1L2 thấp nhất: 11.06mm±1.87mm, và tăng dần lên, rộng nhất ở L4L5: 14.6mm±2.15mm. Trong khi đó, nếu đầu ống nội soi chếch xuống dưới sẽ liên quan đến đường cao của tam giác. Số liệu nghiên cứu cho thấy chiều cao trung bình nhỏ nhất ở vị trí L1L2: 8.91mm ±1.46 mm, và tăng dần, lớn nhất ở L4L5: 10.47mm ±1.71mm. Như vậy qua 2 chỉ số cạnh dưới và chiều cao của tam giác an toàn của Kambin ở các vị trí khác nhau, thuận lợi nhất là phẫu thuật vùng L4L5 vì rộng nhất. Về hướng chọc kim, nếu chọn đường song song với đĩa đệm sẽ thuận lợi hơn là so với chọc hướng từ trên xuống dưới. Mirkovic nghiên cứu trên xác cũng kết luận rằng, có thể sử dụng an toàn với ống nội soi đường kính 7.5mm [1] . KẾt LUẬN: Qua nghiên cứu giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chúng tôi rút ra kết luận sau: - Các số đo của tam giác an toàn thì đủ lớn cho ống làm việc có đường kính 7mm và ống doa lớn nhất là 7.5mm. Tuy nhiên, sự phì đại của diện khớp phía bên ngoài là rào cản cho việc đưa các dụng cụ vào tam giác đó. Khoảng cách bờ trong rễ tới bờ trước diện khớp là ví dụ điển hình. Vì vậy, doa một phần diện khớp trên là yếu tố then chốt trong phẫu thuật nội soi, giúp làm rộng lỗ liên hợp, và tạo điều kiện để ống nội soi vào tam giác an toàn và vào trong ống sống. - Đầu ống canule đặt ở càng gần diện khớp càng tốt để tránh xa rễ thần kinh Tài liệu tham khảo 1. Mirkovic SR, D. G. Schwartz & K. D. Glazier (1995), “Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures”, Spine, 20(18): p. 1965-71. 2. Min JH, S. H. Kang, J. B. Lee, T. H. Cho, và cs (2005), “Morphometric analysis of the working zone for endoscopic lumbar discectomy”, Journal of spinal disorders & techniques, 18(2): p. 132-5. 3. Kambin P, Arthroscopic and endoscopic anatomy of the lumbar spine, in Arthroscopic and endoscopic spinal surgery. 2005, Humana Press: Totowa, New Jersey. p. 29 - 48.