Nghiên cứu hiệu quả bảo tồn bó mạch thần kinh trong các phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc và cắt bàng quang tận gốc ‐ kết quả ban đầu tại bệnh viện bình dân

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 670 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH   TRONG CÁC PHẪU THUẬT CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC   VÀ CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC   ‐ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Đào Quang Oánh*, Nguyễn Hữu Toàn**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Ung thư tiền liệt tuyến (TLT) và ung thư bàng quang (BQ) là 2 bệnh lý ác tính hàng đầu  trên hệ tiết niệu ở nam giới được nhập viện tại khoa Niệu BV Bình Dân. Phẫu thuật triệt căn (cắt TLT tận  gốc và cắt BQ tận gốc) thường được thực hiện đối với giai đoạn còn khu trú. Tạo hình thay thế bàng quang  là chọn lựa khi cắt bàng quang.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu không kiểm soát  và rối loạn cương sau mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần  giảm những biến chứng trên.  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân  sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương.   Đối tượng và phương pháp: Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần kinh được thực hiện trên những TH ung  thư TLT và ung thư BQ giai đoạn T1‐2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của  chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng và so sánh sự  phục hồi đối với bảo tồn 1 bên và 2 bên.  Kết quả: Tổng cộng có 31 TH (14 TH cắt TLT và 17 TH cắt BQ) bảo tồn bó mạch thần kinh gồm 6 TH  (19,4%) bảo  tồn 1 bên và 25 TH  (80,6%) bảo  tồn 2 bên. Chức năng kiểm  soát  đi  tiểu  sau  cắt TLT: 12 TH  (85,7%) không rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức năng kiểm soát đi tiểu sau cắt BQ: 15 TH  (88,2%) tốt, 2 TH (11,8%) trung bình. Chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt TLT: 11 TH (78,6%) phục hồi  chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi trung bình. Chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt BQ: 10  TH (58,8%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 7 TH (41,2%) phục hồi trung bình và xấu.  Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng  cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên.  Từ khóa: cắt tiền liệt tuyến tận gốc, cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh.  ABSTRACT  NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL PROSTATECTOMY AND RADICAL  CYSTECTOMY: PRELIMINARY RESULTS IN BINH DAN HOSPITAL  Dao Quang Oanh, Nguyen Huu Toan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 670 ‐ 678  Introduction:  Prostate  and  bladder  cancer  are  the  two  leading malignancies  of  the  urinary  system  in  hospitalized patients  in Binh Dan Hospital. Radical  surgery  is usually done  for  the  localized  stages. Bladder  replacement  is  the  choice  after  cystectomy.  Nowadays,  treatment  is  focused  on  quality  of  life.  Urinary  incontinence  and  erectile  dysfunction  after  surgery  are  two  main  problems  to  be  solved.  Neuro‐vascular  * Khoa Niệu B, BV Bình Dân  ** Khoa Ngoại Tiết Niệu , BV Đa khoa TP Cần Thơ   Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh  ĐT: 0955012301   Email: daoquangoanh53@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 671 preservation techniques help reduce these complications.  Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after  surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction.  Patients and methods: Neuro‐vascular bundles preservation were performed in radical surgery of localized  prostate and bladder cancer (stage T1‐2). Erectile function were evaluated and compared before and after surgery.  The  urinary  continence  and  erectile  function  gradually  recovered  after  6 months. We  notice  the  difference  between unilateral and bilateral nerve preservation.   Results: In total, 31 cases of nerve preservation including 6 cases (19.4%) of unilateral preservation and  25 cases (80.6%) of bilateral preservation. Urinary continence after radical prostatectomy: 12 cases (85.7%)  of  complete  continence  and  2  cases  (14.3%)  of  incontinence  grade  1. After  radical  cystectomy:  15  cases  (88.2%) good, 2 cases (11.8%) average results. Sexual function after radical prostatectomy: 11 cases (78.6%)  good and fairly good, 3 cases (21.4%) average results. After radical cystectomy: 10 cases (58.8%) good and  fairly good, 7 cases (41.2%), average and bad results.  Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation  contribute  to  the  recovery of urinary  continence and  erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation.  Keywords: radical prostatectomy, radical cystectomy, nerve‐sparing.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hai  bệnh  lý ung  thư  hàng  đầu  của  hệ  tiết  niệu  trên  nam  giới  là  ung  thư  tiền  liệt  tuyến  (TLT) và ung thư bàng quang (BQ). Phẫu thuật  thường  là phương  thức  điều  trị  được chọn  lựa  cho: (1) ung thư TLT ở giai đoạn khu trú và bệnh  nhân có triển vọng sống trên 10 năm, (2) ung thư  BQ xâm lấn cơ, biệt hóa kém hoặc có kèm bướu  dẹt CIS (Carcinoma In Situ).  Tại Bệnh viện Bình Dân, số lượng bệnh nhân  mới bị ung  thư TLT và ung  thư BQ  tiếp nhận  mỗi năm  thường xuyên  luôn ở  trên con số 100  trường hợp/ năm cho mỗi loại ung thư.   Để nâng cao hiệu quả của phẫu thuật, quan  điểm mới đặt ra hai vấn đề  liên quan đến chất  lượng sống sau mổ  là:  tiểu không kiểm soát và  đời  sống  tình  dục  (chủ  yếu  là  rối  loạn  cương  (RLC). Mục đích của kỹ thuật bảo tồn bó mạch  thần kinh  là  để giải quyết hai vấn  đề  trên. Kỹ  thuật bảo tồn thần kinh được áp dụng đầu tiên  trong cắt tiền liệt tuyến tận gốc, sau này kỹ thuật  này  được  triển  khai  trong  cắt  bàng  quang  tận  gốc và tạo hình bàng quang thay thế.   Hiện nay trong các công trình nghiên cứu về  cắt tiền liệt tuyến tận gốc (mổ mở cũng như nội  soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐ thần  kinh  vẫn  chưa  được  triển  khai một  cách  thường qui. Tương  tự như vậy, phẫu  thuật cắt  bàng  quang  tận  gốc  và  tạo  hình  bàng  quang  cũng chưa áp dụng phổ biến kỹ  thuật này nên  chúng  tôi  thực hiện nghiên  cứu  đánh giá hiệu  quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên  chất  lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật  dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối  loạn cương (có so sánh trước và sau mổ).   ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Tất cả bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến và  ung thư bàng quang có chỉ định cắt tận gốc (ung  thư  tiền  liệt  tuyến  giai  đoạn  T1,  T2;  ung  thư  bàng quang giai đoạn T1, T2 và có chỉ định tạo  hình bàng quang thay thế) có chức năng cương  đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên (không RLC  hoặc chỉ RLC nhẹ).  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến  nặng:  có  tổng  số  điểm  IIEF‐5  từ  16  điểm  trở  xuống.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm  sàng và không có nhóm chứng.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 672 Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu  ‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân  ‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số  điểm IIEF‐5)   ‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân  để xác định bệnh nhân có  thể chịu  đựng  được  cuộc phẫu thuật.  Ghi nhận trong lúc phẫu thuật  ‐ Bảo  tồn bó mạch  thần kinh  1 bên hoặc  2  bên. Phẫu thuật viên sẽ đánh giá về kích thước,  vị trí và giai đoạn bướu để tiến hành phẫu thuật  bảo tồn 1 hoặc 2 bên.   Chức năng kiểm soát nước tiểu.  Đối với cắt tiền liệt tuyến tận gốc: bệnh nhân  có rối loạn đi tiểu hay không? Nếu có rối loạn thì  dựa trên số tã giấy phải thay mỗi ngày, có 3 mức  độ rối loạn đi tiểu (11).  độ 1 độ 2 độ 3 thay từ 1 đến 2 tã giấy thay từ 3 đến 4 tã giấy nhiều hơn 4 tã giấy Đối với cắt bàng quang tận gốc và tạo hình  bằng ruột: phân  làm 3 mức độ:  tốt,  trung bình,  xấu (5). Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.  Tốt Trung bình Xấu Kiểm soát được hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm Ban ngày có lúc không kiểm soát được, ban đêm không được Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm Chức năng tình dục  Áp  dụng  bảng  câu  hỏi  quốc  tế  về  chức  năng  tình dục  (IIEF‐5)  (15)  để  đánh  giá  chức  năng  cương  của  bệnh  nhân  trước  và  sau  khi  phẫu thuật. Loại trừ nếu như bệnh nhân thuộc  nhóm  rối  loạn cương nặng,  trung bình,  trung  bình nhẹ. Mức độ RLC được xếp theo tổng số  điểm IIEF‐5   RLC nặng RLC trung bình RLC trung bình nhẹ RLC nhẹ Không RLC 5 – 7 điểm 8 – 11 điểm 12 – 16 điểm 17 – 21 điểm 22 – 25 điểm So  sánh  khả  năng  cương  trước  và  sau  khi  phẫu thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung  bình, xấu. Kết quả  được  đánh giá  6  tháng  sau  mổ.  Tốt Khá Trung bình Xấu Giữ nguyên hoặc tốt hơn Giảm một bậc Giảm hai bậc (trừ RLC trung bình nhẹ) Giảm nhiều hơn Xử lí số liệu  Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm  xử lí số liệu SPSS phiên bản 18.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Số liệu chung  Cắt tiền liệt tuyến tận gốc  14 bệnh nhân  Biểu đồ 1: Phân phối tuổi của bệnh nhân cắt TLT  tận gốc  Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  45  tuổi,  lớn  tuổi  nhất: 72 tuổi  Tuổi trung bình = 66,3 ± 7,5 tuổi  Số lượng bệnh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50  ‐ 70 tuổi  Cắt BQ tận gốc tạo hình bàng quang thay thế  17 bệnh nhân  Biểu đồ 2: Phân phối tuổi bệnh nhân cắt BQ tận gốc.  Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  40  tuổi,  lớn  tuổi  nhất: 72 tuổi.  Tuổi trung bình = 50,06 ± 10,7 tuổi.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 673 Số lượng bênh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50  ‐ 70 tuổi.  Chức năng tình dục trước phẫu thuật  Bảng 1: Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt  TLT tận gốc (theo độ tuổi)  Chức năng tình dục Tuổi bệnh nhân Tỉ lệ (%) 70 tuổi Không RLC 1 7 0 57,1% RLC nhẹ 0 2 4 42,9% Bảng 2: Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt  BQ tận gốc (theo độ tuổi)  Chức năng tình dục Tuổi bệnh nhân Tỉ lệ (%) 70 tuổi Không RLC 5 7 0 70,6% RLC nhẹ 0 3 2 29,4% Kết  quả  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  đạt  được  Bảng 3: Số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn  Số bên Số trường hợp (N = 31) Tỉ lệ (%) 1 bên 6 19,4% 2 bên 25 80,6% Trong 31  trường hợp  được phẫu  thuật bảo  tồn bó mạch thần kinh có 6 trường hợp (19,4%)  bảo tồn được 1 bên, 25 trường hợp (80,6%) bảo  tồn  được  2  bên.  Trong  đó: Nhóm  cắt  tiền  liệt  tuyến tận gốc có 3 trường hợp được bảo tồn bó  mạch thần kinh 1 bên (21,4%), có 11 trường hợp  bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên (78,6%). Nhóm  cắt bàng quang tận gốc tạo hình bằng ruột có 3  trường hợp bảo tồn 1 bên (17,6%), có 14 trường  hợp bảo tồn 2 bên (82,4%).   Kết  quả  chất  lượng  cuộc  sống  sau  phẫu  thuật  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc  2 trường hợp rối loạn đi tiểu độ 1 xuất hiện ở  bệnh nhân > 70 tuổi được phẫu thuật bảo tồn bó  mạch thần kinh 1 bên.  Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được  bảo  tồn  bằng  phép  kiểm  Fisherʹs  (p  =  0,033  <  0,05),  ta  thấy có mối  liên hệ giữa chức năng đi  tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn.  Bảng 4: Chức năng đi tiểu sau khi cắt TLT tận gốc   Chức năng kiểm soát nước tiểu Số bó mạch thần kinh được bảo tồn Tỉ lệ (%) 2 bên 1 bên Không rối loạn đi tiểu 11 1 85,7% Rối loạn đi tiểu độ 1 0 2 14,3% Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân sẽ kiểm soát  nước  tiểu  tốt  hơn  khi  bảo  tồn  được  2  bên  bó  mạch thần kinh so với bảo tồn được 1 bên.  Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo hình thay  thế  Bảng 5: Chức năng kiểm soát nước tiểu sau khi cắt  BQ tận gốc.  Chức năng kiểm soát nước tiểu Số bó mạch thần kinh được bảo tồn Tỉ lệ (%) 2 bên 1 bên Tốt 14 1 88,2% Trung bình 0 2 11,8% Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng  kiểm  soát  nước  tiểu  và  số  bên  bó mạch  thần  kinh  được  bảo  tồn  trong  khi  phẫu  thuật  bằng  phép  kiểm  Fisherʹs  (p  =  0,022  <  0,05),  ta  thấy  có mối  liên hệ giữa  chức năng  kiểm  soát  nước tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo  tồn.  Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân sẽ kiểm soát  nước  tiểu  tốt  hơn  khi  bảo  tồn  được  2  bên  bó  mạch thần kinh so với bảo tồn được 1 bên.  Chức năng tình dục sau phẫu thuật  ‐ Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc  Tổng  số  điểm  IIEF‐5  trung  bình  sau  phẫu  thuật  của  nhóm  cắt  TLT  tận  gốc  =  18,21  ±  4,1  điểm.  Dùng phép kiểm T để so sánh tổng số điểm  IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật.   Kết quả sự khác biệt về tổng số điểm IIEF‐5  trung bình trước và sau phẫu thuật là 3,214 điểm  với khoảng tin cậy 95% là 1,532 điểm đến 4,897  điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t13 =  4,128, p < 0,001).  Dùng kiểm định Wilcoxon để kiểm định sự  thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 674 thuật . Kết quả: sự thay đổi tổng số điểm IIEF‐5  trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (Z =  ‐ 2,949, p < 0,05).  Bảng 6: Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật  cắt TLT tận gốc (số TH (%))  Trước mổ Sau mổ Đánh giá Không RLC 8 (57,2%) Không RLC = 4 (28,6%) Tốt RLC nhẹ = 4 (28,6%) Khá RLC nhẹ 6 (42,8%) RLC nhẹ = 3 (21,4%) Tốt RLC trung bình = 3 (21,4%) Trung bình Chúng  tôi  nhận  thấy  có  11/14  bệnh  nhân  (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, có  3/14  bệnh  nhân  (21,4%)  phục  hồi  chức  năng  cương  trung  bình.  3  bệnh  nhân  này  phục  hồi  không  tốt  vì  bệnh  nhân  chỉ  được  bảo  tồn  bó  mạch thần kinh 1 bên và lớn tuổi (> 70 tuổi).   Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và số bó mạch thần kinh được bảo  tồn bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,001  <  0,05),  thấy  có mối  liên  hệ  với  nhau. Những  bệnh nhân  được bảo  tồn bó mạch  thần kinh  2  bên thì phục hồi chức năng cương tốt hơn được  bảo tồn 1 bên.  Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình  phương (p = 0,017 < 0,05), thấy có mối liên hệ với  nhau. Những bệnh nhân có độ tuổi càng nhỏ thì  phục hồi chức năng tình dục rất tốt, những bệnh  nhân lớn tuổi có khả năng phục hồi chậm hơn.  ‐ Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo  hình bằng ruột  Tổng  số  điểm  IIEF‐5  trung  bình  sau  phẫu  thuật của nhóm cắt BQ = 16,41 ± 6,3 điểm.  Dùng phép kiểm T để so sánh tổng số điểm  IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật.   Kết quả: sự khác biệt về tổng số điểm IIEF‐5  trung bình trước và sau phẫu thuật là 6,235 điểm  với khoảng tin cậy 95% là 4,111 điểm đến 8,359  điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t16 =  6,223, p < 0,001).  Dùng kiểm định Wilcoxon để kiểm định sự  thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu  thuật .   Kết  quả:  sự  thay  đổi  tổng  số  điểm  IIEF‐5  trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (Z =  ‐ 3,632, p < 0,001).   Bảng 7: Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật  cắt BQ tận gốc (số TH (%))  Trước mổ Sau mổ Đánh giá Không RLC 12 (70,6%) Không RLC = 7 (41,2%) Tốt RLC nhẹ = 3 (17,6%) Khá RLC trung bình nhẹ = 1 (5,9%) Trung bình RLC trung bình = 1 (5,9%) Xấu RLC nhẹ 5 (29,4%) RLC trung bình = 5 (29,4%) Trung bình Kết quả cho thấy có 10/17 bệnh nhân (58,8%)  phục hồi chức năng cương tốt và khá. Trong đó  có  7  bệnh  nhân  (41,2%)  phục  hồi  tốt,  3  bệnh  nhân (17,6%) phục hồi khá, 7 bệnh nhân (41,2%)  phục  hồi  trung  bình‐xấu.  Trong  7  bệnh  nhân  phục hồi  trung bình  đến  xấu  có  3  trường hợp  được bảo  tồn bó mạch  thần kinh 1 bên, 4 bệnh  nhân ảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên.  Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và số bó mạch thần kinh được bảo  tồn bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,083  > 0,05), thấy không có mối liên hệ với nhau. Tuy  nhiên,  chúng  tôi  nhận  thấy  những  bệnh  nhân  phục hồi tốt và khá đều được bảo tồn bó mạch  thần kinh 2 bên.  Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình  phương (p = 0,041 < 0,05), thấy có mối liên hệ với  nhau. Những  bệnh  nhân  có  độ  tuổi  càng  nhỏ  phục hồi chức năng tình dục rất tốt, những bệnh  nhân lớn tuổi khả năng phục hồi chậm hơn.  BÀN LUẬN  Rối  loạn chức năng kiểm  soát nước  tiểu và  rối  loạn chức năng cương  là những biến chứng  thường gặp sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận  gốc và cắt bàng quang tận gốc.  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc   Bảo tồn bó mạch‐thần kinh có hiệu quả rõ  ràng  đối  với  chức  năng  kiểm  soát  nước  tiểu  sau mổ. Những  bệnh  nhân  được  bảo  tồn  bó  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 675 mạch  thần kinh 2 bên kiểm soát nước  tiểu  tốt  hơn  1  bên.  Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  được  những  người  có  độ  tuổi  thấp  (<  70  tuổi)  thì  kiểm  soát  tốt  hơn  những  trường  hợp  có  độ  tuổi cao hơn (> 70 tuổi).  Bảng 8: Chức năng đi tiểu sau cắt TLT tận gốc.   Tác giả Tỉ lệ không có rối loạn đi tiểu Số bệnh nhân Thời gian theo dõi Kessler TM (11) 97% 397 24 tháng Stanford JL (17) 91,6% 1291 18 tháng Stolzenburg JU (18) 87,9% 200 6 tháng Catalona WJ (2) 92% 1325 18 tháng Nghiên cứu này 85,7% 14 6 tháng Tham khảo nghiên cứu của các tác giả trên,  kết quả không có rối  loạn đi tiểu của chúng tôi  có hơi thấp hơn nhưng có thể chấp nhận được vì  số  lượng mẫu của chúng tôi còn  ít và  thời gian  theo dõi còn ngắn. Theo thời gian, với tập luyện,  thì khả năng kiểm soát đi tiểu sẽ cải thiện hơn.  Tác giả có tỷ lệ không rối loạn đi tiểu thấp nhất  (Stolzenburg = 87,5%)(18), có  thời gian  theo dõi  ngắn  (6  tháng)  và  tỷ  lệ  này  gần  với  tỷ  lệ mà  chúng tôi đạt được.  Chúng  tôi  nhận  thấy  khi  phẫu  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  được  2  bên  thì  bệnh  nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn tuy nhiên  vẫn có tác giả như Kessler TM(11) cho thấy ngay  cả khi bảo tồn được cả 2 bên vẫn còn một tỉ lệ  rối loạn đi tiểu.   Sau phẫu  thuật  cắt  bàng  quang  tận  gốc  tạo  hình bằng ruột  Tương  tự  như  trên,  bảo  tồn  bó mạch‐thần  kinh có hiệu quả rõ ràng đối với chức năng kiểm  soát nước tiểu sau mổ. Những bệnh nhân được  phẫu  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  2  bên  kiểm  soát nước  tiểu  tốt hơn bảo  tồn 1 bên. Độ  tuổi càng thấp (< 70 tuổi) thì kiểm soát nước tiểu  tốt hơn những người có độ tuổi cao (> 70 tuổi).  Bảng 9: Chức năng kiểm soát nước tiểu sau cắt BQ  tận gốc.   Tác giả Tỉ lệ kiểm soát nước tiểu tốt Thời gian theo dõi Kessler TM (10) 92% 12 tháng Venn SN (21) 80% 12 tháng Nghiên cứu này 88,2% 6 tháng Khi  tham  khảo  các  nghiên  cứu  trên,  nhận  thấy  nhiều  tác  giả  cũng  có  kết  quả  tương  tự  chúng tôi.  Các kết quả trên chỉ có tính chất tham khảo  vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi tác,  kỹ thuật mổ, thời gian theo dõi... Điều kiện thực  tế giữa các nghiên cứu  là không giống nhau và  đặc  điểm phân bố bệnh nhân  của  từng nghiên  cứu  cũng  không  tương  đồng.  Nhưng  từ  các  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  rút  ra  một  điểm  chung  là  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  góp phần kiểm soát chức năng đi tiểu hiệu quả  hơn.  Tình trạng đi tiểu sau mổ còn bị ảnh hưởng  bởi  các  yếu  tố  như  cơ  thắt  vân  không  bị  tổn  thương, bảo tồn được tối đa đoạn niệu đạo chức  năng(8,19). Hai yếu tố cần chú ý là việc bảo tồn bó  mạch thần kinh và tuổi tác. Phần thần kinh quan  trọng gồm các nhánh vùng chậu và nhánh thẹn  trong có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng đi tiểu  sau này(20). Tuy nhiên không chỉ các nhánh thần  kinh đến phân bố vận động cho cơ thắt niệu đạo  mà ngay cả các nhánh hướng tâm đến niệu đạo  màng cũng quan trọng không kém. Điều này đã  được  chứng minh  trong  các  trường  hợp  giảm  cảm giác tại niệu đạo màng dễ bị rối loạn đi tiểu  sau mổ(9,10).  Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ  cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo  và tiền liệt tuyến để tránh tổn thương cơ thắt. Để  cầm máu chỗ này chỉ cần 1 mối chỉ cột theo mặt  phẳng  ngang  giữa  đám  rối  tĩnh mạch  và  niệu  đạo, vuông góc với  củ mu  để  cột hết  đám  rối  Santorini nhưng không chạm đến cơ thắt ngoài.   Tỉ  lệ phục hồi  sau mổ ở những bệnh nhân  lớn  tuổi  thấp. Các nghiên cứu về chức năng cơ  thắt của người lớn tuổi, độ dài cơ thắt và áp lực  đóng niệu đạo tối đa lúc nghỉ ngơi và trong lúc  co  thắt  có  tự  chủ giảm dần  theo  tuổi. Mặc dù  không rõ là các dữ liệu này phản ảnh sự thay đổi  bình  thường  theo  tuổi  tác  hay  một  bệnh  lý  đường tiểu dưới đi kèm nhưng tầm quan trọng  của tuổi đã được chứng minh bởi tuổi tác có liên  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 676 quan  đến việc giảm phân bố  các  sợi  thần kinh  đến cơ chóp bàng quang(7).  Chức năng tình dục  Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc  Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là  21,43 ± 2,3  điểm. Sau phẫu  thuật  tổng  số điểm  IIEF‐5 trung bình là 18,21 ± 4,1 điểm. Sự thay đổi  này  có  ý  nghĩa  thống  kê.  11/14  bệnh  nhân  (78,6%)  còn  có  thể  cương  nhưng  chỉ  có  7/14  (50%) phục hồi tốt: giữ nguyên khả năng cương  như lúc đầu với tổng số điểm IIEF‐5 trung bình  là 20,86 điểm, 4/14 bệnh nhân (28,6%) phục hồi  chức năng  cương khá,  3/14 bệnh nhân  (21,4%)  phục hồi chức năng cương trung bình.   Tham khảo  các nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác về chức năng tình dục sau khi phẫu thuật  cắt  tiền  liệt  tuyến  tận gốc  có bảo  tồn bó mạch  thần kinh.  Bảng 9: Tỉ lệ cương sau cắt TLT tận gốc   Tác giả Tỉ lệ cương sau phẫu thuật Thời gian theo dõi Walsh PC (23) 86% 12 tháng Chang SS (3) 80% 12 tháng Catalona WJ (2) 98% 12 tháng Nghiên cứu này 78,6% 6 tháng Chúng  tôi  nhận  thấy  kết  quả  nghiên  của  chúng  tôi  thấp hơn với nghiên cứu của các  tác  giả trên là vì số lượng mẫu của chúng tôi còn ít  và  thời gian  theo dõi ngắn. Những bệnh nhân  được bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên và có độ  tuổi thấp thì chức năng tình dục được phục hồi  tốt hơn những bệnh nhân chỉ được bảo tồn 1 bên  và có độ tuổi lớn. Catalona WJ(2), Quinlan DM(14)  và Geary ES(6) cũng có nhận định tương tự.  Các yếu tố như tuổi tác và tình trạng cương  trước phẫu  thuật cũng  ảnh hưởng đến kết quả  sau phẫu thuật(4). Nguyên nhân dẫn đến rối loạn  cương  là  đa dạng,  tuy nhiên yếu  tố  thần kinh  được xem là quan trọng nhất(4).  Ở những người đàn ông trong độ tuổi hoạt  động tình dục, bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên  sẽ đảm bảo chức năng cương đạt tỉ lệ 32 – 86%  và nếu bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên thì tỉ lệ  này là 13 – 56%.  Tuy nhiên, yếu tố mạch máu cũng đóng một  vai  trò quan  trọng. Những người  đàn ông  lớn  tuổi có vấn đề về tim mạch và bên cạnh đó quá  trình  phẫu  thuật  cũng  có  thể  ảnh  hưởng  đến  mạch máu nuôi dương vật(13).   Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc  Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là  22,6  ±  2,5  điểm.  Sau phẫu  thuật,  tổng  số  điểm  IIEF‐5 trung bình là 16,4 ± 6,3 điểm. Sự thay đổi  này có ý nghĩa thống kê. 7/17 bệnh nhân (41,2%)  được đánh giá  là phục hồi  tốt. 3/17 bệnh nhân  (17,6%)  phục  hồi  chức  năng  cương  khá.  Tuy  tổng số điểm  IIEF‐5 có giảm đi một bậc nhưng  những bệnh nhân này vẫn có khả năng giao hợp  nhưng giữ cho dương vật được cương cứng cho  đến  khi  giao  hợp  xong  là  hơi  khó  khăn.  7/17  bệnh nhân  (41,2%) phục  hồi  chức  năng  cương  trung  bình  đến  xấu.  Tất  cả  những  bệnh  nhân  phục hồi cương tốt đều được phẫu thuật bảo tồn  bó mạch thần kinh 2 bên.  Walsh PC  (22,23,24)  là người đầu  tiên cho  thấy bảo tồn bó mạch thần kinh  làm tăng khả  năng  cương  ở  những  bệnh  nhân  cắt  bàng  quang  tận  gốc  sau  phẫu  thuật,  có  9/11  bệnh  nhân (chiếm 82%) có khả năng hoạt động tình  dục sau 1 năm. Brendler CB(1) báo cáo 27 trong  52  bệnh  nhân  (52%)  cắt  bàng  quang  tiền  liệt  tuyến có bảo  tồn bó mạch  thần kinh phục hồi  chức  năng  cương  lại  được  sau  1  năm. Kể  từ  nghiên  cứu  đó  các  tác  giả  khác  đều  cho  tỉ  lệ  tương tự về tỉ lệ cương sau cắt bàng quang tận  gốc thay đổi từ 42 – 71%(10,21).  Bảng 10: Tỉ lệ cương sau cắt BQ tận gốc   Tác giả Tỉ lệ cương sau phẫu thuật Thời gian theo dõi Walsh PC(23) 82% 12 tháng Venn SN(21) 81,7% 12 tháng Marshall FF(12) 71% 12 tháng Brendler CB(1) 52% 12 tháng Nghiên cứu này 58,8% 6 tháng Tỉ  lệ  cương  sau phẫu  thuật  của  chúng  tôi  có  thấp  so  với  một  số  tác  giả  nhưng  cũng  tương  đồng với một vài nghiên  cứu  là do  số  lượng mẫu của chúng tôi nhỏ và thời gian theo  dõi chưa đủ dài.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 677 Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa chức  năng tình dục sau phẫu thuật và độ tuổi, nghiên  cứu của chúng tôi ghi nhận có liên quan giữa các  yếu  tố  này. Những  bệnh  nhân  phục  hồi  chức  năng tình dục tốt có 5 trong 6 trường hợp nằm ở  độ tuổi < 50 tuổi, còn  lại ở độ tuổi 50 – 70 tuổi.  Những bệnh nhân được bảo  tồn bó mạch  thần  kinh  2  bên  thì  phục  hồi  tốt  hơn  những  người  được bảo tồn 1 bên.  Rối loạn cương là biến chứng thường gặp ở  những  bệnh  nhân  có  cắt  bàng  quang  tận  gốc.  Năm 1982, Walsh PC và Donker PJ (22) cho rằng  rối  loạn  cương  là do  tổn  thương  đám  rối  thần  kinh chậu, chi phối thần kinh cho thể hang. Dựa  trên điều này, các phẫu thuật tiến hành cắt tiền  liệt  tuyến  tận gốc và  cắt bàng quang  ‐  tiền  liệt  tuyến  tận  gốc  đều  cố  gắng  tránh  tổn  thương  thần kinh thể hang này.  Một số ý kiến lại cho rằng kỹ thuật bảo tồn  bó mạch  thần kinh sẽ  tạo điều kiện bỏ sót ung  thư.  Tuy  nhiên,  Brendler  CB  (1)  chứng  minh  rằng  tỉ  lệ  sống 5 năm và  tỉ  lệ khỏi hẳn  là 65 –  70% tương đồng với phẫu thuật cắt bàng quang  ‐ tiền liệt tuyến thường qui. Tỉ lệ tái phát tại chỗ  sau 5 năm là 7,5%, cho thấy kỹ thuật này không  ảnh  hưởng  đến  việc  kiểm  soát  ung  thư.  Schoenberg MP  (16)  cho  rằng nếu áp dụng  cắt  bàng quang  ‐  tiền  liệt  tuyến  tận gốc có bảo  tồn  bó mạch thần kinh đối với ung thư chưa xâm lấn  thì  tỉ  lệ sống còn sau 10 năm cho các giai đoạn  được  điều  trị  là 69% và  tỉ  lệ không  tái phát  là  94%.  KẾT LUẬN  Chức năng kiểm soát đi  tiểu: việc bảo  tồn  bó mạch thần kinh có hiệu quả rõ ràng về kiểm  soát  đi  tiểu  và  bảo  tồn  chức  năng  tình  dục.  Những bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần  kinh 2 bên cho tỉ lệ đạt kết quả tốt hơn những  trường hợp bảo tồn được 1 bên. Hiệu quả còn  phụ thuộc vào độ tuổi của bênh nhân: ở những  bệnh nhân  có  độ  tuổi  càng  trẻ, phục  hồi  sau  phẫu  thuật  tốt  hơn  những  bệnh  nhân  có  độ  tuổi lớn hơn mặc dù có thể chỉ bảo tồn được 1  bên bó mạch thần kinh.  Đây mới  là kết quả ban  đầu  của việc  triển  khai kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh. Để có  kết quả thuyết phục cần phải tiến hành một thử  nghiệm với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời  gian theo dõi dài hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Brendler CB, Steinberg GD, Marshall FF, et al  (1990), “Local  recurrence  and  survival  following  nerve‐sparing  radical  cystoprostatectomy”, J Urol, 144: 1137‐1140.  2. Catalona  WJ,  Carvalhal  GF,  Mager  DE,  Smith  DS  (1999),  “Potency,  continence  and  complication  rates  in  1870  consecutive radical retropubic prostatectomies”, J Urol, 162(2):  433‐438.  3. Chang  SS,  Peterson M,  Smith  JA  Jr  (2001),  “Intraoperative  nerve   stimulation predicts postoperative potency”, Urology,  58(4): 594‐597.    4. Dubbelman  YD,  Dohle  GR,  Schroeder  FH  (2006),  “Sexual  function before and after radical retropubic prostatectomy: a  systematic  review  of  prognostic  indicators  for  a  successful  outcome”, Eur Urol, 50: 711‐720.             5. Đào Quang Oánh (2007), “Cắt bàng quang tận gốc và tạo hình  bàng quang bằng ruột”, Y học thực hành, Chuyên đề thận học và  Tiết Niệu học, 631 + 632: 60‐66.  6. Geary  ES,  Dendinger  TE,  Freiha  FS,  Stamey  TA  (1995),  “Nerve  sparing  radical  prostatectomy:  a  different  view”,  J  Urol, 154: 145‐149.  7. Gilpin  SA,  Gilpin  CJ, Dixon  JS,  Gosling  JA  and  Kirby  RS  (1986), “The effect of age on the autonomic innervation of the  urinary bladder”, BJU, 58: 378‐381.  8. Hautmann  RE  (2003),  “Urinary  diversion:  ileal  conduit  to  neobladder”, J Urol, 169: 834‐839.  9. Hugonnet CL, Danuser H, Springer JP and Studer UE (2001),  “Urethral sensitivity and the impact on urinary continence in  patients with an  ileal bladder substitute after cystectomy”,  J  Urol, 165: 1502‐1509.  10. Kessler  TM,  Burkhard  FC,  Studer  UE  (2004),  “Attempted  nerve  sparing  surgery  and  age  have  a  significant  effect  on  urinary  continence  and  erectile  function  after  radical  cystoprostatectomy  and  ileal  orthotopic  bladder  substitution”, Eur Urol, 172:1323–1327.  11. Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE (2007), “Nerve‐Sparing  Open Radical Retropubic Prostatectomy”, Eur Urol, 51: 90‐97.  12. Marshall FF, Mostwin JL, Radebaugh LC, Walsh PC, Brendler  CB (1991), “Ileocolic neobladder post‐cystectomy: continence  and potency”, J Urol, 145(3): 502‐504.  13. Michl UH, Friedrich MG, Graefen M, Haese A, Heinzer H,  Huland H (2006), “Prediction of postoperative sexual function  after nerve sparing radical retropubic prostatectomy”, J Urol,  176: 227‐231.  14. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC (1991), “Sexual  function  following  radical  prostatectomy:  influence  of  preservation  of  neurovascular  bundles”,  J Urol,  145(5):  998‐ 1002.  15. Rosen  RC,  Cappelleri  JC,  SmithMD,  et  al  (1999),  “Development and evaluation of an abridged, 5‐item version  of  the  International  Index  of Erectile  Function  (IIEF‐5)  as  a  diagnostic  tool  for  erectile dysfunction”,  Int  J  Impotence Res,  11: 319–326.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 678 16. Schoenberg MP, Walsh PC, Breazeale DR, et al(1996), “Local  recurrence  and  survival  following  nerve  sparing  radical  cystoprostatectomy  for  bladder  cancer:  10‐yr  follow‐up”,  J  Urol, 155: 490‐494.  17. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson  RA, Eley  JW, Albertsen PC, Harlan LC, Potosky AL  (2000),  “Urinary and sexual function after radical prostatecttomy for  clinically localized prostate cancer”, JAMA, 283(3): 354‐360.  18. Stolzenburg  JU,  Liatsikos  EN,  Rabenalt  R,  Minh  D,  Sakelaropoulos  G,  Horn  LC,  Truss  MC  (2006),  “Nerve  Sparing  Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy–  Effect  of  Puboprostatic  Ligament  Preservation  on  Early  Continence and Positive Margins”. Eur Urol, 49: 103‐112.  19. Studer  UE  and  Zingg  EJ  (1997),  “Ileal  orthotopic  bladder  substitutes. What we have learned from 12 years’ experience  with 200 patients”, Urol Clin North Am, 24: 781‐795.  20. Turner WH, Danuser H, Moehrle K  and  Studer UE  (1997),  “The  effect  of  nerve  sparing  cystectomy  technique  on  postoperative  continence  after  orthotopic  bladder  substitution”, J Urol, 158: 2118‐2124.  21. Venn SN, Popert RM and Mundy AR (1998), “Nerve sparing  cystectomy and substitution cystoplasty  in patients of either  sex: limitations and techniques”, BJU, 82: 361‐365.  22. Walsh  PC, Donker  PJ  (1982),  “Impotence  following  radical  prostatectomy:  insight  into etiology and prevention”,  J Urol,  128: 492‐497.  23. Walsh  PC,  and Mostwin  JL  (1984),  “Radical  prostatectomy  and cystoprostatectomy with preservation of potency: results  using a new nerve‐sparing technique”, BJU, 56: 694‐697.  24. Walsh PC, Partin AW  (2007),  “Anatomic  radical  retropubic  prostatectomy”,  Campbell‐Walsh Urology,  9th  edition,  chapter  97.