Nghiên cứu hiệu qủa phương pháp sử dụng propofol có kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 NGHIÊN CỨU HIỆU QỦA PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG PROPOFOL CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Phạm Văn Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng áp lực nội sọ (ALNS) là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong và tàn tật trên bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng. Điều trị CTSN nặng vẫn còn là một thách thức đối với các bác sỹ (BS) phẫu thuật (PT) và hồi sức thần kinh (TK). Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm ALNS. Một trong các phương pháp điều chỉnh ALNS là sử dụng Propofol đường tĩnh mạch có hệ thống kiểm soát nồng độ đích (TCI) được chứng minh ưu thế vượt trội nhằm ổn định tuần hoàn não tốt hơn, bảo vệ não, giảm chuyển hóa não, giảm ALNS trong hồi sức thần kinh từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phương pháp sử dụng Propofol có kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân tăng ALNS do CTSN nặng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 11 BN CTSN nặng có thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) < 9 được theo dõi ALNS, huyết áp động mạch trung bình, thở máy, an thần Propofol TCI 0,5 – 1 mcg/ml liên tục tại khoa Gây mê hồi sức (GMHS) bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - tỉnh Bến Tre năm 2011 - 2012. Kết quả: Bệnh nhân CTSN nặng, tỷ lệ nam giới chiến 81,82%, tuổi từ 16-60. Với liều propofol TCI sử dụng với nồng độ trung bình là 0,8 ± 0,19 mcg/ml có phối hợp với fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ. Hầu hết BN đạt điểm an thần 4-5, đạt điểm đau 1-2 đáp ứng yêu cầu điều trị. Tổng lượng propofol trung bình cho một BN là 1981,28 mg, trung bình mỗi ngày một BN sử dụng là 814,42 mg. Đánh giá các kết quả của ngày đầu tiên và ngày cuối cùng theo dõi ALNS: điểm GCS tăng từ 6,18 ± 1,66 đến 8,46 ± 02,46 (P= 0,043), ALNS giảm từ 24,00 ± 04,90 đến 17,27 ± 03,00 (P= 0,162), CPP tăng từ 69,64 ± 12,08 đến 84,91 ± 11,68 (P= 0,025). Có một BN xin về trong tình trạng nặng, một BN chuyển tuyến trên, 9 BN còn lại kết quả điều trị cải thiện tốt. Kết luận: Nghiên cứu đã chứng minh Propofol TCI cải thiện kết quả điều trị BN CTSN nặng. Kết quả này thừa nhận Propofol TCI là phương pháp kiểm soát ALNS một cách an toàn được thay thế cho các thuốc khác để an thần trong hồi sức BN CTSN nặng. Kết quả này cần số lượng BN lớn hơn để đánh giá hiệu quả của Propofol TCI so với các phương pháp an thần khác. Từ khóa: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não nặng, truyền tĩnh mạch Propofol có kiểm soát nồng độ đích, hồi sức thần kinh. ABSTRACT EFFECTS OF PROPOFOL TARGET-CONTROLLED INFUSION ON THE RAISED INTRACRANIAL PRESSURE IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Pham Văn Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 87 - 94 Background: High intracranial pressure (ICP) is one of the most frequent causes of death and disability following severe traumatic brain injury (TBI). The management of the severe traumatic brain injury patients still * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre. Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639, Email: bshieu1501@yahoo.com- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 88 represent a challenge for the neurosurgeons and neurointensive specialists. The main aim of the therapy is lowering the intracranial pressure. There are many ways of accomplishing this goal, Propofol target-controlled infusion (TCI) systems have been developed predominantly to simplify administrations and provide better hemodynamic stability, neuroprotection, decrease in cerebral metabolic rate for oxygen, decrease ICP during intravenous sedation in the neurologic critical care to improve in outcome. Objectives: To evaluate the effects of propofol TCI on the raised ICP patients with severe TBI. Methods: This is a cross – sectional descriptive study 11 cases of severe brain injury, Glasgow Coma Scale (GCS) < 9, ICP monitoring, mean arterial pressure monitoring, mechanical ventilation, target concentration of propofol TCI for sedation is 0.5 – 1 mcg/ml continuous at department of anesthesia and critical care Nguyen Dinh Chieu hospital in Ben Tre province. Results: The patients were 16 – 60 year-old, males (80.8%) with SBI. The Target concentration of propofol TCI was 0.8 ± 0.19 mcg/ml, The average dose fentanyl was 0.58 ± 0.28 mcg/kg/h. Most of patients was sedative score 4-5 and pain score 1-2 that was good conditions. The average dose of propofol on one patient was 1981.28 mg, average dose of propofol on one patient was 814.42 mg per day. Improving of GCS from 6.18 ± 1.66 to 8.46 ± 02.46 (P= 0.043), ICP decreased from 24.00 ± 04.90 to 17.27 ± 03.00 (P= 0.162), CPP increased from 69.64 ± 12.08 to 84.91 ± 11.68 (P= 0.025). There was one severe TBI patient asked to go home may be died after. Another patient was send to Cho Ray hospital, 9 rest patients was better improved outcome. Conclusion: The present study demonstrated that propofol TCI improved the outcome in recovery of severe TBI patients. These results suggest that a propofol TCI sedation and an ICP control regimen is a safe, acceptable, possibly, desirable alternative to others sedation regimen in neuro - intensive care patients. These encouraging results should be confirmed in larger groups of similar patients, to assess the effect on ICP of Propofol TCI versus other sedative medications. Key words: High intracranial pressure, severe traumatic brain injury, Propofol target-controlled infusion, neurologic critical care. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong, tàn tật do CT ở lứa tuổi thành niên và nam giới, gây ra những hậu quả nặng nề cho xã hội và cho gia đình người bệnh. Trên thế giới mỗi năm ước tính có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập viện, trong số đó 10,9% CTSN nặng, 1,3 triệu người tử vong do tai nạn giao thông. Ở Hoa kỳ, những năm gần đây CTSN do nhiều nguyên nhân khác nhau chiếm 50% trong các loại CT, tương đương 1,6 triệu người CTSN mỗi năm, trong đó 52.000 bị tử vong, 90.000 mang di chứng suốt đời, chi phí điều trị CTSN ở Mỹ khoảng 4 tỷ USD mỗi năm. Tỷ lệ tử vong và tàn tật tập trung chủ yếu ở nhóm người bị CTSN nặng(3). Theo thống kê của Ủy Ban An Toàn Giao Thông Quốc Gia Việt Nam năm 2010, tai nạn giao thông làm chết 11.060 người, bị thương 10.306 người (bình quân mỗi ngày có 30 người chết, 28 người bị thương) chủ yếu là do CTSN, chi phí mất khoảng 1 tỷ USD mỗi năm. Tại bệnh viện (BV) Nguyễn Đình Chiểu - Bến Tre, thống kê từ năm 2008 đến 2010, trung bình mỗi năm tiếp nhận 1.417 BN CT đầu có 25% CTSN, PT: 81 BN, tử vong 55 BN. Số BN CTSN nhập viện, PT và tử vong năm sau cao hơn năm trước. Trong những thập niên gần đây, nghiên cứu về điều trị CTSN nặng luôn mang tính thời sự, thu hút sự chú ý của nhiều trung tâm y học lớn. Đã có rất nhiều những tiến bộ trong điều trị, do vậy trên thế giới mỗi năm tỷ lệ tử vong do CTSN nặng giảm từ 1 - 5%. Tử vong hiện nay là 27 - 30%. Ở Việt Nam, tại BV Việt Đức (Hà Nội) tỷ lệ tử vong giảm 4% sau 5 năm, kể từ năm 1995(8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 89 Nguyên nhân dẫn đến tử vong và tàn phế trên BN CTSN một mặt liên quan trực tiếp đến tổn thương não nguyên phát do sự va chạm của hộp sọ với tác nhân gây CT, mặt khác liên quan đến những rối loạn xảy ra trong não sau CT như sự hình thành khối máu tụ, phù não (PN), tăng ALNS, rối loạn vận mạch não và những rối loạn khác mang tính chất toàn thân được gọi là tổn thương não thứ phát. Điều trị BN CTSN là nhằm vào khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và đảo ngược hay ngăn ngừa tổn thương não thứ phát hoặc các biến chứng có thể, trong đó kiểm soát tăng ALNS có vai trò chủ yếu(1,9). Đối với CTSN nặng, ngoài việc thăm khám lâm sàng và đánh giá tổn thương bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, theo dõi ALNS là một phương pháp giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Phương pháp này đã được ứng dụng một cách phổ biến, thường quy ở các nước phát triển trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp này đã bắt đầu được ứng dụng từ năm 2008. Theo tác giả Olaf. L. và cộng sự năm 2005, điều trị CTSN nặng cần phải đặt Monitor theo dõi ALNS. Năm 1897, Quinke đã chọc dò ống sống thắt lưng để mô tả áp lực dịch não tủy, từ đó mô tả gián tiếp ALNS. Cho đến những năm đầu của thế kỷ 20, nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã được thực hiện để nghiên cứu về vấn đề này. Năm 1928 báo cáo trường hợp đầu tiên đo áp lực trong não thất. Năm 1950, Guillaume và Janny tổng kết công bố tất cả những trường hợp được đo ALNS và 15 năm sau Lundberg mới giới thiệu hoàn chỉnh về phương pháp đo ALNS. Trong suốt thập niên này chỉ tồn tại kỹ thuật đo áp lực trong não thất. Đây là kỹ thuật khó và có nhiều biến chứng, đòi hỏi người thực hiện phải thành thạo. Năm 1970, De Rougemont giới thiệu phương pháp đo ALNS bằng đường ngoài màng cứng, một thời gian sau Outre- Manche đo dưới màng cứng. Năm 1985, phương pháp đo ALNS trong nhu mô não mới được thực hiện, ưu điểm của kỹ thuật này là dễ đặt, ít gây nhiễm khuẩn và xuất huyết (< 1%) so với dụng cụ đặt vào não thất. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của việc theo dõi ALNS. Năm 1983 Stuart và cộng sự báo cáo một nghiên cứu 100 BN bị CTSN nặng tại Queensland (Australia) có điểm GCS < 8 không theo dõi ALNS, kết quả 34% tử vong. Một nghiên cứu khác 100 BN CTSN nặng có điểm GCS < 8 được theo dõi ALNS, tỷ lệ tử vong 24%. Năm 2008 hiệp hội CTSN của Châu Âu đã đưa ra hội nghị đồng thuận về hướng dẫn điều trị CTSN nặng dựa vào trị số của ALNS(1,11). Ngoài việc sử dụng các phương pháp điều chỉnh ALNS bằng cách kiểm soát về hô hấp, tuần hoàn, sử dụng Mannitol, NaCl ưu trương, Propofol đã được nghiên cứu ứng dụng để kiểm soát ALNS. Trước đây, sử dụng Propofol bằng truyền tĩnh mạch, tiêm ngắt quảng hoặc bơm tiêm điện trong hồi sức BN CTSN nặng còn nhiều nhược điểm do không ổn định được nồng độ thuốc trong máu. Những năm gần đây, cùng với sự phát triển của công nghệ, sự phát triển vượt bậc trong nghiên cứu về dược động học của thuốc mê đã cho ra đời máy TCI. Phương pháp này cho phép duy trì nồng độ Propofol ổn định trong huyết tương hoặc ở vị trí tác dụng dược học, giảm được hiện tượng quá liều hoặc thiếu liều thuốc, giảm tải công việc cho người thầy thuốc trong việc thay đổi lưu lượng truyền, tăng tính hiệu quả và tăng mức độ an toàn(7). Theo tác giả John P. Kress, năm 2002 và Karabinis A. năm 2005, an thần đầy đủ là nền tảng để kiểm soát ALNS trên BN CTSN nặng, an thần không đầy đủ làm tăng ALNS, tăng chuyển hóa và tăng tiêu thụ Oxy ở não (CMRO2). Thuốc an thần cũng làm giảm bớt hoặc kiểm soát các cơn động kinh. Trong trường hợp hỗ trợ hô hấp có thể phối hợp thêm thuốc giảm đau, dãn cơ. Năm 2008, tác giả Murthy nghiên cứu về Propofol trong CTSN đã khẳng định, Propofol được sử dụng rộng rãi như một thuốc an thần trong hồi sức TK bởi vì nó có rất nhiều ưu điểm cho BN CTSN. Propofol được biết như để duy trì, cải thiện tính tự điều hòa của não. Thật sự với liều cao Propofol không làm mất tính tự điều hòa hoặc khả năng đáp ứng với CO2. Một Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 90 hiệu quả xa hơn của Propofol trong bảo vệ não và tế bào TK do làm giảm chuyển hóa, vai trò này là bảo vệ TK đa mô thức. Năm 2005, Bourgoin đã nghiên cứu về tác dụng của propofol TCI trong an thần BN CTSN có GCS < 9 được theo dõi ALNS, với liều lượng của propofol trung bình 1mcg/ml có phối hợp với fentanyl cho kết quả ALNS trung bình 5,5 – 9 mmHg. Với phương pháp và liều lượng thuốc thích hợp đã duy trì được sự ổn định về huyết động của não, ALNS và CPP(3,7,6,4,10). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 11 BN người lớn bị CTSN nặng có GCS < 9 được đặt catheter theo dõi ALNS trong nhu mô não, có sự đồng ý của gia đình BN, có hoặc không có PT TK tại khoa GMHS bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre năm 2011- 2012. Không chọn những BN không có chỉ định theo dõi ALNS, phát hiện có bệnh suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường, cao huyết áp (HA). Tất cả đều được thở máy liên tục, theo dõi HA động mạch (ĐM) xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (cental venous pressure: CVP). Phương pháp nghiên cứu Phân tích mô tả cắt ngang. Cách tiến hành - Đánh giá trước đặt catheter theo dõi ALNS: thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma score: GCS), CVP, HAĐM xâm lấn, mạch (M), thuốc điều trị tăng ALNS - Sau đặt catheter đo ALNS vào nhu mô não: theo dõi ALNS, M, HAĐM xâm lấn, CVP, áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure: CPP), CPP = HAĐMTB - ALNS. Theo dõi kết quả các xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, đường huyết, khí máu động mạch, ion đồ, SjO2. Tất cả BN được thở máy, duy trì thuốc an thần Propofol TCI nồng độ 0,5 – 1 mcg/ml và Fentanyl qua bơm tiêm điện 0,5 – 1mcg/kg/giờ. Duy trì HAĐM trung bình (xâm lấn) 90 – 150 mmHg, M 60 – 100l/phút, Hemoglobin (Hb) ≥ 10g/dl, CVP 6 - 10 cmH2O, đường huyết < 10 mmol/L, giữ nhiệt độ < 3805C), Na 135 – 145 mmol/L, K 3,5 - 5.5 mmol/L, pH máu 7,35 - 7,45, PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 35 – 40 mmHg, SjO2 50 – 75%. Duy trì CPP > 70 mmHg. Theo dõi lượng dịch (dịch truyền, máu) nhập vào và lượng dịch (máu, nước tiểu) xuất ra. Dựa vào kết quả lâm sàng và cận lâm sàng để điều chỉnh cân bẳng nước điện giải, điều chỉnh máy thở, ALNS. Sử dụng thích hợp máu, dung dịch cao phân tử, NaCl đẳng trương và ưu trương, KCl 10% 10ml, Mannitol 20%. Đối với các trường hợp HA thấp bù dịch không hiệu quả được sử dụng thuốc co mạch. Đánh giá kết quả từ các giá trị lâm sàng và cận lâm sàng so sánh với ngày cuối BN ra khỏi khoa hoặc được rút catheter theo dõi ALNS. - Theo dõi ALNS đến khi ổn định (< 15mmHg), nhưng không quá 10 ngày hoặc có nhiễm khuẩn catheter, ngưng Propofol, Fentanyl, tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ và rút catheter. Quá trình theo dõi cũng kết thúc khi BN tử vong, xin về hoặc chuyển tuyến trên. - Đánh giá kết quả gồm có: nhóm chuyển ra khỏi khoa khi được đánh giá là tốt, nhóm tử vong tại khoa và nhóm xin về hoặc chuyển tuyến trên không đánh giá được. Đánh giá ALNS và các yếu tố liên quan trong ngày đầu tiên và ngày cuối cùng lưu catheter và các thuốc ảnh hưởng lên ALNS trong suốt thời gian lưu catheter. - Các dữ liệu được ghi vào mẫu thu thập số liệu, nhập số liệu trên phần mềm EpiData và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 8 năm 2003. Đánh giá các yếu tố tương quan với P < 0,05. Kiểm định bằng phép kiểm chi bình phương với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 11 BN được nghiên cứu có kết quả như sau: Tuổi trung bình 37,91 ± 14,71 nhỏ nhất 16 lớn nhất 60. Tỷ lệ nam/nữ là 9/2, cân nặng trung bình 53,46 ± 5,58 kg. Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông 08 (72,73%), nguyên nhân khác 03. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đặt catheter theo dõi ALNS 44,45 ± 63,22 giờ, nhanh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 91 nhất 06 giờ, chậm nhất 222 giờ. PTTK chiếm tỷ lệ 100%. Tất cả BN được duy trì SpO2 100% trong suốt quá trình điều trị và 100% BN sử dụng NaCl 0,9% mỗi ngày. Bảng 1: Truyền máu và dung dịch tăng thẩm thấu Loại sử dụng Số BN Tỷ lệ (%) Lượng trung bình (ml) Khoảng cách (ml) Máu 05 45,46 272,73 ± 334,78 0 – 1000 NaCl 3% 05 45,46 672,73 ± 1233,77 0 – 4000 Mannitol 20% 05 45,46 302,77 ± 166,00 0 - 0500 Nhận xét: Phẫu thuật TK thường kèm theo mất máu nhiều, ngoài truyền máu trong PT phải tiếp tục truyền máu trong HS (5/11 BN). Biểu đồ 1: Phân phối sử dụng Mannitol 20% và NaCl 3% trên 11 BN Nhận xét: Có 5/11 BN được sử dụng NaCl 3% phối hợp để điều chỉnh ALNS, có một BN dùng tổng liều đến 4.000 ml trong 5 ngày (trục dọc là thể tích: ml, trục ngang là thời gian: ngày) Bảng 2: Lượng dịch, máu nhập qua đường tĩnh mạch và dịch, máu, nước tiểu xuất ra trung bình trong ngày Trung bình trong ngày (ml) Khoảng cách (ml) Dịch, máu nhập vào đường TM 3495,82 ± 465,75 2454 – 4100 Dịch, máu, nước tiểu 3608,00 ± 492,16 3066 - 4350 Nhận xét: Lượng dịch, máu nhập qua đường tĩnh mạch tương đương lượng xuất mỗi ngày từ nước tiểu, máu, dịch dẫn lưu. Bảng 3: Liều lượng Propofol TCI và Fentanyl qua bơm tiêm điện (BTĐ) Thuốc Số BN Liều trung bình Khoảng cách Propofol TCI 11 0,80 ± 0,19 mcg/ml 0,5 – 01 mcg/ml Fentanyl BTĐ 10 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ 0 – 1 mcg/kg/giờ Tất cả BN đều có sử dụng Propofol nhưng chỉ có 10/11 BN sử dụng Fentanyl. BN không dùng Fentanyl do có tình trạng hôn mê sâu. - Điểm đau: 0 = không đau, 1 = đau nhẹ, 2 = đau trung bình, 3 = đau dữ dội, 4 = đau rất dữ dội, 5 = đau không chịu nổi. - Điểm an thần: 1 = lo lắng và kích động; 2 = hợp tác, yên tỉnh, định hướng; 3 = làm theo y lệnh qua lời nói; 4 = ngủ có đáp ứng với kích thích ánh sáng và tiếng động; 5 = ngủ không đáp ứng với kích thích ánh sáng và tiếng động; 6 = không đáp ứng với mọi kích thích. (trục dọc là điểm đau và an thần, trục ngang là số BN) Nhận xét: có một BN tổn thương não nhẹ phục hồi nhanh có điểm an thần = 3 và điểm đau = 2. 0 1000 2000 3000 4000 0 5 10 Mannitol 20% NaCl 3% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 92 Biểu đồ 2: Phân phối điểm đau và điểm an thần trên 11 BN Bảng 4: Thời gian lưu catheter ALNS và thời gian duy trì Propofol (ngày) Thời gian trung bình (ngày) Khoảng cách (ngày) Thời gian lưu catheter ALNS 3,55 ± 1,70 2 – 7 Thời gian duy trì Propofol 2,27 ± 1,35 2 - 6 Tổng lượng Propofol sử dụng trung bình trên một BN là 1981,28 ± 1278,92 mg, ít nhất 800mg, nhiều nhất 4400mg. Lượng Propofol trung bình một ngày trên một BN là 816,42mg. Bảng 5: Các kết quả trung bình của ngày đầu tiên sau đặt catheter đo ALNS và ngày cuối cùng trước khi rút catheter hoặc ra khỏi khoa Ngày đàu tiên sau đặt catheter ALNS Ngày cuối cùng trước khi rút catheter P GCS 06,18 ± 01,66 08,46 ± 02,46 0,043 ALNS (mmHg) 24,00 ± 04,90 17,27 ± 03,00 0,162 MẠCH (nhịp/phút) 82,82 ± 21,74 87,91 ± 21,43 0,249 HAĐMTB (mmHg) 92,36 ± 07,94 97,73 ± 07,75 0,433 CVP (CmH2O) 07,46 ± 02,51 08,73 ± 02,10 0,262 CPP (mmHg) 69,64 ± 12,08 84,91 ± 11,68 0,025 PaO2 (mmHg) 176 ± 25,44 122,73 ± 22,49 0,504 PaCO2 (mmHg) 31,45 ± 04,46 36,91 ± 01,87 0,295 HCO3 (mmol/l) 22,82 ± 01,25 24,46 ± 01,04 0,422 SjO2 (%) 52,91 ± 06,63 60,00 ± 02,97 0,133 Hb (g/dl) 09,46 ± 01,97 11,55 ± 0,69 0,476 Đường huyết (mmol/l) 07,36 ± 02,16 06,36 ± 02,38 0,015 Nhận xét: ALNS ngày đầu so với ngày cuối trước khi rút catheter đo ALNS có cải thiện rõ nhưng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 do cỡ mẫu nhỏ. Bảng 6: Kết quả cuối cùng trên 11 BN Chuyển khoa 9 Chuyển tuyến trên 1 Nặng xin về 1 Nhận xét: không có BN nào tử vong tại khoa. BÀN LUẬN Tần suất CTSN xảy ra nhiều ở tuổi lao động (37,91 ± 14,71), nam nhiều hơn nữ (9/2), tai nạn giao thông 72,73%. Các số liệu này tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước.(1,3) Do bước đầu thực hiện chúng tôi chọn đặt catheter theo dõi ALNS cho những BN có GCS thấp: 6 ± 11,66, trên lâm sàng và hình ảnh CT Scan có biểu hiện phù não, tăng ALNS. Ngoài ra do chưa có nhiều kinh nghiệm, các BN này phải hội chẩn qua nhiều cấp và nhờ tuyến trên hỗ trợ nên thời gian từ nhập viện đến khi đặt catheter theo dõi ALNS kéo dài 44,45 ± 63,22 giờ. Chưa có BN nào được đặt catheter trước và trong PT. 1 2 3 4 5 0 5 10 đau TB an thần TB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 93 Chưa đạt được mục tiêu đặt ra là theo dõi ALNS kể cả những BN chưa có chỉ định PT TK. Dựa vào kết quả của ALNS đáp ứng với điều trị nội khoa thế nào để có chỉ định PT TK như một số tác giả trong và ngoài nước đã thực hiện.(11) Bệnh nhân CTSN nặng có tỷ lệ tăng ALNS rất cao, trong nghiên cứu của chúng tôi, 11 BN CSTN nặng đều có tăng ALNS, kết quả ALNS trung bình trong ngày đầu tiên được theo dõi ALNS là 24,00 ± 0,49 mmHg. Theo tác giả Wen- Ta Chiu và cộng sự, nghiên cứu trên 60 BN CTSN nặng được theo dõi ALNS trong ngày đầu có giá trị trung bình là 31,43 ± 26,60 mmHg. Nghiên cứu cũng phân tích thêm có 44 BN CTSN nặng khác được an thần với Propofol có ALNS trung bình là 15,71 ± 10,33 mmHg trong ngày đầu tiên. Kết quả này xác định hiệu quả của Propofol trên ALNS ở BN CTSN nặng với P<0,05(2). Kết quả của chúng tôi ở ngày cuối cùng trước khi rút catheter theo dõi ALNS có giá trị ALNS trung bình 17,27 ± 03,0 mmHg so với kết quả ngày đầu tiên có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Thở máy và tăng thông khí cũng là một trong các biện pháp làm giảm ALNs. Trong thời gian đầu, giá trị trung bình của PaO2 là 176 ± 25,44 mmHg, PaCO2 31,45 ± 04,46 mmHg, HCO3 22,82 ± 01,25 mmol/l. Khi ALNS không còn tăng chúng tôi không tăng thông khí trong thở máy, giá trị trung bình của PaO2 là: 122,73 ± 22,49 mmHg, PaCO2 36,91 ± 01,87 mmHg, HCO3 24,46 ± 01,04 mmol/l. Đồng thời chúng tôi tiếp tục truyền máu để Hb ngày cuối cùng đạt được 11,55 ± 0,69 g/dl đảm bảo nhu cầu vận chuyển oxy cho tế bào não, phù hợp với hướng dẫn điều trị CTSN nặng của nhiều tác giả(1,11). Để đảm bảo áp lực tưới máu não, chúng tôi duy trì HAĐM trung bình 97,73 ± 07,75 mmHg bằng cách theo dõi cân bằng lượng dịch xuất - nhập hàng ngày, cân bằng điện giải, ổn định đường huyết 06,36 ± 02,38 mmol/l. Không có BN nào phải sử dụng thuốc vận mạch. Hướng dẫn của Hiệp Hội Thần Kinh Thế Giới phải duy trì CPP > 70 mmHg. Nghiên cứu của chúng tôi: CPP trong ngày đầu 69,64 ± 12,08 mmHg được nâng lên đến ngày cuối cùng là 84,91 ± 11,68 mmHg sự khác biệt là có ý nghĩa thông kê với P < 0,05(3,5). Một yếu tố khác góp phần quan trọng làm giảm ALNS là sử dụng dung dịch thẩm thấu, có 5 BN được sử dụng Mannitol 20% và 5 BN sử dụng NaCl 3%. Chúng tôi ưu tiên sử dụng Mannitol 20% trước, khi thấy đáp ứng kém với tăng ALNS thì chuyển sang NaCl 3% và không trở lại dùng Mannitol 20%. Tuy nhiên ở những BN có ALNS ngay từ đầu quá cao sẽ được dùng ngay NaCl 3%. Mannitol trung bình trên một BN 302,77 ± 166,00 ml, NaCl 3% trung bình trên một BN 672,73 ± 1233,77 ml, có một BN dùng đến 4000 ml NaCl 3%(1). Từ năm 1977, Propofol được đưa ra sử dụng, những năm sau đã hướng tới dùng để an thần trong hồi sức TK. Đặc biệt những năm gần đây Propofol được sử dụng rộng rãi ở BN CTSN nặng và có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của nó. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Propofol TCI trên BN CTSN nặng với liều trung bình 0,80 ± 0,19 mcg/ml, trung bình mỗi BN dùng 1981,28 ± 1278,92 mg, lượng trung bình mỗi ngày là 816,42 mg. Theo T. J. McMurray và cộng sự dùng Propofol TCI đơn thuần cho 18 BN CTSN nặng với liều trung bình 1,78 mcg/ml. Để đạt được hiệu quả an thần và giảm đau tốt chúng tôi phối hợp với Fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ, điểm đau đạt trung bình 1 – 2, điểm an thần 4 – 5, BN không kháng máy thở. Phối hợp Fentanyl tiết kiệm được lượng Propofol. Theo Wen- Ta Chiu và cộng sự nghiên cứu sử dụng Propofol đơn thuần bằng bơm tiêm điện cho 44 BN CTSN nặng có liều trung bình một ngày là 1430,48mg. Phương pháp TCI tạo sự ổn định nồng độ thuốc trong huyết tương vừa tiết kiệm thuốc, vừa ổn định huyết động của BN. Với liều cao Propofol gây hạ HA, làm giảm CPP và gây ra hậu quả không tốt cho BN. Một nghiên cứu khác của Robert Moumdjian đánh giá hiệu quả của Propofol so với Remifentanil trên ALNS cho thấy ALNS giảm từ 19,0 ± 11,9 còn 16,4 ± 11,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 94 nhưng HA ĐM và CPP cũng giảm một cách có ý nghĩa từ 101,1± 13,7 còn 85,8 ± 12,7 và 82,0 ± 19,0 còn 69,5 ± 17,0 với p < 0,05(2,4,7). Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS trung bình 3,55 ± 1,70 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 7 ngày, dài hơn thời gian duy trì propofol, lý do khi ALNS không còn cao chúng tôi ngưng propofol và tiếp tục theo dõi ALNS 24 giờ nếu ổn định rút catheter. Kết quả điều trị cuối cùng của chúng tôi có 9/11 BN được chuyển ra khỏi khoa GMHS và sau đó ra viện, số ít BN còn di chứng nhưng tránh được tử vong, tỷ lệ sống sót đạt 81,82% là con số đáng khích lệ. So với nghiên cứu của Sheng- Jen Huanga và cộng sự tỷ lệ sống sót của nhóm BN CTSN nặng có sử dụng propofol là 81,80% và nhóm không sử dụng propofol 46,70%. Các nghiên cứu trong nước có tỷ lệ tử vong ở BN CTSN nặng từ 30 – 41%(2,5,9). KẾT LUẬN Propofol TCI trên BN CTSN nặng với liều trung bình 0,80 ± 0,19 mcg/ml cải thiện được ALNS, áp lực tưới máu não, GCS làm tăng tỷ lệ sống sót (81,82%). Nghiên cứu đã chứng minh propofol TCI cải thiện kết quả điều trị BN CTSN nặng. Kết quả này thừa nhận propofol TCI là phương pháp kiểm soát ALNS một cách an toàn được thay thế cho các thuốc khác để an thần trong hồi sức BN CTSN nặng. Kết quả này cần số lượng BN lớn hơn để đánh giá hiệu quả của propofol TCI so với các phương pháp an thần khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bratton, S.L., et al. (2007), Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VII. Intracranial pressure monitoring technology. J Neurotrauma, 2007. 24 Suppl 1: p. S45- 54. 2. Chiu WT, et al. (2006), multicenter evaluation of Propofol for head-injured patients in Taiwan, surgical neurology 66 (2006) S2:37- S2:42. 3. Drummond JC, Patel PM (2005), neurosurgical anesthesia in Miller RD, ed, Miller’s anesthesia, Philadenphia Churchill Livingtone, pp. 813-858 and 2127-2174 4. Harrison NL, Sear JW (2004), Barbiturates, propofol, ketamine, and steroids, anesthetic pharmacology physiologic principles and clinical practice, Alax S. Evers, washington university school of medicine Churchill Livingtone, pp. 395-416. 5. Huanga SJ, Shieh JS (2006), Fuzzy logic control for intracranial pressure via continuous propofol sedation in a neurosurgical intensive care unit Medical Engineering & Physics 28 (2006) 639–647. 6. Jensen MB (2010), Effect of an analgo-sedation protocol for neurointensive patients: a two-phase interventional non- randomized pilot study, Critical Care, 14: R71 doi: 10.1186/cc8978. 7. Lele A; Ziai WC (2005), Target-controlled infusion for sedation of traumatic brain-injured patients: Role uncertain, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Volume 33-Issue 5-pp 1172-1174. 8. Nguyễn Kim Liên (2009), nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong sớm của BN CTSN nặng tại bệnh viện Việt Đức, tạp chí y học thực hành hội phẫu thuật thần kinh Việt Nam số 10, Bộ Y Tế xuất bản, tr. 242-248. 9. Nguyễn Sĩ Bão (2009), ứng dụng đặt catheter đo áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 10. Roberts RJ (2009), Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study, Critical Care 2009, 13:R169 (doi:10.1186/cc8145), pp.1-10. 11. Schweitzer A (2007), Analgesia and sedation, the ICU book, 3rd Edition, Paul L. Marino, Lippincott William and Wilkins, pp. 885-907.