Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) não trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 397 NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) NÃO TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Phùng Anh Đức*, Lê Anh Thư* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng chung bệnh lupus ban ñỏ hệ thống tại khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy, trong ñó tập trung mô tả triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh và hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) não. Phương pháp nghiên cứu: 58 bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống ñiều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, BV Chợ Rẫy ñược ñánh giá tổn thương ña cơ quan bằng các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, trong ñó tập trung chủ yếu vào nghiên cứu hình ảnh MRI não và các triệu chứng thần kinh trung ương. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương là 52%. Các triệu chứng thần kinh trung ương theo thứ tự thường gặp là: Đau ñầu 25,86%, rối loạn tâm thần 20,69%, co giật 18,96%, rối loạn lo âu (12,07%), trầm cảm (5,15%), thiếu máu não (1,72%). Các tổn thương trên MRI não bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống có thể xảy ra ở mọi vị trí. Đa số các tổn thương ñều không ñối xứng. Các hình ảnh bất thường trên MRI não theo thứ tự thường gặp ở bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống là tổn thương chất trắng (39,3%), teo não (39,3%), nhồi máu ña ổ (35,7%), tổn thương vỏ não (10,7%), nhồi máu một ổ (7,1%), xuất huyết não (7,14%), nhồi máu mạch máu lớn (3,6%). Tỷ lệ bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống có bất thường trên MRI não tăng trên những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương. Chưa thấy có hình ảnh MRI não ñặc hiệu trên bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống. Kết luận: Tổn thương não trên bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống chiếm tỷ lệ khá cao, ñặc biệt trên những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương. Các tổn thương này có biểu hiện ña dạng, không ñặc hiệu trên hình ảnh MRI. Từ khóa: Lupus ban ñỏ hệ thống, tổn thương não, MRI. ABSTRACT EVALUATION OF BRAIN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Phung Anh Duc, Le Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 397 - 403 Objectives: To describe clinical and laboratory features of systemic lupus erythematosus (SLE) in general and neuropsychiatric disorders and brain MRI abnormalities in particular. Subjects and Method: This prospective study consisted of 58 patients diagnosed with SLE and treated in Rheumatology Department, Cho Ray Hospital. In addition to a general clinical and laboratory investigation, all subjects received a detailed neuropsychological assessment and a brain MRI study. Results: 52% SLE patients had clinical central nervous system (CNS) manifestations. CNS disorders included headache (25.86%), mental disorders (20.69%), epilepsy (10.3%), anxiety (12.07%), depression (5.15%), convulsion (8.62%), and transient cerebral insufficiency (1.72%). Cerebral defects on MRI were observed in various locations and most of them were asymmetrical. Abnormalities of brain MRI findings included white matter lession (39.3%), cerebral atrophy (39.3%), multi-foci infarction (35.7%), mono–foci infarction (7.1%), cortex lession (10.7%), cerebral haemorhage (7.14%), and large vessel infarction (3.6%). Neuropsychiatric patients had a higher rate of abnormal brain MRI than non–neuropsychiatric patients. None of the brain MRI findings were considered specific for SLE. Conclusions: The rate of SLE patients with cerebral lessions was high, especially in neuropsychiatric patients. These lessions on brain MRI were diversified and non-specific. * Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS. BS. Phùng Anh Đức, ĐT: 0988869812 Email: phungduc161@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 398 Keywords: SLE, brain MRI, central nervous system disorders. ĐẶT VẤN ĐỀ Biểu hiện tâm thần, thần kinh trên bệnh lupus là những biểu hiện ña dạng, thường gặp. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, chuyển hóa, do tác dụng của thuốc ñiều trị (corticosteroid) và do bản thân bệnh lupus gây ra(3). Biểu hiện tâm thần, thần kinh do bệnh lupus ban ñỏ hệ thống (neuropsychiatric systemic lupus erythematous: NPSLE) ñã ñược phân loại theo tiêu chuẩn của ACR 1999(3,4). Đây là biểu hiện có ý nghĩa tiên lượng xấu cần ñược xác ñịnh nguyên nhân và mức ñộ tổn thương một cách chính xác, kịp thời. Hiện nay vẫn chưa có một xét nghiệm nào ñảm bảo chính xác việc ñánh giá tổn thương thần kinh trung ương trên bệnh lupus ban ñỏ hệ thống. Tuy nhiên, MRI có vai trò rất quan trọng, ưu thế hơn hẳn so với các phương pháp chẩn ñoán khác trong việc phát hiện ñánh giá các tổn thương này(5,6,7). Trên thế giới ñã có nhiều nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) não trên bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống với các kết quả khác nhau. Tại Việt Nam, tuy có nhiều ñề tài nghiên cứu về bệnh lupus nhưng chưa có ñề tài nghiên cứu về hình ảnh MRI não trên bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống(8). Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả các ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng chung bệnh lupus ban ñỏ hệ thống tại khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy, trong ñó tập trung mô tả triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh và hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) não. Mục tiêu chuyên biệt Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của bệnh lupus ban ñỏ hệ thống. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng tổn thương thần kinh trung ương của bệnh lupus ban ñỏ hệ thống. Mô tả hình ảnh MRI não. Tìm mối liên quan giữa hình ảnh MRI não với biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương trên lâm sàng. Tổng quan tài liệu Lupus ban ñỏ hệ thống là một bệnh tổn thương ña cơ quan, diễn tiến theo nhiều giai ñoạn. Bệnh gặp ở mọi nơi, mọi chủng tộc trên thế giới. Tần suất khác nhau giữa các nước trên thế giới. Tuổi mắc bệnh khoảng 15 – 25 tuổi. Nữ chiếm khoảng 90% các trường hợp. Nguyên nhân bệnh chưa ñược xác ñịnh rõ. Cơ chế sinh bệnh SLE phức tạp, gồm nhiều quá trình miễn dịch. Việc ñiều trị gặp nhiều khó khăn nhằm giúp bệnh ổn ñịnh, ngăn ngừa tổn thương cơ quan, tránh bùng phát và ñảm bảo cuộc sống sinh hoạt hằng ngày. Tiên lượng tuỳ thuộc vào mức ñộ tổn thương cơ quan nội tạng. Biểu hiện tâm thần, thần kinh là biểu hiện thường gặp trên bệnh lupus. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, chuyển hóa, do tác dụng của thuốc ñiều trị (corticosteroid) và do bản thân bệnh lupus gây ra. Biểu hiện tâm thần, thần kinh do bệnh lupus ban ñỏ hệ thống (neuropsychiatric systemic lupus erythematous: NPSLE) chiếm khoảng 14 – 75% bệnh nhân lupus. Các triệu chứng tâm thần, thần kinh trên bệnh nhân NPSLE ñã ñược phân loại theo tiêu chuẩn của ACR 1999. Cơ chế gây bệnh ñược giải thích do: Tình trạng viêm, ñáp ứng miễn dịch, bệnh lý vi mạch máu, xơ vữa mạch máu, tổn thương hàng rào máu não(1,2). Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chẩn ñoán ñặc hiệu nào trong việc khảo sát tổn thương thần kinh trung ương ở bệnh nhân lupus. MRI vẫn là phương pháp tối ưu ñể khảo sát những tổn thương não trên bệnh nhân lupus do có ñộ nhạy cao, ñặc biệt MRI rất nhạy ñối với những tổn thương nhồi máu não, xuất huyết não, viêm tủy cắt ngang. Điều trị các trường hợp lupus ban ñỏ hệ thống có tổn thương não vẫn còn là một thử thách lớn lao, phụ thuộc vào kinh nghiệm và ñặc ñiểm của từng bệnh nhân. Mục tiêu bao gồm ba mục tiêu chính là ñiều trị triệu chứng, ñiều trị ức chế miễn dịch và ñiều trị kháng ñông. Việc lựa chọn phương pháp ñiều trị sẽ tùy thuộc vào việc chẩn ñoán chính xác, cơ chế bệnh sinh, mức ñộ biểu hiện triệu chứng nặng hay nhẹ của bệnh và các yếu tố thúc ñẩy(2,3). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Chọn ñối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội Cơ xương khớp Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11-2007 ñến tháng 4-2009. Tiêu chuẩn chọn lựa Tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán Lupus ban ñỏ hệ thống theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp Hoa Kỳ l982 (cập nhật năm 1997). Tiêu chuẩn loại trừ Không ñồng ý vào nhóm nghiên cứu. Không thỏa tiêu chí chọn bệnh. Tổn thương não do nguyên nhân khác (nhiễm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 399 trùng, chuyển hóa). Bệnh lupus ban ñỏ hệ thống có trùng lấp với một số bệnh tự miễn khác. Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu – cắt ngang – mô tả – phân tích. Các bước tiến hành Hỏi bệnh sử và tiền căn. Thăm khám lâm sàng. Thực hiện xét nghiệm. Chụp MRI não. Xử lý số liệu Kết quả thu thập sẽ ñược xử lý phân tích bằng chương trình phần mềm Stata 8.0. KẾT QUẢ Tuổi khởi bệnh: ña số bệnh nhân (68,9%) có ñộ tuổi khởi phát từ 15 ñến 30 tuổi. Trung bình: 26,38 tuổi. Tỷ lệ nữ/nam = 57/1. Lý do nhập viện (Hình 5.1) 39.65 20.69 8.62 8.626.89 6.89 5.17 1.72 1.72 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 Soát Meät Ñau khôùp Co giaät Phuø Khoù thôû Xuaát huyeát da nieâm Ñau ñaàu Roái loaïn taâm thaàn Hình 1: Lý do nhập viện bệnh nhânSLE Tỷ lệ tổn thương các cơ quan (Hình 5.2) 86 78 65 65 63 36 26 17 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 Da nieâm Cô xöông khôùp Huyeát hoïc Thaän Thaàn kinh Tim Heä voõng noäi moâ Vieâm maïch ngoaïi vi Hình 2: Tỷ lệ tổn thương các cơ quan Kết quả ñiện não ñồ: Chỉ có 4 trường hợp có bất thường trên EEG với ñộ nhạy cũng như ñộ ñặc hiệu thấp. Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương là 48%. Các triệu chứng thần kinh trung ương: Đau ñầu 25,86%, rối loạn tâm thần 20,69%, co giật 18,96%, rối loạn lo âu (12,07%), trầm cảm (5,15%), thiếu máu não (1,72%). Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh MRI não bất thường là 52%. Trong ñó, nhóm bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng TKTW thì tỷ lệ này là 60% và nhóm bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng TKTW có tỷ lệ bất thường trên MRI não là 43%. Vị trí tổn thương trên MRI não: Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chất trắng sâu 17 60,71 Chất trắng dưới vỏ 4 14,29 Vỏ não 4 14,29 Nhân xám 7 25,00 Thân não 3 10,71 Màng não 1 3,57 Các hình ảnh MRI não bất thường: tổn thương chất trắng (39,3%), teo não (39,3%), nhồi máu ña ổ (35,7%), tổn thương vỏ não (10,7%), nhồi máu một ổ (7,1%), xuất huyết não (7,14%), nhồi máu mạch máu lớn (3,6%). Một số hình ảnh tổn thương não trên MRI thu ñược từ nhóm nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 400 Hình 1. Tổn thương nhân bèo và chất trắng cạnh não thất bên phải, nghĩ nhồi máu (bệnh nhân Trần Thị Mỹ H, nữ, 37 tuổi) Hình 2. Tổn thương nhân bèo, ñồi thị, bao trong, nhân ñuôi (bệnh nhân Nguyễn Thị C, nữ, 35 tuổi) Hình 3. Tổn thương chất trắng dưới vỏ 2 bán cầu ưu thế ñỉnh chẩm, chất trắng trung tâm bán bầu dục 2 bên (bệnh nhân Đào Thị T, nữ, 26 tuổi) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 401 Hình 4. Một số ổ tổn thương nhỏ chất trắng 2 bên bán cầu (Bệnh nhân Đỗ Thị C, nữ, 28 tuổi) Hình 5. Nhồi máu lồi thể chai (bệnh nhân Lê Văn N, nam, 31 tuổi) Hình 6. Tổn thương chất trắng nhiều ổ 2 bán cầu và hình ảnh teo não (bệnh nhân Nguyễn Thị Xuân T, nữ 30 tuổi) Hình 7. Tổn thương chất trắng dưới vỏ 2 bán cầu ưu thế vùng ñỉnh chẩm, lan ñến chất trắng sâu ở trung tâm bán bầu dục 2 bên (bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc D, nữ, 24 tuổi) Hình 8. Tổn thương vỏ não (bệnh nhân Trương Thị Mỹ L, nữ, 33 tuổi) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 402 Đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh MRI não với các biểu hiện thần kinh trung ương Không có triệu chứng TKTW Có triệu chứng TKTW Tổng cộng Hình ảnh MRI não bình thường 19 63,33 11 36,67 30 100 (%) Hình ảnh MRI não bình thường 9 32,14 19 67,86 28 100 (%) Tổng cộng 28 48,28 30 51,72 58 100 (%) Odds Ratio: 3,646 (p = 0,0185) KẾT LUẬN Lupus ban ñỏ hệ thống là bệnh thường gặp ở nữ, khởi phát ở tuổi trẻ, tuổi trung bình là 26,38 tuổi. Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan, thường gặp nhất là da niêm, cơ xương khớp, huyết học, thận, thần kinh trung ương. Đặc ñiểm lâm sàng tổn thương thần kinh trung ương của bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống Tỷ lệ bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương là 52%. Các triệu chứng thần kinh trung ương theo thứ tự thường gặp là: Đau ñầu 25,86%, rối loạn tâm thần 20,69%, co giật 18,96%, rối loạn lo âu (12,07%), trầm cảm (5,15%), thiếu máu não (1,72%). Đặc ñiểm hình ảnh MRI não: Các tổn thương trên MRI não bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống có thể xảy ra ở mọi vị trí. Đa số các tổn thương ñều không ñối xứng. Chưa thấy có hình ảnh MRI não ñặc hiệu trên bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống. Các hình ảnh bất thường trên MRI não theo thứ tự thường gặp ở bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống là tổn thương chất trắng (39,3%), teo não (39,3%), nhồi máu ña ổ (35,7%), tổn thương vỏ não (10,7%), nhồi máu một ổ (7,1%), xuất huyết não (7,14%), nhồi máu mạch máu lớn (3,6%). Tỷ lệ bệnh nhân lupus ban ñỏ hệ thống có bất thường trên MRI não tăng trên những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ainiala H, Dastidar P, Loukkola J, Lehtimaki T, Korpela M, Peltola J, Hietaharju A (2005). Cerebral MRI abnormalities and their association with neuropsychiatric manifestations in SLE: a population-based study. Scand J Rheumatol 34(5):376-82. 2. Ainiala H, Loukkola J, Peltola J, et al (2001). The prevalence of neuropsychoatric syndromes in systemic lupus erythematosus. Neurology 57: 495-500. 3. Brey RL (2007). Neuropsychiatric lupus: clinlical and imaging aspects. Bull NYU hosp Jt Dis. 65(3):194-9. 4. Hanly JG (2001). Neuropsychiatric lupus. Curr Rheumatol Rep 3:205-212. 5. Oku K, Atsumi T, Furukawa S, Horita T, Sakai Y, Jodo S, Amasaki Y, Ichikawa K, Amengual O, Koike T (2003). Cerebral imaging by magnetic resonance imaging and single photon emission computed tomography in systemic lupus erythematosus with central nervous system involvement. Rheumatology (Oxford) 42(6):773-7. 6. Sibbitt WL Jr, Sibbitt RR, Brooks WM (1999). Neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 42:2026 – 38. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 403 7. Sibbitt WL Jr, Sibbitt RR, Griffey RH, Eckel C, Bankhurst AD (1989). Magnetic resonance and computed tomographic imaging in the evaluation of acute neuropsychiatric disease in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 48(12):1014-22. 8. Trần Văn Vũ (2005). Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, sang thương bệnh học trong viêm thận Lupus. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, chuyên ngành Nội tổng quát, Trường ĐH Y Dược TP HCM.