Nghiên cứu kết quả gây dính màng phổi bằng Bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ trong điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 521 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG BLEOMYCIN QUA ỐNG DẪN LƯU NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ. Lâm Quốc Dũng*, Đặng Vũ Thông*, Trần Văn Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: Tràn dịch màng phổi do ung thư chiếm khoảng 10- 50% trong bệnh lý ung thư, gây nhiều triệu chứng ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư. Điều trị giai ñoạn này chủ yếu là ñiều trị triệu chứng. Trong ñó việc ngăn chặn sự tái lập dịch màng phổi là một vấn ñề rất quan trọng. Một trong những phương pháp làm hạn chế tái lập dịch màng phổi hiệu quả là xơ hóa màng phổi bằng Bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, mô tả, tiền cứu, nhằm ñánh giá hiệu quả, tính an toàn của phương pháp gây dính màng phổi bằng Bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ trong ñiều trị tràn dịch màng phổi do ung thư, qua 60 bệnh nhân tại khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy, trong 27 tháng (06/2007- 09/2009). Kết quả: Đáp ứng gây dính màng phổi sau 1 tháng chiếm tỷ lệ chung (hoàn toàn và một phần) là 88,0%. Thời gian sống thêm >3 tháng là 94,0%. Thời gian sống thêm >6 tháng là 34,0%. Thời gian sống thêm trung bình chung cả nhóm là: 7,5 ± 0,8 tháng. Thời gian sống thêm trung bình riêng ung thư phổi là: 6,8 ± 0,8 tháng. Kết luận: Nghiên cứu này bước ñầu cho thấy kết quả khả quan về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp gây xơ hóa màng phổi bằng Bleomycin trong ñiều trị tràn dịch màng phổi do ung thư. Từ khóa: SUMMARY RESEARCH THE RESULT OF BLEOMYCIN PLEURODESIS VIA SMALL-BORE CATHETER IN THE TREATMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS Lam Quoc Dung, Dang Vu Thong, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 521- 525 Objective: Malignant pleural effusion is responsible for 10-50% malignant diseases, causes many symptoms that affect the patients’quality of life. The main treatment at this moment is symptomatic treatment, in which the prevention of pleural effusion recurrence is very important. One of the effective methods to stop the efusion from recurring is pleurodesis with Bleomycin via small-bore catheter. Materials and Methods: We conducted a prospective, interventional, describing study to evaluate the safety and efficacy of Bleomycin pleurodesis via small-bore catheter in the treatment of malignant pleural effusions. There were 60 patients in Respiratory department of Cho Ray hospital during 27 months (6/2007- 9/2009). Results: The response proportion (complete and partial) for 1 month is 88.0%. Survival time for 3 months is 94.0%, 6 months is 34%. The mean of survival time of all patients is 7.5±0.8 months. The mean of survival time of lung cancer patients is 6.8±0.8 months. Conclusion: The study has shown the good result of the safety and efficacy of Bleomycin pleurodesis via small-bore catheter in the treatment of malignant pleural effusions. Keywords: * Khoa Hô Hấp, BVCR. Tác giả liên hệ: BSCKII. Lâm Quốc Dũng, ĐT: 0982100569, Email: lamquocdung69@yahoo.com.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 522 MỞ ĐẦU Tràn dịch màng phổi do căn nguyên ung thư là tình trạng bệnh lý thường xuất hiện ở giai ñoạn lan rộng của bệnh ung thư. Đặt ống dẫn lưu và bơm tác nhân gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu ñược xem là phương pháp hiệu quả nhất, ngăn sự tái lập dịch màng phổi so với chọc hút hay ñặt ống dẫn lưu ñơn thuần(1) 7). Ống dẫn lưu lớn trong gây dính màng phổi (d = 24 – 32 F), có ưu ñiểm dẫn lưu dịch thông tốt, nhưng hạn chế hoạt ñộng sinh hoạt của bệnh nhân, có nhiều biến chứng như: ñau, nhiễm khuẩn, tràn khí màng phổi, dò màng phổi ra da, mủ màng phổi,Gần ñây có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả ống dẫn lưu nhỏ (d = 08 – 16 F) cũng ñạt hiệu quả ñiều trị tương tự như ống dẫn lưu lớn, nhưng ít biến chứng hơn ống dẫn lưu lớn(8,910). Bleomycin là tác nhân gây dính màng phổi ñược sử dụng nhiều năm trên thế giới có hiệu quả cao, ñưa vào khoang màng phổi ñược dung nạp tốt, vừa có tác dụng kháng tế bào ung thư, nhưng tác dụng phụ thường gặp là sốt, ñau ngực và nôn ói(1,2). Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu trong nước nào về hiệu quả gây dính màng phổi bằng bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ (loại ống dẫn lưu sử dụng ño áp lực tĩnh mạch trung tâm, d = 1,7F) trong ñiều trị tràn dịch màng phổi do ung thư. Vì vậy chúng tôi tiến hành ñề tài ״ Phương pháp gây dính màng phổi bằng bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ trong ñiều trị tràn dịch màng phổi do ung thư ״, với mục tiêu nghiên cứu như sau: - Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm tràn dịch màng phổi do ung thư. - Đánh giá kết quả gây dính màng phổi bằng bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ trong ñiều trị tràn dịch màng phổi do ung thư. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 60 trường hợp tràn dịch màng phổi có bằng chứng tế bào học hay mô bệnh học là ung thư, từ tháng 06/2007 ñến tháng 09/2009 ñược ñiều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ. Tiêu chuẩn chọn bệnh vào lô nghiên cứu - Trên 16 tuổi, cả hai giới tính. - Tràn dịch màng phổi có chẩn ñoán tế bào học DMP hoặc mô bệnh học màng phổi là ung thư, tái lập nhanh. hay có TDMP lượng nhiều. - Tiên lượng sống còn trên 1 tháng (có chỉ số Karnofsky ≥ 60). - Bệnh nhân ñồng ý ñiều trị. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh ra khỏi lô nghiên cứu - U vùng trung thất, hoặc u trung tâm gây tắc nghẽn (phổi không nở sau ñặt ống dẫn lưu và hút áp lực âm). - Có những rối loạn chức năng nặng kèm theo như: suy tim nặng, suy hô hấp nặng, suy thận nặng. - Tràn dịch màng tim lượng vừa- nhiều. - Có viêm phổi - màng phổi ñồng thời chưa khống chế ñược. - Xạ trị triệu chứng lồng ngực ñồng thời. - Bệnh nhân tử vong trong 01 tháng (chỉ số Karnofsky < 60). - Không theo dõi ñược. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, mô tả, tiến cứu. Xử lý thống kê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 523 Dữ liệu ñược ghi nhận bằng phiếu theo dõi, lưu giữ và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11,5 for windows. Phương pháp gây dính màng phổi bằng bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ Kỹ thuật ñặt ODL nhỏ ñường kính ≤ 14F(4,7,10) Thủ thuật làm tại phòng thủ thuật ñược hấp khử khuẩn mỗi ngày. Chuẩn bị bệnh nhân trước ñặt ống dẫn lưu: Giải thích tiến trình thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra và bệnh nhân ñược ký cam kết thủ thuật. Đo sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở và Sp02. Lập dường truyền tỉnh mạch bằng: NaCl 0,9% 500ml. Chuẩn bị ống dẫn lưu nhỏ: Loại ODL nhỏ là Cavafix Certo, dụng cụ ño áp lực tĩnh mạch trung. Cavafix gồm có: catheter (ODL, d = 1,1 x 1,7 F, dài = 45 cm) và trocart có 02 nòng (bên trong nòng kim loại, bên ngoài nòng nhựa có d = 1,8 x 2,35 F, dài = 8 cm). Cắt tạo lổ trên ODL theo ñường Z, khoảng 10 lổ, mỗi lổ kích thước d = 1-2 mm, khoảng cách giữa 02 lổ là 01cm. Tư thế của bệnh nhân: tư thế ngồi trên ghế, hay nằm trên giường. Kỹ thuật ñảm bảo vô khuẩn, da ñược sát khuẩn diện rộng với cồn iode và betadine. Vị trí dẫn lưu: theo hướng dẫn của X quang, hay siêu âm, và khám lâm sàng, thường ở ñường nách giữa khoang liên sườn 6-7 ñể tránh cấn ống khi nằm. Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% 2ml. Ống dẫn lưu nhỏ ñược ñưa vào khoang màng phổi sâu khoảng số 20 qua hướng dẫn trocart có sẵn trong bộ ODL. Nối ống dẫn lưu với chạc ba→ hệ thống ống và bình dẫn lưu kín. Có chạc ba ñể tiện thông ống dẫn lưu mỗi ngày. Phải ñể khoảng cách từ mặt ñất ñến chân ODL > 40 cm. Cố ñịnh ODL vào da thành ngực và băng băng keo kín, không cần thay băng mỗi ngày. Nguyên tắc và kỹ thuật bơm bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ Ngưng corticoid toàn thân nếu không quá cần thiết. Khi phổi nở trên X quang và dịch dẫn lưu < 150ml/24giờ thì tiến hành bơm tác nhân gây dính. Nếu thời gian dẫn lưu dài trên 10 ngày, lượng dịch còn < 300ml cũng ñược bơm thuốc. Trình tự bơm qua ống dẫn lưu: Bleomycin: 40mg/m2 da, hay 1- 1,25 mg/kg cân nặng (trung bình là 60mg) pha 50-100 ml nước muối sinh lý. Bơm tiếp 20ml nước muối sinh lý ñể tráng bleomycin ñọng ở ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu ñược khóa chạc ba lại trong 2 giờ. Bệnh nhân ñược hướng dẫn xoay trở nhiều tư thế trong 2 giờ, mỗi tư thế khoảng 15 phút ñể bleomycin tráng ñều bề mặt màng phổi. Sau 2 giờ, ống dẫn lưu ñược mở khóa chạc ba, và hút áp lực khoang màng phổi liên tục âm 20cm H2O. Khi lượng dịch dẫn lưu màng phổi ≤150ml/24 giờ và phổi nở tốt trên X quang kiểm tra, tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Nếu dịch dẫn lưu màng phổi còn >150ml/24 giờ,lập lại bơm tác nhân gây dính lần thứ 2. Tiêu chuẩn ñánh giá ñáp ứng sau 01 tháng(5,4) X quang phổi sau 01 tháng gây dính ñược so sánh với X quang ngay sau gây dính và X quang trước gây dính và ñánh giá như sau: Đáp ứng hoàn toàn khi không có bằng chứng tái lập dịch trên X quang phổi thẳng sau 01 tháng, không có triệu chứng liên quan ñến tràn dịch màng phổi. Đáp ứng một phần khi mức dịch tái lập trên X quang 01 tháng hơn mức dịch ngay sau gây dinh nhưng ít hơn mức dịch trước gây dính và triệu chứng ít không cần phải chọc dịch giải áp. Không ñáp ứng khi mức dịch trên X quang 01 tháng bằng hay hơn trước xơ hóa, hoặc có triệu chứng cần phải chọc dịch giải áp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhận xét về ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ñược chẩn ñoán tràn dịch màng do ung thư Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 524 Đặc ñiểm chung về tuổi và giới tính Tuổi trung bình là 60,6 ± 14,9 tuổi. Bệnh nhân ≥ 50 tuổi chiếm 76,6%. Tỷ lệ nữ/nam = 2/1. Mới phát hiện ung thư lần ñầu với di căn màng phổi chiếm tỷ lệ là 76,6%. U nguyên phát từ phổi chiếm tỳ lệ cao nhất là 53,3%, trong ñó: ung thư phổi giai ñoạn IIIB là 53,2%, ung thư phổi giai ñoạn IV là 46,8%. U nguyên phát không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ 23,3%. Di căn xa ngoài màng phổi có 61,6%. Đặc ñiểm triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi do ung thư Đau ngực chiếm tỷ lệ rất cao 93,0%, và khó thở 91,1%, kế ñến là ho khan chiếm 79,0%, sụt cân là 63,8%, chán ăn là 41,6%. Tính chất tràn dịch màng phổi do ung thư Vị trí tràn dịch màng phổi: thường gặp TDMP bên phải cùng bên với phổi tổn thương. Mức ñộ dịch màng phổi thường gặp từ vừa ñến nhiều là 95%. Màu sắc DMP: thường gặp màu hồng và ñỏ chiếm 71,6%, màu vàng 28,4%. Sinh hóa DMP: Dịch tiết là 100%. Không có sự khác biệt về ñáp ứng gây dính màng phổi bằng bleomycin giữa 2 nhóm glucose DMP/HT <0,5 và ≥ 0,5,và giữa 2 nhóm pH DMP <7,3 và ≥ 7,3. Tế bào DMP: Tỷ lệ tế bào hướng ung thư/phết lam là 55,0%. Tỷ lệ xác ñịnh tế bào ung thư/ĐKTB là 58,3%. STMP cho kết quả mô bệnh học ung thư 63,7%. Tuy nhiên tỷ lệ chẩn ñoán dương tính thêm của STMP trên bệnh nhân không có bằng chứng tế bào học ung thư qua ĐKTB chỉ có 40%. Carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất là 88,3%. Phương pháp GDMP bằng bleomycin qua ODL nhỏ trong ñiều trị TDMP do ung thư Kết quả GDMP bằng bleomycin qua ODL nhỏ Đáp ứng GDMP chiếm tỷ lệ chung (hoàn toàn và một phần) là 88,0%. Thời gian sống thêm >3 tháng là 94,0%. Thời gian sống thêm >6 tháng là 34,0%. Thời gian sống thêm trung bình chung cả nhóm là 7,5 ± 0,8 tháng. Thời gian sống thêm trung bình riêng ung thư phổi là 6,8 ± 0,8 tháng. Tác dụng phụ và biến chứng của phương pháp Bleomycin có tác dụng phụ chủ yếu là sốt chiếm tỷ lệ 72,5%, buồn nôn nhẹ là 3,8%. Ngoài ra không ghi nhận thêm tác dụng phụ khác. Kỹ thuật ñặt ODL nhỏ có TDP và biến chứng ít như: ñau tại chỗ là 10,0%, TKMP do khí từ ngoài vào khi ñặt ODL là 1,7%, và ho khan là 3,3%, tụt ODL là 5,0%, gập ODL trong khoang màng phổi làm nghẹt ODL là 1,7%, cảm giác khó chịu khi ñặt ODL nhỏ là 16,6%. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả GDMP sau 01 tháng bằng bleomycin là 88% cao hơn các tác giả Lê Hoàng Minh(5) là 72,5%, Devita(2) là 64%. Khi so sánh GDMP bằng bleomycin qua ODL lớn cho thấy: tỷ lệ ñáp ứng hoàn toàn qua ODL nhỏ của nghiên cứu là 80% cao hơn qua ODL lớn cùa tác giả Lê Hoàng Minh(5) là 15%. Khi so sánh kết quả ñáp ứng GDMP bằng bleomycin với tác nhân gây dính khác cho thấy: tỷ lệ thành công GDMP của nghiên là 88% ñứng thứ 2, sau tác nhân bột talc cùa Đặng Thị Bích Ngân(4) là 92,6-93%, tỷ lệ thấp nhất là tetracycline của Trần Nguyên Hà chiếm 62,5%(4). Thời gian sống thêm trung bình riêng ung thư phổi là 6,8 ± 0,8 tháng có kéo dài hơn. Tác giả Vũ Văn Vũ cũng ghi nhận ở nhóm TDMP do ung thư phổi không xơ hóa màng phổi và không hóa trị, thì thời gian sống còn chỉ là 3 tháng(13). Tác dụng phụ và biến chứng của Bleomycin: nghiên cứu chủ yếu ghi nhận là sốt chiếm tỷ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 525 72,5%, buồn nôn nhẹ là 3,8%, hai tác dụng phụ cũng tương tự với các tác giả khác, và cũng như các y văn ghi nhận: bleomycin dùng ñường bơm vào khoang màng phổi tác dụng phụ rất ít chủ yếu là sốt, buồn nôn và ñau ngực(1). Riêng tác giả Lê Hoàng Minh(5) ghi nhận tác dụng phụ ñau ngực 45%, ói là 32,5%, sốt thì thấp hơn 7,5%, ngứa là 10%. Còn tác giả Trần Nguyên Hà(4) ghi nhân sốt là 18,7%, ñau ngực là 18,7%, rối loan tiêu hóa là 3,1%. Tác dụng phụ và biến chứng của nghiên cứu chúng tôi ñặt ODL nhỏ 1,7F thấp gồm: 10,0% ñau tại chỗ, 1,7% TKMP do khí từ ngoài vào khi ñặt ODL, và 3,3% ho khan, tụt ODL 5,0%, gập ODL trong khoang màng phổi làm nghẹt ODL 1,7%. Cũng tương tự với các tác giả Şahin(10) trong báo cáo có 22 bệnh nhân GDMP qua ODL nhỏ 10F với bột talc chỉ thấy tràn khí dưới da 4,5% và ñau tại chỗ 4,5%. Theo tác giả Spiegler(7) trong một nghiên cứu trên 29 bệnh nhân GDMP qua ODL nhỏ 14F với bột talc và bleomycin ghi nhận có 10,3% ñau tại chỗ. Tác giả Đặng Thị Bích Ngân(4): ñau tại chỗ là 15,6%, tràn khí màng phổi là 3,1%, hạ huyết áp là 3,1%. KẾT LUẬN Nghiên cứu này bước ñầu cung cấp thêm một chọn lựa tốt có thể ñược ứng dụng trong ñiều trị TDMP do ung thư trong nước. Đó là sự kết hợp giữa lựa chọn chất gây dính là bleomycin có tính hiệu quả, an toàn, dể mua, và lựa chọn ODL nhỏ ñược dung nạp tốt, kỹ thuật ñặt ống ñơn giản, hiệu quả, ít gây khó chịu, ít tác dụng phụ và biến chứng, nhằm ngăn ngừa sự tái lập DMP, giúp cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng sống còn của bệnh nhân ung thư, ñặc biệt ung thư không nhạy với hóa trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antunes, G., Neville E., et al. (2003). "BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions." Thorax 58: pp 29-38. 2. Devita Treatment of Mediastatis cancer: Malignant pleural effusion and pericardial effusions. Cancer: Principles and practice of oncology on CD-ROM,6th Edition, Published by Lippincott Williams and Wilkins,copyright 2001. 52: pp. 3. Dược thư quốc gia Việt Nam. (2002). "Bleomycin." Bộ Y tế, Hà Nội, xuất bản lần 1: tr. 195- 197. 4. Đặng Thị Bích Ngân, Nguyễn Thị Tố Như. (2007). "Phương pháp gây xơ hóa màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu nhỏ trong ñiều trị tràn dịch màng phổi ác tính." Tạp chí thông tin Y dược: tr. 397- 402. 5. El-Serafi, M. (2004). Management Of The Malignant Pleural Effusion. WHO meeting, Head of Medical Oncology NCI Egypt. 6. Lê Hoàng Minh. (2003). "Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính bằng xơ hóa màng phổi." Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Ung thư. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 7. Laws, D., E. Neville, et al. (2003). "BTS guidelines for the insertion of a chest drain." Thorax 58: pp 53-59. 8. Marom, E. M., E. F. Patz, Jr., et al. (1999). "Malignant pleural effusions: treatment with small-bore-catheter thoracostomy and talc pleurodesis." Radiology 210(1): pp 277-81. 9. Morrison, M. C., P. R. Mueller, et al. (1992). "Sclerotherapy of malignant pleural effusion through sonographically placed small-bore catheters." AJR Am J Roentgenol 158(1): pp 41-3. 10. Sahin, U., M. Unlu, et al. (2001). "The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions." Respiration 68(5): pp 501-5. 11. Trần Nguyên Hà, Vũ Văn Vũ và cộng sự. (1997). "Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính bằng xơ hóa màng phổi: Nhận ñịnh 32 trường hợp ñiều trị tại Trung Tâm Ung Bướu TPHCM." Y học thành phố Hồ Chí Minh, số ñặc biệt chuyên ñề Ung thư: tr 134-138. 12. Trần Văn Ngọc. (1998)." Tràn dịch màng phổi." Bệnh học nội khoa, Đại Học Y Dược TPHCM tập 1: tr. 311 – 328. 13. Vũ Văn Vũ, Phó Đức Mẫn và cộng sự. (1999). "Chẩn ñoán và ñiều trị ung thư phổi nguyên phát tại Trung Tâm Ung Bướu TPHCM 1995-1997." Thông tin Y dược, chuyên ñề Ung thư 11/1999: tr. 104-111.