Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt trước thấp ở bệnh nhân ung thư trực tràng

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 77 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TRƯỚC THẤP Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Lê Thị Thu Trang*; Nguyễn Quang Thái** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp và vai trò của dẫn lưu hồi tràng phòng ngừa biến chứng rò miệng nối. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu can thiệp trên 107 bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt trước thấp. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 58,77 ± 9,77, tỷ lệ nam/nữ: 1,1. Tỷ lệ bệnh ở giai đoạn I - III 98,1%, 1,9% giai đoạn IV. 90/107 bệnh nhân (84,1%) mổ mở, mổ nội soi 17/107 bệnh nhân (15,9%); thời gian phẫu thuật trung bình lần lượt 104,1 và 151,8 phút, sinh thiết tại diện cắt đều không còn tế bào ung thư. Không gặp tai biến trong mổ. Thời gian trung tiện sau mổ trung bình với mổ mở 4,11 ± 0,81 ngày, nội soi 3,70 ± 0,37 ngày. 45/107 bệnh nhân (42,1%) được làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối, không bệnh nhân nào rò - bục miệng nối. Biến chứng sớm sau mổ: 2/107 bệnh nhân (1,9%) rò miệng nối khu trú không phải mổ lại và 1/107 bệnh nhân (0,9%) rò miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại. * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật cắt trước thấp. Study on Outcomes of Lowe Anterior Resection in Rectal Cancer Patients Summary Objectives: Evaluation of short-term outcomes of lower anterior resection in rectal cancer and the role of diverting ileostomy. Subjects and methods: Interventional study on 107 patients, who were diagnosed as rectal cancer treated with low anterior resection. Result and conclusion: The average age was 58.77 ± 9.77, gender rate of male/female was 1.1. The prevalence of stage I - III was 98.1%, only 1.9% of stage IV. Number of patients with open surgery: 90/107 patients (84.1%), laparoscopic surgery 17/107 patients (15.9%); average surgery time was 104.1 minutes and 151.8 minutes, both superior and inferior sectional area were negative in cancer cells. No accidents in surgery. Average postoperative time to return of bowel function with open surgery were 4.11 ± 0.81 days, laparoscopy were 3.70 ± 0.37 days. There were 45/107 patients (42.1%) having protective ileostomy, no patients with anastomosis leakage. Postoperative complications: 2/107 patients with leak localization accounted for 1.9%, 1/107 patient with anastomotic leak causes peritonitis accounted for 0.9%. * Keywords: Rectal cancer; Low anterior resection. * Học viện Quân y ** Bệnh viện K Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Thu Trang (letrang512@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/06/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 28/08/2018 T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 78 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là bệnh có tỷ lệ mắc cao, các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất, tuy nhiên còn có những hạn chế, nhất là ở giai đoạn muộn, u xâm lấn mạnh ra tổ chức xung quanh, khối u quá thấp. Trong phẫu thuật điều trị UTTT, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt yêu cầu diện cắt dưới phải cách bờ u 2 cm, đây được coi là nguyên tắc vàng đảm bảo an toàn. Ngày nay, với kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến, đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ chính xác, hóa xạ hỗ trợ trước mổ, trong nhiều trường hợp khoảng cách này có thể nhỏ hơn. Phẫu thuật cắt trước thấp (Lower anterior resection - LAR) một mặt bảo tồn được cơ thắt, một mặt vẫn đảm bảo thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, diện cắt đáp ứng đảm bảo độ an toàn cao. Hơn nữa, với sự hỗ trợ của máy cắt nối tự động, miệng nối đại tràng với trực tràng thực hiện thuận lợi hơn. Vì vậy, phẫu thuật này cho kết quả tốt, được lựa chọn rộng rãi trên lâm sàng. Tuy nhiên, nghiên cứu về phương pháp này còn có những điểm khác nhau, đặc biệt ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 107 bệnh nhân (BN) (30 tiến cứu, 77 hồi cứu) được chẩn đoán xác định UTTT, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt trước thấp tại Bệnh viện K từ tháng 10 - 2015 đến 12 - 2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến trực tràng bằng kết quả giải phẫu bệnh. - Được phẫu thuật cắt u trực tràng bằng phương pháp trước thấp. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tiền sử điều trị các bệnh ung thư khác trong vòng 5 năm tính từ thời điểm được chẩn đoán UTTT. - Mắc bệnh phối hợp: nhiễm khuẩn cấp, suy thận nặng, lao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan, thiếu máu nặng. - Hồ sơ không có đủ thông tin nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu can thiệp, tiến cứu phối hợp với hồi cứu. - Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, giai đoạn ung thư, vị trí khối u, phương pháp phẫu thuật, diện cắt, dẫn lưu hồi tràng, thời gian trung tiện, biến chứng sớm. * Xử lý số liệu: tính tỷ lệ, giá trị trung bình trong nghiên cứu bằng tỷ lệ phần trăm (%) sử dụng phần mềm SPSS 23. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 79 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nhóm nghiên cứu gồm 107 BN, tuổi trung bình 58,77 ± 9,77, tuổi có tỷ lệ cao 50 - 65 (59,8%), ≥ 60 tuổi 52/107 BN (48,6%), tuổi thấp nhất 30, cao nhất 81. Tỷ lệ nam/nữ là 1,1 (56/51 BN). Kết quả này phù hợp với Nguyễn Thị Thu Vinh (2013) [1], Vecchio. R (2015) [2]. * Khoảng cách từ cực dưới khối u đến rìa hậu môn: Khoảng cách 4 - 6 cm: 15 BN (14,0%); > 6 - 11 cm: 74 BN (69,2%); > 11 - 15 cm: 18 BN (16,8%). Vị trí khối u so với rìa hậu môn là một tiêu chí quan trọng trong chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với u trực tràng. Thăm trực tràng kết hợp soi đại trực tràng ở tất cả BN phát hiện khối u ở những vị trí khác nhau, đo kích thước từ rìa hậu môn đến khối u là cách thông dụng và hiệu quả nhất trong đánh giá tình trạng bệnh lý ban đầu, đồng thời sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: 15/107 BN (14,0%) có u ở vị trí 1/3 dưới, 74/107 BN (69,2%) có u ở vị trí 1/3 giữa và 18/107 BN (16,8%) có u ở vị trí 1/3 trên. * Mức độ xâm lấn của khối u so với chu vi trực tràng: Mức độ xâm lấn của khối u < 1/4 chu vi trực tràng: 2 BN (1,9%); từ 1/4 đến < 1/2: 28 BN (22,4%); từ 1/2 đến 3/4: 65 BN (64,5%); toàn bộ chu vi: 12 BN (11,2%). 95 BN (88,8%) có khối u chưa xâm lấn hết chu vi trực tràng, điều này cho thấy hầu hết BN đến viện ở giai đoạn muộn. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu trước đây của Đỗ Trọng Khanh trên 43 BN. UTTT khối u xâm lấn từ ≥ 1/2 chu vi chiếm 79,1% [2]. Bảng 1: Phân chia giai đoạn theo TNM. TNM n Tỷ lệ (%) T1 6 5,6 T2 24 22,4 T3 65 60,7 T T4a 12 11,2 N0 67 62,6 N1 34 31,8 N N2 6 5,6 M0 105 98,1 M M1 2 1,9 Giai đoạn I 11 10,3 Giai đoạn II 56 52,3 Giai đoạn III 38 35,5 Giai đoạn IV 2 1,9 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM có vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị, tiên lượng và định hướng điều trị bổ trợ. Số BN có khối u xâm lấn T3 chiếm tỷ lệ cao nhất (60,7%). Tỷ lệ BN có di căn hạch 37,4%. Trong nhóm nghiên cứu, 2 BN (1,9%) di căn xa, giai đoạn II có tỷ lệ cao nhất (52,3%) với 2 trường hợp (1,9%) giai đoạn IV. Nghiên cứu của Nguyễn Minh An (2012) trên 82 BN [4], tỷ lệ BN ở giai đoạn I, II, III, IV lần lượt là 6,1%, 53,6%, 36,6% và 3,7%; của Nguyễn Minh Hải [3]: giai đoạn I, II, III, lần lượt là 5%, 60%, 35%. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 80 Về mức độ khối u xâm lấn của khối u: T3 chiếm tỷ lệ cao nhất 60,7%, khối u T4a có tỷ lệ 11,2%, T1 5,6%, tỷ lệ di căn hạch 37,4%. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Đỗ Trọng Khanh về tỷ lệ di căn hạch theo mức độ xâm lấn của u từ giai đoạn T1, T2, T3, T4 tương ứng 0%, 16,7%, 27,8% và 63,8% [2]. Di căn hạch, kết quả của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Đỗ Trọng Khanh [2] là 48,8%. Bảng 2: Thời gian mổ trung bình cho 1 BN. Thời gian (phút) n X ± SD Ngắn nhất Dài nhất Mổ mở 90 104,1 ± 29,2 75 220 Nội soi 17 151,8 ± 25,7 90 180 Kết quả của Nguyễn Hoàng Bắc 158,9 ± 44 phút [5], của Kawahara và CS là 200 phút [10]. Như vậy, thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các tác giả này. * Khoảng cách từ cực dưới khối u đến diện cắt dưới: Từ 1 - 2 cm: 12 BN (11,2%); > 2 cm: 95 BN (88,8%). Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt đối với phẫu thuật UTTT là một tiêu chuẩn đánh giá tính triệt căn của phẫu thuật. Theo Lê Văn Quang và CS [6], khoảng cách 2 cm dưới u là không còn xâm nhiễm tế bào ung thư, khoảng cách từ diện cắt dưới đến cực dưới u của chúng tôi trung bình 2,92 ± 1,90 cm, tương đương với nghiên cứu của Morino [11] là 3,4 cm, Nguyễn Hoàng Bắc [5]: 4,19 cm. Trong nghiên cứu này, tất cả BN có u < 2 cm đều được sinh thiết tức thì diện cắt. Chúng tôi chọn mốc 2 cm, vì nếu diện cắt ≤ 2 cm, phải xét nghiệm sinh thiết tức thì diện cắt, nếu an toàn mới được nối. Bảng 3: Giải phẫu bệnh diện cắt trực tràng. Diện cắt dưới u Diện cắt trên u Giải phẫu bệnh diện cắt n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Có tế bào ung thư 0 0 0 0 Không có tế bào ung thư 107 100 107 100 Tất cả diện cắt trên và dưới u đều không có tế bào ung thư. Bảng 4: Liên quan dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối với khoảng cách từ cực dưới u đến rìa hậu môn. Dẫn lưu hồi tràng Khoảng cách u - rìa hậu môn Không Có Tổng p < 6 cm 5 10 15 ≥ 6 cm 57 35 92 Tổng 62 45 107 0,037 Khoảng cách từ cực dưới u tới rìa hậu môn càng thấp, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,037) với χ2 = 4,336. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 81 Bảng 5: Liên quan dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối với giai đoạn bệnh. Dẫn lưu hồi tràng Giai đoạn Có Không Tổng p I 3 8 11 II 16 40 56 III 24 14 38 IV 2 0 2 Tổng 45 62 107 > 0,05 Với BN có giai đoạn càng muộn, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng cao hơn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Vấn đề dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối: trong nghiên cứu có 45/107 (42,1%) trường hợp phải dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối, của Võ Tấn Long là 50% [7]. Việc mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối đồng nghĩa BN phải chấp nhận cuộc mổ thứ hai lập lại lưu thông tiêu hóa, đồng thời làm chậm quá trình điều trị bổ trợ. Theo Võ Tấn Long, chỉ định mở thông hồi tràng cần xem xét khi miệng nối trực tràng thấp < 4 cm, miệng nối căng, đại tràng chưa chuẩn bị sạch. Theo Đỗ Đình Công và CS [8], mở thông hồi tràng là một thủ thuật an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp. Eriksen M.T và CS [12] nghiên cứu trên 1.958 BN chỉ ra việc mở thông hồi tràng sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ xì rò miệng nối ở miệng nối cách rìa hậu môn < 6 cm. Bảng 6: Thời gian có trung tiện sau mổ. n Thời gian Mổ mở Nội soi Tổng Tỷ lệ (%) ≤ 2 ngày 0 2 2 1,9 3 ngày 23 5 28 26,2 4 ngày 45 6 51 47,7 ≥ 5 ngày 22 4 26 24,2 Tổng 90 17 107 100 BN có trung tiện trong vòng 4 ngày sau mổ (75,8%), thời gian trung tiện trung bình 3,96 ± 0,81 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 7 ngày. Thời gian trung tiện trung bình 4,11 ± 0,81 ngày với mổ mở và 2,70 ± 0,37 với mổ nội soi, như vậy mổ nội soi trung tiện sớm hơn, phù hợp với kết quả của Nguyễn Hoàng Bắc 2,4 ± 0,8 ngày [5], Morino M 2,9 ngày [9]. Theo Park K.K, thời gian trung tiện sau phẫu thuật nội soi 2,10 ± 1,34 ngày. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 82 * Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10,71 ngày, ít nhất 8 ngày, nhiều nhất 25 ngày (đây là trường hợp bị viêm phúc mạc do xì rò miệng nối). Theo Võ Tấn Long [7], thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,3 ngày, Morino M là 16,6, Park K.K 11,84 ngày. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. * Biến chứng sau mổ: Trong 107 BN được phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp, tỷ lệ biến chứng thấp với 2 BN (1,8%) bị xì miệng nối khu trú nối, 1 BN (0,9%) bị xì miệng nối gây viêm phúc mạc và phải mổ lại, không có biến chứng 97,3%, không có trường hợp nào hẹp miệng nối. Các tác giả khác ghi nhận tỷ lệ rò miệng nối cao hơn, theo Nguyễn Minh Hải: tỷ lệ rò miệng nối là 5% [3], Shrikhande S.V và CS 3,6%, của Miyajima N là 8,5%. Theo Eriksen M.T [12], tỷ lệ xì rò miệng nối là 11,6%, tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở nam, ở BN xạ trị tiền phẫu và miệng nối ở vị trí < 6 cm. KẾT LUẬN Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp ở 107 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng, tuổi trung bình 58,77 ± 9,77, nam 56, nữ 51, chúng tôi thu được kết quả: - Giai đoạn bệnh theo TNM: giai đoạn I, II, III, IV chiếm tỷ lệ lần lượt 10,3%; 52,3%; 35,5% và 1,9%. - 90/107 BN (84,1%) mổ mở, mổ nội soi 17/107 BN (15,9%); thời gian phẫu thuật trung bình 104,1 và 151,8 phút. Tất cả các trường hợp sinh thiết ở diện cắt đều không còn tế bào ung thư. - Phục hồi sau mổ: thời gian trung tiện sau mổ trung bình 4,11 ± 0,81 ngày với mổ mở và 3,70 ± 0,37 ngày với mổ nội soi. - Dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối: 45/107 BN (42,1%), trong nhóm làm dẫn lưu hồi tràng không có BN nào rò - bục miệng nối. - Biến chứng sớm sau mổ: 3/107 BN (2,7%) rò miệng nối, trong đó 2/107 BN (1,9%) rò miệng nối khu trú không phải mổ lại, 1/107 BN (0,9%) rò miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại. - Thời gian nằm viện sau mổ: trung bình 10,71 ngày, dài nhất 25 ngày (BN bị rò miệng nối phải mổ lại). - Giai đoạn bệnh: 1, 2, 3, 4 lần lượt 10,3% (11/107 BN), 52,3% (56/107 BN), 35,5% (38/107 BN) và 1,9% (2/107 BN). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Thu Vinh. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt điều trị UTTT tại Bệnh viện Quân y 103. Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú. Học viện Quân y. 2013. 2. Đỗ Trọng Khanh và CS. Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của UTTT. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2008, 12 (1), tr.1-7. 3. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung. Nối máy trong UTTT thấp. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2003, 7 (1), tr.155-161. 4. Nguyễn Minh An, Ôn Quang Phóng, Hoàng Mạnh An. Nghiên cứu chỉ định điều trị UTTT thấp bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện TWQĐ 108. Tạp chí Y học thực hành. 2012, 4, tr.26-30. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 83 5. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Quốc Thái. Tai biến và biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị UTTT. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2010, 14 (1), tr.119-123. 6. Lê Văn Quang, Đỗ Xuân Trường. Khảo sát giới hạn của UTTT. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2005, 9 (1), tr.83-87, tr.77. 7. Võ Tấn Long và CS. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị UTTT. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2011, 15 (1), tr.43-50. 8. Đỗ Đình Công và CS. Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2010, 14 (4), tr.289-292. 9. Vecchio R et al. Colorectal cancer in aged patients. Toward the routine treatment through laparoscopic surgical approach. Giornale di chirurgia. 2015, 36 (1), pp.9-14. 10. Kawahara H et al. Retrograde single stapling technique for laparoscopic ultralow anterior resection. Digestive Surgery. 2010, 27 (4), pp.261-264. 11. Morino M et al. Laparoscopic total mesorectal excision: A consecutive series of 100 patients. Annals of Surgery. 2003, 237 (3), pp.335-342. 12. Eriksen M.T et al. Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients. Colorectal disease: The official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2005, 7 (1), pp.51-57.