Nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa với vòng căng bao trong điều trị đục thủy tinh thể bán lệch do chấn thương

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA VỚI VÒNG CĂNG BAO TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ BÁN LỆCH DO CHẤN THƯƠNG Trần Thị Phương Thu*, Nguyễn Đỗ Nguyên*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vòng căng bao (VCB) ở những mắt có đục lệch thủy tinh thể (TTT) chấn thương dụng dập bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp, loạt ca, không đối chứng bao gồm 46 mắt (46 bệnh nhân) có đục TTT và yếu/đứt dây chằng Zinn do chấn thương đụng dập (≤ 150o) trong năm 2005. VCB được đặt trước khi tiến hành nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn. Các biến chứng trong mổ, sau mổ, thị lực sau mổ được ghi nhận ở các thời điểm 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Kết quả: 46 mắt /46 bệnh nhân độ tuổi trung bình 46,04 ± 13,43 đã được phẫu thuật. 1 trường hợp tổn thương thêm dây chằng Zinn trong mổ, phải chuyển sang phương pháp lấy TTT trong bao, đặt kính nội nhãn cố định củng mạc. 45 trường hợp đặt kính nội nhãn an toàn, chính tâm. Tỷ lệ đạt thị lực ≥ 5/10 sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là: 82,6%, 89,1% và 86,7%. Kết luận: Ở những trường hợp đục lệch TTT do chấn thương đụng dập có đứt dây chằng Zinn, đặt VCB giúp cho phẫu thuật tiến hành an toàn, có tỷ lệ thành công cao. VCB tỏ ra hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự lệch tâm của TTT sau phẫu thuật. ABSTRACT MANAGEMENT OF TRAUMATIC ZONULAR DIALYSIS WITH PHACOEMULSIFICATION AND IOL IMPLANTATION USING THE CAPSULAR TENSION RING Tran Thi Phuong Thu, Le Minh Thong, Nguyen Do Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 114 – 118 Purpose: To report our results and to evaluate the effect of capsular tension ring insertion in eyes with traumatic zonular dialysis that underwent phacoemulsification with in-the-bag intraocular lens implantation. Methods: This non-comparative interventional study comprised of traumatic zonular dialysis cataract (46 eyes/ 46 patients) of ≤ 150o in the year 2005. After insertion of a capsular tension ring, phacoemulsification with in-the-bag IOL implantation was performed. Posterior capsule rupture, vitreous loss, best-corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure in the pre- and postoperative periods and postoperative IOL decentration were recorded. Results: 46 eyes/46 patients (mean age 46.04 ± 13.43) underwent phacoemulsification using the capsular tension ring. 1 eye with large zonular dialysis (1500) had more damage of zonular apparatus during phacoemulsification which needed intra capsular lens extraction and scleral fixation IOL. The visual acuity of this case gained 3/10 after 6 months. 45 other cases achieved safety and centration of in-the-bag IOL implantation. At 1 month, 3 months, 6 months, the visual acuity was 5/10 or better in 38 (82.6%), 41 (89.1%), 40 (86.7%) eyes respectively. Conclusion: In cases of cataract associated with traumatic zonular dialysis, implanting a capsular tension ring before phacoemulsification with an in-the-bag IOL is relatively safe technique with a high success rate. The CTR was found to be efficient in preventing IOL decentration in eyes with traumatic zonular deficiency. * BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU Chấn thương đụng dập nhãn cầu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của đục lệch TTT(8). Tình trạng tổn thương (rách / đứt) dây chằng Zinn làm cho vị trí TTT không vững chắc vì thế phẫu thuật viên sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình lấy TTT, đặt kính nội nhãn cũng như xử lý các biến chứng sau mổ khác. Năm 1991, Hara và cộng sự lần đầu tiên mô tả việc thiết kế VCB để làm bền vững dây chằng Zinn và được áp dụng trên mắt thỏ(5). Sau đó, năm 1993 Witschel và Legler tiến hành sử dụng VCB trong phẫu thuật nhũ tương hóa TTT trong những trường hợp rách/đứt dây chằng Zinn(10). Dây chằng Zinn là một cấu trúc phức tạp gồm những sợi xuất phát từ mặt trong của cơ vòng thể mi đến mặt trước và sau của bao TTT gần vùng xích đạo. Trong phẫu thuật, VCB làm phân tán lực lên toàn bộ vùng xích đạo của bao TTT nhờ đó làm giảm đáng kể khả năng lệch kính nội nhãn. Nhờ vào những cải tiến về thiết kế của VCB, cũng như các tiến bộ của trang thiết bị phẫu thuật, kỹ thuật mổ mà hiện nay phẫu thuật đục TTT lệch đã trở nên tương đối an toàn và hiệu quả, ngay cả đối với những trường hợp đứt dây chằng Zinn > 1800 (6 cung giờ)(1). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nhũ tương hóa TTT với VCB và đặt kính nội nhãn trong bao ở những mắt bị chấn thương đụng dập gây tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 (5 cung giờ). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp, loạt ca, không đối chứng được tiến hành trên 46 trường hợp (46 mắt – 46 bệnh nhân) đục lệch TTT do chấn thương đụng dập với mức độ tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 trong khoảng thời gian từ 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005 tại bệnh viện Mắt TPHCM. Những trường hợp đục/ lệch TTT > 1500 hoặc do nguyên nhân khác: đục TTT quá chín, hội chứng Marfan, có kèm theo các tổn thương khác như rách bao sau do chấn thương đều bị loại khỏi mẫu nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân được khám và đánh giá trước phẫu thuật bằng kính sinh hiển vi, đo nhãn áp, soi đáy mắt sau khi đồng tử được làm dãn tốt với thuốc nhỏ tropicamide 1% và phenylephrine 5%, công suất kính nội nhãn được đo bằng công thức SRK/T. Tất cả các bệnh nhân được một phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật phaco với máy Legacy 20000 (Alcon). Quy trình phẫu thuật bao gồm: - Tiêm tê cạnh cầu. - Tạo đường rạch giác mạc trực tiếp ở thái dương bằng dao 3.2 mm. Nếu vị trí rách / đứt dây chằng Zinn ở thái dương thì chúng tôi tiến hành tạo đường rạch giác mạc ở vị trí thái dương trên hoặc dưới để tránh vị trí dây chằng Zinn bị đứt. - Bơm chất nhầy vào tiền phòng. Pha lê thể tiền phòng (nếu có) sẽ được “ép” xuống bằng chất nhầy và cắt pha lê thể trước bằng kéo Vanas. - Xé bao tròn liên tục bằng kẹp, vùng xé bao bắt đầu ở phía đối diện vùng dây chằng Zin yếu, đường kính xé bao khoảng 4 - 4,5 mm - Thủy tách nhẹ nhàng. - VCB bằng polymethylmethacrylate (PMMA) (Ophtec) được đặt trong bao bằng một dụng cụ đặc biệt ở thời điểm trước khi tiến hành nhũ tương hóa TTT. Hai đầu tận của VCB phải ở phía đối diện của vùng bị yếu/đứt Zinn. - Tiến hành nhũ tương hóa nhân với áp lực hút thấp, nếu nhân mềm có thể sử dụng kỹ thuật phaco “chip và flip”. - Rửa hút vỏ nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương thêm dây chằng Zinn. - Đặt kính nội nhãn mềm acrylic Acrysof MA, SA (Alcon) với càng kính nội nhãn ở vị trí kinh tuyến của vùng yếu đứt dây chằng, hạn chế xoay kính nhiều. - Tái tạo tiền phòng, tiêm kháng sinh tiền phòng vancomycine Sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ Oflovid 0.3% (Santen) trong 2 tuần đầu và thuốc nhỏ Tobradex (Alcon) trong 4 tuần đầu sau mổ. Bệnh nhân được tái khám 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ. Các thông số cần thu thập sau mổ ở lần tái khám 1 ngày và 2 tuần gồm thị lực không kính và các biến chứng sớm; lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng gồm: thị lực không kính và có chỉnh kính, khúc xạ chủ quan, các biến chứng muộn (đục bao sau, bong võng mạc); Chúng tôi dùng phần mềm SPSS for windows 15.0 phân tích thống kê. Mức ý nghĩa chọn là 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu N % Giới (n=46) Nam 33 71,7 Nữ 13 28,3 Tuổi trung bình 46,04 ± 13,43 Từ 17- 98 tuổi Thời gian chấn thương trung bình (năm) 4,17 ± 4,96 Thị lực trước mổ ≤ 1/10 44 95,7 > 1/10 2 4,3 Hình thái đục TTT Nhân 40 86,9 Vỏ 1 2,3 Bao 2 4,3 Toàn bộ 3 6,5 Độ cứng nhân Độ 2 21 45,7 Độ 3 25 54,3 Pha lê thể tiền phòng 11 23.9 Các tổn thương đi kèm Đục pha lê thể 23 50.0 Mức độ tổn thương dây chằng Zinn trung bình (độ) 94.57 ± 15.98 Từ 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005 có 46 mắt (46 bệnh nhân) được khảo sát, trong đó có 33 nam, 13 nữ và độ tuổi trung bình là 46,04 ± 13,43 (Bảng 1). Thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng. Đa số thị lực trước mổ là ≤ 1/10 (95,7%). Kết quả thị lực Tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 ở các thời điểm khám 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là: 82,6%, 89,1% và 86,7% Biến chứng Biến chứng trong mổ: 1 trường hợp (2,2%) đục TTT lệch với tình trạng đứt dây chằng Zinn 5 cung giờ (1500) kèm theo pha lê thể tiền phòng, dây chằng Zinn đã bị tổn thương thêm trong thì nhũ tương hóa TTT. Phẫu thuật viên đã quyết định chuyển sang phương pháp lấy TTT trong bao, cắt sạch pha lê thể trước và đặt kính nội nhãn cố định củng mạc. Thị lực sau mổ 6 tháng đạt: 3/10. Các trường hợp còn lại đều được đặt IOL trong bao an toàn. Biến chứng sau mổ - 3 mắt (6,52%) có phù giác mạc độ I, chủ yếu ở gần đường rạch và giác mạc trong trở lại trong 2 tuần. 4 mắt (8,70%) bị tăng nhãn áp thoáng qua, được ghi nhận ở ngày tái khám đầu tiên và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. - 2 mắt (4.35%) có viêm pha lê thể với mức độ đục nhẹ (+ +) và đáp ứng với điều trị thuốc nhỏ corticosteroid (Predfort 1%) trong vòng 1 tháng điều trị. Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng muộn làm đe dọa thị lực như bong võng mạc, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, đục bao sau, lệch kính nội nhãn. BÀN LUẬN Yếu đứt dây chằng Zinn có thể do nhiều nguyên nhân. Các bệnh lý tại chỗ hoặc toàn thân đều có thể làm yếu dây chằng Zinn đặc biệt tình trạng này có thể tiến triển nặng hơn theo thời gian. Các nguyên nhân được ghi nhận trong y văn như hội chứng Weil- Marchesani, hội chứng Marfan, hội chứng giả tróc bao, do sức ép của dầu silicone ở khoang pha lê thể, hoặc do chấn thương. VCB bằng chất liệu PMMA tỏ ra an toàn, hiệu quả trong những trường hợp đục lệch TTT do chấn thương đụng dập. Nhờ tác dụng phân bố đều lực tác động của dây chằng Zinn lên toàn bộ vùng xích đạo của bao TTT mà cấu trúc giải phẫu giữa dây chằng Zinn – bao TTT được phục hồi đáng kể, vì vậy ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tình trạng thoát pha lê thể ra tiền phòng. Hơn nữa, vùng xích đạo của bao TTT được căng ra, tạo lực đối kháng tránh làm tổn thương thêm dây chằng Zinn trong thao tác phẫu thuật. VCB có thể đặt ở nhiều thời điểm trong phẫu thuật để duy trì hoặc tái tạo cấu trúc của bao TTT. VCB được chỉ định trong những trường hợp yếu dây chằng Zinn toàn bộ mức độ nhẹ (do hội chứng giả tróc bao) hoặc đứt dây chằng Zinn khu trú (ít hơn 3-4 cung giờ)(4). Đối với những trường hợp yếu Zinn toàn bộ mức độ nặng, đứt Zinn nhiều > 5 cung giờ, VCB thông thường không đủ tác dụng hỗ trợ làm chính tâm bao TTT mà cần phải có VCB cố định củng mạc còn gọi là VCB cải tiến(4). Những nghiên cứu thực nghiệm đều cho thấy VCB giúp ngăn ngừa sự lệch kính nội nhãn ở mắt thỏ(7), hơn nữa những nghiên cứu theo dõi kết quả sớm của phẫu thuật có đặt VCB (2-11 tháng) cho thấy kết quả chính tâm của IOL rất tốt(3,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 46 trường hợp đứt dây chằng Zinn ≤ 150 độ, và được theo dõi trong 6 tháng, trong đó 45 trường hợp (97,8%) được đặt VCB và IOL trong bao an toàn, so với kết quả của Jacob và cộng sự (6) đặt VCB ở 87,5% những trường hợp lệch TTT với mức độ yếu / đứt dây chằng Zinn từ 90-1500. Sự khác biệt này là do cách chọn mẫu khác nhau. Ở nghiên cứu chúng tôi những dây chằng Zinn còn lại thường vẫn tốt hơn so với chất lượng dây chằng Zinn của những trường hợp hội chứng Marfan, đục TTT quá chín, hội chứng giả tróc bao. Các biến chứng sớm sau mổ (phù giác mạc, tăng nhãn áp thoáng qua) đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Nhờ đó tỷ lệ mắt đạt thị lực ≥ 5/10 sau 6 tháng đạt 86,7%, khác với kết quả của các nghiên cứu khác cho rằng kết quả sau mổ có thể thấp hơn trước mổ do chấn thương gây đứt dây chằng Zinn do thường kèm theo tổn thương bệnh lý ở phần trước, phần sau nhãn cầu cũng như cần phải can thiệp trong mổ phức tạp hơn(3). Sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực trước mổ rất thấp, đa số ≤ 1/10 (95,7%), 100% đều có đục TTT ở nhiều mức độ, không có trường hợp nào lấy TTT trong (clear lens extraction). Ngoài ra chúng tôi không phát hiện trường hợp nào có biến chứng lệch tâm của bao TTT sớm hoặc trễ sau phẫu thuật. Kính nội nhãn vẫn nằm chính tâm trong tất cả các ca. Kết quả này tương ứng với các kết quả của những nghiên cứu ngắn hạn (< 12 tháng) của các tác giả khác(2,3,6,7). KẾT LUẬN VCB có thể hỗ trợ phẫu thuật nhũ tương hóa TTT và đặt kính nội nhãn trong bao trong những trường hợp tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 do chấn thương đụng dập. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,83%. Ngoài ra VCB còn có tác dụng ngăn ngừa sự lệch tâm của kính nội nhãn, bởi vì tổn thương dây chằng không phải là một bệnh lý tiến triển, hệ thống dây chằng Zinn còn lại vẫn đủ căng để có thể thực hiện thao tác phẫu thuật cũng như để giữ bao TTT chính tâm trong thời gian dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Cionni R.J., Osher R.H. (1998). Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg; 24: 1299 - 1306. 2 Georgopoulos G.T.H., Papaconstantinou D., Georgalas I., Koutsandrea C.N. (2007). Management of large traumatic zonular dialysis with phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring. Acta Ophthalmol Scand, Mar 22. 3 Gimbel H.V., Sun R., Heston J.P. (1997). Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring. Ophthalmic Surg Lasers; 28: 273 - 281. 4 Hasanee K., Butler M., Ahmed I.I. (2006). Capsular tension rings and related devices: current concepts. Curr Opin Ophthalmol; 17: 31 - 41. 5 Hara T., Yamada Y. (1991). Equator ring for maintenance of the completely circular countour of the capsular bag equator after cataract removal. Ophthalmic Surg; 22: 358 – 359. 6 Jacob S., Argawal A., Argawal A., Argawal S., Patel N. (2003). Efficacy of a capsular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis. J Cataract Refract Surg; 29: 315 - 321. 7 Lee D.H., Lee H.Y., Lee K.H., Chung K.H., Joo C.K. (2001). Effect of a capsular tension ring on the shape of the capsular bag and opening and the intraocular lens. J Cataract Refract Surg; 27: 452 - 456. 8 Por Y.M., Lavin M.J. (2005). Techniques of intraocular lens suspension in the absence of Capsular/ Zonular support. Surv Ophthalmol; 50: 429 - 462. 9 Price F.W. Jun, Mackool R.J., Miller K.M. (2005). Interim results of the United States investigational device study of the Ophtec capsular tension ring. Ophthalmology; 112: 460 - 465. 10 Witschel B., Legler U. (1993). The capsular tension ring. In: Lim E.S., Castenada V.E. New approaches to zonular case (video tape). Audiovisual J Cataract Implant Surg 9 (4). Cincinnati Eye Institute, Cincinnati.