Nghiên cứu liên quan giải phẫu: Mỏm móc, cuốn mũi giữa, ngách trán với máng lệ bằng chụp CT nhiều dãy đầu dò

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 320 NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN GIẢI PHẪU: MỎM MÓC, CUỐN MŨI GIỮA, NGÁCH TRÁN VỚI MÁNG LỆ BẰNG CHỤP CT NHIỀU DÃY ĐẦU DÒ Nguyễn Hữu Chức TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối liên quan giải phẫu giữa mỏm móc, cuống mũi giữa, ngách trán với máng lệ bằng chụp CT nhiều dãy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Với trang bị máy chụp ñiện toán ña dãy ñầu dò, (multi detector CT) chúng tôi nghiên cứu trên 50 cá thể là người trưởng thành, trong ñó có 25 nam, 25 nữ, không có dị tật và chấn thương tại vùng ñầu, mặt, mũi, hốc mắt, xoang. Kết quả: Kết quả nhận ñược như sau: khoảng cách từ cổ cuốn mũi giữa (CCMG) – cực dưới máng lệ (ML) trung bình 3,8 mm ± 0,5, cực trên máng lệ trung bình 7,8 mm ± 0,5. Trên mặt cắt trán, CCMG tiếp giáp máng lệ: 57,0%. Mỏm móc (MM) tiếp giáp máng lệ: 93,0%. Ngách trán (NT) tiếp giáp máng lệ: 67,0%. Phân tích hình ảnh trên lát cắt trục theo 3 mức: cực trên máng lệ (mức trên), phần giữa máng lệ (mức giữa) và cực dưới máng lệ (mức dưới). Tại mức dưới 100,0% MM bám vào máng lệ. Kết luận: Vị trí mỏm móc so với máng lệ trên mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, tiếp giáp hoặc hơi chồng lên máng lệ ở phía sau. Tại mặt cắt trục, khảo sát từ trên xuống, mỏm móc có liên hệ với máng lệ khác nhau, ở mức dưới 100% MM nối với máng lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở xương vào phần dưới máng lệ, mỏm móc là một mốc giải phẫu ñể xác ñịnh giới hạn dưới của lỗ mở xương. Ngách trán ở kế bên phần trên máng lệ, khi phẫu thuật ở phần dưới máng lệ sẽ không làm tổn thương ngách trán. Từ khoá: Giải phẫu máng lệ, mỏm móc, cổ cuốn mũi giữa, ngách trán. ABSTRACT ANATOMICAL RELATION BETWEEN UNCINATE PROCESS, MIDDLE TURBINATE, FRONTAL RECESS AND LACRIMAL FOSSA, A CLINICAL STUDY VIA CT MULTISLIDE Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 320 - 325 Objective: To evaluate anatomical relation between uncinate process, middle turbinate, frontal recess and lacrimal fossa via multislide CT scan. Materials and methods: powered with the CT Multislide, we are able to determine the following anatomical landmarks. The subjects are 50 adults (25 men and 25 women) with no physical defects. None of them had experienced injuries in head, face, nose, eyes and cavity regions. Results: the mean height of the lacrimal fossa (LF) above the neck of the middle turbinate (NMT) insertion was: 7.8 mm ± 0,5 and below it was: 3.8 mm ± 0,5. Coronal sections, to analyze the relationship of the LF to the NMT, the uncinate process (UP) and the frontal recess (FR). The NMT, UP, FR were adjacent to the LF in: 57.0%; 93.0%; and 67.0%, respectively. Axial section were viewed from lower to upper, the UP was more frequently posterior and adjacent to the LF at the lower level 100.0%. Conclusion: The uncinate process is adjacent or posterior to the lacrimal fossa in frontal sections. Axial sections were viewed from lower to upper, the relation between the uncinate process and the lacrimal fossa is different, 100% being adjacent at the lower level. During surgery, the uncinate process is an anatomical position for determining lower limit of bony entry while approaching the lower part of lacrimal fossa. The frontal recess is next to the upper part of the lacrimal fossa Therefore this route of entrance into the bone will not damage it. Keywords: uncinate process, middle turbinate, frontal recess, lacrimal fossa anatomy, CT scan. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu, nhiều nhà nhãn khoa và tai mũi họng ñã tìm các phương pháp phẫu thuật ñể làm cho nước mắt ñược lưu thông tương ñối bình thường, trong ñiều trị viêm túi lệ mạn tắc ống lệ - mũi. Có hai phương pháp mở thông túi lệ mũi vào hốc mũi: * Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ: TS. BSCKII. Nguyễn Hữu Chức, ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 321 Phẫu thuật từ ngoài vào. Phẫu thuật từ trong hốc mũi ra(1,2,6). Các mốc giải phẫu khi phẫu thuật từ ngoài vào ñã ñược xác ñịnh(5,7). Với phẫu thuật từ trong ra, ñể xác ñịnh vị trí phẫu thuật, dựa trên giải phẫu vùng túi lệ, hốc mũi, các mốc giải phẫu có tầm quan trọng ñặc biệt(5,6,8,9,13,14,15). Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn ñề này. Do ñó, chúng tôi ñã chọn ñề tài: “Nghiên cứu liên quan giải phẫu giữa mỏm móc, cuống mũi giữa, ngách trán với máng lệ bằng chụp CT nhiều dãy ñầu dò”, nhằm mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa mỏm móc, cổ cuốn mũi giữa, ngách trán với máng lệ, xác ñịnh mốc giải phẫu trong phẫu thuật nội soi vùng túi lệ và hốc mũi. Tổng quan những số liệu và ñặc ñiểm giảii phẫu vùng máng lệ, hốc mũi ñã ñược nghiên cứu. Trên thế giới Peter John Wormald nghiên cứu bằng chụp cắt lớp ñiện toán thấy: túi lệ phía trên lệ quản chung: 5,3mm, phía dưới: 7,7mm. Phần túi lệ phía trên cổ cuống mũi giữa (CCMG): 8,8mm, phía dưới: 4,1mm(16). Điều này khác với kinh ñiển thường cho rằng CCMG tương ứng với giới hạn trên của máng lệ. Bruno Fayet phân tích mẫu 56 người bằng chụp cắt lớp ñiện toán cho biết: chiều cao máng lệ: 12,06 mm. Trên mặt cắt trán 94,8% phần trước nhất mỏm móc (MM); 29,9% ngách trán, nằm kế bên máng lệ. 100% CCMG nằm trước ñường nối xương hàm trên và xương lệ(8,9). Trên mặt cắt trục, mỏm móc có thể bám ở sau mào lệ sau, trước mào lệ sau nhưng sau ñường nối xương lệ-xương hàm trên, xương hàm trên hoặc thành bên cuống mũi giữa trong hốc mũi. Tại mức dưới 100% mỏm móc bám vào máng lệ(1,2,8,9). Tại Trung Quốc Zhang T khảo sát hình dạng, hướng và bề dày xương lệ trên 23 sọ người(17). Jiang M lại nghiên cứu giải phẫu xoang sàng, máng lệ, mỏm móc và quan hệ với thành trong hốc mắt. Tại Việt Nam Phạm Kiên Hữu: ño trên bệnh nhân, khoảng cách từ GMT ñến MM: 43,0 mm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Người Việt Nam trưởng thành ≥ 18 tuổi. Được chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân ñến khám vùng túi lệ, có thể phẫu thuật hoặc không, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7 năm 2004 ñến tháng 12 năm 2005. Tự nguyện tham gia sau khi ñã ñược giải thích kỹ. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu Chúng tôi sử dụng máy chụp ñiện toán cắt lớp ña dãy ñầu dò, hiệu Somatom Sensation 4, hãng Siemens năm 2002, Cộng Hòa Liên Bang Đức. Tốc ñộ 0,5 giây/ vòng quay. Dụng cụ bơm lệ ñạo Hệ thống máy vi tính xử lý hình ảnh, ño ñạc, ñĩa CD ghi hình. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, quan sát, mô tả, cắt ngang. Cỡ mẫu Lấy hàng loạt trường hợp, 50 bệnh nhân, trong ñó có 25 nam, 25 nữ, tại BV. Chợ Rẫy. Quy trình nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân Chụp hình lấy số liệu: -Bước 1: Thông số kỹ thuật là 120 kilovolts, 30 milliamperes, lấy thông tin về hộp sọ. -Bước 2: Thông số kỹ thuật là 120 kilovolts, 50 milliamperes, 512 x 512 matrix, trung bình 160 lát cắt trong 20 giây. -Bước 3: Với phần mềm như VRT tái tạo hình theo không gian 3 chiều, MPR ñể ñịnh vị chính xác vị trí, ño và khảo sát những ñặc ñiểm giải phẫu quan tâm (1,2,10,11,12) . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 322 Hình 1 Kỹ thuật MPR, giúp ñịnh vị 3 chiều vị trí chính xác vùng quan tâm. Khảo sát quan hệ giải phẫu máng lệ với cổ cuống mũi giữa, mỏm móc, ngách trán theo mặt cắt trán. Sự liên quan giải phẫu của máng lệ với mỏm móc, từ dưới lên, theo mặt cắt trục. Chia ba mức, mức dưới: cực dưới máng lệ, mức giữa: CCMG, mức trên: cực trên máng lệ (8,9,13). MM bám vào thành ngoài hốc mũi theo ñường chéo từ dưới lên trên và ra sau. chia ra 4 nhóm: bám hoàn toàn phía sau mào lệ sau (1); nối vào phía trước mào lệ sau, sau ñường nối xương hàm trên- xương lệ (2); trước ñường nối xương hàm trên – xương lệ(3); nối vào thành bênCMG(4), (hình 2 và 3). Hình 2 Sơ ñồ liên quan giải phẫu máng lệ với cổ cuống mũi giữa, mỏm móc (bên P). A: Nhìn qua nội soi, B: Nhìn qua nội soi sau khi cắt bỏ cuống mũi giữa. (ML: máng lệ, MLS: mào lệ sau, XH: xoang hàm, XHT: xương hàm trên, CMD: cuống mũi dưới, XL: xương lệ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 323 Hình.3. Sơ ñồ liên quan vị trí mỏm móc với máng lệ, cuốn mũi giữa. KẾT QUẢ Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Tuổi Trung bình 38,0 ± 13,2 (tuổi), biến thiên từ 18 ñến 72 (tuổi). Giới Nam 25 (tỷ lệ 50%), nữ 25 (tỷ lệ 50%). Chiều cao: 1.595,4 mm ± 51,6; khoảng biến thiên 1.475,0 mm -1.700 mm Vòng ñầu: 557,5 mm ± 2,8; khoảng biến thiên 552,0 mm - 564,0 mm. Giá trị các biến số ñược nghiên cứu Bảng 1 Khoảng cách cổ cuốn mũi giữa ñến cực trên và dưới máng lệ theo bên (n = 50). Giá trị khảo sát Trung bình ± ĐLC KBT KC cổ cuốn mũi giữa - cưc dưới ML (P) 3,8mm ± 0,5 3,0-5,0 KC cổ cuốn mũi giữa - cưc dưới ML (T) 3,8mm ± 0,5 3,0-5,0 KC cổ cuốn mũi giữa - cưc dưới ML (TB) 3,8mm ± 0,5 3,0-5,0 KC cổ cuốn mũi giữa - cưc trên ML (P) 7,8mm ± 0,5 7,0-8,5 KC cổ cuốn mũi giữa - cực trên ML (T) 7,8mm ± 0,5 7,0-8,5 KC cổ cuốn mũi giữa - cưc trên ML (TB) 7,8mm ± 0,5 7,0-8,5 Bảng.2 Liên quan máng lệ với phần trước MM, CCMG, NT theo bên, n = 50. Tên cấu trúc giải phẫu Tiếp giáp Cách biệt Cổ cuốn mũi giữa P 28 (56%) 22 (44%) Cổ cuốn mũi giữa T 29 (58%) 21 (42%) Mỏm móc P 48 (96%) 2 (4%) Mỏm móc T 47 (94%) 3 (6%) Ngách trán P 15 (30%) 35 (70%) Ngách trán T 17 (34%) 33 (66%) Bảng 3 Vị trí mỏm móc bên phải theo mặt cắt trục (n = 50). Mức khảo sát 1 2 3 4 Mức trên 3 (6%) 4 (8%) 14 (28%) 29 (58%) Mức giữa 3 (6%) 14(28%) 24(48%) 9(18%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 324 Mức dưới 17(34%) 23(46%) 10(20%) 0(0%) Cuống mũi giữa(1) Mỏm móc ở sau mào lệ sau(2), ở trước mào lệ sau nhưng sau ñường nối mỏm trán xương hàm trên và xương lệ, (3) nối vào mỏm trán xương hàm trên trước ñường nối xương hàm trên và xương lệ, (4) nối vào thành bên của. Bảng 4. Vị trí mỏm móc bên trái theo mặt cắt trục (n = 50). Mức khảo sát 1 2 3 4 Mức trên 1 (2%) 5(10%) 11 (22%) 33 (66%) Mức giữa 1 (2%) 13(26%) 25(50%) 11(22%) Mức dưới 15(30%) 23(46%) 12(24%) 0(0%) BÀN LUẬN Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, gồm 50 người 25 nam và 25 nữ. Tuổi trung bình 41,0 tuổi ± 12,7. Chiều cao trung bình: 1.576 mm ± 52. Vòng ñầu: 557 mm ± 2,8, kết quả này của nhóm ñược khảo sát, tương tự số liệu trung bình của dân số Việt Nam. Vị trí bám vào thành bên hốc mũi của mỏm móc so với máng lệ. Tại mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, mỏm móc tiếp giáp hoặc hơi chồng lên máng lệ ở phía sau: bên phải 96,0%, bên trái: 94,0%, chung cả hai bên: 93,0%. So sánh với kết quả của Bruno Fayet: 94,8% là phù hợp. Dùng giới hạn trước – dưới của nơi bám mỏm móc ñể xác ñịnh vùng mở niêm mạc và khoan xương là chính xác. Tại mặt phẳng trục, khảo sát từ trên xuống, với 3 mức: mức trên, mức giữa, mức dưới, chúng tôi ghi nhận: mức dưới: 34,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 46,0% trước mào lệ sau nhưng sau ñuờng nối mỏm trán xương hàm trên – xương lệ, 20,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên thuộc máng lệ. Như vậy 100% MM nối với vùng dưới máng lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở xương vào phần dưới máng lệ thì rõ ràng mỏm móc là một mốc giải phẫu quan trọng và chính xác. Phối hợp nghiên cứu trên 2 mặt cắt trán và trục chúng tôi có thể xác ñịnh giới hạn trước – dưới của nơi bám mỏm móc vào thành ngoài hốc mũi luôn ở phần dưới và ñi từ mào lệ sau ñến mào lệ trước. Khi ñược phủ niêm mạc trong hốc mũi, mỏm móc lồi lên, nằm giữa gờ mũi của ngành lên xương hàm trên và cuống mũi giữa, phía trước hình thành một ñường lõm nhẹ, có thể nhận thấy dễ dàng và mở niêm mạc ñể bộc lộ mặt trong máng lệ theo ñường này. Vị trí bám vào thành bên hốc mũi của cuống mũi giữa so với máng lệ Theo kinh ñiển, ña số các tác giả ñều cho rằng CCMG bám vào phần sau máng lệ và là giới hạn trên của túi lệ, song nhiều nghiên cứu gần ñây trên hình ảnh chụp ñiện toán cắt lớp ñộ phân giải cao cho thấy CCMG nằm cách cực trên máng lệ khoảng 8,0 mm, cực dưới máng lệ 2,0 mm. Bruno Fayet trên hình ảnh chụp ñiện toán cắt lớp ñộ phân giải cao ở mặt cắt trục, nhận thấy cổ cuống mũi giữa luôn luôn ở phía trước ñường nối xương hàm trên và xương lệ. Do vậy, tác giả cho rằng cổ cuống mũi giữa tại thành ngoài hốc mũi là một trong những mốc giải phẫu chính xác trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi. Nghiên cứu của chúng tôi, theo mặt cắt trục, CCMG nằm trước ñường khớp nối giữa xương lệ và xương hàm trên. Khoảng cách từ CCMG – cực dưới máng lệ: 3,8 mm; cực trên máng lệ: 7,8mm. Liên quan ngách trán – máng lệ Trong y văn, phần trước ngách trán có thể chạy dọc theo máng lệ và góp phần tạo nên vách bên máng lệ, ñổ vào trên – trước khe mũi giữa. Chúng tôi ghi nhận 32,0% ngách trán ở kế bên máng lệ, phù hợp với kết quả của Bruno Fayet. Trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi từ bên ngoài hoặc qua nội soi, vấn ñề viêm xoang trán sau phẫu thuật ñã ñược nhiều tác giả nói ñến, do gây tổn thương ngách trán. Điều này có thể tránh ñược khi phẫu thuật không can thiệp lên cao tới chỗ mở của ngách trán vào hốc mũi. KẾT LUẬN Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 325 Vị trí mỏm móc so với máng lệ trên mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, tiếp giáp hoặc hơi chồng lên máng lệ ở phía sau 93,0%. Tại mặt cắt trục, khảo sát từ trên xuống, mỏm móc có liên hệ với máng lệ khác nhau ở mức dưới 100% MM nối với máng lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở xương vào phần dưới máng lệ, mỏm móc là một mốc giải phẫu ñể xác ñịnh giới hạn dưới của lỗ mở xương. Cổ cuống mũi giữa ñến cực dưới máng lệ: 3,8±0,5mm; cực trên máng lệ: 7,8±0,5mm. Như vậy, giới hạn dưới lỗ khoang xương cách nơi bám phía trước của cuống mũi giữa xuống dưới khoảng 4,0mm, tương ứng với nơi bám mỏm móc. Giới hạn trên sẽ cách vị trí này từ 1,0mm ñến 3,0mm, ñể ñảm bảo có ñường kính lỗ mở xương từ 4,5 ñến 7,0 mm. Có 32,0% ngách trán ở kế bên phần trên máng lệ, khi phẫu thuật ở phần dưới máng lệ sẽ không làm tổn thương ngách trán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anand V. K., et al (1993), “CT of the nasal cavity and paranasal sinuses and with emphasis on inflammatory disease”, Pract endosc sin surg, Mc. Graw - hill Inc., page 42 – 52. 2. Arslan H. (1999), “Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery”, Auris nasus larynx, page 39 – 48. 3. Asherhurst M., et al (1991), “Combined computed tomography and dacryocystography for complex lacrimal problems”, Can. J. Ophthalmol, 26, page 27 – 31. 4. Nguyễn Đình Bảng (2002), “Chụp cắt lớp (CT) mũi xoang”, Tài liệu tham khảo chuyên khoa Tai Mũi Họng, Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học U Dược, TP. Hồ Chí Minh, trang 3 – 20. 5. Casiano R. (2001), “A stepwise surgical technique using the medial orbital floor as the key landmark in performing endoscopic sinus surgery”, Laryngoscope, page 964 – 974. 6. Charles R., Leone Jr. (1990), “Surgery of the lacrymal system”, Ophthalmic surgery Principles & practice, W.B.Saunders company Philadenphia USA. page 576 – 590. 7. Dutton J. J. (1988), “Diagnostic tests and imaging techniques”, Lacrimal Surgery, N. Y.: Churchill Livingstone, page 19 – 48. 8. Fayet B., Racy E. (2000), “Is the uncinate process resection the key to endonasal dacryocystorhinostomy?”, J. Fr. Ophthalmol, 23, page 321 – 326. 9. Fayet B., Racy E., Halhal M., et al (2000), “Endonasal dacryocystorhinostomy with protected drill”, J. Fr. Ophthalmol, 23, page 321 – 326. 10. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), “Đại cương CT”, Hình ảnh CT chấn thương ñầu mặt, Đại học Y Dược TP. HCM, trang 7 – 55. 11. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Bài giảng CT Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. HCM, trang 2 – 9. 12. Phạm Ngọc Hoa. Lê Văn Phước (2002), Chụp cắt lớp ñiện toán nhiều lớp cắt: tiến bộ mới nhất hiện nay của chụp cắt lớp ñiện toán, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, trang 17 – 19. 13. Ibrahim E., et al (2006), “Relationship between the superior attachment type of uncinate process and presence of agger nasi cell: A computer-assisted anatomic study”, American academy of Otolaryngology - Head and Neck surgery foundation,134, page 1010 – 1014. 14. Nguyễn Xuân Nguyên (1972), “Phần bệnh học bộ lệ”, Nhãn khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, trang 78 – 105. 15. Nguyễn Quang Quyền (1983), Nhân trắc học và sự ứng dụng nghiên cứu trên người Việt, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh. 16. Wormald P.J., Kew J. (2000), “Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy”, Otolaryngol Head Neck Surg., 123 (3), page 307 – 310. 17. Zhang T., Wang J., Wang L., Shan Y., Wang Q. (2003), “The clinical anatomy of lacrimal sac fossa”, Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, Nov., 17 (11), page 652 – 653.