Nghiên cứu mất ngôn ngữ và hình ảnh học ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều

NGHIÊN CỨU MẤT NGÔN NGỮ VÀ HÌNH ẢNH HỌC Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU Nguyễn Thanh Hồng*, Nguyễn Thi Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: mất ngôn ngữ là di chứng quan trọng của tai biến mạch máu não. Phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu 61 bệnh nhân nhồi máu não trên lều có kèm theo mất ngôn ngữ nhập viện điều trị tại khoa nội Thần kinh B – Bệnh viện Nhân Dân 115 từ 01/2007 đến 09/2007, với phương pháp nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca về đặc điểm phân loại lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương trên hình ảnh học MRI sọ não, kết quả: Kết quả và bàn luận: Tuổi trung bình 69,9, nam chiếm tỉ lệ 54,1% cao hơn nư (45,9%), 93,4% trường hợp thuận tay phải. Tỉ lệ mất ngôn ngữ của nghiên cứu là 36,7%. Có 6 loại mất ngôn ngữ được ghi nhận (Broca 41%, Wernicke 8,2%, toàn bộ 3,8%, dẫn truyền 9,8%, cảm giác xuyên vỏ 4,9%, vận động xuyên vỏ 3,3%). 87,9% trường hợp ghi nhận được tổn thương trên MRI, trong đó tổn thương ở phần trước nhánh nông động mạch não giữa chiếm đa số. Hầu hết các tổn thương ghi nhận được đều lớn hơn tổn thương theo kinh điển. Kết luận: tỉ lệ mất ngôn ngữ khá cao trong tai biến mạch máu não. Loại mất ngôn ngữ thường nhất là loại Broca. ABSTRACT APHASIA AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF PATIENTS WITH SUPRATENTORIAL CEREBRAL INFARCTION Nguyen Thanh Hong, Nguyen Thi Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 375 - 380 Objectives: aphasia is an important consequence of stroke. Methods: We studied 61 supratentorial cerebral infarction patients with aphasia admitted to B Neurology Department in People’s hospital 115 from January 2007 to September 2007, prospective study and case series. Results and discussion: 6,7% patients with aphasia, average age of 69,9, 54,1% males, 45,9% females, 93,4% right-handed. The clinical classification of aphasia: Broca’s aphasia 41%, Wernicke’s aphasia 8,2%, global aphasia 3,8%, conduction aphasia 9,8%, transcortical sensory aphasia 4,9%, transcortical motor aphasia 3,3%. With the use of magnetic resonance imaging, 87,9% brain lesions were shown, 21,3% superficial anterior of the middle cerebral artery were found. Mostly lesions were larger than classical ones. Conclusion: aphasia happened frequntly in stroke. Broca’s aphasia is the moost common type. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (Stroke) hay tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì tỉ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và cho toàn xã hội. Mất ngôn ngữ là một rối loạn giao tiếp gây ra bởi tổn thương ở não và được biểu thị bởi sự giảm sút một phần hay toàn bộ sự hiểu ngôn ngữ, cách thành lập, và sử dụng từ ngữ. Lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của nhồi máu não (NMN) do tổn thương động *Trường Cao Đẳng Y Tế Cần Thơ. ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP. Hồ Chí Minh. mạch não giữa (ĐMNG) đã được mô tả rõ ràng. Mất ngôn ngữ là rối loạn thường gặp trong NMN do tổn thương ĐMNG liên quan đến bán cầu ưu thế. Tuy nhiên, mất ngôn ngữ là khiếm khuyết thường dễ bị bỏ qua nhất, hậu quả do mất ngôn ngữ vẫn còn tồn tại với tỉ lệ cao: 32-50% bệnh nhân mất ngôn ngữ vẫn phải chịu đựng sự mất ngôn ngữ kéo dài đến 6 tháng hay hơn nữa sau đột quỵ. Cho đến nay vẫn còn ít các công trình nghiên cứu về đặc điểm phân loại lâm sàng mất ngôn ngữ và hình ảnh học MRI trong NMN trên lều, mặc dù kỹ thuật này đã khá phổ biến. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đánh giá, phân loại mất ngôn ngữ ở bệnh nhân NMN và xác định mối liên hệ giữa lâm sàng mất ngôn ngữ với vị trí tổn thương trên hình ảnh học MRI so sánh với y văn nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm phân loại lâm sàng của mất ngôn ngữ ở bệnh nhân NMN trên lều nằm điều trị tại Khoa Nội Thần kinh B - Bệnh viện Nhân dân 115. 2. Xác định các vị trí tổn thương trên hình ảnh học MRI phân chia theo giải phẫu học mạch máu của bệnh nhân NMN trên lều có mất ngôn ngữ. 3. Đối chiếu giữa vị trí tổn thương của các loại mất ngôn ngữ trên lâm sàng theo kinh điển với vị trí tổn thương trên hình ảnh học MRI. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân NMN có mất ngôn ngữ điều trị tại khoa Nội Thần kinh B, Bệnh viện Nhân dân 115 từ 01/2007 đến 09/2007, có chụp MRI sọ não. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Là các BN nhồi máu não lần đầu và có mất ngôn ngữ. Tỉnh táo, hợp tác tốt. Biết đọc, biết viết, biết làm các phép tính cơ bản. Có hình ảnh chụp MRI sọ não sau khởi phát bệnh tối đa 10 ngày. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Những BN có rối loạn ý thức. Không hợp tác. Không biết đọc, biết viết và làm các phép tính cơ bản. Tổn thương hai bán cầu não. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Khám lâm sàng mất ngôn ngữ: chúng tôi dựa vào quy trình khám của Haerer A F trong “Dejong’s the neurologic examination”, tham khảo thêm quy trình khám của Adam R D, Victor M và CS trong “Principles of Neurology” và Hồ Hữu Lương trong “Khám chức năng ngôn ngữ” sách Lâm sàng thần kinh. Đọc kết quả MRI sọ não của từng bệnh nhân, tham khảo kết quả đọc của khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhân dân 115, đối chiếu với kết quả phân loại lâm sàng mất ngôn ngữ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tỉ lệ mất ngôn ngữ của nghiên cứu là 36,7%. So với các nghiên cứu khác tỉ lệ này chiếm từ 21-38%. Trong quá trình thực hiện chẩn đoán, chúng tôi phân nhóm BN NMN dựa theo phân nhóm của Bamford (1991) như sau: Bảng 1: Tóm tắt phân nhóm của Bamford Phân nhóm Tần suất Tỉ lệ (%) TACI 71 42,8 PACI 63 38 LACI 28 16,9 POCI 4 2,4 Tổng cộng 166 100 Nhận xét: Dựa theo phân nhóm của Bamford, mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm TACI chiếm tỉ lệ cao nhất 42,8%, nhóm POCI chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,4%. Các đặc điểm chung của nhóm BN NMN có mất ngôn ngữ (n=61): Tuổi Tuổi nhỏ nhất 37 tuổi, lớn nhất 90 tuổi, tuổi trung bình 69,9 (Vũ Tuấn Hùng: tuổi TB 62,26, Nguyễn Thi Hùng: nhóm BN 66-75 chiếm cao nhất). 1 20 40 0 60% ≤ 45 46-65 > 65 Tuoåi Phaân boá ñoä tuoåi theo nhoùm Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu Giới tính Tỉ lệ nam giới 54,1% cao hơn nữ giới (45,9%). (Vũ Tuấn Hùng: nam 60,24%, nữ 39,76%, Nguyễn Thi Hùng: nam 51,4%, nữ 48,6%, Bogousslavsky J: nam 61,5%, nữ 38,5%). Giôùi tính 45.9% 54.1% Nöõ Nam Biểu đồ 2: Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu Tay thuận: Tay thuaän 93.4% 6.6% Tay phaûi Tay Traùi Biểu đồ 3: Phân bố dân số nghiên cứu theo tay thuận Trong số 61 trường hợp mất NN, có 57 BN thuận tay phải (93,4%)và 4 BN thuận tay trái (6,6%). (Vũ Tuấn Hùng: thuận tay phải 93,37%, thuận tay trái 6,02%, Demeurisse: 100% BN thuận tay phải, Knepper: 94,7% BN thuận tay phải). Phân loại mất ngôn ngữ dựa trên kết quả khám lâm sàng mất ngôn ngữ Bảng 2: Phân loại mất ngôn ngữ của nhóm nghiên cứu Loại mất ngôn ngữ Tần suất Tỉ lệ (%) Mất NN dẫn truyền 6 9,8 Mất NN cảm giác xuyên vỏ 3 4,9 Mất NN Wernicke 5 8,2 Mất NN vận động xuyên vỏ 2 3,3 Mất ngôn ngữ Broca 25 41 Mất NN toàn bộ 20 32,8 Tổng cộng 61 100 Nhận xét: Có 2 loại mất ngôn ngữ không ghi nhận được trong nghiên cứu này là mất ngôn ngữ định danh và mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp. Mất ngôn ngữ Broca chiếm tỉ lệ cao nhất 41%, thấp nhất là mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ (3,3%). (Vũ Tuấn Hùng tỉ lệ mất ngôn ngữ Broca là 44,58%, Demeurisse tỉ lệ mất ngôn ngữ Broca là 61%). Đánh giá tổn thương các bán cầu não dựa trên kết quả khám lâm sàng: Qua khám lâm sàng 61 trường hợp BN NMN có mất ngôn ngữ chúng tôi ghi nhận có 55 trường hợp tổn thương ở bán cầu bên trái (90,2%), 6 trường hợp tổn thương ở bán cầu bên phải (9,8%). Bảng 3: Phân bố tổn thương theo bán cầu Bán cầu tổn thương Số lượng Tỉ lệ (%) Bán cầu bên phải 6 9,8 Bán cầu bên trái 55 90,2 Tổng cộng 61 100 Nhận xét: Trong 61 trường hợp BN NMN có mất ngôn ngữ của mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy BN tổn thương bán cầu bên trái chiếm tỉ lệ cao hơn BN tổn thương bán cầu bên phải (90,2% so với 9,8%). Phân bố vùng tổn thương trên hình ảnh học MRI theo giải phẫu mạch máu của các trường hợp mất ngôn ngữ trong mẫu nghiên cứu Qua khảo sát hình ảnh học MRI ghi nhận có 53 trường hợp có tổn thương trên hình ảnh học (86,9%), trong đó có 50 trường hợp có tổn thương bán cầu bên trái (82%), 3 trường hợp có tổn thương bán cầu bên phải (4,9%), còn lại 8 trường hợp không phát hiện được tổn thương (13,1%). Dựa theo nghiên cứu của Rovira A và CS (9), chúng tôi phân chia sự phân bố tổn thương dựa vào giải phẫu mạch máu theo bảng sau: Bảng 4: Phân bố tổn thương trên hình ảnh MRI Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 8 13,1 Nhánh sâu ĐMNG 4 6,6 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 13 21,3 Phần sau nhánh nông ĐMNG 5 8,2 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 5 8,2 Nhánh sâu và phần trước của nhánh nông ĐMNG 8 13,1 Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 6 9,8 Nhánh nông ĐMNG 12 19,7 Tổng cộng 61 100 Liên quan giữa mất NN Broca với các vùng tổn thương trên MRI: Bảng 5: Phân bố tổn thương trên MRI của BN NMN mất NN Broca Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 2 8 Nhánh sâu ĐMNG 3 12 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 11 44 Phần sau nhánh nông ĐMNG 0 0 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 1 4 Nhánh sâu và phần trước của nhánh nông ĐMNG 5 20 Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 0 0 Nhánh nông ĐMNG 3 12 Toàn bộ vùng chi phối của ĐMNG 0 0 Tổng cộng 25 100 Liên quan giữa mất NN Wernicke với các vùng tổn thương trên MRI: Bảng 6: Phân bố tổn thương trên MRI của BN NMN mất NN Wernicke Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 0 0 Nhánh sâu ĐMNG 0 0 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 0 0 Phần sau nhánh nông ĐMNG 4 80 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 0 0 Nhánh sâu và phần trước của nhánh nông ĐMNG 0 0 Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 1 20 Nhánh nông ĐMNG 0 0 Toàn bộ vùng chi phối của ĐMNG 0 0 Tổng cộng 5 100 Liên quan giữa mất ngôn ngữ toàn bộ với các vùng tổn thương trên MRI: Bảng 7: Phân bố tổn thương trên MRI của BN NMN mất NN toàn bộ Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 1 5 Nhánh sâu ĐMNG 0 0 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 1 5 Phần sau nhánh nông ĐMNG 0 0 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 4 20 Nhánh sâu và phần trước của nhánh nông ĐMNG 2 10 Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 5 25 Nhánh nông ĐMNG 7 35 Toàn bộ vùng chi phối của ĐMNG 0 0 Tổng cộng 20 100 Liên quan giữa mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ với các vùng tổn thương trên MRI Bảng 8: Phân bố tổn thương trên MRI của BN NMN mất NN cảm giác xuyên vỏ Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 2 66,7 Nhánh sâu ĐMNG 0 0 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 0 0 Phần sau nhánh nông ĐMNG 0 0 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 0 0 Nhánh sâu và phần trước của nhánh 0 0 Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) nông ĐMNG Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 0 0 Nhánh nông ĐMNG 1 33,3 Toàn bộ vùng chi phối của ĐMNG 0 0 Tổng cộng 3 100 Liên quan giữa mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ với các vùng tổn thương trên MRI Bảng 9: Phân bố tổn thương trên MRI của BN NMN mất NN vận động xuyên vỏ Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 1 50 Nhánh sâu ĐMNG 0 0 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 1 50 Phần sau nhánh nông ĐMNG 0 0 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 0 0 Nhánh sâu và phần trước của nhánh nông ĐMNG 0 0 Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 0 0 Nhánh nông ĐMNG 0 0 Toàn bộ vùng chi phối của ĐMNG 0 0 Tổng cộng 2 100 Liên quan giữa mất ngôn ngữ dẫn truyền với các vùng tổn thương trên MRI: Bảng 10: Phân bố tổn thương trên MRI của BN NMN mất NN dẫn truyền Tổn thương Tần suất Tỉ lệ (%) Không phát hiện tổn thương 2 33,3 Nhánh sâu ĐMNG 1 16,7 Phần trước của nhánh nông ĐMNG 0 0 Phần sau nhánh nông ĐMNG 1 16,7 Tổn thương ít nhất 2 nhánh ĐMNG 0 0 Nhánh sâu và phần trước của nhánh nông ĐMNG 1 16,7 Nhánh sâu và phần sau của nhánh nông ĐMNG 0 0 Nhánh nông ĐMNG 1 16,7 Toàn bộ vùng chi phối của ĐMNG 0 0 Tổng cộng 6 100 Nhận xét: 8 trường hợp (13,1%) ghi nhận được tổn thương trên hình ảnh học MRI, 53 trường hợp (87,9%) ghi nhận được tổn thương trên hình ảnh học MRI, các tổn thương ghi nhận được đều cho thấy rộng lớn hơn vùng tổn thương theo kinh điển. KẾT LUẬN Có 61 trường hợp NMN có mất ngôn ngữ (36,7%). Đặc điểm lâm sàng phân loại mất ngôn ngữ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 6 loại mất ngôn ngữ: Nhóm mất ngôn ngữ lưu loát (bao gồm mất ngôn ngữ dẫn truyền, cảm giác xuyên vỏ, Wernicke) chiếm tỉ lệ 22,9%, nhóm mất ngôn ngữ không lưu loát (bao gồm mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ, Broca, toàn bộ) chiếm tỉ lệ 77,1%, có 2 loại mất ngôn ngữ không ghi nhận được trong nghiên cứu là mất ngôn ngữ định danh và mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận mất ngôn ngữ Broca chiếm đa số 41%, mất ngôn ngữ toàn bộ chiếm tỉ lệ 32,8%, mất ngôn ngữ Wernicke chiếm tỉ lệ 8,2%, mất ngôn ngữ dẫn truyền chiếm tỉ lệ 9,8%. Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ và mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ chiếm tỉ lệ thấp hơn (theo thứ tự là 4,9% và 3,3%). Đặc điểm hình ảnh học MRI của BN NMN có mất ngôn ngữ Trong các trường hợp khảo sát, chúng tôi ghi nhận có 50 trường hợp tổn thương ở bán cầu bên trái (82%), 3 trường hợp tổn thương ở bán cầu bên phải (4,9%), 8 trường hợp không phát hiện được tổn thương trên hình ảnh MRI (13,1%). Tổn thương ở vùng do phần trước nhánh nông của ĐMNG chi phối chiếm đa số (21,3%), thấp nhất là tổn thương ở vùng do nhánh sâu của ĐMNG chi phối (6,6%). Đa số trường hợp mất ngôn ngữ Broca đều có tổn thương ở vùng do phần trước nhánh nông của ĐMNG chi phối (44%). Phần lớn trường hợp mất ngôn ngữ Wernicke đều có tổn thương ở vùng do phần sau nhánh nông của ĐMNG chi phối (80%). Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 69,9 tuổi. Nhóm BN có độ tuổi > 65 chiếm đa số (65,6%). Trong đó, nam giới chiếm 54,1% cao hơn nữ giới (45,9%). Đa số BN NMN trong nghiên cứu thuận tay phải (93,4%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aminoff J M, Greenberg A D, Simon P R (2005). Disorders of cognitive function, Clinical Neurology, 6th edition, New York: McGraw-Hill, pp. 6-8, 359-360. 2. Bamford J M, Sandercock P (1991). Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction, Lancet, 337, pp.1521-1526. 3. Haerer A F (1992). DeJong's The Neurologic Examination, 5th edition, Philadelphia: Lippincott - Raven Publishers, pp. 270-276, 652-669. 4. Hồ Hữu Lương (1998). Khám chức năng ngôn ngữ, Lâm sàng thần kinh, NXB Y học Hà Nội, tr. 243-255. 5. Nguyễn Thi Hùng (1999). Góp phần nghiên cứu đặc điểm hình thái học và tiên lượng của nhồi máu não qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, Luận án Tiến sĩ Y học – Chuyên ngành Bệnh học Nội khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 6. Raúl O. Dominguez, Enrique R. Marschoff, Jorge A. Serra et al (2002). Stroke vs. chronic progressive cerebrovascular disease: A magnetic resonance imaging study of symtomatic outpatients, Journal of the Neurological Sciences, 203-204, pp.67-71. 7. Raymond AD, Maurice V, Brown HR (2005). Disorders of speech and language, Principles of neurology, New York: McGraw-Hill, 8th editon, pp. 413-429. 8. Raymond AD, Maurice V, Brown HR (2005). Neurologic disorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum, Pricinples of neurology, New York: McGraw- Hill, 8th edition, pp. 385-412. 9. Rovira A, Grivé E, Alvarez-Sabin J (2005). Distribution territories and causative mechanisms of ischemic stroke, Eur Radiol, 15, pp. 416–426. 10. Vũ Anh Nhị (2005). Mất ngôn ngữ, Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh, tr. 131-148. 11. Vũ Tuấn Hùng (2000). Nhận xét sơ bộ về liên quan giữa mất ngôn ngữ với vị trí tổn thương trên hình ảnh CT Scans trong nhồi máu não, Luận án chuyên khoa II – Chuyên ngành Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.