Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học gan với tải lượng HBV DNA, hoạt độ enzyme alt huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 19 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC GAN VỚI TẢI LƯỢNG HBV DNA, HOẠT ĐỘ ENZYME ALT HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH Đỗ Thị Lệ Quyên1, Lê Văn Nam1, Nguyễn Thùy Linh1 Trần Ngọc Dũng1, Trịnh Lê Nam2, Hồ Hữu Thọ2 Nguyễn Đình Ứng2, Hoàng Tiến Tuyên1 TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương mô học gan, alanin aminotransferase (ALT) và tải lượng HBV DNA ở BN (BN) viêm gan B mạn tính chưa điều trị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả 96 BN viêm gan B mạn tính chưa điều trị nhập viện tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2018 - 4/2020. Kết quả: 57 BN (59,4%) có HBeAg dương tính và 39 BN (40,6%) có HBeAg âm tính. Tuổi trung bình của nhóm HBeAg âm tính cao hơn nhóm HBeAg dương tính (47,5 ± 12,7 và 34,8 ± 10,1), tải lượng HBV DNA trung bình ở nhóm HBeAg dương tính cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HBeAg âm tính (5,7 × 107 so với 7,59 × 106 copies/ml, p < 0,05), tải lượng HBV DNA trong huyết thanh ở nhóm tổn thương gan mức độ nặng cao hơn so với nhóm mức độ nhẹ (1,12 × 108 so với 1,28 × 106 copies/ml, p < 0,05). Kết luận: Trung bình tải lượng HBV DNA ở nhóm tổn thương mô bệnh học gan mức độ nặng (theo thang điểm hoạt động viêm - HAI ≥ 13) cao hơn so với nhóm tổn thương gan mức độ nhẹ. * Từ khóa: HBV DNA; Thang điểm hoạt động viêm; HbeAg; Viêm gan B mạn tính. Study on the Relationship between Liver Histology and Serum Alanine Aminotransferase, Hepatitis B Virus DNA Levels in Naive Patients with Chronic Hepatitis B Summary Objectives: To demonstrate the relationship between liver histology, serum alanine aminotransferase (ALT) and hepatitis B virus (HBV) DNA levels in naive patients with chronic hepatitis B (CHB). Subjects and methods: A desciptive study on 96 naive patients with CHB admitted to our hospital between January 2018 and April 2020. Results: Among 96 patients, there were 57 patients (59.4%) with HBeAg-positive and 39 patients (40.6%) with HBeAg-negative. 1Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y 2Học viện Quân y Người phản hồi: Đỗ Thị Lệ Quyên (dolquyen103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/8/2020 Ngày bài báo được đăng: 09/10/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 20 The mean age of HbeAg-negative group was higher than HbeAg-positive group (47.5 ± 12.7 years and 34.8 ± 10.1 years). The median of HBV DNA load was statistically significantly higher in the HBeAg-positive group than in the HBeAg-negative group (5.7 x 107 vs. 7.59 x 106 copies/mL, p < 0.05), serum HBV DNA level in the group of severe hepatic inflammation was higher significantly correlated with the severity of hepatic inflammation and mild group (1.28 x 106 vs 1.12 x 108 copies/mL, p < 0.05). Conclusion: The median of HBV DNA load was statistically significantly higher in the severity of hepatic inflammation group than and mild group. * Keywords: HBV DNA; HAI score; HBeAg; Chronic hepatitis B. ĐẶT VẤN ĐỀ Virus viêm gan B (HBV) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư tế bào gan. Ước tính trên thế giới có hơn 350 triệu người mắc bệnh viêm gan B mạn tính và hơn một triệu người tử vong mỗi năm do các bệnh lý liên quan đến HBV [4]. Trong quá trình tiến triển của bệnh, mỗi BN sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như xơ hóa gan, viêm gan mạn hay chỉ là những thay đổi về mô học gan. Việc làm sáng tỏ những thay đổi bệnh lý của mô gan ở những BN này là rất quan trọng nhằm lập kế hoạch điều trị cho BN và giúp tiên lượng bệnh. Sinh thiết gan qua da lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá mức độ và giai đoạn trong bệnh lý gan mạn tính [5]. Tuy nhiên, thủ thuật này không được thực hiện rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế. Vì vậy, việc tìm ra các chỉ số sinh học phản ánh mức độ tổn thương để đại diện cho sinh thiết gan là cần thiết. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Tìm hiểu mối liên quan giữa mô học gan, enzyme ALT và tải lượng HBV DNA huyết thanh ở BN viêm gan B mạn tính chưa điều trị kháng virus, góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý điều trị BN viêm gan B mạn tính. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm 96 BN viêm gan B mạn tính chưa điều trị thuốc kháng virus được nhập viện vào Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 trong khoảng thời gian từ tháng 01/2018 - 4/2020. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn đoán viêm gan B mạn tính theo tiêu chuẩn Bộ Y tế (2014) [1]. * Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi < 18; ung thư tế bào gan và các bệnh gan cùng tồn tại khác như: bệnh gan do rượu, viêm gan tự miễn, đồng nhiễm HIV, viêm gan virus C hoặc các loại virus viêm gan khác và những BN không đủ điều kiện sinh thiết gan (rối loạn đông máu, suy gan nặng, cổ trướng). * Mô học gan: - Sinh thiết gan bằng kim Hepafix (Hãng Bbraun). Một mẫu gan được xem như đạt yêu cầu nếu chiều dài > 15 mm và chứa ≥ 5 - 6 khoảng cửa. Xác định chỉ số hoạt động mô học của gan (HAI) bằng hệ thống tính điểm Knodell (Ishak 1995) [4]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 21 - Phân tích kết quả mẫu mô gan tại Khoa Giải phẫu bệnh; các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh được thực hiện tại các labo của Bệnh viện Quân y 103 đạt chuẩn ISO 2000. - Xét nghiệm đo tải lượng HBV DNA được thực hiện trên máy Real-time PCR Sacycler 96 (Italy), sử dụng phương pháp Real-time để khuếch đại và sử dụng thuốc nhuộm huỳnh quang ở mẫu dò phát hiện HBV. Trình tự mục tiêu cho xét nghiệm HBV Real-TM Quant DX nằm trong vùng 5’, mã hóa HBsAg. Đây là vùng đặc trưng và được bảo tồn cao trong HBV. Ngưỡng phát hiện là 30 copies/ml [2]. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh. * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS22.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Trong tổng số 96 BN, 57 BN (59,4%) có HBeAg dương tính và 39 BN (40,6%) có HBeAg âm tính. Tỷ lệ nam chiếm 89,6%, nữ 10,4%. Sở dĩ có kết quả chênh lệch về giới tính là do BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là nam quân nhân. Kết quả trên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu về viêm gan B tại các bệnh viện quân đội trong và ngoài nước [3, 7, 8]. Biểu đồ 1: Mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học. Ở biểu đồ 1, tổn thương gan trên mô bệnh học mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (56,3%), tiếp theo là mức độ vừa (29,1%), và mức độ nặng (14,6%). Theo thang điểm HAI [6]: Từ 3 - 8 điểm: Tổn thương gan mức độ nhẹ; 9 - 12 điểm: Tổn thương mức độ vừa; 13 - 18 điểm: Mức độ nặng. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 22 Diktas H (2016) [7]. Tuy nhiên, khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Hoàng Tiến Tuyên [3] nhận thấy: Tổn thương gan trên mô bệnh học mức độ vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần kết quả mô bệnh học chưa có đánh giá mức độ xơ hóa gan, đây cũng là điểm yếu của bài báo mà chúng tôi sẽ khắc phục ở những bài đăng sau. Bảng 1: Đặc điểm về tuổi và các chỉ số cận lâm sàng chung. Chỉ số X̅ ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi 39,97 ± 12,46 20 71 ALT (U/l) 292,23 ± 272,12 40 1426 AST (U/l) 151,53 ± 230,42 40 2019 HBV DNA (copies/ml) 3,73 x 107 ± 1,41 x 108 2,02 x 103 1,27 x 109 Điểm HAI 8,6 ± 2,5 3 16 Các chỉ số về tuổi, hoạt độ ALT, trung bình điểm HAI trong nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn kết quả nghiên cứu của Diktas (2016) [7]: Tuổi trung bình là 22, ALT: 102 ± 82 U/l, HAI trung bình: 5 điểm. Xing YF (2018) tổng hợp từ các nghiên cứu về mô bệnh học và HBV DNA ở BN có ALT bình thường ở khu vực châu Á nhận thấy: BN có tổn thương mô bệnh học mức độ nhẹ và vừa chiếm 34,6%, trong khi đó có đến 20% BN có tổn thương xơ gan trong khi ALT bình thường [9]. Bảng 2: Mối liên quan giữa chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng mang HBeAg. Chỉ số (X̅ ± SD) HBeAg (+) (n = 57) HBeAg (-) (n = 39) p Tuổi 34,8 ± 10,1 47,5 ± 12,7 < 0,05 Bạch cầu(G/l) 6,5 ± 1,5 6,9 ± 1,9 > 0,05 Hồng cầu (T/l) 4,9 ± 0,6 4,8 ± 0,5 > 0,05 Tiểu cầu (G/l) 216 ± 76,2 196,05 ± 51,6 > 0,05 ALT (U/l) 323,1 ± 276, 4 247 ± 262,5 > 0,05 AST (U/l) 130 ± 120 182 ± 331 > 0,05 Bilirubin toàn phần (µmol/l) 24,1 ± 22,5 16,2 ± 5,9 < 0,05 HBV DNA (Copies/ml) 5,7 x 107 ± 2,3 x 107 7,6 x 106 ± 3,1 x 106 < 0,05 Tuổi trung bình ở 2 nhóm có HBeAg dương tính và âm tính lần lượt là 34,8 ± 10,1 và 47,5 ± 12,7. Như vậy, có sự khác biệt rõ ràng về tuổi giữa 2 nhóm, cụ thể nhóm HBeAg âm tính có tuổi trung bình cao hơn so với nhóm HBeAg dương tính. Theo diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV, BN viêm gan B mạn tính có thể trải qua giai đoạn dung nạp miễn dịch và giai đoạn thanh thải miễn dịch hàng thập niên trước, nên nhiều trường hợp viêm gan B mạn có HBeAg âm tính lúc nhập viện với độ tuổi tương đối cao [10]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 23 Giá trị trung bình của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, các chỉ số hoạt độ ALT, AST giữa 2 nhóm là tương đương nhau. Bên cạnh đó, chỉ số trung bình giá trị bilirubin toàn phần ở nhóm HBeAg dương tính cao hơn nhóm HBeAg âm tính có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ tình trạng ứ mật ở nhóm HBeAg dương tính nhiều hơn nhóm HBeAg âm tính, tương ứng với hoạt độ ALT ở nhóm HBeAg dương tính cao hơn nhóm HBeAg âm tính. Trung bình tải lượng HBV DNA ở nhóm HBeAg dương tính cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HBeAg âm tính. Điều này hoàn toàn phù hợp với diễn biến tự nhiên của bệnh, HBeAg dương tính thể hiện sự nhân lên nhanh chóng của virus. Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu trước đây [7, 11]. 2. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên mô bệnh học với các đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học với các đặc điểm cận lâm sàng. Điểm HAI Chỉ số (X̅ ± SD) ≤ 8 (1) 9 - 12 (2) ≥ 13 (3) p Tuổi 40,07 ± 3,4 39,2 ± 12,3 40,9 ± 11,9 > 0,05 Tiểu cầu (G/l) 214 ± 71,4 192 ± 57,5 217 ± 71 > 0,05 ALT (U/l) 265 ± 240 318 ± 303 347,2 ± 327 > 0,05 HBV DNA (Copies/ml) 1,3 x 106 ± 2,6 x 106 4,7 x 107 ± 9,3 x 107 1,1 x 108 ± 3,3 x 108 p(1-3) < 0,05 Dương tính (n = 57) 28 (49,1) 20 (35,1) 9 (15,8) HbeAg (n, %) Âm tính (n = 39) 26 (66,7) 8 (20,5) 5 (12,8) > 0,05 Kết quả cho thấy, trung bình HBV DNA ở nhóm tổn thương gan nặng (HAI ≥ 13 điểm) cao hơn so với nhóm tổn thương gan mức độ nhẹ (HAI ≤ 8) (p < 0,05). Tuổi trung bình của BN ở 3 mức độ tổn thương gan lần lượt là 40,1 ± 3,4; 39,2 ± 12,3 và 40,9 ± 11,9. So sánh tỷ lệ BN có nồng độ HBeAg dương tính và âm tính ở mỗi mức độ tổn thương gan là tương tự nhau. Như vậy, vai trò của HBV DNA là không thể phủ nhận trong đánh giá và ước lượng mức độ tổn thương gan ở BN viêm gan B mạn tính. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra tuổi là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ hoạt động mô học và giai đoạn của bệnh gan. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, các yếu tố khác như tuổi, hoạt độ ALT, tiểu cầu và tình trạng mang kháng nguyên HBe chưa có mối liên quan đến mức độ tổn thương gan, có thể do BN của chúng tôi đều là quân nhân trong độ tuổi lao động nên chưa tạo ra sự đa dạng và khác biệt rõ rệt về tuổi. Theo các nghiên cứu trước đây, tuổi BN, tình trạng HBeAg và mức độ HBV DNA huyết thanh đều có mối tương quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của viêm gan và xơ hóa [3, 7, 8]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 24 KẾT LUẬN - Tải lượng HBV DNA trung bình ở nhóm BN có tổn thương gan nặng (điểm HAI ≥ 13) cao hơn nhóm có tổn thương nhẹ (1,1 x 108 so với 1,28 x 106 copies/ml; p < 0,05). - Chưa thấy mối liên quan giữa tuổi, hoạt độ ALT, tiểu cầu và tình trạng HBeAg với mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học trong nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virus B. QĐ số 5448/QĐ-BY 2014. 2. Bộ môn-Khoa Vi sinh Y học. Quy trình xét nghiệm HBV DNA trên máy Sacycler 96. Bệnh viện Quân y 103. Học viện Quân y 2017. 3. Hoàng Tiến Tuyên, Trịnh Thị Xuân Hòa, Trần Văn Hợp. Nghiên cứu tổn thương mô học ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính bằng thang điểm Knodel. Tạp chí Gan Mật Việt Nam 2009. 4. Seto WK, Pawlotsky JM, Yuen MF. Chronic hepatitis B virus infection. Lancet 2018; 392:2313-2324. 5. Das P, Ahuja, S Gupta. Overview of the histopathology of chronic hepatitis B infection. Hepatitis B Annual 2012; 9(1):49-85. 6. Ishak K, et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22(6):696-699. 7. Diktas H, et al. Comparison of relationship between histopathological, serological and biochemical parameters in patients with chronic hepatitis B infection. Postgraduate Medical Journal 2016; 92:2016. 8. Bai H, et al. Influence of age and HBeAg status on the correlation between HBV DNA and hepatic inflammation and fibrosis in chronic hepatitis B patients. Digestive Diseases and Sciences 2012. 9. Xing YF, et al. Clinical and histopathological features of chronic hepatitis B virus infected patients with high HBV-DNA viral load and normal alanine aminotransferase level: A multicentre-based study in China. Plos one 2018. 10. Liaw YF, Teerha, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: A 2012 update. Hepatol 2012; 6. 11. Liu C, L Wang, H Xie.The relationship between serum hepatitis B virus DNA level and liver histology in patients with chronic HBV infection. 2018; 13(11). Số đặc biệt Chào mừng Kỷ niệm 65 năm Ngày Truyền thống Bộ môn - Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y (20/2/1956 - 20/2/2021)