Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang với bất thường nhiễm sắc thể

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 74 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI PHÔI NANG VỚI BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ Hoàng Minh Ngân1, Nguyễn Đình Tảo2 Nguyễn Trung Nam3, Triệu Tiến Sang3 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa hình thái phôi nang với bất thường nhiễm sắc thể (NST). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 953 phôi ngày thứ 5 được lâm sàng lọc NST tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Đa khoa 16A Hà Đông từ 2/2018 - 5/2019. Kết quả: Tỷ lệ bất thường NST ở phôi nang là rất lớn, bất thường khảm 56,68%, bất thường số lượng nhiễm sắc thể là 36,6%, bất thường cấu trúc 6,68%. Số phôi bình thường chiếm đa số ở nhóm phôi phân loại hình thái tốt (69,1%). Tỷ lệ mang 1, 2, 3 bất thường tăng dần ở nhóm phôi trung bình và xấu. Nguy cơ bất thường NST tăng lên khi độ giãn rộng khoang phôi thấp và hình thái lá nuôi, hình thái nụ phôi xấu. Với hình thái phôi ngày thứ 5 xếp loại tốt, nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể giảm (OR = 0,22; 95%CI = 0,16 - 0,29; p < 0,001). Kết luận: Có mối liên quan chặt chẽ giữa hình thái phôi nang với bất thường NST. Độ giãn rộng (ĐGR) của phôi thấp, hình thái lá nuôi, nụ phôi và hình thái phôi nang xấu thì tỷ lệ bất thường NST tăng lên. * Từ khóa: Bất thường nhiễm sắc thể; Phôi nang; Thụ tinh trong ống nghiệm; Sàng lọc di truyền. ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kết hợp với kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi ở những bệnh nhân (BN) có nguy cơ cao bất thường NST. Chẩn đoán rối loạn NST trước chuyển phôi giúp sàng lọc, đánh giá bất thường NST của phôi trước khi chuyển vào buồng tử cung người mẹ. Phương pháp này đã được ứng dụng trong lâm sàng cho kết quả cải thiện tỷ lệ thành công trong điều trị vô sinh và áp dụng đối với BN có nguy cơ cao bất thường NST. Đặc biệt, những cặp vợ chồng có yếu tố nguy cơ như tuổi mẹ cao, chuyển phôi thất bại nhiều lần và sảy thai liên tiếp. Để cải thiện tỷ lệ thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization - IVF) và giảm tỷ lệ sảy thai, một số trường hợp nên cân nhắc sàng lọc rối loạn NST tiền làm tổ (preimplantation genetic screening - PGS). Ưu điểm của kỹ thuật này là không xâm lấn trên người mẹ, nhanh chóng, giảm chi phí cũng như tránh các gánh nặng về tinh thần và có thể áp dụng cho tất cả các BN. Gần đây, kết quả nghiên cứu cho thấy, các cặp vợ chồng có phôi làm PGS thì tỷ lệ chuyển phôi, có thai tăng lên đáng kể. 1. Bệnh viện Đa khoa 16A Hà Đông 2. Học viện Quân y 3. Học viện Khoa học và Công nghệ Người phản hồi: Hoàng Minh Ngân (hmngan3509@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/4/2020 Ngày bài báo được đăng: 15/4/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 75 Trên thế giới, đã có những nghiên cứu sử dụng đặc điểm hình thái của phôi nang kết hợp với xét nghiệm sàng lọc di truyền của phôi nhằm lựa chọn được phôi tiềm năng nhất để chuyển vào buồng tử cung người mẹ, tăng hiệu quả của chu kỳ IVF. Tuy nhiên, nghiên cứu về mối liên quan của hình thái đến sự rối loạn NST ở phôi nang còn ít. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang với bất thường NST ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 953 phôi ngày thứ 5 tạo ra bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có kết hợp đánh giá hình thái phôi và tiến hành sinh thiết sàng lọc NST tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Đa khoa 16A Hà Đông từ 2/2018 - 5/2019. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các phôi có mức độ phát triển giãn rộng xoang phôi ≥ độ 3. Các phôi được sinh thiết và tiến hành sàng lọc bằng phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS). * Tiêu chuẩn loại trừ: - Các phôi không đủ điều kiện sinh thiết, phát triển ở giai đoạn sớm hoặc có dấu hiệu ngừng phát triển. - Phôi của cặp bố mẹ hoặc người trong gia đình bố mẹ mắc các bệnh di truyền; Phôi của cặp bố mẹ hiện mắc các bệnh nội khoa cấp tính hay mạn tính. 2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. - Các phôi được đánh giá chất lượng hình thái phôi theo tiêu chuẩn của tác giả Gardner D.K. (1999). Hình thái lá nuôi và nụ phôi chia thành 3 loại A, B, C dựa trên số lượng tế bào và cách sắp xếp của các tế bào. Bảng 1: Hình thái phôi nang theo tiêu chuẩn Gardner và Majumda. Xếp loại Mô tả Tốt Phôi có mức ĐGR ≥ 3. Phân loại ICM và TE là: AA; AB; BA Trung bình Phôi có mức ĐGR ≥ 3. Phân loại ICM và TE là: BB; CA Xấu Phôi có mức ĐGR < 3 Hoặc ĐGR ≥ 3, nhưng phân loại ICM và TE là: AC; BC; CB; CC Các phôi được sinh thiết, rửa tế bào và mang mẫu đi sàng lọc: Lấy 1 cụm tế bào lá nuôi từ phôi nuôi cấy ngày thứ 5 bằng kim sinh thiết, rửa cụm tế bào thật sạch bằng dung dịch PBS (Phosphate Buffered Saline) cho mẫu vào ống PCR rồi cất vào bullet. Phân tích các mẫu bằng phương pháp NGS sử dụng bộ kít VERIEQ trên máy MiseQ. Thu thập số liệu bằng cách chụp ảnh qua kính hiển vi đảo ngược vi thao tác Carl zeiss (Đức). Xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 76 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Tỷ lệ các loại bất thường NST của phôi nang Biểu đồ 1: Tỷ lệ các loại bất thường NST của phôi nang. Trong 953 phôi sàng lọc, có 614 phôi đột biến (64,53%). Điều này cho thấy, tỷ lệ đột biến NST là rất cao. Trong các phôi bất thường NST, tỷ lệ bất thường khảm là cao nhất 56,68%, bất thường về số lượng NST (36,6%). Trong đó, tỷ lệ bất thường giữa nhóm mất NST và thừa NST lần lượt là 18,73% và 17,92%. Điều này tương tự trong nghiên cứu của Franasiak và CS (2014) khi nghiên cứu trên 15.169 phôi, nhóm tác giả chỉ ra rằng tỷ lệ trisomy/monosomy xấp xỉ 1. Tỷ lệ bất thường thừa NST và mất NST là phổ biến và gần tương đương nhau [3]. Nhóm bất thường cấu trúc NST trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ thấp (6,68%). 2. Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với bất thường NST Bảng 2: Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với bất thường NST. Bình thường n (%) Bất thường NST n (%) OR (95%CI) p Độ giãn rộng Độ 5 364 (68,70) 166 (31,30) 0,32 (0,25 - 0,42) Độ 4 153 (44,60) 190 (55,40) 2,14 (1,64 - 2,80) Độ 3 22 (27,50) 58 (72,50) 3,83 (2,30 - 6,37) < 0,001 Hình thái lá nuôi A 303 (72,30) 116 (27,70) 0,30 (0,23 - 0,40) B 214 (49,90) 215 (50,10) 1,64 (1,27 - 2,13) C 22 (21,00) 83 (79,00) 5,89 (3,61 - 9,62) < 0,001 Bất thường số lượng (36,6%) Bất thường cấu trúc (6,68%) Bất thường khảm (56,68%) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 77 Hình thái nụ phôi A 415 (68,7) 189 (31,3) 0,25 (0,19 - 0,33) B 104 (39,1) 162 (60,9) 2,69 (2,01 - 3,60) C 20 (24,1) 63 (75,9) 4,66 (2,77- 7,84) < 0,001 Mức ĐGR của xoang phôi thể hiện tốc độ phát triển của phôi đồng nghĩa với việc phôi phát triển càng nhanh thì khả năng có bất thường NST càng thấp, điều này thể hiện rõ trong kết quả của chúng tôi. Những phôi có ĐGR loại 3 (phân loại thấp nhất ghi nhận trong nghiên cứu) làm tăng nguy cơ bất thường NST (OR = 3,83; 95%CI = 2,3 - 6,37; p < 0,001) so với nhóm còn lại. Trong khi đó, phôi có ĐGR xoang phôi loại 5, nguy cơ bất thường NST giảm đáng kể (OR = 0,32; 95%CI = 0,25 - 0,42; p < 0,001) so với nhóm còn lại. Điều này cũng được đề cập tới trong nghiên cứu của Wang (2018) trên 1.559 phôi, ĐGR xoang phôi liên quan đáng kể với bất thường NST: ĐGR xoang phôi độ 1 và 2 cho kết quả chuẩn bội là 31,2%; độ 3 và 4 cho kết quả chuẩn bội là 32,2%; độ 5 và 6 cho kết quả chuẩn bội là 48,8% [4]. Lá nuôi tế bào (TE) cũng là một yếu tố để đánh giá hình thái phôi nang. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, phôi với TE bình thường (TE loại A) làm giảm nguy cơ bất thường NST (OR = 0,30; 95%CI = 0,23 - 0,40; p < 0,001). Những phôi có chứa TE loại C có nguy cơ bất thường NST lên đến 5,89 lần (95%CI = 3,61 - 9,62; p < 0,001). Năm 2017, G. Majumdar và CS xác định tỷ lệ lệch bội tăng khi chất lượng TE giảm dần. Phôi với TE loại A, tỷ lệ lệch bội là 26,4%; tỷ lệ này ở TE loại B và loại C lần lượt là 49% và 56,7% [2]. Kết quả này tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, với chất lượng lá nuôi loại C thì tỷ lệ bất thường của chúng tôi cao hơn hẳn là 79%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sự chênh lệch tỷ lệ này có thể do chúng tôi xét cả 2 loại bất thường số lượng và cấu trúc trong khi G. Majumdar chỉ xét yếu tố bất thường số lượng. Điều này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Zhao và CS (2018) khi đánh giá vai trò độc lập của từng yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tỷ lệ có thai cho thấy vai trò quan trọng của hình thái lá nuôi. Các phôi nang biểu hiện TE loại A, tỷ lệ mang thai và sinh sống lâm sàng cao hơn đáng kể so với phôi có TE loại C (62,4% so với 35,7% và 49,7% so với 27,4%) [5]. Nụ phôi (ICM) của phôi cũng có mối liên quan tới bất thường NST. Phôi có ICM xếp loại xấu nhất (ICM C) làm tăng rõ rệt nguy cơ bất thường NST (OR = 4,66; 95%CI = 2,77 - 7,84; p < 0,001). Ngược lại, phôi có ICM tốt (ICM A) làm giảm đáng kể nguy cơ bất thường NST (OR = 0,25; 95%CI = 0,19 - 0,33; p < 0,001). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Khánh Vy (2016) đã chứng minh tỷ lệ lệch bội NST tăng khi chất lượng của nụ phôi giảm (p < 0,05) [1] và nghiên cứu của G. Majumdar và CS ( 2017), khi khảo sát trên 151 phôi nang đã xác định: tỷ lệ lệch bội tăng khi chất lượng nụ phôi giảm từ loại A xuống loại C (p < 0,001) [2]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 78 Hiện nay, còn nhiều tranh cãi về vai trò quan trọng của lá nuôi hay nụ phôi trong việc xem xét đánh giá lựa chọn phôi để chuyển. Năm 2013, De Paepe C. và CS, trong nghiên cứu được công bố trên tạp chí Human Reproduction, đã phần nào giải thích vai trò quan trọng của lá nuôi ở giai đoạn phát triển sớm của phôi nang. De Paepe C. nhận thấy khi nuôi cấy độc lập phôi nang chỉ có lá nuôi (đã tách bỏ các tế bào nụ phôi), các tế bào này sẽ tiếp tục biệt hóa để hình thành khối tế bào nụ phôi mới [6]. Vai trò của TE được khẳng định trong nghiên cứu của Honnma H. và CS (2012) trên 1.087 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh. Honnma H. khẳng định lại vai trò quan trọng của lá nuôi chứ không phải nụ phôi trong xem xét đánh giá lựa chọn phôi để chuyển [7]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ phôi bình thường ở nhóm phôi TE tốt thì tương tự với nhóm phôi ICM tốt (p > 0,05). 3. Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với bất thường NST nói chung và từng loại bất thường về số lượng, cấu trúc và bất thường khảm. Bảng 3: Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với các loại bất thường NST. Bất thường NST chung Số lượng Cấu trúc Khảm OR OR OR OR Loại bất thường Hình thái Số phôi (%) (95%CI) Số phôi (%) (95%CI) Số phôi (%) (95%CI) Số phôi (%) (95%CI) 0,22c 0,30c 0,32b 0,44c Tốt (625 phôi) 193 (30,9%) (0,16 - 0,29) 78 (12,5%) (0,22 - 0,42) 14 (2,2%) (0,16 - 0,63) 116 (18,6%) (0,32 - 0,60) 2,39c 1,66a 1,60b 1,89c Trung bình (188 phôi) 114 (60,6%) (1,72 - 3,31) 49 (26,1%) (1,14 - 2,42) 10 (5,3%) (0,76 - 3,37) 64 (34,0%) (1,34 - 2,68) 5,34c 3,60c 3,08b 1,84c Xấu (140 phôi) 107 (76,4%) (3,53 - 8,10) 56 (40,0%) (2,44 - 5,31) 12 (8,6%) (0,50 - 6,32) 48 (34,3%) (1,25 - 2,70) (a: > 0,05; b: = 0,001; c: < 0,001) Theo nghiên cứu của chúng tôi, phôi có phân loại hình thái xấu có nguy cơ bất thường NST cao gấp 5,34 lần (95%CI = 3,53 - 8,10), trong khi ở phôi tốt, con số này chỉ là 0,22 lần (95%CI = 0,16 - 0,29). Kết quả này cho thấy, việc lựa chọn phôi phân loại tốt được ưu tiên cao trong việc giảm tỷ lệ bất thường NST nếu không sàng lọc. Trong trường hợp có sàng lọc thì giảm số lượng phôi cần sàng lọc. Khi đi sâu vào từng loại bất thường, hình thái phôi xấu làm tăng nguy cơ của tất cả các loại bất thường. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 79 Xét bất thường về số lượng NST, tỷ lệ bất thường ở nhóm phôi tốt (12,5%), tăng lên ở nhóm phôi trung bình (26,1%) và cao nhất ở nhóm phôi xấu (40%). Xét bất thường cấu trúc NST, nhìn chung tỷ lệ loại bất thường cấu trúc NST thấp hơn so với các loại còn lại. Cụ thể, tỷ lệ bất thường ở nhóm phôi tốt (2,2%), tăng dần ở nhóm phôi trung bình (5,3%) và cao nhất ở nhóm phôi xấu (8,6%). Tỷ lệ bất thường khảm ở nhóm hình thái phôi tốt (18,6%), tăng dần ở nhóm phôi trung bình (34%) và cao nhất ở nhóm phôi xấu (34,3%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng, hình thái phôi xấu làm gia tăng nguy cơ bất thường số lượng, bất thường cấu trúc và bất thường khảm lần lượt là: OR = 3,6 (95%CI = 2,44 - 5,31); OR = 3,08 (95%CI = 0,50 - 6,32) và OR = 1,84 (95%CI = 1,25 - 2,70). Trong khi đó, với hình thái phôi tốt, nguy cơ bất thường NST giảm trên tất cả các dạng bất thường. Phôi có hình thái tốt giảm nguy cơ bất thường số lượng, bất thường cấu trúc và bất thường khảm giảm so với nhóm phôi không tốt, lần lượt là OR = 0,30 (95%CI = 0,22 - 0,42); OR = 0,32 (95%CI = 0,16 - 0,63) và OR = 0,44 (95%CI = 0,32 - 0,60). P. Rubino và CS (2018), sử dụng phương pháp NGS khi nghiên cứu tỷ lệ chuyển phôi trên 55 phôi khảm (tỷ lệ khảm ≤ 50%) có 33 phôi mang kiểu nhân bình thường và tạo thành em bé khỏe mạnh [8]. Do đó, những phôi khảm không nhất thiết phải được loại trừ, tuy nhiên những phôi hoàn toàn chuẩn bội vẫn được ưu tiên chuyển hơn so với phôi khảm. Những phụ nữ mang thai sau khi chuyển phôi khảm phải được xét nghiệm trước khi sinh với sự tư vấn thích hợp của bác sỹ. Khi xem xét đến hình thái của phôi nang với yếu tố bất thường NST, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bất thường NST tăng khi phôi nang có chất lượng hình thái xấu. Cụ thể, tỷ lệ bất thường NST thấp (30,9%) ở phôi có chất lượng tốt so với 60,6% ở phôi có chất lượng trung bình và 76,4% ở phôi có chất lượng kém. Điều này cũng tương tự như trong nghiên cứu của G. Majumdar và CS (2017) nhóm tác giả xác định được tỷ lệ bất thường tăng dần từ 40,5 đến 50% và 73,2% ở nhóm phân loại phôi mang hình thái từ tốt tới xấu [2]. 4. Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với số lượng bất thường NST Trong 1 phôi có bất thường NST có thể tồn tại nhiều dạng bất thường, chúng tôi phân loại 953 phôi trong nghiên cứu làm 4 loại dựa trên số lượng bất thường tính trên 1 phôi. Sau đó tiếp tục xét mối liên quan giữa hình thái phôi và số lượng bất thường NST tính trên 1 phôi. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 80 Bảng 4: Mối liên quan giữa hình thái phôi nang với số lượng bất thường NST. Số lượng bất thường trên 1 phôi Hình thái 0 1 2 3 4 Tổng p Tốt 432 (69,1%) 121 (19,4%) 58 (9,3%) 12 (1,9%) 2 (0,32%) 625 Trung bình 74 (39,4%) 67 (35,6%) 40 (21,3%) 7 (3,7%) 0 (0,0%) 188 Xấu 33 (23,6%) 55 (39,3%) 46 (32,9%) 6 (4,3%) 0 (0,0%) 140 Tổng 539 (56,6%) 243 (25,5%) 144 (15,1%) 25 (2,6%) 2 (0,2%) 953 < 0,001 Trong nhóm phôi hình thái tốt, số phôi bình thường chiếm đa số với 432 phôi (69,1%); tỷ lệ phôi tốt có 1 bất thường NST là 19,4% và tỷ lệ phôi bất thường ≥ 2 NST chiếm 11,52%. Trong nhóm phôi hình thái trung bình và xấu, tỷ lệ phôi bình thường chiếm lần lượt là 39,4% và 23,6%, thấp hơn đáng kể so với nhóm phôi hình thái tốt. Đồng thời, tỷ lệ bất thường 1 NST của nhóm phôi hình thái trung bình và xấu cũng cao hơn nhóm phôi hình thái tốt, lần lượt là 35,6% và 39,3%. Tỷ lệ bất thường ≥ 2 NST trong nhóm phôi trung bình và xấu cao gấp 2,17 và 3,23 lần so với nhóm phôi tốt. Xét trong tổng số 414 phôi đột biến thì tỷ lệ mang đột biến 1 NST là 58,6%, còn lại là đột biến phức tạp. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Franasiak và CS (2014) khi nghiên cứu trên 15.169 phôi nang sinh thiết, ghi nhận 6.168 phôi lệch bội, trong đó 64% đột biến liên quan đến 1 NST [3]. KẾT LUẬN Tỷ lệ bất thường NST rất lớn ở phôi nang, bất thường khảm (56,68%), bất thường số lượng NST 36,6%, bất thường cấu trúc 6,68%. Số phôi bình thường chiếm đa số ở nhóm phôi phân loại hình thái tốt (69,1%). Tỷ lệ mang 1, 2, 3 bất thường tăng dần ở nhóm phôi trung bình và xấu. - Nguy cơ bất thường NST giảm khi ĐGR khoang phôi lớn (độ 5) (OR = 0,32; 95%CI = 0,25 - 0,42; p < 0,001) và tăng lên đối với ĐGR thấp (độ 3) (OR = 3,83; 95%CI = 2,30 - 6,37; p < 0,001). - Nguy cơ bất thường NST tăng lên khi hình thái lá nuôi xấu (OR = 5,89; 95%CI = 3,61 - 9,62; p < 0,001). - Nguy cơ bất thường NST tăng khi hình thái nụ phôi có chiều hướng xấu đi (OR = 4,66 lần; 95%CI = 2,77 - 7,84; p < 0,001). - Với hình thái phôi ngày thứ 5 xếp loại tốt, nguy cơ bất thường NST giảm (OR = 0,22; 95%CI = 0,16 - 0,29; p < 0,001). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phan Thị Khánh Vy. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới lệch bội NST của phôi người trước làm tổ. Luận văn Tiến sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 2015, tr.121-122. 2. Majumdar G., Majumdar A., Verma I. C., Upadhyaya K. C. Relationship between morphology, euploidy and implantation potential of cleavage and blastocyst stage embryos. Journal of Human Reproductive Sciences. 2017, 10(1), p.49. 3. Franasiak J. M., Forman E. J., Hong K. H. et al. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: A review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertility and Sterility. 2014, 101(3), pp.656-663. 4. Wang A., Kort J., Behr B., Westphal L.M. Euploidy in relation to blastocyst sex and morphology. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2018, 35(9), pp.1565-1572. 5. Zhao Y.Y., Yu Y., Zhang X. W. Overall blastocyst quality, trophectoderm grade, and inner cell mass grade predict pregnancy outcome in euploid blastocyst transfer cycles. Chinese Medical Journal. 2018, 131(11), p.1261. 6. De Paepe C., Cauffman G., Verloes A. et al. Human trophectoderm cells are not yet committed. Hum Reprod. 2013. 28(3), pp.740-749. 7. Honnma H., Baba T., Sasaki M. et al. Trophectoderm morphology significantly affects the rates of ongoing pregnancy and miscarriage in frozen-thawed single-blastocyst transfer cycle in vitro fertilization. Fertil Steril. 2012, 98(2), pp.361- 367. 8. Rubino P., Li X., Alonso R.R.D.A., Mazmanian K. et al. Embryos classified as low-grade mosaic (< 50%) after preimplantation genetic screening (PGS) by means of high resolution next-generation screening (hr-NGS), can have the same competence of producing healthy newborns as euploid embryos. Fertility and Sterility. 2018, 109(3), e46-e47.