Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Lời cảm ơn! Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Nội tiết - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, Sở Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội - nơi tôi đang và đã công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin được lượng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn còn nhiều trong luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Thị Thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 NHỮNG KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Ab Kháng thể (Antibody) Ag Kháng nguyên (Antigen) AMPc Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng) CHCS Chuyển hoá cơ sở CO Cung lượng tim (Cardiar output) CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐKTP Đường kính thất phải ĐKTT Đường kính thất trái ĐMC Động mạch chủ EF Phân suất tống máu (Ejection fraction) Fs Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (Faction shortening) KLCTT Khối lượng cơ thất trái mARN Axit ribonuleic thông tin SV Thể tích nhát bóp (Stroke volume) T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine (Thyroxine) TGBB Thời gian bị bệnh Th Tế bào lympho T hỗ trợ (Lymphocyte T helper) Ts Tế bào lympho T ức chế (Lymphocyte T suppressor) TSH Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon) TSTTd Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương TSTTs Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu VLTd Chiều dày vách liên thất cuối tâm thơng VLTs Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu VTC Thể tích tuyến giáp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................. 3 1.1. Khái niệm .......................................................................................................................................................... 3 1.2. Dịch tễ học ....................................................................................................................................................... 3 1.3. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh ............................................................... 4 1.4. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh Basedow ............................................................................................................................................................ 8 1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .................................................................................................................................................................................. 13 1.6. Các phương pháp đánh giá chức năng tim .................................................................. 16 1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow .................................................................................................................... 20 1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow .................................................................. 21 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................................... 24 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................................ 24 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................... 24 2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................................................................. 30 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 31 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................... 31 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 32 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ....................................................... 36 3.3. Mối tương quan giữa các chỉ số ............................................................................................. 47 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 50 4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .......... 51 4.3. Sự tương quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với horomon giáp và chuyển hoá cơ sở ................................................................................... 59 KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................... 62 1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow .................................. 62 2. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................................................................................... 63 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................................ 65 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .......................................................... 32 Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .................................. 33 Bảng 3.3. Phân bố thể trạng của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 34 Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giáp của đối tượng nghiên cứu ....................................... 35 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân Basedow ............................................. 36 Bảng 3.6. Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp ............ 37 Bảng 3.7. Biểu hiện loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu ...................................... 38 Bảng 3.8. Phân bố tần số tim của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 39 Bảng 3.9. Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JNCVI ............................................................... 40 Bảng 3.10. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow ................................................................. 41 Bảng 3.11. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow theo mức độ nhiễm độc giáp....... 42 Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim theo mức độ nhiễm độc giáp .................................... 43 Bảng 3.13. Đánh giá chức năng tim theo giới ................................................................................... 44 Bảng 3.14. Đánh giá chức năng tim theo thể tích tuyến giáp ......................................... 44 Bảng 3.15. Đánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp ........................ 45 Bảng 3.16. Sù thay ®æi chuyển hóa cơ sở, T3, T4, TSH theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p .................................................................................................................................................................... 46 Bảng 3.17. Giá trị trung bình của các xét nghiệm horomon giáp và TRAb 46 Bảng 3.18. Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ hormon vµ chuyÓn ho¸ c¬ së ........................................................................................................................................... 47 Bảng 3.19. Mối tương quan giữa T3, T4 và chỉ số chức năng tim ............................. 49 Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tác giả55 Bảng 4.2. So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả .................................. 58 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .................................................. 32 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .......................... 33 Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI ........................................................................................................................... 34 Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp .................................................................. 35 Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim .............................................................................................................................. 38 Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim .............................................................................................................................. 39 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T3 .............................................................................. 47 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT4 .......................................................................... 48 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS ................................................................. 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow .............................................................................. 5 Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow .............................................................................. 6 Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) .................................. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tình trạng tăng chức năng và phì đại lan toả của tuyến giáp trạng. Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với nồng độ cao hormon T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác nhau, nếu như tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây ra tình trạng rối loạn tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tim mạch [27]. Bệnh nhân đầu tiên được Parry mô tả năm 1825. Bướu cổ có kèm theo mắt lồi, tử vong trong tình trạng suy tim có loạn nhịp. Năm 1840 KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu đầy đủ bệnh này và từ đó được mang tên ông (Basedow). Basedow gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhưng tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam 4/5 đến 9/10 các trường hợp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng 30 đến 40 tuổi gặp nhiều hơn c¶, ít gặp ở trẻ em. Bệnh Basedow biểu hiện ở nhiều cơ quan như: tuyến giáp, hệ thống thần kinh, cơ xương, mắt và đặc biệt là hệ tim mạch. Tim là một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp chính do sự tác động của hormon tuyến giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Basedow. Các biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp các mức độ khác nhau, và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, đây cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow. Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormon giáp sẽ dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4]. Đây là một biến chứng nặng, có thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [47]. Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sàng cơ quan tim mạch, chỉ định đúng các thăm dò cận lâm sàng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều trị biến chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH. Kháng thể này tác động như một chủ vận TSH, kích thích hoạt tính của Adenylcyclase và tạo nên AMPc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon giáp trạng. Nên bệnh Basedow có thể được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự miễn [5], [24]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch [12]. 1.2. Dịch tễ học Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển hoá ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Chiếm 45,8% trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm độc giáp điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. Ở Mỹ chiếm 0,02% - 0,4% dân số trong đó ở miền bắc nước Anh tỷ lệ này là 1% [59]. Bệnh Basedow bao giờ cũng có biểu hiện về tim mạch dù chỉ thoáng qua hay tồn tại vĩnh viễn như: Nhịp tim nhanh hay nặng hơn nữa là suy tim [43]. Năm 1979, Claruba công bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn là 100% ( TrÝch tõ [52]). Năm 1979, Mypoba khẳng định tổn thương tim mạch bao giờ cũng gặp ở cả người lớn và trẻ em ( TrÝch tõ [52]). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 1.3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, c¬ chÕ bÖnh sinh 1.3.1. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn - Các yếu tố khởi phát như yếu tố tâm thần, trong đó quan trọng nhất là chấn thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của người phụ nữ như dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh …[12]. Ngoài các yếu tố trên nếu dùng các chế phẩm có chứa Iốt liều cao và kéo dài có thể gây bệnh Basedow [1], [3], [10]. Tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 đến 40 gặp nhiều nhất, hiếm gặp ở trẻ em [36], [41]. - Cơ địa di truyền giáp trạng: Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cổ thuần, viêm tuyến giáp, phù niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất, dễ sản sinh ra dòng tế bào Lympho, có khả năng về phương diện sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyến giáp trạng [28]. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow Trước đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc chấn thương tinh thần, tác động lên vùng dưới đồi hoÆc thể lưới có thể gây tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39]. Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết này không còn đúng nữa. Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người bệnh Basedow có chất kích thích tuyến giáp giống TSH nhưng kéo dài thời gian hơn có tên là một chất gọi là LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). (Trích từ [25]), Bản chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thấy trong bệnh Basedow nhất là khi có lồi mắt và phù niêm trước xương chày, chỉ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh. Khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng thời LATS giảm rõ rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46]. Volpe R. (1992) cho rằng: yếu tố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh của bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự thiếu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức. Dưới tác động của yếu tố môi trường (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc …) có thể gây giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế nói chung. Hiện tượng này cộng với sự thiếu hụt của tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức sẽ làm giảm khả năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper (Th) có tác dụng chống lại tuyến giáp. Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra interferon γ (IFNγ) mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng để kích thích tuyến giáp (TSAb) [12], [62]. Nguồn: Theo Volpe R. 1992 [62] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 Về tác dụng, TSAb tương tự như TSH kích thích vào các receptor của TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng béc lé kháng nguyên tuyến giáp. Interferon γ là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng béc lé kháng nguyên HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ. Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12]. Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow bằng một sơ đồ tương tự của Volpe R [53]. [53] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3) [39]. Jen Der Lin [60], cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói chung đặc trưng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả hai loại tự kháng thể này được gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH - TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII) [24], [30]. Tác dụng của TRAb tương tự như tác dụng của TSH thông qua việc kích thích các thụ cảm thể giống nhau và cả hai đều hoạt động thông qua hệ thống adenylcyclase, đó cũng là bằng chứng của sự tác động qua lại với thụ thể TSH. Các tác giả cũng thấy có một lượng nhất định TRAb ở người mẹ bị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 bệnh Basedow qua được nhau thai, vì vậy những đứa trẻ đó sinh ra sẽ có cường chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lưu hành trong máu. Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại. Qua các công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng chứng về sự rối loạn miễn dịch trong bệnh Basedow dựa trên cơ sở là sự có mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lại receptor của TSH, tranh chỗ của TSH, hoạt hóa AMPc dẫn tới tăng sản xuất và giải phóng hormon giáp. Các kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân bị bệnh Basedow có chức năng không giống nhau. TSAb hoạt hóa thụ thể và gây cường giáp, trong khi sự chiếm giữ thụ thể bởi TBAb ức chế hoạt động của TSH và có thể gây nhược giáp. Các TSAb và TBAb cùng nhau tạo thành hoạt tính ức chế gắn TSH (TBII- TSH Binding Inhibitor Immunoglobulin) được phát hiện bằng xét nghiệm định lượng TRAb. Các tác giả thống nhất: trong bệnh Basedow với biểu hiện cường chức năng tuyến giáp, TRAb gắn với thụ thể TSH, hoạt hóa adenylcyclase, gây tăng sinh tuyến giáp, tăng sinh mạch máu, tăng tỷ lệ sản sinh tế bào và bài tiết hormon tuyến giáp. 1.4. C¬ chÕ t¸c ®éng cña hormon tuyÕn gi¸p lªn hÖ tim mạch ë bệnh Basedow Trên lâm sàng các biểu hiện tim mạch rất đa dạng, tuỳ thuộc vào các yếu tố thuận lợi như thời gian mắc bệnh, cơ địa người bệnh, tuổi, bệnh tim bẩm sinh, nồng độ Hormon giáp hoặc, do tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài. Vì vậy bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy tim không hồi phục [20], [27]. Trên lâm sàng biểu hiện của bệnh sẽ chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn đầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim. Ở giai đoạn này khi bình giáp thì có thể phục hồi hoàn toàn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 - Giai đoạn sau có tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài cùng với những yếu tố thuận lợi gây tổn thương cấu trúc và chức năng tim. Biểu hiện nhiều triệu chứng như rối loạn tim, suy vành hoặc có thể suy tim [21]. Cường tuyến giáp cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu không sẽ dẫn đến tình trạng suy tim không phục hồi hoặc kém phục hồi. Chính vì vậy nên việc xác định giai đoạn tổn thương tim có ý nghĩa rất quan trọng, từ đó ta có thể quyết định phương pháp điều trị phù hợp, sử dụng các thuốc điều trị có hiệu quả. Khi suy tim do cường giáp ở giai đoạn sau biểu hiện trên lâm sàng và siêu âm tim sẽ thấy buồng tim giãn. Trong trường hợp này điều trị bằng các thuốc ức chế beta rất nguy hiểm với những bệnh nhân suy tim. Và sự tăng cung lượng tim trong cường giáp sẽ làm giảm chức năng thất trái [57]. Năm 1990, một số tác giả như Hazard J. và céng sù đã nghiên cứu thấy tỷ lệ suy tim do cường giáp là 4 - 30%, Journiaire (năm 1994) cho thấy tỷ lệ suy tim là 10 - 20%. Còn ở hệ mạch: Hormon tuyến giáp ít biểu hiện sự tác động trên hệ mạch máu, chủ yếu mạch nhanh do tim đập nhanh, tăng cung lượng tim. Khi xét nghiệm máu ở bệnh nhân Basedow thấy Cholesterol máu giảm, làm cho thành mạch tăng tính đàn hồi huyết áp tối thiểu giảm hoặc ở mức bình thường, còn huyết áp tối đa tăng nhẹ hoặc trung bình do tăng nhịp tim và cung lượng tim (TrÝch tõ [57]). Hormon tuyến giáp tác động lên tim có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua hệ giao cảm và những thay đổi tuần hoàn ngoại vi, sự tăng tiêu thụ oxy ở ngoại biên. 1.4.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim Sự tác động của hormon giáp trạng ứ thừa lên cơ tim làm cho 2 quá trình ôxy hoá và phosphoryl hóa tăng lên. Năng lượng dự trữ trong cơ tim được phóng thích tăng lên vì thế lượng CP (Creatinin phosphat) và ATP sẽ giảm xuống đồng thời ngay tại cơ tim quá trình phân giải glycogen tăng lên giảm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 tổng hợp glycogen và protein chính vậy quá trình đồng hoá trong cơ tim bị ức chế. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng phân huỷ protein. Tất cả các hiện tượng trên làm cho chức năng sinh lý co bóp của cơ tim bị ảnh hưởng và sự điều hoà nhịp tim của các nút xoang cũng bị tác động [11], [47]. Ngoài tăng tổng hợp protein toàn phân còn có hiện tượng thay đổi mức độ protein đặc hiệu của tim. Thay đổi này được biểu hiện: - Các gen đặc hiệu tăng hoặc giảm sao chép. - Các ARN thông tin (mARN) đặc hiệu được lựa chọn để vận chuyển từ nhân ra tương bào. - Một số mARN bị phân hủy chọn lọc để kiểm soát sự dịch mã. - Những thay đổi sau dịch mã của protein đặc hiệu dẫn đến sự thay đổi hoạt tính của các enzym. - Có sự phân hủy chọn lọc các protein đặc biệt. Hormon tuyến giáp làm tăng số lượng phức hợp các enzym hoạt động, đồng thời vừa làm tăng tổng hợp myosin vừa làm thay đổi cấu trúc của nó, tăng đặc tính co cơ nhất là làm tăng isoenzym myosin là loại myosin có hoạt tính ATPase tăng cao. Tim phản ứng lên tình trạng ngộ độc giáp bằng tăng tổng hợp myosin, isomyosin đồng thời kích thích cả sự tổng hợp protein ty lạp thể thông qua các thụ thể nhân T3 [40], [53]. Hormon tuyến giáp tác động trên dòng ion trong tim trong đó chuyển hóa Ca ++ biến đổi nhiều hơn cả dẫn đến biến đổi chức năng co cơ tim, tăng tốc độ trao đổi Ca++ qua lưới cơ tương, quá trình này có sự tham gia điều khiển của men ATPase có trong lưới cơ tương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng số lượng các kênh Ca++ chậm do đó làm tăng dòng Ca++ đi vào qua màng tế bào. Trong thời kỳ tâm trương, nồng độ Ca++ giảm nhanh hơn do đó đẩy nhanh quá trình giãn tâm trương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng hoạt tính của men Na + K + ATPase trong tim [57], [61]. Hậu quả sự tác động của hormon tuyến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 giáp trên tế bào cơ tim gây nên những thay đổi cả về chất và lượng của các loại protein khác nhau làm cho tim có nhiều thay đổi về tổ chức học. Tế bào cơ tim có kích thước tăng, số lượng ty lạp thể tăng đồng thời có sự hoại tử của tế bào cơ tim riêng rẽ, các vùng nhỏ bị xơ hóa thâm nhiễm xung quanh tế bào [40], [51]. Hormon tuyến giáp làm tăng tốc độ khử cực tâm trương, giảm thời gian điện thế hoạt động dẫn đến rút ngắn thời gian co cơ nhĩ làm cho dễ xuất hiện rối loạn nhịp tim và đặc biệt là rung nhĩ. Rút ngắn thời gian trơ hữu hiệu của nút nhĩ thất làm cho nhịp tim nhanh. 1.4.2. Tác động của hormon tuyến giáp trên hệ thần kinh giao cảm Trong cường giáp dưới tác động của hormon tuyến giáp ho¹t tính giao cảm không tăng mà bị ức chế không hoàn toàn. Vì vậy đặc tính cường giao cảm trong nhiễm độc hormon tuyến giáp ®ã được chứng minh theo cơ chế: hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các thụ thể giao cảm β và làm giảm số lượng các thụ thể giao cảm α; đồng thời làm tăng G-protein là chất kết hợp các thụ thể adrenegic với AMPc dẫn đến tăng hoạt tính của men adenylatcyclase làm tăng độ nhạy cảm với catecholamin của cơ tim [51], [57]. Cả hormon tuyến giáp và catecholamin đồng thời tác động lên chỉ số chức năng tim, tăng tần số tim. Do có sự giống nhau về cấu trúc giữa 2 loại hormon, hormon tuyến giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh dưới dạng catecholamin vì thế nó có hoạt tính giống giao cảm. Vì vậy khi dùng thuốc chẹn β giao cảm ở bệnh nhân cường giáp cho kết quả tốt. Mặt khác catecholamin cũng có tác động ngược trở lại tuyến giáp, kích thích đồng thời cũng điều hòa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp. Catecholamin còn làm tăng quá trình khử iod của T4 thành T3 mà T3 có hoạt tính mạnh gấp 10 lần T4, vì vậy catecholamin có thể làm tăng tác dụng của hormon tuyến giáp [53], [58]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Hormon tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bào cơ tim với kích thích bình thường của thần kinh giao cảm. Mặt khác ở bệnh nhân cường giáp nồng độ hormon giáp tăng cao còn làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với kích thích giao cảm [56]. Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2 giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [54]. 1.4.3. Tác động của hormon tuyến giáp dẫn đến những thay đổi huyết động ở ngoại biên và gây ra những biến đổi về chức năng tim Tác dụng của hormon giáp gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ thống mạch ngoại vi. Gây nên tình trạng giãn mao mạch chủ yếu vùng da, cơ xương và hình thành các Shunt động tĩnh mạch dẫn đến hậu quả làm tăng lưu lượng tuần hoàn tại chỗ và giảm sức cản động mạch ngoại vi. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng hoạt tính của các enzym oxy hoá ở thành mạch, làm rối loạn chuyển hoá và thay đổi cấu trúc tổ chức học của thành mạch, nồng độ hormon giáp trạng tăng cao làm tăng hoạt tính của hệ thống thần kinh giao cảm. Làm tăng mức tập trung của cathecholamin ở bộ phận nhận cảm của cơ tim và tăng tiêu thụ oxy ở tổ chức nhất là cơ quan ngoại vi làm cho hệ thống tim mạch phản ứng bằng tăng cung lượng tim [57]. Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2 giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [49], [55]. Hormon giáp trạng còn làm tăng giải phóng năng lượng do tăng chuyển hoá và tăng tiêu thụ oxy ở các ty lạp thể của tế bào. Nên chuyển hoá cơ sở tăng cao và để đáp ứng năng lượng cho chuyển hóa dẫn tới tim tăng hoạt động. Biểu hiện là tăng nhịp tim, tăng sức co bóp, tăng thời gian tống máu, giảm thời gian tiền tống máu, dẫn tới cung lượng tim tăng cao (trên 7,5 lít/phút). Tăng chênh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 lệch thể tích oxy hoà tan giữa động mạch và tĩnh mạch, huyết áp tâm thu tăng nhẹ [48], [52]. Tăng chuyển hóa cơ sở là một trong những thay đổi rõ nét ở bệnh nhân cường giáp. Chuyển hóa cơ sở tăng lên kéo theo tất cả các cơ quan trong cơ thể tham gia vào quá trình này. Nhu cầu về oxy và các chất dinh dưỡng tới ngoại vi tăng, đồng thời tăng vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa nhiệt lượng. Đáp ứng nhu cầu tăng hoạt động chuyển hóa của các tổ chức tim phải tăng hoạt động bằng cách tăng cung lượng tim để tăng lưu lượng máu đến tổ chức dẫn đến: - Tăng cung lượng tim dẫn đến tăng tần số tim. - Máu về tim nhiều hơn do giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng cung lượng tâm thu, tăng tiền gánh. - Tăng sức co bóp cơ tim làm cho máu tống đi nhanh, mạnh hơn. - Giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi do giãn các tiểu động mạch ngoại vi làm cho máu tống đi được dễ dàng. Do thay đổi hệ giao cảm mạch máu hoặc do sự tác động trực tiếp của hormon tuyến giáp lên trương lực cơ trơn mà ở bệnh nhân cường giáp sức cản của hệ động mạch ngoại biên giảm đi; đồng thời có sự thay đổi trương lực thành mạch, tăng thể tích máu và khối lượng hồng cầu, tăng tiền gánh và hậu quả là tăng cung lượng tim [54]. 1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow Trong nhiễm độc hormon giáp hệ tim mạch là cơ quan chịu ảnh hưởng rõ nét nhất. Vì vậy triệu chứng tim mạch là những biểu hiện chính của bệnh đó là những biểu hiện sau: * Hội chứng tim tăng động: Do ảnh hưởng của hormon tuyến giáp dẫn đến nhiều thay đổi về chức năng tim [27]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 + Cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, tức nặng ngực có khi đau ngực, đôi khi khó thở nhẹ. + Thực thể: nhịp nhanh là một trong những biểu hiện sớm và thường gặp. mạch nhanh thường xuyên cả khi nghỉ ngơi và khi ngủ. Ở nhiễm độc giáp mức độ nặng mạch có thể tới 140 ck/ phút hoặc có thể hơn nữa [22], [26]. Có thể gặp cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret nhưng hiếm gặp, thường gặp hơn là nhịp nhanh xoang, có thể có loạn nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hoặc rung cuồng động nhĩ [31], [32]. Mạch căng nẩy và đập mạnh rõ nhất là động mạch cảnh và động mạch chủ bụng. Mỏm tim đập mạnh và nhìn thấy rõ trên thành ngực. Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm do tình trạng tăng cung lượng tim và giảm sức cản của hệ động mạch ngoại biên, thay đổi trương lực thành mạch [7]. Do tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim và tăng tốc độ dòng máu dẫn đến những thay đổi về tiếng tim như: T1 vang ở mỏm tim, T2 đanh, mạnh, tách đôi ở nền tim. Đôi khi thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim ở khoang liên sườn III, IV cạnh ức trái [22]. Những thay đổi trên điện tim chủ yếu là nhịp nhanh xoang, đôi khi có thể gặp nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung cuồng động nhĩ. Có thể xuất hiện hội chứng Wolf - Parkinson - White hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất. Block nhánh gặp ở 15% bệnh nhân [2]. Tình trạng tim tăng động được biểu hiện khi soi Xquang thấy hình ảnh tim đập mạnh, giãn và tăng động cung giữa trái và các động mạch phổi. Do tần số tim tăng cả khi gắng sức và khi nghỉ dẫn đến tăng cung lượng tâm thu. Cung lượng tim có khi tăng lên tới 50 - 100%. Sức cản ngoại vi giảm do giảm hậu gánh tạo điều kiện thuận lợi cho máu tống đi được dễ dàng [46], [49]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 Tốc độ co cơ tim tối đa tăng lên rất mạnh, tăng sức co bóp cơ tim đã được chứng minh trong một số nghiên cứu ở động vật được gây cường giáp, đó là một trong những yếu tố quan trọng làm thay đổi chỉ số chức năng tim đặc biệt làm tăng chức năng tâm thu thất trái. Những chỉ số chức năng tâm thu thất trái thay đổi đó là tăng khối lượng cơ thất trái, tăng cung lượng tim, chỉ số co ngắn sợi cơ tăng, phân suất tống máu tăng, còn thể tích nhát bóp giảm. * Hội chứng suy tim: Rối loạn huyết động là biểu hiện xuất hiện sớm và thường gặp, gây ra do tăng thể tích tim phút, tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng tốc độ dòng máu. Tình trạng rối loạn huyết động nặng kéo dài sẽ dẫn đến suy tim. Suy tim trong cường giáp xuất hiện khi dự trữ cơ tim không đảm bảo cho tim đáp ứng nhu cầu tăng cung lượng, thường là suy tim toàn bộ nhưng cũng có thể suy tim phải hoặc suy tim trái. Trong Basedow suy tim có thể cung lượng tim tăng lên đến 8-18 lit/ phút. Trường hợp suy tim độ I khi phối hợp với rung nhĩ nhanh chóng chuyển sang suy tim độ II, III. Tình trạng suy tim thường xuất hiện ở người cao tuổi hoặc những người có bệnh tim từ trước. Suy tim trong Basedow vẫn có biểu hiện tình trạng tim tăng động và khi điều trị trở về bình giáp tình trạng suy tim có thể được phục hồi tốt. Điều trị suy tim bằng phương pháp thông thường ít có hiệu quả. * Rung nhĩ: là tình trạng rối loạn nhịp hay gặp trong nhiễm độc giáp. Có thể gặp rung nhĩ kịch phát, khác với rung nhĩ do nguyên nhân là các bệnh tim mạch khác, rung nhĩ do cường giáp có những đặc điểm sau [4]. Rung nhĩ lúc đầu chỉ là cơn kịch phát trong thời gian ngắn và tái phát nhiều lần, sau trở nên th•êng xuyên hơn, phát hiện rung nhĩ trong giai đoạn này tương đối khó. Các biến chứng huyết khối, tắc mạch của rung nhĩ trong cường giáp vÉn cã thể gặp như trong các bệnh tim khác có rung nhĩ [4], [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 Trong nghiên cứu của một số tác giả: Trần Đức Thọ, gặp 22/200 trường hợp có rung nhĩ [35]. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng gặp 77% bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 103 có rung nhĩ [2]. 15- 25% trường hợp có rung nhĩ [50]. Rung nhĩ trong cường giáp ít có tác dụng khi điều trị với các thuốc trợ tim thông thường, các thuốc chống loạn nhịp chỉ đạt kết quả 41,7%. Một số trường hợp rung nhĩ xuất hiện lâu mới được điều trị thì cả khi điều trị trở về bình giáp rung nhĩ vẫn còn tồn tại, trong trường hợp này điều trị sốc điện phá rung cho kết quả tốt. Còn rung nhĩ kịch phát không có chỉ định điều tri bằng sốc điện. * Hội chứng suy vành: Cơn đau thắt ngực là biểu hiện đầu tiên của hội chứng suy vành, có thể gặp cơn đau thắt ngực cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức. Khi điều trị trở về bình giáp cơn đau thắt ngực sẽ hết, nhồi máu cơ tim hiếm gặp trong Basedow [20], [21]. Tình trạng tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ làm tim phì đại, công của cơ tim tăng lên, cơ tim tăng nhu cầu về oxy. Mặt khác, dự trữ cơ tim giảm thấp do hiệu động tĩnh mạch về oxy của cơ tim thấp hơn nhiều so với cơ vân khác. Tình trạng tăng công của cơ tim kéo dài sẽ làm cho dự trữ vành không đáp ứng được, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi đã có vữa xơ động mạch vành, hẹp lòng động mạch gây ra cơn đau thắt ngực. 1.6. Các phƣơng pháp đánh giá chức năng tim 1.6.1. Sinh lý chu chuyển tim Tim có nhiệm vụ chủ yếu là cung cấp máu cho hệ tuần hoàn gồm: đại tuần hoàn (tim trái) và tiểu tuần hoàn (tim phải). Hoạt động của tim có tính chu kỳ gồm hai quá trình co cơ và giãn cơ để tống máu đi và thu máu về gọi là thì tâm thu và thì tâm trương [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 * Thì tâm thu: Giai đoạn tâm thu bắt đầu từ lúc đóng van nhĩ thất đến lúc đóng van tổ chim, thời gian khoảng 0,3s gồm 2 giai đoạn: - Giai đoạn co cơ đồng thể tích: các van nhĩ thất và van tổ chim vẫn đóng các cầu actin - myosin được thành lập hình thành sức căng từ các thành thất. Áp lực trong buồng thất nhanh chóng tăng cao để bằng áp lực động mạch phổi hoặc động mạch chủ, giai đoạn này tâm thất co trong khi lượng máu mà nó chứa không thay đổi. Thời gian kéo dài khoảng 0,05s [51]. - Giai đoạn tống máu: khi áp lực buồng thất vượt quá áp lực động mạch phổi hoặc động mạch chủ, các van tổ chim mở ra máu được tống từ các buồng thất vào động mạch [19]. * Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gồm 2 giai đoạn: - Giai đoạn đồng thể tích: khi máu được tống vào động mạch thì thể tích và áp lực buồng thất giảm đi đột ngột và khi áp lực buồng thất thấp hơn áp lực động mạch thì các van tổ chim đóng lại, các cầu actin-myosin tách ra và các sợi cơ thất giãn ra làm áp lực trong buồng thất giảm mạnh nhưng thể tích chưa thay đổi, giai đoạn này kết thúc khi van nhĩ thất mở ra. - Giai đoạn đầy máu: lúc đầu máu được đổ về nhanh, áp lực trong thất tăng dần, sau đó đổ về chậm dần, 70% lượng máu về thất được đổ về trong giai đoạn này. * Thì tâm nhĩ thu kéo dài khoảng 0,10s, cơ nhĩ co lại, máu được đẩy xuống tâm thất, lượng máu xuống thất ở thì tâm nhĩ thu chiếm khoảng 30% lượng máu về thất và sau đó lại bắt đầu một chu chuyển tim mới [19]. Khi cơ tim không thực hiện được chức năng co giãn ở một số bệnh lý sẽ dẫn đến những rối loạn, tùy theo rối loạn khả năng co hay giãn của cơ tim dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Đặc biệt trong rối loạn tâm thu thất trái sẽ ảnh hưởng đến chức năng tống máu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng [19], [46]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 1.6.2. Các phương pháp đánh giá chức năng tim * Phương pháp thăm dò chảy máu: Thông tim là phương pháp tốt nhất để đánh giá trạng thái giải phẫu sinh lý và chẩn đoán bệnh tim mạch, qua đó có thể tiến hành các kỹ thuật như: chụp buồng tim có thuốc cản quang, đo áp lực buồng tim, qua đó xác định các chỉ số huyết động như: chỉ số tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy trong máu, xác định thể tích máu lưu thông, tốc độ dòng máu, mức độ chênh áp giữa các buồng tim. Đây là phương pháp khách quan nhất để đánh giá huyết động trong tim. Nhưng phương pháp thăm dò chảy máu này có thể gặp những tai biến phức tạp, nguy hiểm nên hiện nay rất ít được dùng với mục đích đánh giá tình trạng huyết động của tim. * Phương pháp thăm dò không chảy máu: - Đánh giá chức năng tim bằng điện tim và Xquang: phương pháp này tuy có những hạn chế nhưng vẫn là phương pháp phổ biến để đánh giá những thay đæi về hình thái tim từ đó dẫn đến những rối loạn chức năng tim. Trên điện tim ở bệnh nhân Basedow có thể gặp biến đổi các sóng: khi có rung nhĩ sóng P thay đổi đường đồng điện biến mất thay vào đó là những sóng f và khoảng R-R không đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp. Sóng QRS cũng có thay đổi đặc biệt khi có ngoại tâm thu thất... ST chênh lên hoặc xuống, T dẹt hoặc âm biểu hiện tình trạng suy mạch vành. - Hình ảnh Xquang tim phổi trong Basedow ít có giá trị chẩn đoán, những trường hợp suy tim trái có thể là: phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu vùng trên của phổi, chỉ số tim/lồng ngực > 0,5. Ngoài ra còn nhiều phương pháp thăm dò chức năng, hình thái tim như: + Siêu âm tim + Tâm thanh cơ động đồ + Xạ tim đồ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 + Chụp cắt lớp tỷ trọng Trong đó siêu âm Doppler tim là phương pháp được ứng dụng rộng rãi, chính xác, đặc hiệu về hình thái, chức năng tim. Các chỉ số siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái được tính toán bằng chương trình dã được cài đặt trên máy. Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái: Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương. Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu. VLTd : Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương VLTs : Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu TSTTd: Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương TSTTs: Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu Trên cơ sở đó tính được các chỉ số chức năng tâm thu thất trái: + Chỉ số co ngắn sợi cơ: Fs% (Fraction shortening) + Phân xuất tống máu: EF % nếu phân xuất tống máu < 40% hoặc giảm dần với thời gian thì nghĩ tới suy tim trái giảm cung lượng. + Thể tích nhát bóp: SV (Stroke volume) (ml) + Cung lượng tim: CO (Cardiac output) (ml) Khi cung lượng tim không đủ nhu cầu cho cơ thể sẽ dẫn đến mất bù, khi đó suất hiện suy tim tâm thu. Tuy vậy trong một số trường hợp suy tim có cung lượng cao gặp trong cường giáp, thiếu máu, hở van hai lá... + Chỉ số tim: CI (Cardiac index) (ml/ phút/ m2). Ngoài ra phương pháp tâm thanh cơ động đồ cũng có độ chính xác cao đặc biệt trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân Basedow. Trong một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các chỉ số chức năng tim và đặc biệt các chỉ số chức năng tâm thu thất trái được đo băng siêu âm và phương pháp tâm thanh cơ động đồ có giá trị tương đương nhau [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 Với sự phát triển khoa học công nghệ, các phương pháp xét nghiệm hiện đại được áp dụng trong chẩn đoán bệnh, được chia thành 2 nhóm chính: chẩn đoán chức năng và chẩn đoán hình thái tuyến giáp. 1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow * Chức năng tâm thu: Ảnh hưởng của hormon tuyến giáp trên hệ thống tim mạch đã được biết đến từ lâu. Trên hệ thống tuần hoàn, nồng hormon giáp tăng cao gây tăng thể tích máu toàn bộ với tăng tiền gánh, giảm sức cản hệ thống và làm cho thời gian tuần hoàn ngắn lại. Trên tim hormon giáp làm tăng khối lượng cơ tim, tăng tần số tim và cùng với tăng tiền gánh thì cung lượng tim cũng tăng cao. Sự tiết quá mức hormon giáp làm tăng sức co bóp cơ tim do tăng hoạt động của ATPase canxi. Trên bệnh nhân cường giáp không có biểu hiện suy tim trên lâm sàng thấy có tình trạng cường chức năng tâm thu biểu hiện: tăng phân suất tống máu, tăng chỉ số co ngắn sợi cơ, tăng cung lượng tim, chỉ số tim, tăng thể tích tống máu và chỉ số thể tích tống máu trong khi rút ngắn thời gian tiền tống máu và thương số huyết động * Chức năng tâm trương: Rối loạn chức năng tâm trương có thể đi trước hoặc không lệ thuộc bất thường chức năng tâm thu. Siêu âm Doppler là phương pháp thăm dò không chảy máu và có giá trị cho phép đánh giá chức năng tâm trương của tim. Hormon tuyến giáp làm cường chức năng tâm trương không lệ thuộc vào tần số tim hay cơ chế giao cảm và có thể thông qua sự biến đổi canxi của mạng lưới võng tương bào. Mặt khác cường chức năng tâm trương có thể do giảm sức cản hệ thống hoặc giảm hậu gánh. Tăng biên độ sóng E và A do vai trò của hậu gánh và tần số tim, rút ngắn thời gian đồng thể tích (IVRT) và thời gian giảm tốc (DT), tăng nhanh dốc giảm tốc. Tuy nhiên trong trường hợp cường giáp tiền lâm sàng lại có thể thấy giảm chức năng tâm trương kiểu I (E/A <1). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 * Tình trạng suy tim và hở van tim phát hiện trên siêu âm Doppler: Suy tim trong cường giáp là tình trạng suy tim có cung lượng tim cao. Khoảng 30-35% bệnh nhân cường giáp có biểu hiện tim nhiễm độc giáp. Tỷ lệ hở van nhĩ thất cũng như dày thất cao hơn nhiều so với nhóm cường giáp không có suy tim, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ cũng rất cao trong nhóm này. Chức năng tâm thu của thất trái ở bệnh nhân cường giáp có suy tim biến động đa dạng có thể tăng, bình thường hoặc giảm. Áp lực động mạch phổi tăng mức độ nhẹ và vừa. Do suy tim trong cường giáp giai đoạn đầu chủ yếu là sự ứ trệ máu ở tiểu tuần hoàn và ngoại vi do tình trạng quá tải cung lượng gây ứ máu. Tình trạng suy giảm khả năng co bóp của cơ tim chỉ suất hiện khi bệnh tiến triển đã lâu hoặc tái phát nhiều lần hoặc bệnh cơ tim có sẵn hoặc ở những bệnh nhân cao tuổi [47]. 1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow 1.8.1. Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng tuyến giáp * Định lượng hormon [9] - Định lượng hormon giáp: T3, FT4 huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang cạnh tranh (Chemiluminessence Immuno Assay - CLIA) - Định lượng hormon TSH bằng phương pháp đo miễn dịch hóa phát quang cạnh tranh (Immuno Chemiluminessence Metric Assay - ICLMA) - Định lượng TRAb: bằng bộ TR - AB - CT là bộ định lượng bằng phương pháp thụ thể phóng xạ *Nguyên tắc: trong phản ứng định lượng, các tự kháng thể kháng chất nhận của TSH (TRAb) có trong huyết thanh bệnh nhân sẽ phản ứng liên kết với chất nhận của TSH. Lượng TRAb liên kết này tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH trong huyết thanh của bệnh nhân và nồng độ TSH*( TSH- 125I) cùng cạnh tranh liên kết với chất nhận TSH trên thành ống nghiệm. Đo hoạt tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 phóng xạ của dạng liên kết TR-TSH, dựa vào đồ thị chuẩn xác định được nồng độ TRAb cần định lượng [30]. 1.8.2. Xét nghiệm đánh giá hình thái tuyến giáp Đánh giá hình thái và cấu trúc tuyến giáp có thể áp dụng các biện pháp: Siêu âm tuyến giáp là phương pháp đơn giản dễ làm có thể đánh giá hình thái, cấu trúc tuyến giáp. Đây là phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay, qua siêu âm có thể xác định thể tích, nhu mô, hoặc các hình ảnh nhân tuyến giáp ở các trạng thái đặc, nhân hỗn hợp hay hình ảnh nang tại tuyến giáp [6], [18]. Chụp xạ hình tuyến giáp với 131I, 123I, 99mTc giúp xác định vị trí, hình thái tuyến giáp đồng thời xác định được nhân nóng hay nhân lạnh giúp cho quá trình điều trị tốt hơn [4], [9], [29]. Đã có rất nhiều tác gi¶ quan tâm vµ nghiên cứu về vấn đề này. Nh• nghiên cứu về biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow của một số tác giả: Trần Thị Thanh Hoá (2000), Một số nhận xét về biến chứng tim ở bệnh nhân Basedow, Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng (1997), Rung nhĩ do nhiễm độc hormon giáp. Nguyễn Hải Thuỷ, Lê Thị Hoàng và céng sù (2000), Biểu hiện tim cường giáp ở bệnh nhân cường giáp. Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Thị Phượng và CS (2006), Nghiên cứu hình thái chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân cường giáo bằng siêu âm Doppler tim. Hoàng Trung Vinh (1998), Nghiên cứu các thời khoảng tâm thu ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị. Vì những biến chứng tim mạch của bệnh Basedow làm bệnh cảnh lâm sàng nặng nề. Nếu như tình trạng trên kéo dài thì sẽ dẫn đến những rối loạn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 nhịp tim như nhịp nhanh, loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ. Nặng nề hơn sẽ biểu hiện suy tim mạn tính và nếu như có cơn nhiễm độc giáp kịch phát sẽ làm cho tình trạng suy tim nặng lên và dẫn đến trụy tim mạch. Chính vì tầm quan trọng của những biến chứng tim mạch như vậy, nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow, nghiên cứu mối liên quan giữa giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bao gồm nh÷ng bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Basedow không mắc các bệnh tim mạch trước đó (chưa được điều trị), với các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (phân loại bệnh quốc tế ICD10). 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. - Thời gian: Từ tháng 10/2008 đến tháng 8/2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu mô tả. - Chọn mẫu nghiên cứu: Có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân Basedow được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong thêi gian nghiªn cøu. 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu - Thông tin chung: + Tuổi. + Giới. + Nghề nghiệp. + Thời gian mắc bệnh. + Tiền sử mắc các bệnh: Tim bẩm sinh, hẹp hở van tim… - Các chỉ tiêu lâm sàng v