Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học và các bộ môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội 2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo các bộ môn của Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, góp ý và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống. Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008 Tác giả Trần Văn Hoà Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i CÁC CHỮ VIẾT TẮT AT-III Anti thrombin III HMWK Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh Kininogen) APTT Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated partial thrombophlastin time) FDP Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (Fibrinogen degradasion products) INR Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio) PT Prothrombin TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TC Tiểu cầu TF Yếu tố tổ chức (Tissue factor) TT Thời gian thrombin (Thrombin time) XG Xơ gan TFPI chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor) XH Xuất huyết XHTH Xuất huyết tiêu hoá WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) THBH Tuần hoàn bàng hệ DIC Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated Intravascular Coagoulasion) RLCM Rối loạn chảy máu RLĐM Rối loạn đông máu RLĐCM Rối loạn đông cầm máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1: Tổng quan 3 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan 3 1.2. Các biến chứng xơ gan 6 1.3. Sinh lý quá trình cầm máu 8 1.4. Sinh lý quá trình đông máu 12 1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan 20 1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan 21 1.7. Chỉ số INR 22 1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch. 23 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu 26 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 28 2.6. Xử lý số liệu. 32 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 33 3.1. Một số đặc điểm chung 33 3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan. 38 Chƣơng 4: Bàn luận 47 4.1. Một số đặc điểm chung 47 4.2. Thay đổi đông cầm máu và các mối liên quan 49 4.3. Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. 53 Kết luận 56 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 Mẫu bệnh án nghiên cứu. 69 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu 13 Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh 31 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.4. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh 35 Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá 36 Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học 37 Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu 38 Bảng 3.8. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH 39 Bảng 3.9. Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương 39 Bảng 3.10. Mức độ xơ gan và kết quả APTT 40 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm Fibrinogen 41 Bảng 3.12. Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin 42 Bảng 3.13. Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR 43 Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch 44 Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 45 Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2. Chia theo mức độ xơ gan 35 Biểu đồ 3.3. Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh 42 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa tăng INR với nhóm bệnh nhân có DIC 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu 9 Sơ đồ 1.2. Kết dính và ngưng tập tiểu cầu 10 Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu 16 Sơ đồ 1.4. Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay 19 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể. Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh [1] vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê có thể dẫn tới tử vong. Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương, cơ chế khá phức tạp [32], [38]. Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. khi xơ gan còn gây rối loạn các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng đông máu nội mạch mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen. Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước [14], [27], [31], [47]. Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1 đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị tích cực [6], [13], [15], [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng đến mức độ bệnh lý xơ gan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn đông máu, cầm máu ở bệnh nhân xơ gan. 2. Đánh giá mối liên quan giữa một số rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.1. Dịch tễ. Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [10]. Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có số lượng trên 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [42], [29]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [37]. Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [8] [11]. Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo thành khóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 1.1.2. Định nghĩa Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó [12], [45], [42]. 1.1.3. Triệu chứng của xơ gan Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [44], [34]: chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [12]. Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. - Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. Hội chứng suy chức năng gan. - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 - Xuất huyết dưới da, niêm mạc. - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [25]. - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u. 1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận). - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%. - Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn. - Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%. - Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa. Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi nhỏ hơn 1, đây là xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xét nghiệm đặc hiệu [7], [28] [30]. Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [2]. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [43]. 1.2. Các biến chứng xơ gan XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao [35]. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [42]. - Độ 0: không giãn. - Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. - Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. - Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. - Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. Biến chứng giãn TMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn [21], [39]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy... Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê. Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3. Các giai đoạn của hôn mê gan:  Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.  Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành vi không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.  Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho tới sững sờ.  Giai đoạn 4: hôn mê. - Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột. - Ung thư hoá. Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu [22]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Rối loạn đông cầm máu trong xơ gan đây là biến chứng thường gặp, hậu quả toàn thân nặng nề, chúng tôi đề cập đến ở phần sau. 1.3. Sinh lý quá trình cầm máu 1.3.1. Quá trình cầm máu Cầm máu (hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản ứng đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu. Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Nếu vì một lí do nào đó quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], [36]. Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu. Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng: - Co mạch - Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc - Hoạt hoá quá trình đông máu Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn, phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch. * Hiện tượng co mạch: Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Quá trình cầm máu: TỔN THƢƠNG THÀNH MẠCH Phản xạ thần kinh Bộc lộ các thành phần dƣới Giải phóng nội mạc (collagen, vWF...) Thromboplastin tổ chức Hoạt hoá XII Tế bào Đinh cầm máu nội mạc (ngƣng tập tiểu cầu khởi đầu) Angiotensin Phóng thích các yếu II tố tiểu cầu Serotorin Yếu tố 3 TC CO MẠCH Thromboxan A2 HUYẾT TƢƠNG ADP... Đinh cầm máu Thrombin (ngƣng tập tiểu cầu mở rộng) Lƣu lƣợng dòng Đinh cầm máu máu bị giảm ban đầu CẦM MÁU Fibrin; XIIIa VĨNH VIỄN Sơ đồ 1.1 - Cơ chế cầm máu [1] - Co mạch do phản xạ thần kinh - Co mạch theo cơ chế của các tác động thể dịch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 0 Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiết Thromboxan A2 và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fibrin cũng có tác dụng gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Nhờ sự có mặt của các protein kết dính như v-WF, fibronectin, thrombospondin và những glycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy ra thuận lợi. Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt ở những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những mạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất Angiotensin II...; sẽ mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác nữa thì sẽ không thể nào cầm được máu. * Sự hình thành nút tiểu cầu Sơ đồ 1.2 – Kết dính và ngưng tập tiểu cầu Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc với các sợi collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng to lên, hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì. Các protein co của tiểu cầu co Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 1 rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên dễ kết dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng lớn ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết tụ tiểu cầu. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày. * Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương. Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng và trong 1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hoạt hoá do thành mạch bị tổn thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi động quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cục máu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông co lại do tác dụng của tiểu cầu. * Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông bị tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhập vào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần. Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu. 1.3.2. Điều hoà quá trình cầm máu Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh. Quá trình cầm máu thông qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đường đông máu.... để tạo ra cục máu đông. Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉ được phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại. nếu không sẽ xảy ra những hậu quả không kém phần nghiêm trọng. Để đảm bảo được hiện tượng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 2 đó phải thông qua một quá trình điều hoà cầm máu. Quá trình điều hoà cầm máu nhờ: - Vai trò của huyết tương - Vai trò của thành mạch - Vai trò của các tế bào máu - Vai trò của quá trình tiêu fibrin. 1.4. Sinh lý quá trình đông máu 1.4.1. Các yếu tố đông máu Trước đây các tác giả thấy rằng có 12 yếu tố đông máu được đặt tên bằng số Lamã. Sau này có sự thay đổi: một số yếu tố III, IV, VI không tương ứng với một Protein riêng biệt nào, đồng thời lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm như: prekellicrein, kininogen có trọng lượng phân tử cao [48]. 1.4.2. Dòng thác đông máu Lý thuyết dòng thác đông máu từ năm 1979 [23] là sự hoạt hoá theo chuỗi từ các tiền yếu tố zymogen thành dạng enzym hoạt hoá. Mỗi một enzym chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzym hoạt hoá của nó và cứ thế cho tới khi chuyển fibrinogen thành monome fibrin. Các monome fibrin trùng hợp nhanh chóng thành những sợi fibrin và sau cùng cục máu đông được ổn định chắc chắn bởi tác động liên kết chéo của yếu tố XIII. Dòng thác đông máu có thể được khởi động và tiếp tục bằng con đường ngoại sinh hoặc bằng đường nội sinh. Cả hai con đường (hệ thống) đều hội tụ khi hoạt hoá yếu tố X và cuối cùng là đường chung. Hệ thống nội sinh và ngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo. Khi cục máu đông được hình thành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạo lại sự lưu thông cho mạch máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 3 Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu Chức năng Yếu tố Chức năng Nơi sản xuất Phụ thuộc Vitamin K Nồng độ huyết tƣơng (mg/dl) I (fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không 150-400 II (prothrombin) Zymogen Tế bào gan Có 10.0-15.0 V (proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không 0.5-1.0 VII (proconvertin) Zymogen Tế bào gan Có 1.0 VIII (anti hemophilia A factor) Đồng yếu tố Tế bào gan Có <0.01 IX (anti hemophilia B facto Zymogen Tế bào gan Không 0.01 X (stuart factor) Zymogen Tế bào gan Không 0.75 XI (PTA: tiền thromboflestin) Zymogen Tế bào gan Không 1.2 XII (hageman) Zymogen Tế bào gan Không 0.4 XIII (fibrin Stabilizing factor) Chuyển amydase Tế bào gan Không 2.5 Prekallikrein (fletcher factor) Zymogen Tế bào gan Không 0.3 Kininogen trọng lượng phân tử cao HMWK Đồng yếu tố Tế bào gan Không 2.5 Cơ chế đông máu: theo M.A.Laffan và A.E. Bradshaw (1994) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 4 - PTA (plasma-thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương - HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen có trọng lượng phân tử cao. Hai quá trình đông máu và tiêu sợi huyết luôn kích thích và ức chế lẫn nhau, tạo nên thế cân bằng đảm bảo vừa có khả năng hàn gắn nội mạc mạch máu bị tổn thương vừa đảm bảo sự lưu thông của tuần hoàn. Như vậy có thể nói sự cầm máu tự nhiên là một quá trình cân bằng hài hoà, tại chỗ, nhất thời và có hồi phục của hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Các bệnh lý về đông máu cả tăng đông và giảm đông xảy ra khi nào sự mất cân bằng trên quá lớn, hỗn loạn, kéo dài và không hồi phục. 1.4.4. Cơ chế đông máu Các giai đoạn của con đường đông máu * Con đường đông máu nội sinh: là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững. Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Dòng thác đông máu thực sự được hoạt hoá khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Giai đoạn này sự hoạt hoá của các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý khuyếch đại diễn tiến: bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein. Sự hoạt hoá này qua vai trò trung gian của HMWKK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa . Từ đó dưới tác động của XIa và sự có mặt của ion Ca yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa. - Dòng thác đông máu không dừng lại ở đó, yếu tố IXa cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hoá (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca và phospholipid (yếu tố 3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 5 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa. - Giai đoạn hoạt hoá prothrombin: sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm: Xa, Va, ion Ca và phospholipid (TC3), kết quả của sự hoạt hoá này là prothrombin được chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có thể nói là cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến của quá trình cầm máu. * Con đường đông máu ngoại sinh: xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức, con đường đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do việc các bước hoạt hoá để tạo ra thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường nội sinh. Phản ứng được phát động khi có tổn thương ở thành mạch làm cho dưới nội mô tiếp xúc với máu. Tổn thương này giải phóng vào tuần hoàn một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức (TF). Trong cơ thể, bước khởi đầu quan trọng của quá trình đông máu ngoại sinh là việc bộc lộ các yếu tố tổ chức (TF), yếu tố này có mặt trong hầu hết các tế bào trong cơ thể trừ các tế bào nội mạc và các tế bào máu lưu hành. Trong điều kiện thường thì TF không bộc lộ. Khi chấn thương, máu chảy ra khỏi lòng mạch và tiếp xúc với TF. Đây là bước khởi động dòng thác đông máu. Yếu tố TF gắn với yếu tố VII tạo phúc hợp TF-VIIa, phúc hợp này hoạt hoá tiếp phức hợp TF-VII thành TF-VIIa đồng thời hoạt hoá IX thành IXa của đường nội sinh. Yếu tố TF- VIIa cùng với Ca ++ và phospholipid (của tổ chức) sẽ xúc tác chuyển yếu tố X thành Xa. Giai đoạn hoạt hoá prothrobin (như đường nội sinh). * Mối liên quan hai con đường đông máu nội sinh, ngoại sinh Con đường đông máu nội ngoại sinh không phải là hai quá trình tách biệt mà có mối quan hệ chặt chẽ, tác động qua lại lẫn nhau. Nghĩa là khi xảy ra một quá trình đông máu (nhất là trong những trường hợp bệnh lý) cả hai con đường đông máu đều được khởi động nếu có đủ điều kiện. Quá trình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 6 đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường nội sinh, bởi vì chúng đều hoạt hoá yếu tố IX và X. Bên cạnh đó con đường nội sinh, nhờ cơ chế tự tác động để mở rộng đã thúc đẩy con đường đông máu ngoại sinh lên một mức cao hơn, qua vai trò hoạt hoá yếu tố VII của thrombin. Yếu tố XII được hoạt hoá theo con đường nội sinh để tạo ra XIIa, tuy nhiên không phải là tất cả mà một số được tạo thanh dưới dạng các mảnh có kích thước nhỏ hơn (gọi là XIIf) và chính yếu tố XIIf xúc tác hoạt hoá VII. Như vậy ở đây có môi quan hệ chặt chẽ giữa hai con đường. Thực ra con đường nội sinh và ngoại sinh chỉ khác nhau ở giai đoạn đầu, còn khi đã tạo ra được IXa và Xa thì không còn khác nhau nữa. Đây là một sự kết hợp tối ưu. Sơ đồ 1.3 - Cơ chế đông máu (theo M.A Laffan và A.E. Bradshaw; Pratical hematology; 8 th edition; 1994) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 7 1.4.5. Điều hoà đông máu trong sinh lý Quá trình đông máu được điều hoà hết sức nghiêm ngặt và chính xác sao cho chỉ cho một lượng rất nhỏ nhưng zymogen-tiền đông máu chưa hoạt động được chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cầm máu không thể hình thành ở bên ngoài chỗ tổn thương. Sự điều hoà này rất quan trọng, vì mỗi 1ml máu có đủ khả năng làm đông toàn bộ fibrinogen trong cơ thể trong vòng 10 đến 15 giây. Tinh chất lỏng của máu được duy trì bởi chính dòng máu chảy, bản thân luồng máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quá trình đông máu, bởi sự hấp thu các yếu tố đông máu lên các bề mặt và do sự có mặt của hàng loạt các chất ức chế trong huyết tương. Antithrombin, protein C, protein S và chất ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tissue factor pathway inhibitor) là những chất ức chế quan trọng nhất. Ngoài ra người ta còn nói đến vai trò của serpin trong điều hoà đông máu. Một khi thiếu PC và/hoặc PS dù chỉ là ở mức độ vừa phải, hoặc do một sự đột biến nào đó làm cho yếu tố V trở nên đề kháng với tác dụng của PC thì đều có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Tóm lại, lý thuyết hai con đường nội sinh và ngoại sinh đã cho phép hình dung một chuỗi các hoạt động trên một chất nền, sau đó chất nền này trở nên hoạt hoá để cắt một tiền enzym kế tiếp trong chuỗi hoạt hoá này [23]. Để đạt được điều đó, mạng lưới các tương tác phức tạp dưới sự phản hồi dương tính và âm tính, kết quả là lắng đọng fibrin có kiểm soát và hoạt hoá tiểu cầu chỉ sảy ra ở vị trí tổn thương. Mặc dù điều này giải thích cho sự thành lập cục máu đông nhưng một mình nó không giải thích được động học của một quá trình. Hiện nay người ta thấy rằng ngoại trừ một số trường hợp tất cả các phản ứng xảy ra ở mức độ cần thiết khi các thành phần đông máu tạo ra phức hợp bao gồm chất nền, enzym và đồng yếu tố được gắn vào lớp Phospholipid được “bung” ra mặt ngoài làm dễ cho các phức hợp thành lập một cách có hiệu quả hơn. Một khi tất cả các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 8 thành phần cần thiết được tập hợp lại, chất nền trở nên bị hoạt hoá bởi hiện tượng tiêu phibrin giới hạn khi đó tạo 1 phức hợp bên trong nó là các enzym và các chất nền của chính nó, vì vậy sản sinh ra 1 loạt các phức hợp đại phân tử. Việc hiểu biết thế nào các phức hợp FVIIIa- FXa và FVa-FXa được thành lập là cơ sở cho sự hiểu biết của chúng ta về sự tiến triển đông máu sảy ra như thế nào in vivo. Đồng thời với việc sinh Thrrombin dẫn đến sự hoạt hoá tiểu cầu và tạo cục máu đông Fibrin, các con đường phản hồi âm tính và các chất ức chế đặc hiệu tham gia vào vai trò điều hoà và kết thúc quá trình đông máu. Hiểu biết của chúng ta hiện nay về đông máu dựa trên cơ sở các kiến thức về động học enzym và những minh hoạ về các tương tác cấu trúc giữa các thành phần. Hơn ba thập kỷ qua, ngoại trừ hai trường hợp (sự hoạt hoá yếu tố IX bởi yếu tố XIa và sự cắt fibrinogen bởi thrombin), các bước hoạt hoá xảy ra trên sự thành lập các phức hợp đại phân tử có liên quan đến ít nhất 3 protein và một màng phospholipid chứa các nhóm có đỉnh tích điện âm. Nhiều thông tin về sự thành lập các phức hợp đại phân tử bắt nguồn từ phép ghi tinh thể đồ X quang và điện tử (X ray and electron crystallography) và cộng hưởng từ hạt nhân (nuclear magneticresonance). Hình ảnh cấu trúc đã thể hiện rõ qua việc áp dụng các kỹ thuật lý sinh (biophysical techniques) khác nhau để bổ sung cho những hiểu biết về động học enzym (enzyme kinetics). Các nghiên cứu về cấu trúc vừa được làm sáng tỏ vừa được thông tin bởi các dữ liệu hoá sinh và đột biến, các thông tin về đột biến được cung cấp từ quá trình sinh đột biến in vitro và các nghiên cứu di truyền lâm sàng. Quá trình đông máu tiếp diễn và kết thúc bởi sự tạo nối tiếp các phức hợp đại phân tử: trong phần này tập trung vào 3 phức hợp yếu tố hoạt hoá chính có liên quan đến quá trình sinh thrombin, nhất là về cấu trúc và chức năng của chúng. Đó là các phức hợp yếu tố mô (TF: tissue factor), yếu tố VII hoạt hoá (FVIIa), phức hợp yếu tố VIIIa yếu tố IXa và phức hợp yếu tố Va/Xa, các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 9 phức hợp này lần lượt hoạt hoá các yếu tố IXa và/ hoặc yếu tố Xa, yếu tố Xa và prothrombin. Sơ đồ quan niệm hiện nay về đông máu: Sơ đồ 1.4 - Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay [23] Các phức hợp đại phân tử ức chế quá trình đông máu. Các yếu tố chống đông có vai trò trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không thích hợp cũng như điều hoà giảm sinh thrombin ở vị trí tổn thương. Yếu tố ức chế con đường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor) ức chế phức hợp khởi đầu, antithrombin (AT) ức chế trực tiếp các serinprotease hoạt động, và con đường protein C hoạt hoá ức chế quá trình đông máu bằng cách bất hoạt các đồng yếu tố V và VIII. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 0 Các phân tử ức chế tác động vào 3 điểm chính của mạng lưới đông máu, đó là sự ức chế phức hợp khởi phát bởi yếu tố ức chế con đường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor), sự ức chế các serin protease bởi các thrombin và sự chuyển đổi của các yếu tố FVIIIa và FVa thành các dạng bất hoạt do con đường protein C hoạt hoá (APC: activated protein C) (Sơ đồ: 1.4). 1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan 1.5.1. Giảm số lượng tiểu cầu Cường lách là một trong các nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu. Khi lách to số lượng bể lách tăng lên rất nhiều, sự tập trung các tế bào máu tại đây cũng tăng lên. Do sự phá huỷ tế bào máu diễn ra thường xuyên tại lách nên dẫn đến thiếu máu và đặc biệt thiếu số lượng tiểu cầu. Ngoài ra tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thiếu dinh dưỡng, tình trạng nhiễm độc rượu ở bệnh nhân xơ gan cũng là một nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu đã được xác định [54]. Tình trạng tổn thương tế bào gan có thể làm mất khả năng tổng hợp các yếu tố kích thích tạo tiểu cầu (thrombopoietin-TPO) cần thiết cho quá trình trưởng thành và giải phóng tiểu cầu vào máu ngoại vi, đồng thời đời sống tiểu cầu giảm đi ở bệnh nhân xơ gan cũng được nhận thấy ở một số công trình nghiên cứu [50], [56]. 1.5.2. Giảm chất lượng tiểu cầu Trong cơ chế đông máu đồng thời với giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi, chất lượng tiểu cầu cũng giảm [17]. Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tập trung tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéo dài và ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 1 1.5.3. Thay đổi cầm máu Sự bất thường trong cầm máu kỳ đầu biểu hiện bằng thời gian máu chảy kéo dài. Thời gian máu chảy kéo dài khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 75G/l, chức năng tiểu cầu giảm, hoặc yếu tố VII giảm nặng, mặt khác ở bệnh nhân suy gan nặng, lượng fibrinogen trong máu cũng giảm do đó thời gian máu chảy kéo dài. Giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm sự gắn kết tiểu cầu vào thành mạch dẫn đến sự giảm cầm máu ở bệnh nhân xơ gan. Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thành mạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân xơ gan có thể xuất huyết ở nhiều nơi: dưới da, niêm mạc, trong ống tiêu hoá hoặc các tạng khác. 1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, như fibrinogen (yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như prothrombin, yếu tố VII, IX, X, đồng thời gan cũng tổng hợp các chất ức chế đông máu như anti thrombin III (ATIII), protein C, protein S và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, α antiplasmin. 1.6.1. Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Các yếu tố II, VII, IX, X và 2 chất ức chế đông máu là protein C và protein S thuộc nhóm các protein phụ thuộc vitamin K. Chúng được tổng hợp ở gan dưới dạng tiền chất và khi nào có mặt của vitamin K thì sự tổng hợp ra chúng mới thực sự trọn vẹn. Vitamin K được hấp thu tại màng ruột non khi được hoà tan trong chất béo do tác dụng của muối mật, vitamin K hoạt hoá một hệ thống enzym trong hệ thống lưới nội mô của gan, hệ thống này xúc tác hiện tượng γ carboxyl hoá các gốc glutamin lựa chọn nhất định trong tiền tố đông máu. Sự γ carboxyl hoá ảnh hưởng đến Ca++ và khả năng gắn phospholipid của prothrombin và cho phép chúng chuyển đổi thành thrombin khi có các yếu tố Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 2 V và X. Nếu thiếu vitamin K gan tạo ra các protein chưa hoàn chỉnh, không có hoạt tính đông máu vì chưa bám được vào phospholipid. Do chế độ dinh dưỡng kém ở bệnh nhân xơ gan cùng với sự giảm hấp thu mỡ liên quan đến vấn đề giảm nồng độ muối mật ở ruột non làm giảm hấp thu vitamin K, qua đó có thể làm tăng tình trạng giảm prothrombin trong máu. Tuy nhiên khi có rối loạn đông máu do giảm chức năng gan mà không do ứ mật hay các yếu tố đường ruột thì điều chỉnh bằng vitamin K sẽ không cải thiện được được sự tổng hợp prothrombin do prothrombin chỉ được tổng hợp ở gan. 1.6.2. Giảm các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K Gan tổng hợp một số yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K: yếu tố V, yếu tố I cũng giảm rõ rệt nhưng không thường xuyên trừ khi có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Giảm fibrinogen còn do tiêu thụ nhiều vào quá trình đông máu và tiêu fibrin thứ phát, do đó xét nghiệm lượng fibrinogen trong máu thường giảm có khi dưới 1g/l, mặt khác khi có xuất huyết tiêu hoá fibrinogen sẽ bị mất nhiều hơn. 1.6.3. Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan cũng xảy ra do các chất hoạt hoá plasminogen được thanh thải với tốc độ chậm và vì chức năng gan rối loạn. 1.7. Xét nghiệm chỉ số INR INR, viết tắt tên tiếng Anh của : Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio [51], [53], [59], [55]). Người ta sử dụng tỷ lệ (hoặc thời gian) prothrombin và INR (PT/INR) để thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X). INR là chỉ số bình thường hoá quốc tế, một hệ thống được xây dựng bởi tổ chức Y tế thế giới và Uỷ ban quốc gia về chứng huyết khối và cầm máu với nhiệm vụ báo cáo các kết quả kiểm tra sự đông máu, tất cả các kết quả được tiêu chuẩn hoá bằng việc sử dụng các chỉ số quốc tế cho thuốc thử đông máu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 3 thông thường và các thiết bị thống nhất để thực hiện việc kiểm tra. Ví dụ một người đang uống thuốc chống đông máu, warfarin có thể có chỉ số INR từ 2- 3. Bất kể phòng thí nghiệm nào kiểm tra PT thì kết quả cần phải như nhau dù dùng thuốc loại gì và dụng cụ gì. Chỉ số INR do tổ chức Y tế thế giới xây dựng nên, nó là một chỉ số báo thời gian đông máu, nó được tính bằng: INR = [PT bệnh nhân/PT chứng] ISI Việc kiểm soát điều chỉnh liều lượng dùng thuốc được thực hiện bằng cách kiểm tra INR của một người đang uống thuốc chống đông: một trường hợp thử nghiệm đều có tuổi như nhau, cùng giới tính (50% là phụ nữ) màu da (87% da trắng), cùng thời gian và thời hạn dùng liệu pháp Warfarin và cùng nguyên nhân dùng thuốc chống đông. Khi INR trên 6.0 xuất hiện nguy cơ xuất huyết. Các loại thuốc chống đông máu giúp ngăn chặn sự đông vón của máu [51], được kê dùng dài ngày cho những bệnh nhân có các triệu chứng đông máu không bình thường, bao gồm các bệnh nhân tim, đột quỵ hoặc tắc nghẽn mạch. Phòng ngừa tới các bệnh nhân có van tim nhân tạo và được dùng cho từng giai đoạn ngắn đối với bệnh nhân đã điều trị qua phẫu thuật, ví dụ thay khớp đầu gối, chất chống đông máu cần được kiểm soát cẩn thận để giữ được cân bằng giữa việc chống đông máu và gây nên chảy máu quá mức. INR là một xét nghiệm cần thiết được dùng để kiểm tra tình trạng rối loạn đông máu trên bệnh nhân. Xét nghiệm INR không phức tạp: thường lấy máu vào buổi sáng tốt hơn, lấy 4,5ml máu + 0,5 ml Citrate để làm xét nghiệm [59], [55], năm 1984 có >2 triệu người Mỹ sử dụng Warfarin để điều trị, hàng năm khoảng 800 triệu người được tiến hành thử nghiệm PT/INR để theo dõi và điều trị [52]. Chỉ số INR giúp người ta điều chỉnh sử dụng thuốc không vượt quá tránh được nguy cơ chảy máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 4 1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ở bệnh nhân xơ gan Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay còn gọi là đông máu nội mạch lan toả là hội chứng bệnh lý đông máu khá phổ biến và rất nghiêm trọng trên lâm sàng. Nó do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và được đặc trưng bởi việc tăng hoạt hoá quá mức các yếu tố tiền đông máu [58] dẫn đến tạo ra fibrin, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin thứ phát [1]. Đặc điểm của bệnh là do tiêu thụ quá nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu trong tuần hoàn, hậu quả là có những tắc vi mạch ở những mức độ khác nhau dẫn đến thiếu máu tổ chức ở những mức độ khác nhau. Khi tiểu cầu và yếu tố đông máu giảm trầm trọng thì chảy máu lại trở thành nguy cơ chính. Tiêu fibrin thứ phát xuất hiện, trong một số trường hợp có thể làm tăng chảy máu. DIC là một quá trình liên tục và diễn biến qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn tạo ra Thrombin - Giai đoạn xảy ra DIC - Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC. Trên thực tế khó nhận ra 3 giai đoạn này vì giai đoạn tăng đông xảy ra rất nhanh và thường không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu nên dễ bị bỏ qua, 2 quá trình xảy ra DIC và tiêu fibrin thứ phát luôn xen kẽ và kế tiếp nhau cho nên rất khó tách ra một cách rõ ràng, vì vậy DIC cũng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, lúc đầu còn bù được do còn một số yếu tố đông máu và tiểu cầu dự trữ, và còn cơ chế điều hoà DIC như: gan tăng tổng hợp các yếu tố đông máu, tuỷ xương tăng sinh tiểu cầu...; sau khả năng này bị hạn chế và cuối cùng thì hoàn toàn tê liệt và suy yếu toàn bộ hệ thống đông máu một các nhanh chóng gây hậu quả: chảy máu, thiếu máu tổ chức do mạch máu bị bít lại. Tan máu trong lòng mạch phụ thuộc vào số lượng các vị trí nghẽn mạch mà tan máu xảy ra nhiều hay ít, như vậy các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 5 tranh về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hết sức phức tạp và đa dạng, nặng nề. Có 2 loại DIC cấp và mạn, DIC cấp xảy ra trong một thời gian quá ngắn, tại nghiên cứu này chúng ta chỉ đề cập đến DIC mạn vì yếu tố bệnh nguyên tác động lên hệ thống đông máu một cách từ từ, các cơ chế kiểm soát còn có đủ thời gian đáp ứng lại, vì vậy DIC thể hiện thay đổi ở mức độ nhất định. Tuy nhiên, có một số nghiên cứu trên cơ sở xét nghiệm và lâm sàng cho thấy các rối loạn đông cầm máu khá phổ biến ở bệnh nhân xơ gan [1], [12], [14], [38], [49]. Mong muốn nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan không chỉ giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Việc làm các xét nghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết: xét nghiệm về cầm máu: số lượng tiểu cầu. Xét nghiệm về đông máu (nội sinh và ngoại sinh): APTT, PT, INR, fibrinogen, tỉ lệ prothrombin. Đánh giá DIC bằng xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, INR. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 6 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu ở 72 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán là xơ gan, không phân biệt tuổi và giới. Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu: có bệnh máu, ung thư gan, đái tháo đường, suy thận, suy tim, bệnh phổi mạn tính, mới truyền máu hoặc chế phẩm của máu trong vòng 1 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét nghiệm máu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVĐKTW Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2007 đến tháng 4/2008. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu - Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các thông tin chung - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Tiền sử:  Xơ gan  Viêm gan  Viêm gan virus  Nghiện rượu  Xuất huyết đường tiêu hoá. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 7 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng * Cơ năng: - Có nghiện rượu - Có XHTH - Tỉnh táo - Hôn mê. * Thực thể: - Vàng da - Phù, mức độ - Gan to - Lách to - Cổ trướng tự do, mức độ - Tuần hoàn bàng hệ - Thiếu máu. 2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng - Công thức máu: Hb; đếm tiểu cầu - HBsAg - Anti HCV - Albumin máu - Bilirubin toàn phần máu - Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh - Men transamynase máu - Fibrinogen máu - Prothrombin và INR máu - APTT máu - Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 8 2.4.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu - Máy đo huyết áp - Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm - Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon - Máy đếm số lượng tiểu cầu nhãn hiệu ABX Micros của Pháp - Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy ACL 100 của Mỹ - Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Photometer 4010 của Đức - Máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40 và các phụ kiện nội soi. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. * Hội chứng suy tế bào gan: - Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng - Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng - Sao mạch, lòng bàn tay son - Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va chạm - Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm - Hội chứng não gan - Albumin trong máu giảm - Bilirubin trong máu tăng - Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược - Tỷ lệ prothrombin máu giảm. * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Cổ trướng tự do, dịch thấm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 9 - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ - Lách to. 2.5.2. Lâm sàng * Hỏi bệnh: Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật. Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu. Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu (trích từ [4], [18]). * Khám lâm sàng: Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần, khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan. 2.5.3. Xét nghiệm Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như sau [9], [32], [23], [48]. - Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi Bilirubin TP>18μmol/l. - Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức. - Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức. - Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l. Số hóa bởi Trung tâm Họ