Nghiên cứu năng lực kiểm dịch y tế của một số cửa khẩu, sân bay, hải cảng chính

t kế thủy ngân hoặc điện tử cho các cửa khẩu. Chỉ có 01/11 TTKDYTQT có đủ bộ lấy bệnh phẩm cho các cửa khẩu, 03/11 TTKDYTQT có đủ hòm lạnh giữ mẫu và 02/11 trung tâm đảm bảo được bộ Test kiểm tra độc chất tại các cửa khẩu. Hầu hết các cửa khẩu đều không đáp ứng đủ số lượng TTB theo yêu cầu (bảng 5) Khoa chưa có TTB gì, chỉ làm 1 số Test nhanh. Bản thân năng lực cán bộ cũng không thể thực hiện được, mà chỉ lấy mẫu gửi về TTYTDP tỉnh cách đây 80 Km và từ khi tách trung tâm đến nay cũng chưa có mẫu XN nào và chưa gửi mẫu nào” (Quảng Trị) TT được trang bị máy xét nghiệm thực phẩm và test nhanh thông thường, các xét nghiệm chuyên sâu thì chúng tôi phải nhờ do bên TTYTDP làm nhưng cũng không nhiều (Hải Phòng) Chúng tôi chưa triển khai được xét nghiệm gì cả vì chưa bố trí được khoa XN, các trường hợp cần thiết thì gửi sang TTYTDP để làm nhưng rất ít khi làm. (Tây Ninh) Trung tâm chỉ có các máy XN bình thường như máy XN độc tố vi nấm, máy quang phổ nước, test nhanh là chính chứ không có gì hiện đại. Máy kiểm tra độc tố cũng ít khi kiểm tra vì hàng hóa nhập khẩu về không nhiều. (Lạng Sơn) Hộp 1 Trung tâm KDYTQT Khoa KDYT SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) Loại TTB 16 Máy phun hóa chất chạy điện Máy phun hóa chất cầm tay Máy phun hóa chất động cơ nổ Máy bơm phun hóa chất Dụng cụ bắt muỗi Dụng cụ bắt chuột 2 2 6 2 0 2 18 18 55 18 0 18 2 2 1 1 0 1 8 8 4 4 0 4 Nghiên cứu về chính sách y tế Bảng 5: TTB do TTKDYTQT đảm bảo cho các cửa khẩu Trang thiết bị bảo hộ cho cán bộ kiểm dịch rất hạn chế và không được đầy đủ, chỉ 01/6 TTKDYTQT có cửa khẩu đường thủy trang bị đủ á o phao, 01/11 trung tâm có đủ mặt nạ chống độc và 04/11 trung tâm có đủ quần á o bảo hộ cho cán bộ kiểm dịch. Các thiết bị thông tin liên lạc và quản lý thông tin dữ liệu được cung cấp chưa đầy đủ và đồng bộ. Chỉ có 2/11 trung tâm có đủ máy bộ đàm, chỉ có 03/11 TTKDYTQT và 01 khoa KDYT là có máy fax riêng. Chỉ có 4/11 TTKDYTQT và 5/26 *Nguồn: Cục YTDP 2008 khoa kiểm dịch có đủ lượng máy tính phục vụ cho quản lý dữ liệu, không có phần mềm chuyên dụng và thiếu cơ chế chia sẻ dữ liệu thông tin giữa các đơn vị có liên quan tại cửa khẩu. 3.2. Trình độ và cơ cấu nhân lực kiểm dịch y tế Tại các TTKDYTQT, tỉ lệ cán bộ chuyên môn chiếm 53%, cán bộ làm công tác xét nghiệm chiếm 9%. Tại các khoa KDYT, cán bộ kiêm nhiệm chiếm tới 42% (Bảng 6). Bảng 6: Tình hình nhân lực làm công tác KDYT Đáp ứng nhu cầu về số lượng SL (n = 11) Tỷ lệ (%) Được bảo dưỡng hàng năm SL (n = 11) Tỷ lệ (%) Trung tâm KDYTQT Khoa KDYT Cán bộ làm chuyên môn Cán bộ làm XN Cán bộ quản lý, hành chính Cán bộ kiêm nghiệm Tổng số cán bộ 199 34 139 3272 Số lượng Loại TTB Nhân lực Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 53 9 38 100 70 51 121 58 42 100 Tình trạng thiếu cán bộ có chuyên môn nghiệp vụ về kiểm dịch y tế phổ biến ở hầu hết các tỉnh vì chưa có đào tạo chuyên ngành về KDYT tại các cơ sở đào tạo. So với Thông tư số 08/2007 thì hiện có 2/11 TTKDYTQT và 14/20 khoa KDYT cơ bản đủ số lượng cán bộ, còn lại 17 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí Nhiệt kế thủy ngân Nhiệt kế điện Huyết áp, ống nghe Máy đo nhiệt độ bằng hồng ngoại Bộ test kit VSAATP Bộ test kit kiểm tra chất độc Bộ lấy mẫu bệnh phẩm Hòm lạnh giữ mẫu 6 6 8 2 1 2 1 3 55 55 73 18 9 18 9 27 2 2 3 3 2 1 1 2 18 18 27 27 18 9 9 18 trung tâm). Đối với các Khoa/tổ KDYT thì hầu hết không triển khai đầy đủ các hoạt động chuyên môn. KDYT với người có 22/26 đơn vị (84,6%) triển khai. KDYT đối với phương tiện có 19/26 đơn vị (73%) triển khai. KDYT đối với hàng hóa có 17/26 đơn vị (65,4%), giám sát vector có 13/26 đơn vị (50%). Còn lại các nhóm dịch vụ khác như kiểm dịch bưu phẩm, sản phẩm y tế, làm xét nghiệm rất ít các đơn vị triển khai. Riêng tiêm chủng có 6/11TTKDYTQT và 21/26 khoa/tổ KDYT chưa thực hiện (Bảng 7). không đảm bảo về cơ cấu cán bộ, đặc biệt thiếu cán bộ làm xét nghiệm. 11 trung tâm chỉ có 290 cán bộ nhưng cần 466 người. Tỷ lệ cán bộ có khả năng giao tiếp ngoại ngữ đạt yêu cầu (tương đương bằng C) rất thấp, đạt 2-3%. 3.2. Hoạt động chuyên môn Một số cửa khẩu thuộc TTKDYTQT chưa triển khai được hoạt động chuyên môn như kiểm dịch các sản phẩm y tế và tiêm chủng (06 trung tâm), bưu phẩm (03 trung tâm), xét nghiệm (02 Bảng 7: Công tác thực hiện kiểm dịch theo cho các đối tượng Một số hoạt động chuyên môn khác như: KDYT đối với bưu kiện, bưu phẩm, sản phẩm y tế, mỹ phẩm, thực phẩm đã chế biến, thực phẩm xách tay, kể cả đồ tươi sống, sơ chế thực hiện chưa thường xuyên và tùy thuộc vào nhân lực, TTB của từng cửa khẩu. 3.2. Công tác phối hợp liên ngành Trong hoạt động phối hợp liên ngành ở cửa khẩu hiện nay, các văn bản chỉ đạo còn thiếu chưa đồng bộ và chồng chéo. Mới chỉ có các văn bản ký kết giữa các Bộ/Ngành riêng rẽ với nhau về kiểm soát một số hàng hóa có liên quan. Chưa có văn bản thống nhất trên toàn quốc quy định cụ thể nhiệm vụ và cơ chế phối hợp tất cả các đơn vị tại cửa khẩu. Một số địa phương có văn bản chỉ đạo của UBND về công tác cửa khẩu dựa trên Nghị định số 32/2005/NĐ-CP của Chính phủ về quy chế cửa khẩu biên giới đất liền và Quyết định số 254/2006/QĐ-TTg về quản lý hoạt động thương mại biên giới với các nước có chung biên giới nhưng cũng không quy định rõ việc phân công phối hợp và trách nhiệm cụ thể của mỗi ngành. 4. Kết luận: Qua tìm hiểu và phân tích về thực trạng hoạt động công tác KDYT có thể rút ra một số kết luận sau đây: 1. Công tác KDYT hiện nay chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu ngăn chặn dịch bệnh và các yếu tố nguy hiểm thâm nhập vào nội địa. Điều này thể hiện qua số lượng và loại dịch vụ chuyên môn chưa được thực hiện đầy đủ tại các cửa khẩu. Nhiều dịch vụ chuyên môn chưa được triển khai hoặc chưa thực hiện đầy đủ. Các nguyên nhân chủ yếu là: - Cơ sở hạ tầng không đảm bảo được với nhu cầu chuyên môn, không có đủ phương tiện phục vụ cho yêu cầu công việc. - TTB y tế, văn phòng không đủ và đáp ứng với nhu cầu công việc, đặc biệt là TTB phục vụ cho xét nghiệm, đặc biệt là các xét nghiệm chuyên ngành, chuyên sâu. - Nhân lực KDYT thiếu cả về số lượng và chất lượng, không có cán bộ chuyên ngành KDYT vì hiện không có ngạch đào tạo tại các cơ sở đào tạo. KD người Tại TTKDQT Khoa / Tổ KDYT 5 3 Phương tiện Hàng hóa Thi hài Bưu phẩm Sản phẩm y tế 8 6 11 12 11 17 11 19 11 22 18 Nghiên cứu về chính sách y tế 2. Thiếu các văn bản quy định cụ thể thống nhất trên toàn quốc về phối hợp và trách nhiệm, trao đổi, chia sẻ thông tin của các ngành hoạt động tại cửa khẩu trong việc kiểm soát con người, phương tiện và hàng hóa. 5. Kiến nghị 1. Cần có sự đầu tư đồng bộ, cơ bản và phù hợp đối với công tác KDYT bao gồm cơ sở hạ tầng, TTB tại các cửa khẩu cũng như cơ cấu tổ chức cụ thể là: - Xây dựng đề á n quy hoạch mạng lưới KDYT, trong đó chú trọng tới việc tham khảo mô hình ở các nước tiên tiến để xây dựng và phát triển một mô hình phù hợp với Việt Nam, với nguyên tắc một cơ quan chuyên trách về kiểm dịch, một đầu mối chịu trách nhiệm về chuyên môn. - Đưa nội dung đào tạo về kiến thức, kỹ năng KDYT vào chương trình đào tạo ở các trường đại học y và cơ sở có chức năng đào tạo. 2. Cần có chính sách và biện pháp tuyển dụng phù hợp nhằm thu hút cán bộ làm công tác dự phòng nói chung cũng như đối với riêng cán bộ làm công tác kiểm dịch y tế, trong đó chú ý tới xây dựng chế độ chính sách đặc thù và có tính tới các yếu tố khu vực khó khăn, biên giới, chế độ trực, làm ngoài giờ... 3. Cần xây dựng các văn bản liên ngành giữa Y tế và Hải quan và các Bộ, ngành khác có liên quan để cụ thể hóa các phạm vi thực hiện công tác chuyên môn đối với các đối tượng kiểm dịch. Mặt khác cần có quy định của Chính phủ trong đó yêu cầu nâng cao vai trò của Ban quản lý cửa khẩu và chính quyền địa phương trong quản lý các hoạt động ở cửa khẩu. TàI LIệU THAM KHảO 1. Báo cáo hoạt động kiểm dịch y tế biên giới 2007 - Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế. 2. "Hiệp định giữa Chính phủ Việt Nam với các nước Vương quốc Campuchia, Cộng hoà Nhân dân Trung Hoa, Cộng hoà Dân chủ Nhân dân Lào, Liên bang Mianma, Vương quốc Thái Lan để tạo thuận lợi cho vận chuyển hàng hoá và người qua lại biên giới giữa các nước Tiểu vùng Mê Kông mở rộng" (gọi tắt là Hiệp định GMS) năm 2006. 3. Quyết định số 2331/2004/QĐ-BYT ngày 6/7/2004 về Quy trình kiểm dịch y tế biên giới nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. 4. Quyết định số 22/2008/QĐ-BYT về ủy quyền thực hiện chức năng quản lý mỹ phẩm cho ban quản lý khu kinh tế cửa khẩu Mộc Bài Tây Ninh. 5. Tổ chức Y tế thế giới (2002), Điều lệ Kiểm dịch quốc tế. 6. NXB Y học, Hà Nội. Thông tư số 06/TT/HQ-BĐ về việc kiểm tra hải quan đối với vật phẩm, hàng hóa xuất nhập khẩu gửi qua bưu điện. 7. Mafart B, Perret JL. (1998), "History of the Concept of Quarantine", Med Trop (Mars), 58 (2 Suppl): 14 - 20. 19 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí ới mục tiêu đánh giá thực trạng tình hình tử vong mẹ ở Việt Nam làm cơ sở cho V công tác xây dựng và hoạch định chính sách trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản, năm 2008, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp cùng Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, Bộ Y tế tiến hành cuộc điều tra tử vong mẹ giai đoạn hai năm 2006-2007 với quy mô cỡ mẫu được tính toán đại diện quốc gia. Đây là nghiên cứu điều tra cắt ngang. Thông tin được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau (hệ thống báo cáo chính thức, các số liệu hồi cứu từ các cơ sở y tế công và tư, thông tin từ cộng đồng, phỏng vấn hộ gia đình, phỏng vấn cán bộ y tế...). Sử dụng bộ câu hỏi cấu trúc và đánh giá nhanh được phối hợp để thu thập thông tin trong quá trình nghiên cứu. 1. Về phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu Các nguyên tắc chung - Để đảm bảo cho cuộc điều tra có thể thu được số liệu ước lượng tỉ số tử vong mẹ đại diện cho toàn quốc trong điều kiện hạn hẹp của nguồn lực, nhóm nghiên cứu với sự trợ giúp kỹ thuật của nhóm chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới đã áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống có phân tầng. - Thiết kế mẫu cho điều tra này là mẫu hai tầng, trong đó 10 tỉnh được chọn ngẫu nhiên hệ thống và các huyện của 10 tỉnh này sẽ được chia nhóm theo điều kiện địa lý vào 3 chùm: nông thôn miền núi, nông thôn đồng bằng và thành thị. - Theo ý kiến thống nhất của Hội đồng khoa học Bộ Y tế và chuyên gia hỗ trợ kỹ thuật của tổ PHƯƠNG PHáP CHọN MẫU Và ƯớC TíNH Tỉ Số Tử VONG Mẹ CủA CUộC ĐIềU TRA Tử VONG Mẹ ở VIệT NAM GIAI ĐOạN 2006 - 2007 1 ThS. Phan Hồng Vân chức Y tế Thế giới, tỉ lệ các huyện miền núi nông thôn, đồng bằng nông thôn và thành thị là 16:10:4. - Số huyện của mỗi chùm cũng được chọn ra từ tổng số huyện của chùm đó ở 10 tỉnh nghiên cứu bằng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống. Chọn tỉnh nghiên cứu Để chọn mẫu tỉnh, 64 tỉnh/thành trong cả nước được sắp xếp theo các vùng sinh thái và các vùng sinh thái có điều kiện gần giống nhau về địa lý sẽ đứng cạnh nhau. Với giả định mỗi tỉnh/thành có 10 huyện để đảm bảo các tỉnh đều có cơ hội được lựa chọn như nhau không tính đến tỉnh lớn (có nhiều huyện) hay tỉnh nhỏ (có ít huyện). Khoảng cách mẫu vì vậy là 640/10 = 64. Mười tỉnh/thành được chọn ngẫu nhiên hệ thống là Sơn La, Quảng Ninh, Thái Nguyên, Hải Dương, Đà Nẵng, Lâm Đồng, Bà Rịa-Vũng Tàu, Bình Phước, Long An, Cần Thơ. Chọn huyện nghiên cứu Để chọn 30 huyện trong 10 tỉnh, nhóm nghiên cứu đã thực hiện các bước sau: + Liệt kê số huyện miền núi nông thôn trong 10 tỉnh đã chọn, tổng số có 36 huyện. Với giả định mỗi huyện có 100 xã để đảm bảo các huyện đều có cơ hội được lựa chọn như nhau, như vậy tổng số xã trong 36 huyện là 3600 xã. Vì số huyện cần phải chọn là 16 nên ta có khoảng cách mẫu là 3600/16 = 225. Dùng phương pháp 1 Trưởng phòng Quản lý Khoa học - Đào tạo - HTQT, Viện CL&CSYT. 20 Nghiên cứu về chính sách y tế Quảng Ninh Ba Chẽ (MN), Bình Liêu (MN), Uông Bí (TT), Vân Đồn (ĐB) chọn ngẫu nhiên hệ thống ta chọn được 16 huyện miền núi nông thôn. + Tương tự, liệt kê số huyện đồng bằng nông thôn trong 10 tỉnh đã chọn, tổng số có 41 huyện. Với giả định mỗi huyện có 100 xã, ta có tổng số xã là 4100. Vì số huyện phải chọn là 10 nên ta có khoảng cách mẫu là 4100/10 = 410. Dùng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống ta chọn được 10 huyện đồng bằng nông thôn. + Cũng tương tự, liệt kê số quận/thị trong 10 tỉnh đã chọn, tổng số có 24 quận/thị. Với giả định mỗi quận/thị có 100 phường, ta có tổng số phường là 2400. Vì số quận/thị phải chọn là 4 nên ta có khoảng cách mẫu là 2400/4 = 600. Dùng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống ta chọn được 4 quận/thị/thành phố. Tổng hợp mẫu nghiên cứu được chọn xem tại bảng 1. Bảng 1: Danh sách các tỉnh và huyện trong mẫu điều tra * MN = miền núi; ** ĐB = đồng bằng; *** TT = thành thị Qui mô của mẫu. Tất cả các xã của 30 huyện được chọn sẽ được tiến hành điều tra tất cả các trường hợp tử vong phụ nữ 15-55 trong thời gian 1/1/2006 đến 31/12/2007 thông qua các đối tượng: - Cộng đồng, - Gia đình, người thân, hàng xóm của người phụ nữ tử vong - Cán bộ y tế tại các cơ sở y tế nơi có các phụ nữ tử vong. Hạn chế của phương pháp chọn mẫu Vì lý do kinh phí hạn hẹp nên mẫu được chọn chỉ đại diện quốc gia, không đại diện cho từng khu vực vì vậy việc so sánh sự khác biệt giữa khu vực miền núi và đồng bằng sẽ bị hạn chế. 2. Các kỹ thuật á p dụng để thu thập thông tin Xác định các trường hợp tử vong mẹ: Phương pháp RAMOS (Reproductive Age Mortality Studies - Nghiên cứu tử vong ở độ tuổi sinh sản) và kỹ thuật xác định nguyên nhân tử vong bằng phương pháp phỏng vấn (verbal autopsy) đã được sử dụng trong điều tra này. Cụ thể các bước như sau: (1) Thu thập danh sách phụ nữ 15-55 tuổi tử vong trong mẫu. Các bước cụ thể như sau: Bảo Lâm (MN), Di Linh (MN), Lạc Dương (MN), Đam Rông (MN), Đơn Dương (MN), Thành phố Đà Lạt (TT) Tỉnh Huyện Bình Phước Bình Long (MN*), Bù Đăng (MN) Cần Thơ Thốt Nốt (ĐB**) Hải Dương Gia Lộc (ĐB), Nam Sách (ĐB), Thanh Miện (ĐB) Long An Bến Lức (ĐB), Cần Giuộc (ĐB), Mộc Hóa (ĐB), Tân An (TT***) Lâm Đồng Sơn La Bắc Yên (MN), Mộc Châu (MN), Thuận Châu (MN), Yên Châu (MN) Thái Nguyên Vũng Tàu Đà Nẵng Đại Từ (MN), Định Hóa (MN), Phú Bình (ĐB) Châu Đức (MN) Hòa Vang (ĐB), Hải Châu (TT) 21 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí + Thu thập danh sách phụ nữ 15-55 tuổi tử vong trong khoảng thời gian xác định từ các nguồn khác nhau như hệ thống báo cáo chính thức của UBND, dân số, thống kê, TYT xã, các thống kê tử vong tại bệnh viện, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản tỉnh. + Dùng phương pháp đánh giá nhanh có sự tham gia (PRA) để thu thập thông tin về các trường hợp tử vong phụ nữ 15-55 tuổi tại cộng đồng, loại bỏ các trường hợp sai hoặc trùng lặp, bổ sung vào danh sách những trường hợp tử vong mới phát hiện được tại cộng đồng. + Lên danh sách cuối cùng: danh sách phụ nữ 15-55 tuổi tử vong. (2) Điều tra dựa vào bảng hỏi tại hộ gia đình có phụ nữ 15-55 tuổi tử vong. (3) Điều tra tại các cơ sở y tế đối với các trường hợp tử vong mẹ tại cơ sở y tế hoặc đã đến khám, điều trị tại cơ sở y tế trước khi tử vong bằng bảng hỏi cán bộ y tế chứng kiến kết hợp với hồi cứu hồ sơ bệnh á n tử vong. (4) Phương pháp chuyên gia: dựa trên các phiếu điều tra chuyên gia sẽ thẩm định các trường hợp tử vong mẹ và xác định nguyên nhân tử vong. Xác định mẫu số của cuộc điều tra: Mẫu số của cuộc điều tra này là số trẻ đẻ sống và số phụ nữ 15-49 tuổi trong hai năm 2006 và 2007 của tất cả các xã tại 30 huyện điều tra. Số liệu trẻ đẻ sống và phụ nữ 15-49 tuổi được thu thập tại từng xã điều tra. Các số liệu này đã được thiết kế trong biểu mẫu thu thập thông tin Mẫu số 1 “Phiếu thu thập danh sách phụ nữ 15- 55 tuổi tử vong trong hai năm 2006-2007 tại trạm y tế xã.” Khi các điều tra viên đến thu thập thông tin tại các xã đã lấy các số liệu về số lượng trẻ đẻ sống của xã trong hai năm 2006 và 2007 tại trạm y tế xã. Đa số các trạm y tế xã đều sẵn có các số liệu này. Tuy nhiên có một số xã miền núi cao như ở Sơn La đã không sẵn có số liệu này. Vì vậy, các số liệu này đã phải lấy số liệu chung của toàn huyện tại Trung tâm y tế huyện. Các số liệu mẫu số thu thập ở các xã sẽ được cộng lại cho số liệu của từng huyện. Đơn vị mẫu số nhỏ nhất trong điều tra này tính theo từng huyện. 3. Các chỉ số dịch tễ học Tỉ lệ tử vong mẹ và tỉ số tử vong mẹ Trong cuộc điều tra này phát hiện 1196 trường hợp tử vong PN 15-49, trong đó có số tử vong mẹ là 49 trường hợp. Tỉ lệ tử vong mẹ trên tổng số tử vong chung phụ nữ 15-49 tuổi (PMDF) là 4,10%. Bảng 2: Tỉ lệ tử vong mẹ trong số PN 15 - 49 tử vong (PMDF) theo khu vực địa lý Khu vực Số trường hợp PN 15-49 tử vong Số trường hợp tử vong mẹ Tỉ lệ tử vong mẹ trong số PN 15-49 tử vong (PMDF) (%) Nông thôn miền núi Nông thôn đồng bằng Thành thị Chung 565 437 194 1196 35 9 5 49 6,19 2,06 2,58 4,10 Trong 49 trường hợp này chỉ có 18 trường hợp từ các nguồn của các địa phương báo lên là tử vong mẹ, còn lại 31 trường hợp phát hiện thông qua các cuộc thảo luận nhóm tại các xã điều tra và điều tra hộ gia đình. Trong 31 trường hợp phát hiện mới này có 12 trường hợp có trong danh 22 Nghiên cứu về chính sách y tế Bảng dưới đây sẽ cho chúng ta thấy sự khác biệt giữa MMR theo con số địa phương báo cáo (19,8/100.000 trẻ đẻ sống) và MMR tính từ số liệu thu được sau cuộc điều tra (46,2/100.000 trẻ đẻ sống). Khi tính tách riêng cho từng tỉnh, ta thấy sự khác biệt rất lớn ở một số tỉnh như Sơn La (98 và 187), Quảng Ninh (0 và 16), Thái Nguyên (8,5 và 17), Đà Nẵng (22 và 76), Lâm Đồng (0 và 28), Bình Phước (31 và 72), Long An (0 và 6), Cần Thơ (0 và 21). Tuy việc chọn mẫu ở đây chỉ cho ra con số đại diện cho toàn quốc, không có giá trị trong việc so sánh giữa các tỉnh và các khu vực nghiên cứu. Nhưng trên thực tế khi đưa ra các con số so sánh ở bảng dưới cũng phần nào phản ánh được sự khác biệt giữa các thông tin của địa phương và các thông tin từ cuộc điều tra. 187 16 17 17 76 28 72 22 6 21 46,2 MMR Bảng 3: Tỉ số tử vong mẹ 2006 - 2007 của các tỉnh tính theo các nguồn số liệu của địa phương và từ số liệu sau điều tra (tính trên 100.000 trẻ đẻ sống) sách phụ nữ tử vong chung của địa phương và 19 trường hợp là phát hiện mới ngoài danh sách địa phương. Đặc biệt ở các tỉnh miền núi như Sơn La, con số địa phương báo cáo là 11, nhưng qua điều tra phát hiện tổng số 21 trường hợp, như vậy là địa phương thống kê bỏ sót đến 50% các trường hợp tử vong mẹ. Điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào báo cáo từ các nguồn số liệu của địa phương, thì trong toàn mẫu điều tra chúng ta chỉ có được 20/49 = 41% các trường hợp tử vong mẹ so với thực tế. Trong 20 trường hợp các địa phương báo lên là tử vong mẹ thì có 2 trường hợp qua quá trình điều tra phát hiện đây không phải là tử vong mẹ (1 ở Sơn La và 1 ở Bình Phước). Đây chính là ưu điểm của việc thu thập thông tin từ nhiều nguồn nhằm bổ trợ thông tin và giảm tối đa việc bỏ sót các trường hợp tử vong mẹ. Tỉnh Số trẻ đẻ sống Báo cáo của địa phương Số liệu qua điều tra Sơn La Quảng Ninh Thái Nguyên Hải Dương Đà Nẵng Lâm Đồng Bình Phước Bà Rịa - VT Long An Cần Thơ Chung 11 231 6 287 11 759 11 611 9 171 21 253 9 702 4 519 15 682 4 809 106 024 11 0 1 2 2 0 3 1 0 0 20 98 0 8,5 17 22 0 31 22 0 0 18,7 21 1 2 2 7 6 7 1 1 1 49 Số ca TVM MMR Số ca TVM Các tỉ số tử vong mẹ và tỉ suất tử vong mẹ cho các khu vực nông thôn miền núi tương ứng là 70,2/100.000 và 4,7/100.000, khu vực nông thôn đồng bằng là 23,9 và 1,4, khu vực thành thị là 26,9 và 1,7. Như vậy ta có thể thấy tử vong mẹ cao nhất ở khu vực miền núi. ở khu vực này tử vong mẹ cao xấp xỉ gấp 3 lần so với khu vực nông thôn đồng bằng và thành thị. Các số liệu điều tra sau khi được tính trọng số (weight) và điều chỉnh theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới. Để hạn chế tối đa các sai số do bỏ sót các trường hợp tử vong, chuyên gia của Tổ chức Y tế 23 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí Bảng 4: Ước lượng Tỉ số tử vong mẹ (MMR) cho Việt Nam 2006-2007. Thế giới - GS. Saffudin của Trường Đại học John Hoppkin, Hoa Kỳ đã sử dụng phương pháp của Chandrashekar và Demming về ước đoán các trường hợp bỏ sót bằng cách so sánh hai nguồn cung cấp số liệu trong hệ thống thông tin địa 1 phương cung cấp . Cụ thể ở đây hai nguồn số liệu được so sánh là các thông tin về các trường hợp tử vong phụ nữ và tử vong mẹ thu được từ các cơ sở y tế công tư, khám chữa bệnh, dự phòng của các huyện, tỉnh điều tra và các thông tin thu được từ các xã điều tra. Kết quả cho thấy ở tất cả các tỉnh, số các trường hợp tử vong phụ nữ không được các cơ sở y tế báo cáo mà do cộng đồng xã phát hiện ra là rất lớn (khoảng 181 trường hợp) và số trường hợp tử vong mẹ bị bỏ sót trong toàn mẫu là khoảng 2 trường hợp. Sau đó kỹ thuật "Weighted and corrected estimates" đã được sử dụng để tính tỉ số tử vong mẹ chung cho toàn quốc và cho các khu vực nông thôn miền núi, nông thôn đồng bằng và thành thị. Việc ước lượng MMR trên 100.000 trẻ đẻ sống dựa vào số tử vong mẹ đã được tính trọng số (weight) và số trẻ sinh sống. Như đã phân tích ở trên khi sử dụng phương pháp Chandrashekar- Demming để ước lượng các trường hợp bị bỏ sót thì theo tính toán có khoảng 2 trường hợp tử vong mẹ bị bỏ sót. MMR khi đưa ra báo cáo sẽ tính trọng số (weighted) cho các khu vực do phân bố số huyện của các khu vực trong mẫu có tỉ lệ không tương ứng. MMR và 95% khoảng tin cậy cho chung toàn quốc và cho 3 khu vực địa lý nông thôn miền núi, nông thôn đồng bằng và thành thị được trình bày ở bảng dưới đây. Như vậy sau khi tính trọng số thì MMR chung của Việt Nam là 42 trên 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 2006-2007. Với 95% khoảng tin cậy MMR dải từ 23 - 61 trên 100.000 trẻ đẻ sống. Theo một tài liệu về tử vong mẹ năm 2005 do WHO, UNICEF, UNFPA và World Bank phối hợp thực hiện đã chỉ ra rằng ở một số nước (Brazil, Egypt, Jordan và Thổ Nhĩ Kỳ) đã tiến hành nghiên cứu toàn quốc sử dụng phương pháp RAMOS (hoặc đã tiến hành nghiên cứu theo phương pháp RAMOS ở một số khu vực được chọn mẫu đại diện cho cả quốc gia). Các số liệu về tỉ số tử vong mẹ có được từ cuộc điều tra được chấp nhận như là giới hạn dưới của tỉ số này và giới hạn trên là MMR thu được từ điều tra RAMOS nhân với hai. Điểm giữa giới hạn trên và giới hạn dưới được xem như là điểm ước 2 lượng cho tỉ số tử vong mẹ . Theo cách ước tính này tỉ lệ tử vong mẹ của Việt Nam là 63 trên Toàn quốc Các khu vực Nông thôn miền núi Nông thôn đồng bằng Thành thị MMR weighted trên 100.000 trẻ đẻ sống 95% khoảng tin cậy 95% khoảng tin cậy MMR điều chỉnh (theo WHO) trên 100.000 trẻ đẻ sống 42 72 24 27 (23-61) 63 (42-84) (25-119) (2-46) (4-50) 108 36 40 (72-144) (24-48) (27-54) 1 Sarmukaddam SB.(1996) Chandrashekar-Demming vs capture - recapture and log - linear methods using dual/multi record system: comparison. Unpublished 1996 POPLINE Document Number 194386. 2 Maternal Mortality 2005 Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank 24 Nghiên cứu về chính sách y tế 100.000 trẻ đẻ sống với khoảng dao động dải từ 42-84 ca tử vong mẹ trên 100.000 trẻ đẻ sống. (Xem bảng 4). Cũng từ bảng trên ta thấy khi xem xét MMR theo các khu vực địa lý cho thấy sự phân bố mất công bằng MMR ở Việt Nam: Phụ nữ ở miền núi có nguy cơ tử vong mẹ cao gấp ba lần so với phụ nữ ở đồng bằng và thành thị. Tuy nhiên sự khác biệt giữa các khu vực này không có ý nghĩa thống kê (p=0.85). Nguy cơ chết mẹ Sau khi đã hiệu chỉnh tỉ số tử vong mẹ MMR chung cho toàn quốc giai đoạn 2006-2007 là 42/100.000 trẻ đẻ sống (khoảng dao động từ 23- 61). Con số này thấp hơn rất nhiều so với con số MMR = 165/100.000 trẻ đẻ sống năm 2000-2001 là kết quả thu được từ cuộc điều tra tử vong mẹ của Vụ Sức khỏe Sinh sản tiến hành năm 2002. Tỉ số tử vong mẹ được đưa ra cho thấy có sự khác biệt giữa các khu vực. Khu vực nông thôn miền núi là nơi có tỉ số tử vong mẹ cao nhất trong ba khu vực. Tuy nhiên, như đã đề cập trong phần phương pháp nghiên cứu vì cách chọn mẫu ở đây chỉ đảm bảo tính đại diện cho toàn quốc chứ không tính đến đại diện cho các khu vực do kinh phí hạn hẹp. Vì vậy, các con số cho các khu vực khác nhau chỉ có tính tham khảo. Để tính nguy cơ chết mẹ (life time risk of maternal death) chúng tôi sử dụng công thức: Bảng 5: Nguy cơ chết mẹ chung cho toàn quốc và cho các khu vực địa lý (tính theo MMR sau weight) Toàn quốc Nông thôn miền núi Nông thôn đồng bằng Thành thị Tỉ số tử vong mẹ MMR Tổng tỉ suất sinh 2007 (TFR) 95% CI của nguy cơ chết mẹ Nguy cơ chết mẹ (1/.....PN) 42 (23-61) 72 (25-119) 24 (2-46) 27 (4-50) 2,07* 2,4** 2,0*** 2,0*** 1/959 1/482 1/1736 1/1543 1/1750 - 1/660 1/1389 - 1/292 1/20833 - 1/906 1/10416 - 1/833 trong đó: TFR là tổng tỉ suất sinh MMR là tỉ số tử vong mẹ (Công thức từ Từ điển chỉ số thống kê y tế cơ bản. Tháng 1/1998. Phòng Thống kê tin học, Vụ Kế hoạch, Bộ Y tế) áp dụng vào công thức ta có kết quả sau: Nguy cơ chết mẹ = 1/(1,2 x TFR x MMR) * TFR toàn quốc lấy theo Niên giám thống kê y tế 2007 ** TFR của vùng nông thôn miền núi được ước lượng bằng số trung bình của TFR khu vực đông bắc, tây bắc và tây nguyên *** TFR của nông thôn đồng bằng và thành thị được ước lượng bằng số trung bình của TFR khu vực đồng bằng sông Hồng và đồng bằng sông Cửu Long 25 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí Bảng 5 cho thấy nếu tính theo MMR đã weight thì nguy cơ chết mẹ chung cho toàn quốc là 1/959 với 95% CI dao động từ 1/1750 - 1/660). Với khu vực miền núi nguy cơ này cao hơn (1/482) và thấp hơn ở khu vực đồng bằng (1/1736) và khu vực thành thị (1/1543). Xỏc định /đỏn h gi ỏ vấ n đề Xỏc định vấn đề v à cỏc chủ đề c hớnh Tổ c hức in tư vấn của cỏc b ờn li ờn quan - Chu ẩn b ị RIA sơ b ộ Chu ẩn b ị RI A mộ t ph ần Chu ẩn b ị cỏ c v ăn b ản th am v ấn (b ao gồm RIA một phầ n) v à ph ổ biế n Tha m v ấn c ủa c ỏc b ờn li ờn q uan T iến h ành chớn h thứ c xin tham vấn , và/h oặc thu t hập cỏc t ờ trỡn h viế t tay T iến h ành điều tra n ếu c ần th iết Thu thậ p số liệu và p hõn tớch Túm tắt c ỏc th am v ấn, t hu th ập v à phõn tớch số l iệu. Xỏc định cỏc vấn đề tồ n tại Chu ẩn b ị bỏ o cỏ o RI A đầy đủ Chu ẩn b ị RIA đầy đủ, b ao g ồm túm tắt cỏ c tha m vấ n Thụ ng q ua b ỏo c ỏo R IA Đệ t rỡnh lấy chữ ký c ủa th ủ trư ởng cỏc c ơ qu an n hà n ước cú tr ỏch nhiệ m Cú c ần p hải t ham vấn và/h oặc c ần thờm số liệu sõu hơn khụn g? Cú Khụ ng Nhữ ng k ết qu ả ban đầu cú g iỳp ớ ch ch o RI A một phần khụ ng? Cú Khụ ng Bảng 6 : Nguy cơ chết mẹ chung cho toàn quốc và cho các khu vực địa lý (tính theo MMR sau điều chỉnh theo khuyến cáo của WHO) Bảng 6 cho thấy sau khi hiệu chỉnh MMR theo khuyến cáo của WHO thì nguy cơ chết mẹ đã tăng khoảng 1,5 lần so với kết quả bảng 5. Nếu so sánh với kết quả điều tra tử vong mẹ giai đoạn 2000-2001 thì nguy cơ tử vong mẹ đã giảm xuống sau 6 năm. 4. Bàn luận về phương pháp luận và phương pháp thu thập thông tin Về mẫu nghiên cứu cho tử vong mẹ: Khi tiến hành chọn mẫu đại diện được cho tử vong mẹ trong toàn quốc, chuyên gia của WHO đã đề xuất tỉ lệ phân bổ 30 huyện theo địa hình là miền núi: nông thôn: thành thị = 20: 7: 3. Cơ sở của việc đề xuất tỉ lệ này dựa trên kết quả của cuộc điều tra tử vong mẹ tiến hành vào năm 2002 đã chỉ ra tỉ số tử vong mẹ ở miền núi cao gấp 3 lần so với vùng đồng bằng và tỉ lệ phân bố các huyện trong toàn quốc theo khu vực địa lý là 2:2:1 (số huyện miền núi = 255, đồng bằng = 278, thành thị = 128). Trong khi đó, Hội đồng Khoa học công nghệ cấp Bộ có quan điểm cho rằng tỉ lệ các huyện trong mẫu phải là 2:2:1 = 12:12:6. Sau quá trình thảo luận, trao đổi, hai bên đã đi đến thống nhất tỉ lệ này là 16:10:4. Việc thay đổi tỉ lệ này đã làm số huyện miền núi giảm xuống (so với thiết kế ban đầu của chuyên gia của WHO) và thay vào đó là các huyện nông thôn và thành thị. Qua quá trình điều tra thấy rõ các trường hợp tử vong mẹ đa phần là ở các huyện miền núi. Vì vậy, kết quả thu được về tỉ số tử vong mẹ theo điều tra sau khi điều chỉnh mẫu có nhiều khả năng thấp hơn so với tỷ số tử vong mẹ nếu vẫn giữ nguyên như mẫu ban đầu của chuyên gia WHO. Do nguồn kinh phí hạn hẹp nên cỡ mẫu 30 huyện chỉ cho ta một con số chung đại diện cho toàn quốc mà không thể so sánh giữa các vùng miền nên sự so sánh chỉ có ý nghĩa tham khảo. Trên thực tế nếu muốn có con số đại diện cho 3 vùng địa lý thì cỡ mẫu phải tăng gấp 3 lần (90 huyện). Do nguồn kinh phí hạn hẹp nên việc điều tra chỉ có tiến hành ở 30 huyện. Về vấn đề lựa chọn phương pháp để điều tra tử vong mẹ: Điều tra về tử vong mẹ là loại điều tra khó và phức tạp vì tử vong mẹ thường bị xếp loại nhầm (misclasified) hoặc báo cáo không đầy đủ (undereported). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thông tin về tử vong mẹ có thể được thu thập từ nhiều nguồn như: 1. Hệ thống đăng ký sinh tử (vital registration) 2. Điều tra hộ gia đình 3. Phương pháp chị em gái gián tiếp, trực tiếp (indirect, direct sisterhood) 4. Phương RAMOS (Reproductive Age Mortality Studies - Nghiên cứu tử vong ở độ tuổi sinh sản) 5. Kết hợp trong các cuộc điều tra như Điều tra biến động dân số vào ngày 1 tháng 4 hàng Toàn quốc Nông thôn miền núi Nông thôn đồng bằng Thành thị Tỉ số tử vong mẹ MMR Tổng tỉ suất sinh (TFR) 95% CI của nguy cơ chết mẹ Nguy cơ chết mẹ (1/.....PN) 63 (42-84) 108 (72-144) 36 (24-48) 40 (27-54) 2,07 2.4 2.0 2.0 1/639 1/322 1/1157 1/1042 1/959 - 1/479 1/482 - 1/241 1/1736 - 1/868 1/1543 - 1/772 26 Nghiên cứu về chính sách y tế năm, Tổng Điều tra Dân số... Mỗi phương pháp kể trên đều có ưu và nhược điểm. Ví dụ: Điều tra MICS 3 của Tổng cục Thống kê như đã nói ở trên sử dụng phương pháp chị em gái gián tiếp và đưa ra kết quả tỷ số tử vong mẹ là 162/100.000 trẻ đẻ sống. Phương pháp này có ưu điểm là không cần phải có cỡ mẫu lớn vì vậy tiết kiệm được nguồn lực, tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều nhược điểm và chính vì vậy cần phải lưu ý khi sử dụng số liệu do: - Độ tin cậy thấp vì khoảng tin cậy rất rộng. - Phương pháp này cho ước tính về tỷ số tử vong mẹ là ước tính của nhiều năm trước cuộc điều tra chứ không phải ước tính của hiện tại vì vậy số liệu không phản ảnh đúng thực trạng tử vong mẹ ở thời điểm hiện tại. - Phương pháp chị em gái không nên dùng ở những nước có TFR thấp (TFR <4) trong khi TFR của VN trong nhiều năm qua đã ở mức rất thấp (hiện nay là 2.1). Vì những lý do trên, ước tính về tử vong mẹ trong điều tra của Tổng cục Thống kê chỉ nên dùng làm số liệu tham khảo và muốn có được số liệu tin cậy hơn thì cần làm một nghiên cứu điều tra khác về tử vong mẹ và nên sử dụng phương pháp RAMOS để điều tra. Trong cuộc điều tra này đã sử dụng phương pháp RAMOS và thông tin được thu thập, đối chiếu từ nhiều nguồn khác nhau. Nhờ việc thu thập số liệu từ các nguồn khác nhau nên đã giảm tối đa việc bỏ sót các trường hợp tử vong. Theo số liệu báo cáo của địa phương trong hai năm 2006-2007 tại 30 huyện của 10 tỉnh nghiên cứu chỉ có 19 trường hợp tử vong mẹ (Địa phương báo cáo 21 TVM nhưng có 2 trường hợp qua điều tra không phải TVM). Trong quá trình điều tra phát hiện thêm 30 ca tử vong mẹ (trong đó có 11 ca địa phương báo cáo là tử vong phụ nữ và 19 ca phát hiện mới qua thảo luận nhóm và điều tra hộ gia đình). Quá trình thu thập số liệu đã được kiểm tra, giám sát chặt chẽ đảm bảo tính chính xác của số liệu và hạn chế tối đa sai số. Qua điều tra có 2 tỉnh có số tử vong mẹ được phát hiện thấp so với dự kiến là Tỉnh Long An và Quảng Ninh đã được yêu cầu rà soát lại hoặc được các nghiên cứu viên chủ chốt của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế trực tiếp tiến hành điều tra lại nhưng không phát hiện được thêm trường hợp tử vong nào khác. Tử vong mẹ là một sự kiện khó quên với cán bộ y tế và người dân trong cộng đồng nên việc bỏ sót các trường hợp tử vong mẹ trong mẫu điều tra có thể khẳng định là khó xảy ra. Tuy nhiên việc bỏ sót các trường hợp tử vong mẹ là không tránh khỏi. Theo một tài liệu về tử vong mẹ năm 2005 do WHO, UNICEF, UNFPA và World Bank phối hợp thực hiện đã chỉ ra rằng ở một số nước (Brazil, Ai Cập, Jordan và Thổ Nhĩ Kỳ) đã tiến hành nghiên cứu toàn quốc sử dụng phương pháp RAMOS (hoặc đã tiến hành nghiên cứu theo phương pháp RAMOS ở một số khu vực được chọn mẫu đại diện cho cả quốc gia). Các số liệu về tỉ số tử vong mẹ có được từ cuộc điều tra được chấp nhận như là giới hạn dưới của tỉ số này và giới hạn trên là MMR thu được từ điều tra RAMOS nhân với hai. Điểm giữa giới hạn trên và giới hạn dưới được xem 3 như là điểm ước lượng cho tỉ số tử vong mẹ . Theo cách ước tính này thì MMR cho Việt Nam của cuộc điều tra này là 63/100.000 trẻ đẻ sống. Sau khi đã điều chỉnh số liệu của cuộc điều tra theo khuyến cáo của WHO cho các cuộc điều tra có cỡ mẫu đại diện quốc gia áp dụng phương pháp RAMOS, tỉ số tử vong mẹ ở Việt Nam giai đoạn 2006 - 2007 là 63/100.000. (1) So sánh với ước tính của WHO về tỷ số tử vong mẹ của Việt Nam năm 2000 là 130/100.000 và năm 2005 là 150/100.000 trẻ đẻ sống thì tỷ số tử vong mẹ theo điều tra này đã giảm ít nhất là 2 lần. 3 Maternal Mortality 2005 Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. 27 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí (2) So sánh với cuộc điều tra tử vong mẹ của Vụ SKSS phối hợp với TCYTTG năm 2002: MMR năm 2000-2001 là 165/100.000 trẻ đẻ sống và điều tra của Tổng cục Thống kê (điều tra MICS-theo phương pháp sisterhood-điều tra chị em gái) năm 2006 là 162/100.000 trẻ để sống, tỷ số tử vong mẹ (MMR) của cuộc điều tra này đã giảm xuống khoảng 2,5 lần. Tuy nhiên việc so sánh này có thể không phù hợp vì cách chọn mẫu, phương pháp điều tra của các cuộc điều tra là khác nhau. (3) So sánh với số công bố chính thức trong niên giám thống kê y tế năm 2007 là MMR = 75 và NMR và = 12 và kết quả tổng điều tra dân số 2009 của Tổng cục Thống kê (MMR năm 2008 = 69/100.000 trẻ đẻ sống thì số liệu của cuộc điều tra này cũng thấp hơn. (4) So sánh với các nước trên thế giới: (nên lấy con số 63/100.000 TĐS để so sánh hoặc tốt nhất là con số 54/100.000 TĐS như công bố mới đây của WHO để so sánh vì cùng một nguồn số liệu ) theo điều tra này MMR Việt Nam là 44, tương đương với Trung Quốc (45), Trinidad và Tobago (45); cao hơn so với Uruguay (20) và Costa Rica (30); tốt hơn Srilanca (58), Jordan (62), Argentina (77) và tốt hơn rất nhiều so với con số chung của khu vực Đông Nam á là 300 năm 2005. Theo ý kiến của chuyên gia WHO (GS Saifuddin Ahmed), tỷ số tử vong mẹ của Việt Nam theo điều tra này là hoàn toàn có thể chấp nhận được vì kinh nghiệm của Hoa Kỳ cũng như ở nhiều nước cho thấy tử vong mẹ một khi đã giảm sẽ giảm rất nhanh, với mức giảm 64-66% trong một thời gian ngắn là điều hoàn toàn có thể. Thí dụ ở Hoa Kỳ chỉ trong giai đoạn từ 1939-1948, tử vong mẹ đã giảm 71% trong khi điều kiện kinh tế xã hội của Mỹ vào thời kỳ này cũng không hơn gì Việt Nam hiện nay. Nếu so sánh với các nước như Uruguay, Costa Rica là 2 nước với địa hình chủ yếu là núi cao, điều kiện kinh tế xã hội chưa phải là tốt nhưng đã đạt mức MMR thấp hơn Việt Nam. Cũng tuơng tự như vậy, Srilanka là nước có nội chiến liên miên với mạng lưới y tế không thể bằng Việt Nam nhưng MMR cũng đã đạt mức chỉ còn 58. Theo kết quả của cuộc điều tra 2006 - 2007 này thì nguy cơ tử vong mẹ ở Việt Nam chỉ còn 1/959 (giảm hơn 3 lần so với bảng trên). Kết quả của cuộc điều tra này cho thấy tỉ số tử vong mẹ của Việt Nam 2006-2007 tương đương như của Thái Lan năm 2005. Nếu tính nguy cơ chết mẹ theo MMR đã được điều chỉnh thì kết quả sẽ là 1/639 tương đương như Malaysia năm 2005. 5. Kết luận Bằng việc áp dụng các phương pháp trên, nghiên cứu đã có các kết luận sau: - Các số liệu thu được từ cuộc điều tra kết hợp việc thu thập từ nhiều nguồn thông tin rất khác biệt so với số liệu thống kê do địa phương báo cáo lên. Với số liệu tử vong mẹ, cuộc điều tra đã phát hiện thêm 19 trường hợp tử vong mẹ bị bỏ sót, con số thực tế sau điều tra là 49). - Tỉ số tử vong mẹ và tỉ suất tử vong sơ sinh đã giảm đáng kể trong giai đoạn 5 năm trở lại đây. Tử vong mẹ đã giảm từ 165 (năm 2001-2002) xuống còn 63 (năm 2006-2007) trên 100.000 trẻ đẻ sống. ở khu vực miền núi, nguy cơ tử vong mẹ cao hơn 3 lần so với các khu vực khác. 28 Nghiên cứu về chính sách y tế ảng ta xác định phải xây dựng hệ thống y tế vận hành phù hợp với cơ chế thị trường Đ có định hướng xã hội chủ nghĩa. Việc tìm hiểu và xác định những đặc trưng của hệ thống y tế vận hành theo cơ chế này có một ý nghĩa quan trọng về lý luận cũng như thực tiễn. Trong thực tế, thường xuất hiện một sự ngộ nhận là: trong hệ thống y tế giữa công bằng và hiệu quả có sự mâu thuẫn với nhau và sự mâu thuẫn này làm cho công bằng không song hành với hiệu quả trong cùng một hệ thống y tế. Sự ngộ nhận này xuất hiện từ một thực tế tồn tại trong các hệ thống y tế của các nước vận hành kinh tế theo cơ chế thị trường. Tại các quốc gia này tuy cùng vận hành nền kinh tế theo cơ chế thị trường nhưng cũng không có một mô hình hệ thống y tế thống nhất. Với các nước vận hành nền kinh tế theo cơ chế thị trường theo kiểu thị trường xã hội, hệ thống y tế được xây dựng theo xu hướng đề cao công bằng xã hội, hướng vào các giải pháp mang tính cộng đồng, coi trọng y tế cộng đồng và chăm sóc sức khỏe ban đầu, xây dựng y tế nhà nước là lực lượng chủ yếu, nguồn tài chính công (đầu tư của Nhà nước và nguồn BHYT) chiếm phần chính trong tổng chi xã hội cho y tế. Tuy vậy hệ thống y tế như vậy hay rơi vào nguy cơ ỷ lại vào cộng đồng, dễ trì trệ trong quản lý (do thiếu động lực kinh tế) và hiệu quả về mặt đầu tư được đánh giá là không cao. Trái với hệ thống y tế trên, tại các nước vận hành nền kinh tế theo cơ chế thị trường tự do, hệ thống y tế lại hướng đến đề cao vai trò cá nhân, coi trọng y tế tư nhân, và phát triển y tế kỹ thuật cao, hướng 1 GS.TSKH. Phạm Mạnh Hùng y tế phát triển theo yêu cầu tức là theo khả năng chi trả cá nhân (vì vậy nguồn ngân sách do người dân chi trả trực tiếp chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi xã hội cho y tế). Thoáng nhìn thì hệ thống y tế này năng động hơn về quản lý, hiệu quả hơn về đầu tư kinh tế và thông thoáng hơn về cơ chế (đáp ứng theo yêu cầu tức khả năng chi trả) nhưng nguy cơ thường không tránh khỏi của hệ thống y tế này là sự mất công bằng trong đáp ứng y tế (người giàu được đáp ứng tốt vì có khả năng chi trả và người nghèo không được đáp ứng). Chính vì vậy khi các đảng cánh hữu lên nắm quyền thì họ lại chuyển dịch hệ thống y tế theo cơ chế thị trường tự do và ngược lại khi các đảng cánh tả lên cầm quyền thì họ lại chuyển dịch hệ thống y tế theo hướng thị trường xã hội. Ví dụ : năm 2006 tại Thụy Điển, khi đảng cánh hữu lên cầm quyền, họ đã chuyển dịch hệ thống y tế theo hướng “ mô hình lựa chọn tự do” (free choice model) và “đồng tiền đi kèm với người bệnh” (money follows patients). Ngay lập tức, những chính sách này đã làm tăng sự mất công bằng trong cách tiếp cận theo địa lý với chăm sóc sức khỏe và từng bước làm giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhóm người thu nhập thấp, trong khi việc tiếp cận cũng như chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhóm người thu nhập cao lại tốt hơn; ngân sách công dành cho y tế được chuyển dịch từ chỗ ưu tiên cho người thu MốI QUAN Hệ SONG HàNH GIữA CÔNG BằNG Và HIệU QUả TRONG CHĂM SóC SứC KHOẻ: MộT ĐặC TRƯNG QUAN TRọNG NHấT CủA Hệ THốNG Y Tế VậN HàNH THEO CƠ Chế THị TRƯờNG Có ĐịNH HƯớNG X HộI CHủ NGHĩA. 1 Chuyên gia cao cấp, Nguyên Phó trưởng Ban Tuyên giáo Trung ương. 29 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí nhập thấp nay chuyển sang cho nhóm người thu 2 nhập cao . Do vậy mà một số người đã đem đối lập công bằng và hiệu quả. ở Việt Nam khi bước vào thời kỳ đổi mới, Đảng ta chủ trương trước hết là đổi mới cơ chế quản lý kinh tế từ quản lý theo kiểu bao cấp triệt để, kế hoạch hóa tập trung sang cơ chế thị trường nhưng có định hướng xã hội chủ nghĩa. Năm 1986 khi bước vào thời kỳ “Đổi mới” nền y tế nước ta đứng trước những thử thách rất gay gắt: - Do thay đổi cơ chế quản lý mà nền kinh tế nước ta từng bước tăng trưởng, đời sống nhân dân được cải thiện rõ rệt. Trong tình hình đó, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân được đặt ra rất lớn và đa dạng bên cạnh nhiều hậu quả to lớn về mặt sức khoẻ do chiến tranh để lại. - Những vấn đề do mặt trái của cơ chế thị trường mang lại đã gây một sức ép mới với ngành y tế. Cụ thể là: trong khi nhiệm vụ chính là tập trung để tăng trưởng kinh tế, rất dễ có tư tưởng coi nhẹ công tác chăm sóc sức khỏe, coi sức khoẻ là “của Trời cho” và chỉ biết tận dụng sức khoẻ cho tăng trưởng kinh tế mà ít quan tâm đến đầu tư cho sức khoẻ; sự phân hoá giàu nghèo trước đây không có, nay đã xuất hiện làm cho khó khăn trong việc thực hiện “Công bằng” trong chăm sóc sức khỏe, người có tiền do có khả năng chi trả nên yêu cầu (demand) trong chăm sóc sức khỏe ngày một cao hơn, người nghèo không có tiền để chi trả như vậy nhưng họ lại là những đối tượng hay ốm đau nên nhu cầu (need) chăm sóc sức khỏe của họ rất lớn, nền y tế của ta vẫn phải đảm bảo sao cho mọi người dân dù có tiền hay không có tiền đều có thể tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe; các tệ nạn xã hội xuất hiện ngày một nhiều và mang tính đa dạng phức tạp, ảnh hưởng không nhỏ đến cơ cấu bệnh tật; tư tưởng chạy theo lợi nhuận, lời lãi sẽ chen vào lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và làm giảm tính nhân đạo vốn có của ngành y tế. - Mặt khác, các cơ sở y tế không có đủ ngân sách để trang trải các dịch vụ y tế thiết yếu theo cách bao cấp như trước đây, chứ chưa nói đến thực hiện các kỹ thuật cao. Chúng ta quen với cơ chế bao cấp đã lâu, khi không còn cơ chế bao cấp triệt để, chúng ta đã không nhanh chóng chuyển đổi tư tưởng và cách suy nghĩ về một cơ chế kinh tế y tế (hay cơ chế tài chính y tế) thích hợp với cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Cũng có suy nghĩ (tuy không phổ biến) cho rằng sức khỏe cũng là một loại hàng hóa và khi chuyển đổi sang cơ chế thị trường thì việc chăm sóc sức khỏe cũng sẽ được điều tiết đơn thuần bởi thị trường như các kiểu hàng hóa khác. Đứng trước những thử thách này, Đảng ta đã luôn luôn quan tâm đến việc xác định những quan điểm của Đảng trong CSSK sao cho phù hợp với tình hình mới và những cơ chế quản lý mới. Năm 1993, Hội nghị lần thứ 4 Ban chấp hành TW Đảng khoá VII đã đề ra nghị quyết để “phục hồi và phát triển nền y tế trong thời kỳ đổi mới”. Năm 2002, Ban Bí thư TW Đảng ra Chỉ thị 06/CT-TW về: “Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” và đến năm 2005 Bộ chính trị Ban chấp hành TW lại ban hành Nghị quyết số 46/NQ-TW về “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới”. Những nghị quyết và chỉ thị này của Đảng đã trở thành kim chỉ nam để hướng dẫn việc vận hành ngành y tế nước ta trong suốt hơn 20 năm qua. Một loạt các nghị định hay nghị quyết của chính phủ ra đời đã cụ thể hoá đường lối này trong từng giai đoạn nhất định (Nghị quyết 37/CP của Chính phủ ban hành ngày 20 tháng 6 năm 1996 về “Định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong thời gian 1996 2000 và chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam”, Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 19 tháng 3 năm 2001 về “Phê duyệt chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001 - 2010). Vì vậy trong những năm qua, “y tế Việt 2 Dahlgren Goran: Neoliberal reforms in Swedish primary health care; for whom and for what purpose? Internat. J. of Health service. 2008,Vol.38, N.4, p. 697. 30 Diễn đàn chính sách y tế Nam tiếp tục đạt được những thành tựu quan trọng. Mạng lưới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng được củng cố và phát triển; nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi; các dịch vụ y tế ngày một đa dạng; nhiều công nghệ mới được nghiên cứu và ứng dụng; việc cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế đã có nhiều cố gắng hơn trước. Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành và bước đầu phát huy tác dụng. Nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đã được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn; phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khoẻ của nước ta đều vượt các nước có 3 cùng mức thu nhập bình quân đầu người” . Tuy nhiên sau hơn 20 năm đổi mới, thực hiện cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, ngành y tế còn “chậm đổi mới, còn lúng túng cả về nhận thức và xây dựng cơ chế hoạt động, đặc biệt là cơ chế tài chính, nên chưa phát huy tính chủ động, sáng tạo của các đơn vị y tế cũng như của cán bộ y tế, chưa huy động đầy đủ nguồn lực xã hội để vừa thực hiện mục tiêu bảo đảm an sinh xã hội, công bằng trong CSSK, vừa bảo đảm yêu cầu phát triển hệ thống y tế trong 4 nền kinh tế thị trường” . Vì vậy cần thiết phải vạch rõ nét đặc trưng chủ yếu của cơ chế vận hành nền y tế trong cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa. Nét đặc trưng nhất của nền y tế theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa chính là sự thống nhất giữa hai mặt “công bằng” và “hiệu quả” trong các chính sách xã hội về chăm sóc sức khoẻ. Hai mặt này song song tồn tại, nương tựa vào nhau và hỗ trợ lẫn nhau trong quá trình phát triển của chính sách xã hội. Một nền y tế được coi là đạt đến công bằng nhưng lại kém hiệu quả thì công bằng đó chỉ là hình thức. Chẳng hạn việc đưa bác sỹ về trạm y tế xã nhằm nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế tuyến cơ sở, giúp đa số nhân dân nhất là nông dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Nhưng nếu bác sỹ đó lại yếu kém về chuyên môn, chất lượng dịch vụ y tế không được cải thiện, tức là y tế cơ sở kém hiệu quả về khám chữa bệnh, thì công bằng đó cũng chỉ là hình thức mà thôi. Ngược lại, một nền y tế có hiệu quả phải được hiểu là hiệu quả theo cả ba mặt: hiệu quả về khám chữa bệnh và phòng bệnh, hiệu quả về đầu tư nguồn lực và hiệu quả cả về mặt xã hội nhân văn (tức là tính công bằng). Như vậy, công bằng cũng phải được xem như một trong những tiêu chí của hiệu quả, chứ không thể chỉ đánh giá hiệu quả bằng tiêu chí hiệu quả đầu tư kinh tế và hiệu quả phòng bệnh, chữa bệnh đơn thuần. Hiện nay khi đánh giá hiệu quả của một cơ sở dịch vụ y tế, chúng ta dễ sa vào cách đánh giá đơn thuần về hiệu quả đầu tư và hiệu quả khám chữa bệnh mà coi nhẹ hiệu quả về mặt nhân văn của hệ thống y tế, đó là tính công bằng. Một nền y tế dù cho phát triển kỹ thuật cao đến mấy, nhưng người nghèo, người rủi ro về sức khỏe bị những rào cản mà không tiếp cận được và hưởng thụ các dịch vụ đó, thì nền y tế đó cũng không thể xem là đã hiệu quả. Hơn thế một hệ thống y tế được đánh giá là tốt không chỉ dựa trên những tiêu chí kỹ thuật, chữa khỏi nhiều bệnh mà còn phải dựa trên những tiêu chí tài chính: đó là một hệ thống y tế không làm người dân bị nghèo hóa do không vượt qua nổi những chi phí cao dành cho khám chữa bệnh. Điều này cũng giống như trường hợp: trước đây khi đánh giá sự phát triển của một quốc gia, người ta chỉ dựa đơn thuần trên sự tăng trưởng kinh tế ( vì vậy các nước được chia thành hai loại: đã phát triển và đang phát triển); hiện nay sự phân loại ấy đã được bổ sung bằng cách dựa trên chỉ số HDI (human development index). Chỉ số HDI là kết quả tích hợp của các 3 Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam: Nghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị về “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới” ngày 23/2/2005. 4 Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam: Kết luận của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập (Kết luận số 42/KL-TW ngày 01 tháng 4 năm 2009). 31 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí chỉ số GDP cùng các chỉ số mang tính nhân văn xã hội (như tỷ lệ trẻ sống trên 1 tuổi trong 1000 trẻ đẻ ra, tuổi thọ trung bình, tỷ lệ trẻ em vào học cấp I đúng độ tuổi, tỷ lệ trẻ bỏ học ở các cấp học). Chính vì vậy, công bằng và hiệu quả phải đi đôi với nhau trong các chính sách xã hội về y tế. Ngoài “công bằng và hiệu quả”, Nghị quyết 46/NQ-TW đã bổ xung thêm cụm từ “phát triển” vào bên cạnh cụm từ “công bằng, hiệu quả”. “Phát triển” ở đây có hàm ý là phải có sự tăng trưởng về cơ sở hạ tầng, kỹ thuật và trình độ của y tế, nhưng sự tăng trưởng đó phải mang lại những kết quả cả về mặt nhân văn và xã hội, tức là đảm bảo cho một nền y tế công bằng. Như vậy, điều quan trọng là phải hiểu khái niệm và nội dung của công bằng, hiệu quả và phát triển trong chăm sóc sức khoẻ một cách đầy đủ và á p dụng vào từng chính xã hội về y tế. Có như thế mới giúp cho việc đề ra chính sách một cách đồng bộ và tránh được khuynh hướng hình thức, một chiều hoặc cực đoan, làm cho hệ thống y tế phát triển bền vững lâu dài, góp phần đắc lực vào an sinh xã hội. 32 Diễn đàn chính sách y tế