Nghiên cứu nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 305 NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI SAU PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục ñích nghiên cứu: Tiếp khẩu túi lệ mũi (TKTLM) là phương pháp phẫu thuật ñiều trị viêm tắc túi lệ mạn tính. Những nguyên nhân thất bại thường cho rằng do thu hẹp lỗ mở xương, dính tại chỗ. Tại Việt Nam, vấn ñề này chưa ñược nghiên cứu thấu ñáo. Chúng tôi thực hiện ñề tài nhằm: xác ñịnh các nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM về chức năng và giải phẫu, phương pháp xử trí. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân ñược phẫu thuật TKTLM qua nội soi tại khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Kết quả: bệnh nhân ñược theo dõi 4 năm, (48 tháng) số lượng bệnh nhân là 42 bệnh nhân, (47 mắt).U hạt: 4 (8,5%); dính niêm mạc: 9 (19,3%), hội chứng sump up: 3 (6,4%); lỗ mở xương có ñường kính < 5,0 mm: 2 (5,9%); lỗ mở xương có ñường kính 5,0 - 7,7 mm: 29 (85,3%); lỗ mở xương có ñường kính > 7,0 mm: 3 (8,8%). Sau 4 năm ñường kính lỗ mở xương khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Nguyên nhân thất bại chủ yếu do dính niêm mạc tại chỗ, hội chứng sump up, ñường kính lỗ mở xương 5 – 7 mm tương ñương 19,5 mm – 38 mm. Sự tiến triển hẹp lại sau 4 năm không có ý nghĩa thống kê. Từ khoá: Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi, nguyên nhân thất bại. ABSTRACT POSSIBLE CAUSES OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY FAILURE, A CLINICAL STUDY AT CHO RAY HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 305 - 311 Objectives: Dacryocystorhinostomy is the surgical intervention indicated in chronic dacryocystitis. Current literature suggests that failure is due to contraction of the bony entry or local adherence. However, this issue has not been thoroughly investigated in Vietnamese patient population. Our clinical study aims at defining possible causes of functional and anatomical failures in dacryocystorhinostomy and attempts to evaluate promising resolution. Materials and methods: Subjects are recruited from patients undergoing dacryocystorhinostomy at Cho Ray Hospital Department of Ophthalmology in Ho Chi Minh City, from January 2004 to June 2005. The study design is based on clinical experience without sample cases. Subjects are followed for 4 years post surgery. Results: There are 42 patients included in our study. We categorize failure causes into granuloma, local adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry. Granuloma: 4 (8.5%); local adherence: 9 (19.3%), sump-up syndrome: 3 (6.4%); bony entry with diameter < 5.0 mm: 2 (5.9%); bony entry with diameter 5.0 – 7.0 mm: 29 (85.3%); bony entry with diameter > 7.0 mm: 3 (8.8%). After five years, the change of bony entry diameter is not significant statistically. Conclusion: In conclusion, we report that possible causes of dacryocystorhinostomy failure are local adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry. The change of bony entry diameter is not significant statistically after 4 years. Keywords: dacryocystorhinostomy, failure causes. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do nhiều nguyên nhân(2). Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi (TKTLM) là phương pháp ñiều trị nhằm phục hồi lưu thông nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi giữa. Hiện nay có thể phẫu thuật từ ngoài vào, hay từ trong ra qua nội soi, dùng laser hay dụng cụ cơ học ñể tạo lỗ thông túi lệ - mũi(1,4). Vấn ñề tái phát sau phẫu thuật ñã ñược quan tâm từ lâu. Có nhiều ý kiến khác nhau. Nhiều tác giả kinh * Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS. BSCK2. Nguyễn Hữu Chức. ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 306 ñiển cho rằng sự thu hẹp lỗ mở xương là một nguyên nhân chính yếu. Gần ñây nhờ phát triển nội soi, có thể quan sát, theo dõi chính xác trên bệnh nhân tại lỗ mở từ túi lệ vào hốc mũi, người ta thấy rằng nhiều nguyên nhân khác thường dẫn ñến tình trạng tái phát sau phẫu thuật TKTLM hơn(3,4,5,6). Tại Việt Nam, ñến nay chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn ñề này nên chúng tôi chọn ñề tài nghiên cứu: nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội soi, với những mục tiêu sau: Đánh giá thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội soi. Những nguyên nhân thường gặp và phương pháp giải quyết. Tổng quan tài liệu Giải phẫu vùng túi lệ, rãnh lệ, lệ ñạo Nước mắt ñược tiết ra từ các tuyến lệ chính và phụ, tạo nên lớp phim nước mắt trên bề mặt giác mạc. Khoảng ½ lượng nước mắt ñược bốc hơi, phần còn lại ñược ñưa vào tiểu quản lệ rồi theo hệ thống lệ ñạo xuống mũi(1,5,11). Hệ thống dẫn lưu nước mắt bao gồm: Nhú lệ hay ñiểm lệ, lỗ lệ: cách góc trong khe mi 6,0 ñến 7,0 mm, hình chóp nhô lên khỏi bờ tự do. Tiểu quản lệ: có thể ñổ vào túi lệ bằng hai ống riêng biệt hoặc một ống chung dài 1,0 ñến 3,0 mm, cách vòm túi lệ khoảng 40 mm. Túi lệ: vòm túi lệ cao 3,0 ñến 5,0 mm, nằm cách bờ trên dây chằng mi trong khoảng 2,0 mm. Có vai trò quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt xuống ống lệ mũi. Túi lệ nằm áp sát vào rãnh lệ. Rãnh này có diện tích khoảng 120,0 mm2 ñược tạo bởi xương lệ, ngành lên xương hàm trên. Ống lệ mũi dài khoảng 12,0 mm ñến 15,0 mm, nằm trong ống xương ñược tạo nên bởi xương hàm trên, xương lệ, xương xoăn mũi dưới. Sự thải trừ nước mắt: các cấu trúc tham gia tạo nên hệ thống bơm nước mắt gồm mi mắt, tiểu quản lệ, cơ Horner, vòm túi lệ, cơ vòng mi, dây chằng mi trong. Hệ thống này hoạt ñộng nhịp nhàng, ñảm bảo cho thành phần nước mắt ổn ñịnh(11). Những nguyên nhân gây tái phát sau phẫu thuật Khi phẫu thuật mở túi lệ vào ngách mũi giữa (thay vì ngách mũi dưới theo ñường tự nhiên) vùng này khá hẹp, vách mũi giữa gần với vùng mở xương nên dễ tạo dính tại chỗ. Gây co kéo hoặc bít lỗ thoát nước mắt xuống mũi. Lỗ mở xương, có ñường kính nhỏ, theo thời gian màng xương phát triển, gây hẹp dần và bít lại. Theo Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L, những trường hợp thất bại thường gặp khi ñường kính lỗ mở xương nhỏ hơn 2,0 mm(1). Theo Fayet B và cộng sự, ñường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm ñến 5,0 mm sẽ không ảnh hưởng ñến sự lưu thông của ñường dẫn nước mắt vào ngách mũi giữa(5,7). Vị trí lỗ mở xương: nhiều tác giả ñề cập ñến vấn ñề này. Đây là một trong những nguyên nhân gây tái phát, do hội chứng ứ ñọng (Sump up), mặc dù lỗ mở từ túi lệ xuống hốc mũi vẫn thông. Khi bơm, nước vẫn xuống ổ mũi, nhưng sự ứ ñọng do vị trí lỗ mở xương ở quá cao so với cổ túi lệ, nước mắt bị ứ ñọng, không thoát xuống ñược gây viêm nhiễm, mủ hoặc mủ nhày thường xuyên tồn tại(6,7,8). Hình 1. Vị trí mở niêm mac vào vùng khoan xương tại nơi bám mỏm móc và cổ xoăn mũi giữa Theo Fayet B và cộng sự nếu mở xương ở phía dưới không tới nơi tiếp giáp rãnh lệ và ống lệ - mũi sẽ gây hội chứng ứ ñọng chiếm 10,0% các trường hợp thất bại. Các mốc giải phẫu ñể mở xương Khi phẫu thuật nội soi, các mốc giải phẫu ñảm bảo xác ñịnh vị trí lỗ mở xương là mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa. Giới hạn trên của lỗ mở xương ở ngay phía trước – trên nơi bám cổ xoăn mũi giữa. Giới hạn dưới sẽ là nơi bám của mỏm móc vào phần dưới rãnh lệ(3,6,9,10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 307 Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc, máng lệ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân là người Việt Nam, ñược phẫu thuật TKTLM qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2004 ñến tháng 6/2005, theo dõi 4 năm (48 tháng). Cỡ mẫu Lấy hàng loạt trường hợp gồm 44 bệnh nhân / 47 mắt. Tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân theo dõi ñủ thời gian qui ñịnh, tự nguyện. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng. Phương tiện nghiên cứu Bộ bơm rửa lệ ñạo Máy nội soi, ống nội soi vùng mũi xoang ñường kính 4,0 mm, dài 180 mm, 0° hoặc 30°. Máy cắt ñốt qua nội soi. Máy CT Scan ña dãy ñầu dò. Thu thập và xử lí số liệu Tuỳ tính chất biến số, mã hoá thành biến số ñịnh lượng hoặc ñịnh tính cho phù hợp, ñưa vào bảng nhập số liệu. Xử lí phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 11.5, Excel. KẾT QUẢ Kết quả khảo sát những yếu tố ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật Bảng 1. Những biến chứng sau phẫu thuật ảnh hưởng ñến kết quả Tên biến chứng Số lượng Thời gian TD Tỷ lệ % Mô hạt tại vùng PT 6/44 3 tháng 13,6 Dính niêm mạc 5/43 6 tháng 11,4 Bít lỗ thông 3/47 12 tháng 6,4 Hội chứng Sump up 3/47 12 tháng 6,4 Bảng 2. Vị trí bờ trên lỗ mở xương so với cổ xoăn mũi giữa (34 mắt) Vị trí Số lượng (mắt) Ti lệ (%) Trước - trên CXMG 29 85,3 Tại CXMG 4 11,8 Trước - dưới CXMG 1 2,9 Cộng 34 100,0 Bảng 3. Đường kính lỗ mở xương sau 6, 12, 24, 36, 48 tháng. Đường kính lỗ mở xương Sau 6 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Sau 36 tháng Sau 48 tháng <5,0mm 2/34 (5,9%) 5/30 (16,7%) 5/31 (16,1%) 6/31 (19,4%) 6/30 (20%) 5,0mm- 7,0mm 29/34 (85,3%) 25/30 (83,3%) 26/31 (83,9%) 25/31 (80,6%) 24/30 (80%) >7,0mm 3/34 (8,8 %) 0/30 (0%) 0/31 (0 %) 0/31 (0%) 0/30 (0%) Nhận xét: ñường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến 7,0 mm, giới hạn dưới máng lệ cách dây chằng mi trong 8,5 mm ± 0,5. Do ñó, nếu vị trí khoan ở phần dưới máng lệ, sẽ không làm tổn thương phần vòm của túi lệ nằm phía trên dây chằng mi trong và những cấu trúc liên quan ñến cơ chế bơm nước mắt sau phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 308 thuật. Hình 3. Khảo sát lỗ mở xương bằng chụp cắt lớp ña dãy ñầu dò Bảng 4. Đường kính lỗ mở xương trung bình sau 6, 12, 24, 36, 48 tháng Đường kính lỗ mở xương Trung bình 6 tháng 6,5mm ± 0,8 12 tháng 6,2mm ± 0,9 24 tháng 6,2mm ± 0,5 36 tháng 6,1mm ± 0,6 48 tháng 6,1mm ± 0,4 Nhận xét: ñường kính lỗ mở xương trung bình sau 6, 12, 24, 36,48 tháng, khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Như vậy theo thời gian ñược theo dõi 48 tháng, tiến trình làm hẹp lỗ mở xương là không ñáng kể. Kết quả chức năng sau phẫu thuật Tốt: 36/47 mắt (76,6%). Trung bình: 8/47 mắt (17,0%). Xấu: 3/47 mắt (6,4%). Hình 4: Kiểm tra kết quả sau phẫu thuật bằng nội soi BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu, tổng số bệnh nhân có kết quả trung bình tức là nước mắt còn ứ ñọng ít, không cản trở sinh hoạt, bơm lệ ñạo xuống, Jone test dương tính nhưng chậm chiếm số lượng 8/47 mắt (17,0%). Thất bại: bệnh nhân còn chảy nước mắt, ấn vùng túi lệ còn mủ, bơm lệ ñạo không xuống có 3/47 mắt (6,4%). Trong ñó hội chứng ứ ñọng: 3/47 mắt (6,4%). Hội chứng tắc nghẽn này do lỗ khoan mở xương lên cao, nước mắt ứ ñọng lại tại vùng cổ túi lệ gây viêm mạn kéo dài, mặc dù bơm lệ ñạo vẫn xuống mũi tốt, trong khi Jone test 1 chậm. Chúng tôi xử trí bằng cách mở niêm mạc, khoan mở rộng xương xuống dưới, qua nơi bám mỏm móc. Sau ñó kết quả tốt. Mô hạt gây bít lỗ thoát, ñây là những nguyên nhân làm ảnh hưởng ñến kết quả dẫn lưu ở giai ñoạn sớm, sau 3 tháng thường thoái triển. Những trường hợp mô hạt xâm lấn, chúng tôi thực hiện ñốt bằng máy cao tần kết quả tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 309 Hình 5: Mô hạt tại vùng phẫu thuật Dính niêm mạc tại vùng phẫu thuật, có 5/43 mắt (11,4%) sau 6 tháng, nhưng trong những bệnh nhân có dính này, chỉ những trường hợp dính có kéo nặng, gây bít hoặc lấp lỗ mở túi lệ vào hốc mũi mới gây tắc nghẽn lại. Khi ñó xử trí qua nội soi, cắt dính, kết quả sau ñó tốt. Vấn ñề lỗ mở xương: từ lâu nhiều tác giả cho rằng ñây là nguyên nhân chính gây thất bại của PTTKTLM sau thời gian dài. Với nghiên cứu trên 34 mắt, ño ñường kính lỗ mở xương qua máy chụp cắt lớp ña dãy ñầu dò ở các thời ñiểm 6, 12, 24, 36, 48 tháng, cho thấy ñường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến 7,0 mm, như vậy một cách tương ñối, diện tích tương ứng là 19,5 mm2 ñến 38,0 mm2, trong khi diện tích máng lệ là 120 mm2.. Với diện tích lỗ khoan chiếm 1/3 diện tích máng lệ sẽ hạn chế bị thoát vị túi lệ vào hốc mũi. Theo thời gian, chúng tôi thấy ñường kính lỗ mở xương sau 4 năm (48 tháng) thay ñổi không ñáng kể (khác nhau không có ý nghĩa thống kê). Hình 6: Dính niêm mạc vùng phẫu thuật và xử trí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 310 A B Hình 7: Đối chiếu vùng mở xương vào túi lệ trên mổ xác (A) và trên bệnh nhân (B) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 311 Hình 8: Hình ảnh lỗ mở xương khảo sát bằng chụp cắt lớp ña dãy ñầu dò Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L. cho rằng ñường kính lỗ mở xương > 2,0 mm là vừa. Song theo Fayet B và cộng sự, ñường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm ñến 5,0 mm sẽ không ảnh hưởng ñến sự lưu thông của ñường dẫn nước mắt. Chúng tôi thấy nếu mở > 5,0mm ñến 7,0 mm thì khả năng ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật do bít hẹp lỗ mở xương là không ñáng kể. KẾT LUẬN Thất bại trong phẫu thuật TKTLM, cần can thiệp khoảng 6,4 %, trong khi bệnh nhân hoàn toàn tốt sau phẫu thuật chiếm 76,6%. Nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do dính niêm mạc, hội chứng ứ ñọng, có thể khắc phục ñược, không cần phẫu thuật lại hoàn toàn. Kích thước lỗ mở xương sau 48 tháng, giảm ñi không ñáng kể. Như vậy tác ñộng của quá trình làm hẹp lỗ mở xương ñến kết quả phẫu thuật là không nhiều. Đường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến 7,0 mm là phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bumsted R.M., Linberg J.V., Anderson R.L., Barreras R. (1982), “External dacryocystorhinostomy. A prospective study comparing the size of the operative and healed ostium”, Arch Otolaryngol, 108, pp. 407 - 410. 2. Nguyễn Hữu Chức và cộng sự (2005), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi, ñặt ống silicone”, Y học Việt Nam số 9 - 314, tr. 15 - 21. 3. Nguyễn Hữu Chức (2005), “Nghiên cứu mốc giải phẫu bằng máy chụp ñiện toán ña lớp cắt ba chiều, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tiếp khẩu túi lệ-mũi”, Y học Việt Nam số 8 - 313, tr. 33 - 39. 4. Dolman P.J. (2003), “Comparison of external dacryocystorhinostomy with non laser endonasal dacryocystorhinostomy”, Ophthalmology, 110, pp. 78 - 84. 5. Fayet B., et al (2005), “Surgical anatomy of the lacrimal fossa - A prospecctive computed tomodensitometry scan analysis”, American Academy of Ophthalmology, 112, pp. 1119 - 128. 6. Fayet B., Racy E. (2000), “Is the uncinate process resection the key to endonasal dacryocystorhinostomy?”, J. Fr. Ophthalmol, 23, pp. 321 -326. 7. Fayet B., Racy E., Halhal M., et al (2000), “Endonasal dacryocystorhinostomy with protected drill”, J. Fr. Ophthalmol, 23, pp. 321 - 326. 8. Fayet B., Raycy E., Assouline M. (2002), “Systematic unciformectomyfor a standardized endonasal dacryocystorhinostomy”, the American Academy of ophthalmology, 109, pp. 530 - 536. 9. Groessl S.A. (1997), “An anatomical basic for primary acquired Nasolacrimal duct obstruction”, Arch Ophthalmol, 115 (1), pp. 71 - 74. 10. Jordan D.R., et al (1993), “Failed dacryocystorhinostomy: the sump syndrome”, Ophthalmic Surg, 24, pp. 692 - 693. 11. Nguyễn Xuân Nguyên (1972), “Phần bệnh học bộ lệ”, Nhãn khoa tập 1, Nxb Y học, tr. 78-105.