Nghiên cứu sự cải thiện tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim

NgHIÊN CứU LÂM SÀNg14 nghieân cöùu laâm saøng Nghiên cứu sự cải thiện tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (Tissue doppler imagine to assess the improvement in cardiac dyssynchronny in the CRT patients) BS. Nguyễn Thị Duyên, TS. Trương Thanh Hương, ThS. Nguyễn Thu Hoài, ThS. Đỗ Kim Bảng, TS. Tạ Tiến Phước, ThS. Phạm Như Hùng, GS.TS. Nguyễn Lân Việt Viện tim mạch quốc gia Việt Nam toùm taét Mục tiêu: Mục tiêu: Bước đầu đánh giá sự cải thiện tình trạng mất đồng bộ (MĐB) cơ tim trên siêu âm doppler mô cơ tim (TDI) ở bệnh nhân (BN) được điều trị cấy máy tạo nhịp 3 buồng tim. Phương pháp: 11 BN được cấy máy tạo nhịp 3 buồng tim tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2008 đến hết tháng 1/2009 được đánh giá tình trạng mất đồng bộ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim trước và sau 6 tháng cấy máy tạo nhịp 3 buồng tim. Kết quả: 11 BN được điều trị CRT, sau 6 tháng theo dõi có 1 BN tử vong sau 1 tháng do rung thất, 10 BN còn lại cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng MĐB trên siêu âm tim với thời gian đổ đầy thất trái so với chu chuyển tim tương ứng tăng từ 36,55 ± 13,91 lên 49,89 ± 5,14 (%) (p= 0.849), IVMD giảm từ 39.85 ± 16.21 còn 35.80 ± 21.17 (ms) (p=0.962), SPWMD giảm từ 150.3 ± 43.91 còn 79.5 ± 38.8 (ms) (p=0.424), số vùng MĐB của thất trái cũng giảm từ 2.9 ± 1.6 còn 1.5 ± 1.5 (vùng) (p=0.599). Ngoài ra chức năng tim cũng tăng lên rõ rệt EFsimpson tăng từ 21.47± 6.66 lên 32.8 ± 9.42 (%) (p=0.001). Kết luận: Theo dõi kết quả siêu âm Doppler tim sau 6 tháng điều trị ở những BN được cấy máy tái đồng bộ cơ tim cho thấy tình trạng MĐB cơ tim thay đổi theo xu hướng đỡ MĐB hơn, đi kèm là sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim cũng như chức năng tim trên siêu âm Doppler tim.. ñaët vaán ñeà Mất đồng bộ cơ tim đang là một vấn đề thời sự trong suy tim hiện nay, có khoảng 30% bệnh nhân suy tim bị mất đồng bộ cơ tim [1-3]. Trong một thập kỷ qua, cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) đã trở thành một phương pháp điều trị suy tim khá phổ biến trên thế giới và đã có hàng vạn bệnh nhân được TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 15 điều trị bằng phương pháp này. Kết quả bước đầu cho thấy CRT là một phương pháp điều trị suy tim hiệu quả do đã giải quyết được tình trạng mất đồng bộ cơ tim từ đó giúp cải thiện chức năng tim [4,5]. Trên thế giới, số lượng bệnh nhân được điều trị CRT ngày càng tăng, tuy nhiên trong vùng Đông Nam Á thì việc áp dụng phương pháp này còn rất hạn chế. Trong vài năm qua, tại Viện Tim mạch Việt Nam đã bước đầu áp dụng phương pháp điều trị CRT cho một số bệnh nhân suy tim. Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim, trong đó có phương pháp siêu âm Doppler tim đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Dop- pler Imagine - TDI) là một phương pháp mới nhưng đã được chứng minh là rất có giá trị không chỉ trong xác định tình trạng mất đồng bộ của cơ tim mà còn giúp dự đoán khả năng đáp ứng với CRT, hướng dẫn vị trí đặt điện cực cũng như tối ưu hóa chương trình hoạt động của máy. Như vậy, việc ứng dụng một phương pháp chẩn đoán hiện đại cho một phương pháp điều trị mới là rất cần thiết ở nước ta. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu sự cải thiện tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim” nhằm mục tiêu: bước đầu đánh giá sự cải thiện tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) ở bệnh nhân được cấu máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim. ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: đối tượng nghiên cứu: Gồm 11 bệnh nhân suy tim nặng được cấy máy 3 buồng tái đồng bộ cơ tim theo tiêu chuẩn của ACC/AHA 2008 [6] tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2008 đến tháng 1/2009. Toàn bộ bệnh nhân này đều có phân số tống máu thất trái = 35%, có đường kính cuối tâm trương trên 60mm. Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa một cách tối ưu bằng lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, digitalis, nitrat và một số được truyền dobutamine. Tất cả bệnh nhân được làm siêu âm tim và siêu âm doppler mô cơ tim. Sau đó, những bệnh nhân này được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, thuần tập. Theo dõi bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân đều được khám lâm sàng, các xét nghiệm điện tâm đồ, x-quang, siêu âm tim thường và siêu âm mô cơ tim vào tháng thứ 1, thứ 3 và thứ 6 trong quá trình nghiên cứu. Xử lý số liệu: Kết quả thu được từ nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học và phần mềm SPSS 13.0. Keát quaû nghieân cöùu đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nhìn chung nhóm nghiên cứu có độ tuổi tương đối cao với trung bình là 56 tuổi, nhịp tim và huyết áp trung bình tương đối ổn định do các bệnh nhân này đã được điều trị nội khoa tối ưu với các thuốc như chẹn beta, ức chế men chuyển, lợi tiểu, digoxin trong một thời gian nhất NgHIÊN CứU LÂM SÀNg16 định trước đó. Tuy nhiên nhóm nghiên cứu có tình trạng suy tim rất nặng với 7 trường hợp NYHA VI còn lại là NYHA III, đường kính cuối tâm trương thất trái lớn, chức năng tâm thu thất trái cũng như chức năng toàn bộ thất trái, chỉ số thể tích nhát bóp và chỉ số cung lượng tim giảm nặng, áp lực tâm thu động mạch phổi và diện tích dòng hở hai lá lớn. Thông số Giá trị Thông số Giá trị Tuổi (năm) 56.55 ± 12.71 ProBNP (ng/ml) 849.72 ± 693.35 Giới (n,%) Nam 10(90.9%) Chỉ số tim ngực (%) 72.09 ± 7.66 Nữ 1 (9.1%) Dd (mm) 74.18 ± 12.18 BMI (kg/m2) 21.41 ± 2.60 EF simpson (%) 21.7 ± 6.37 BSA (m2) 1.60 ± 0.12 dP/dT 438.45 ± 131.32 HATT (mmHg) 108.18 ± 8.73 Tei 1.041 ± 0.607 HATTr (mmHg) 68.18 ± 8.73 SVI (ml/m2) 22.95 ± 4.85 HATB (mmHg) 81.52 ± 7.93 CI (l/ph/m2) 1.96 ± 0.375 Nhịp tim (ck/ph) 79.55 ± 7.07 ALDMP (mmHg) 51.27 ± 17.57 NHYHA III 4 (36.4%) SHoHL (cm2) 6.72 ± 4.99 IV 7 (63.6%) Tình trạng mất đồng bộ cơ tim trên siêu âm Doppler cơ tim Thông số Tỷ lệ MĐB nhĩ thất (Filling time/RR,%) Không (FT/RR>40%) 5 (45.5%) Có (FT/RR ≤ 40%) 6 (54.5%) MĐB giữa hai thất (IVMD, Ms) Không (IVMD ≤40ms) 6 (54.5%) Có (IVMD >40ms) 5 (45.5%) MĐB trong thất Trên SA TM (SPWMD, ms) Không (SPWMD ≤130ms) 4 (36.4%) Có (SPWMD >130ms) 7 (63.6%) Trên TDI DI Không (DI <3.26) 0 Có (DI ≥3.26) 11 (100%) Số vùng MĐB 0 vùng 0 1 vùng 0 =2 vùng 11 (100%) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 17 Trong nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị mất đồng bộ nhĩ - thất, 5 bệnh nhân bị mất đồng bộ giữa hai thất và chỉ có 7 bệnh nhân bị mất đồng bộ trong thất dựa trên kết quả siêu âm TM, nhưng cả 11 bệnh nhân đều bị mất đồng bộ trong thất trên siêu âm Doppler mô cơ tim và cả 11 bệnh nhân đều có 2 vùng mất đồng bộ trở nên. Như vậy, với phương pháp TDI khả năng phát hiện bệnh nhân bị mất đồng bộ trong thất là cao hơn so với phương pháp siêu âm tim thường quy. cải thiện triệu chứng cơ năng sau điều trị crT Thời điểm theo dõi Trước CRT (n=11) Sau 1 tháng (n=11) p Sau 3 tháng (n=10) p Sau 6 tháng (n=10) p NYHA I 0 0 0.287 0 0.513 5 (50%) 0.135 NYHA II 0 1 (9.1%) 10 (100%) 5(50%) NYHA III 4 (36.4%) 10 (90.9%) 0 0 NYHA IV 7 (63.6%) 0 0 0 Ngay từ tháng đầu tiên sau cấy máy CRT, triệu chứng của các bệnh nhân đã được cải thiện, không còn bệnh nhân suy tim NYHA IV, sau 3 tháng sự cải thiện này càng rõ rệt và kết quả này tiếp tục được duy trì và cải thiện sau 6 tháng. Tuy nhiên, sau 3 tháng điều trị CRT có 1 bệnh nhân tử vong do rung thất, đây là trường hợp suy tim NYHA IV, Dd=89mm, EF 23% được cấy máy CRT. Bệnh nhân này đã có cải thiện rõ trên lâm sàng với triệu chứng của NYHA II. Bệnh nhân này tử vong do rung thất và loại máy được cấy của bệnh nhân này là CRT-P. 10 bệnh nhân còn lại không có bệnh nhân nào tái nhập viện vì suy tim hay do các biến cố của suy tim. Cải thiện kích thước và chức năng thất trái sau cấy máy tái đồng bộ cơ tim. Sau điều trị CRT cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể kích thước và chức năng thất trái, thể tích nhát bóp cũng như mức độ tăng áp lực động mạch phổi và diện tích hở van hai lá. Sự cải thiện này biểu hiện rõ rệt sau 3 tháng và tiếp tục được duy tì và cải thiện sau 6 tháng. NgHIÊN CứU LÂM SÀNg18 Thời điểm Chỉ số theo dõi Trước CRT (n=11) Sau 1 tháng (n=11) Sau 3 tháng (n=10) Sau 6 tháng (n=10) Dd(mm) 74.18 ± 12.18 - 0.82 (p= 0.41) - 2.2 (p= 0.01) - 5.6 (p< 0.001) EFsimpson(%) 21.7 ± 6.37 0.35 (p= 0.019) 6.63 (p= 0.02) 11.33 (p= 0.001) Tei thất trái 1.04 ± 0.6 - 0.21(p= 0.06) - 0.48 (p=0.06) - 0.6 (p= 0.008) dP/dT 438.4 ± 131.3 180.6 (p= 0.08) 130.1(p= 0.03) 182.1(p= 0.024) SVI(ml/m2) 22.95 ± 4.85 16.14(p< 0.001) 3.54 (p= 0.003) 5.32 (p< 0.001) CI(l/ph/m2) 1.96 ± 0.37 0.11(p= 0.43) 0.24 (p= 0.11) 0.65 (p< 0.001) ALĐMPTT (mmHg) 51.27 ± 17.57 -7.63 (p= 0.2) -15.2 (p= 0.019) - 15.5 (p= 0.007) SHoHL(cm2) 6.72 ± 4.99 - 0.21(p= 0.77) -1.36 (p= 0.25) - 2.62 (p= 0.042) cải thiện tình trạng mất đồng bộ cơ tim sau cấy máy tái đồng bộ cơ tim Thời điểm Kiểu MĐB Trước CRT (n=11) Sau 1 tháng (n=11) Sau 3 tháng (n=10) Sau 6 tháng (n=10) MĐB nhĩ thất FT/RR 37.44 ± 13.53 6.12 (p= 0.041) 8.93 (p= 0.058) 13.34 (p= 0.021) MĐB giữa 2 thất IVMD 39.32 ± 15.47 -1.41 (p= 0.824) - 3.9 (p= 0.595) - 4.05 (p= 0.646) MĐB trong thất trên TM SPW- MD 138.91 ± 56.23 - 15 (p= 0.41) - 62.7 (p= 0.026) -70.8 (p= 0.008) MĐB trong thất trên TDI (Ts) DI 138.78 ± 91.55 - 8.69 (p= 0.001) - 46.82 (p=0.15) -104.03 (p=0.005) Số vùng MĐB 3.91 ± 1.22 - 1.46(p= 0.03) -1.71 (p= 0.001) - 2.91 (p<0.001) Cũng tương tự như vậy, sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim, tình trạng mất đồng bộ nhĩ thất và giữa hai thất đã bắt đầu được cải thiện, đặc biệt là tình trạng mất đồng bộ trong thất đánh giá bằng TDI được cải thiện rõ rệt nhất, sau 3 tháng thì cả 3 tình trạng mất đồng bộ đều được cải thiện rõ rệt và tiếp tục duy trì đến tháng thứ 6. Baøn luaän: Sau 6 tháng theo dõi tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân được tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim cho thấy, CRT đã cải thiện đáng kể tình trạng tái cấu trúc cơ tim, chức năng tim ở những bệnh nhân suy tim nặng NYHA III, IV dù đã được TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 19 điều trị nội khoa tối ưu. Đi cùng với kết quả này là sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ nhập viện vì suy tim hay các biến cố do suy tim. Nghiên cứu trên cũng cho thấy những cải thiện trên lâm sàng và chức năng tim trên là do sự cải thiện của tình trạng mất đồng bộ cơ tim. Thời gian đổ đầy tâm trường được kéo dài hơn giúp tăng phân số tống máu thất trái, chênh lệch thời gian tiền tống máu của 2 thất rút ngắn lại làm cho co bóp giữa thất phải và thất trái được đồng thời, làm tối ưu hóa sự tương tác co bóp của 2 thất, thời gian giãn đồng thể tích được rút ngắn khiến thất trái co bóp một cách đồng bộ, cải thiẹn tình trạng mất đồng bộ trong thất. Keát luaän: Theo dõi kết quả siêu âm Doppler tim đặc biệt là sử dụng siêu âm Doppler mô cơ tim sau 6 tháng điều trị ở những bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim cho thấy tình trạng mất đồng bộ cơ tim thay đổi theo xu hướng đỡ mất đồng bộ hơn, đi kèm là sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim cũng như chức năng tim trên siêu âm Doppler tim Sự cải thiện này xuất hiện ngay ở những tháng đầu tiên sau cấy máy CRT và cải thiện rõ rệt ở tháng thứ 3, duy trì đến tháng thứ 6 sau cấy máy CRT. aBtracts Objectives: Initially assess the improvement in cardiac dyssynchronny in patients who treated with CRT. Methods: 11 CRT patients (pts) in Vietnam National Heart Institute from January 2008 to January 2009 were assessed the cardiac dyssynchrony by TDI before and after 6 months CRT implantation. Results: 11pts with CRT, 1pt died after one month CRT due to ventricular fibrilla- tion, the last 10 pts had significantly improvement in the cardiac dyssynchrony on TDI with the increasing of ventricular filling time of the corresponding cycle length from 36,55 ± 13,91 to 49,89 ± 5,14 (%)(p= 0,849), the reduction of IVMD from 39,85 ± 16,21 to 35,80 ± 21,17 (ms) (p=0,962), SPWMD from 150,3 ± 43,91 to 79,5 ± 38,8 (ms) (p=0.424) and the number of ventricular dyssyn- chrony region from 2,9 ± 1,6 to 1,5 ± 1,5 (region) (p=0,599). Beside that, ejetion fraction is remarkly increased from 21,47± 6.66 to 32,8 ±9,42 (%) (p=0,001). Conclusion: After 6 months follow up of CRT pts, there were the improvement in cardiac dys- synchrony, along with the improving NYHA function and ejection fraction. taøi lieäu tham Khaûo Zannad F, Briancon S, Juillie`re Y, et al. 1. Incidence, clinical and etiologic features, and outcomes of advanced chronic heart failure: the EPICAL study. J Am Coll Car- diol 1999;33:734 - 42. Cleland JGF. The heart failure epidem-2. ic: exactly how big is it? Eur Heart J 2001;22:623-6. American Heart Association. New Medi-3. cine Reports 1997; 1999 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American NgHIÊN CứU LÂM SÀNg20 Heart Association. Abraham WT, Hayes DL: Cardiac resyn-4. chronization therapy for heart failure. Circulation 2003, 108:1500-1506,2596-603. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Free-5. mantle N, Gras D, Kappenberg L, Tavazzi L: Cardiac Resynchronization - Heart Failure (CARE-HF) Investigators. The ef- fect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart fail- ure. N Engl J Ned 2005, 352:1539-1549. Epstein EA, DiMarco JP et al, ACC/AHA/6. HRS 2008 guidelines for Device-Based therapy of cardiac Rhythm Abnormali- ties.; JACC 2008;21:1-62. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, 7. Derumeaux G, Leclercq C, Schalij MJ, Sogaard P, St John Sutton M, Nihoyanno- poulos P: Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinical use? A critical appraisal. J Am Coll Cardiol 2004, 44:1-9. Lecoq G, Leclercq C, Leray E, Crocq C, 8. Alonso C, de Place C, Mabo P, Daubert C: Clinical and electrocardiographic pre- dictors of a positive response to cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure. Eur Heart J 2005, 26:1094- 1100. Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chat-9. terjee K, Kumar UN, Foster E: VIGOR Congestive Heart Failure Investigators. Cardiomyopathy and Arrhythmia Re- search and Education effects of long-term biventricular stimulation for resynchroni- zation on echocardiographic measures of remodeling. Circulation 2002, 105:1304- 1310. Toussaint JF, Lavergne T, Ollitraut J, 10. Hignette C, Darondel JM, De Dieuleveult B, Froissart M, Le Heuzey JY, Guize L, Paillard M: Biventricular pacing in severe heart failure patients reverses electrome- chanical dyssynchronization from apex to base. PacingClin Electrophysio 2000, 23:1731-1734.