Nghiên cứu sự di căn hạch trong ung thư đại tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 40 NGHIÊN CỨU SỰ DI CĂN HẠCH TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Lê Huy Hòa* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ di căn hạch. Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm khối u với tình trạng di căn hạch. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 111 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng (UTĐT), có kết quả giải phẫu bệnh, được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, hoặc cắt đoạn đại - trực tràng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh 10/2008 – 6/2011. Bệnh phẩm sau khi rửa sạch được xác định các biến số: Vị trí khối u (đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng chậu hông (kể cả chỗ nối đại tràng chậu hông – trực tràng). Kích thước dọc tính theo cm, chu vi tính theo khẩu kính ngang (1/4; ½ ; ¾ và >3/4 chu vi). Xác định dạng đại thể (sùi, xâm nhiễm cứng, loét). Xác định tình trạng hạch có di căn hay không di căn. Xác định tổn thương vi thể (carcinome tuyến hay carcinome tuyến nhầy), độ xâm lấn sâu (T1, T2, T3, T4), độ biệt hóa (tốt, vừa, kém). Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điêm khối u với di căn hạch. Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Kết quả: UTĐT thường gặp ở nhóm tuổi 40-70 (67,5%), tỉ lệ nam/ nữ 1,31; bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn muộn, khối u to, kích thước >5 cm (46,1%), khẩu kính >1/2 chu vi (91%). Dạng đại thể thường gặp là dạng sùi (78%). Dạng vi thể chủ yếu là carcinome tuyến (88,2%), độ biệt hóa vừa (77,3%). Tỉ lệ di căn hạch trong 51,4% các trường hợp. Tình trạng di căn hạch có liên quan với dạng vi thể, mức độ xâm lấn, độ biệt hóa của khối u. Từ khóa: Di căn hạch. ABSTRACT STUDY OF LYMPH NODE METASTATIC IN COLONIC CANCER Le Huy Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 40 – 44 Purpose: To determine the lymph node metastatic ratio. To evaluate the relationship between lymph node metastatic status and patient’s and tumor’s charateristics. Patient and method: Prospective research of 111 cases of colonic cancer, radically operated at UMC from 10/2008 to 6/2011. The speciments were washed up. The tumor’s charateristics (location, size, macro, micro- charateristics) were defined. The lymph node metastatic ratio was determined. The patient’s and tumor’s charateristics and the relationship between lymph node metastatic status and patient’s and tumor’s charateristics were evaluated. Result: The most common age was between 40-70, ratio of male to female was1,31. The disease is advanced at hospitalization. The tumor’s height of 5 cm or more was in 46.1% of cases, tumor’s perimeter (>1/2 of colonic wall’s perimeter) was in 91% of cases. The buds (macroscopic type) was 78%, adenocarcinome (micro type (88.2%) were common, and moderately defferentiated was 77.3%. The lymph node metastatic ratio was hight in 51.4%. It depends on micro type of the tumor. * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lê Huy Hòa ĐT: 0913974268 Email: lhhoabs@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 41 Key words: lymph node metastatic. ĐẶT VẤN ĐỀ UTĐT thường gặp ở các nước phương Tây, ít gặp hơn ở Đông Nam Châu Âu, Châu Phi, Châu Á và Châu Mỹ La Tinh. UTĐT gặp ở nam va nữ ngang nhau. Xuất độ tăng đáng kể sau 40 tuổi(1,2,8,11,14,15,17,21,24). Theo tổ chức quốc tế chống ung thư (Union International Control Cancer - IUCC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.000 người mắc UTĐTT. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1992 thì tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT là 7,5/100.000 người và tại Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 12,9/100.000 dân(5,6). Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về UTĐT đề cập đến các khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán và điều trị(4,14,15,17,24) Tuy nhiên, việc xác định tỉ lệ di căn hạch trong UTĐT chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi mong muốn nghiên cứu tỉ lệ di căn hạch và mối liên quan của nó với đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm của khối u, từ đó rút ra một số ứng dụng trong việc tiên lượng và theo dõi bệnh lý này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ di căn hạch trong UTĐT. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm khối u. Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm khối u với tình trạng di căn hạch. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán UTĐT, có kết quả giải phẫu bệnh, được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, hoặc cắt đoạn đại - trực tràng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh 10/2008 – 6/2011. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, hoặc cắt đoạn đại - trực tràng nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh, hoặc có kết quả giải phẫu bệnh nhưng không được phẫu thuật triệt để. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật: cắt đoạn đại tràng (cắt đại tràng phải, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng chậu hông), hoặc cắt đoạn đại - trực tràng. Bệnh phẩm sau khi rửa sạch được xác định. - Vị trí khối u (đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng chậu hông (kể cả chỗ nối đại tràng chậu hông – trực tràng). - Kích thước dọc tính theo cm, chu vi tính theo khẩu kính ngang (< 1/4; 1/4  < 1/2; 1/2  3/4 chu vi). - Xác định dạng đại thể (sùi, xâm nhiễm cứng, loét). Xác định tình trạng hạch có di căn hay không di căn bằng kỹ thuật nhuộm HE. Xác định tổn thương vi thể (carcinome tuyến hay carcinome tuyến nhầy), độ xâm lấn sâu theo hệ thống phân loại TNM (T1, T2, T3, T4), độ biệt hóa (tốt, vừa, kém). Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm khối u với hạch di căn. Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ 111 bệnh nhân UTĐT được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi, với kết quả như sau Tỉ lệ di căn hạch Bảng 1: Tỉ lệ di căn hạch Tình trạng hạch n % Di căn hạch 57 51,4 Không di căn hạch 54 48,6 Tổng số 111 100 Trong 111 trường hợp, chúng tôi có 57 trường hợp có di căn hạch, chiếm 51,4%. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch Bảng 2: Giới và di căn hạch Giới Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 42 Giới Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Nam 32 31 63 Nữ 25 23 48 Tổng số 57 54 111 Nam: trong 63 trường hợp có 32 trường hợp di căn hạch. Nữ: trong 48 trường hợp có 25 trường hợp di căn hạch. Không có mối tương quan giữa giới tính và di căn hạch, với p=0,813. Tuổi và di căn hạch Bảng 3: Tuổi và di căn hạch Có sự khác biệt tỉ lệ di căn hạch giữa các nhóm tuổi. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p= 2,13. Vị trí u và di căn hạch Bảng 4: Vị trí u và di căn hạch Vi trí Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Đại tràng lên 19 19 38 Đại tràng ngang 11 8 19 Đại tràng xuống 10 8 18 Đại tràng chậu hông 17 19 36 Tổng số 57 54 111 Có sự khác biệt tỉ lệ di căn hạch giữa vị trí u Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p=0,726. Kích thước u và di căn hạch Bảng 5: Chiều cao và di căn hạch Chiều cao Di căn hạch Không di căn hạch Tổng < 2 cm 0 1 1 Chiều cao Di căn hạch Không di căn hạch Tổng 2-<5 cm 24 37 61 5-<10 cm 24 15 39 >10 cm 9 1 10 Tổng số 57 54 111 Có sự khác biệt tỉ lệ di căn hạch và kích thước khối u. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p=13,1. Bảng 6: Chu vi (chiều rộng) và di căn hạch Chiều rộng Di căn hạch Không di căn hạch Tổng <1/4 0 1 1 1/4-<1/2 11 18 29 1/2-<3/4 23 21 44 >3/4 23 14 37 Tổng số 57 54 111 Có sự khác biệt tỉ lệ di căn hạch giữa các nhóm tuổi. Nhưmg sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p=4,892. Bảng 7: Xâm lấn sâu và di căn hạch Mức độ xâm lấn sâu Di căn hạch Không di căn hạch Tổng T1 0 1 1 T2 13 37 50 T3 39 13 52 T4 5 3 8 Tổng số 57 54 111 Có sự khác biệt tỉ lệ di căn hạch và độ xâm lấn sâu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=25,14. Dạng đại thể và di căn hạch Bảng 8: Dạng đại thể và di căn hạch Đại thể Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Sùi 45 43 88 Xâm nhiễm cứng 4 6 10 Loét 8 5 13 Tổng số 57 54 111 Có sự khác biệt tỉ lệ di căn hạch và dạng đại thể. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p=1,051. Tuổi Di căn hạch Không di căn hạch Tổng <20 0 0 0 20-29 3 3 6 30-39 6 7 13 40-49 11 13 24 50-59 20 13 33 60-69 9 9 18 70-79 6 8 14 >80 2 1 3 Tổng số 57 54 111 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 43 Dạng vi thể và di căn hạch Bảng 9: Dạng vi thể và di căn hạch Vi thể Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Carcinome tuyến 50 48 98 Carcinome nhầy 7 6 13 Tổng số 57 54 111 Có mối tương quan giữa dạng vi thể và di căn hạch, p=0,037. Độ biệt hóa và di căn hạch Bảng 10: Độ biệt hóa và di căn hạch Độ biệt hóa Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Tốt 4 2 6 Vừa 37 48 85 Kém 16 4 20 Tổng số 57 54 111 Có mối tương quan giữa độ biệt hóa và di căn hạch, p= 0,017. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 53,6, chúng tôi thấy không có khác biệt so với các tác giả khác. Về giới tính, tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong y văn thì rất khác nhau giữa các tác giả(1,2,4,14,15,17,18,20,24). Theo Võ Tấn Long và Nguyễn Sào Trung thì tỉ lệ UTĐT nam và nữ ngang nhau. Theo DeVita nam mắc bệnh cao hơn nữ với tỉ lệ 1,34(4,8,12). Chúng tôi có 48 nữ và 63 nam với tỉ lệ nam/ nữ là 1,31. Đặc điểm khối u Bệnh nhân thường nhập viện trong giai đoạn muộn, kích thước u > 5cm (46,1%), u > 1/2 chu vi chiếm 91%. Đây cũng là hình ảnh của UTĐT trong y văn của nước ta(4, 14,15,17,19,20,24). Về đại thể, dạng sùi chiếm tỉ lệ 77%. Về dạng vi thể ung thư biểu mô tuyến chiếm 88,2%, trong đó độ biệt hóa vừa chiếm tỉ lệ 77,3%(4,6,7,12,15,16,18,20). Chúng tôi thấy không có sự khác biệt so với các tác giả khác. Tỉ lệ di căn hạch Chúng tôi có 57 bệnh nhân có di căn hạch (51,4%) (Bảng 1). Tỉ lệ này theo Sikora và Lotze là 26% và 44%, Nguyễn Hồng Tuấn là 66,7%(2,6,8,14,15,18,20). Tỉ lệ di căn hạch của chúng tôi khá cao được giải thích bởi giai đoạn muộn của UTĐT ở nước ta, và cũng do chúng tôi chủ động tìm các hạch trên bệnh phẩm phẫu thuật nên số lượng hạch di căn có tăng lên. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch Tuổi trung bình là 53,6. Tỉ lệ di căn hạch giữa các nhóm tuổi không có sự khác biệt, do đó có thể kết luận tuổi không liên quan với tình trạng di căn hạch, với p>0,05 (Bảng 3). Giới tính, tỉ lệ nam/ nữ là 1,3. Có 32 nam có di căn và 31 trường hợp không di căn, tỉ lệ này ở nữ là 25/23, nên giới tính không liên quan đến di căn hạch, với p>0,05 (Bảng 2). Xét mối quan hệ giữa vị trí u và di căn hạch, Eiji Morikawa, Nguyễn Hồng Tuấn, Nguyễn Văng Việt Hảo thấy có sự khác biệt về tỉ lệ hạch di căn giữa ung thư trực tràng và UTĐT(4,18,20,21). Chúng tôi thấy tỉ lệ này cao hơn ở đại tràng ngang và đại tràng chậu xuống. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 (Bảng 4). Xét mối quan hệ giữa kích thước u và di căn hạch, Mc Vay, Rankin, Olson trong các công trình nghiên cứu của mình đều cho rằng không có mối liên quan giữa kích thước u và di căn hạch. Nhưng Grinnell cho rằng không có di căn hạch nếu u 5 cm thì tỉ lệ di căn hạch là 53%(2,4,5,18,20). Chúng tôi thấy u có kích thước càng lớn, khẩu kính ngang càng lớn, mức độ xâm nhiễm vào thành ruột càng nhiều thì tình trạng di căn hạch càng cao (Bảng 5,6,7). Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Xét mối tương quan giữa dạng đại thể và di căn hạch, Coller, DeVita, Mac Donal đã nhận thấy các khối u không có cuống có tỉ lệ di căn hạch cao hơn u có dạng khoét vào thành ruột(1,2,3,4,5,6,18,19,20,22). Chúng tôi thấy u dạng loét có tỉ lệ di căn hạch cao hơn dạng chồi sùi và dạng xâm nhiễm cứng. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 (Bảng 8). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 44 Xét mối tương quan giữa dạng vi thể và di căn hạch, Cohen, Peter Bent Brigham đều nhận thấy u có độ biệt hóa kém thì có tỉ lệ di căn hạch cao hơn u có độ biệt hóa tốt(7, 18, 20,21). Chúng tôi thấy ung thư biểu mô tuyến nhầy có tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với ung thư biểu mô tuyến, và độ biệt hóa kém có tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với u có độ biệt hóa vừa và độ biệt hóa tốt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 (Bảng 9,10). KẾT LUẬN UTĐT thường gặp ở nhóm tuổi 40-70 (67,5)%. Tỉ lệ nam/ nữ 1,31. Bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn muộn, u to: kích thước >5 cm (46,1%), khẩu kính >1/2 chu vi (91%), độ xâm nhiễm T3, T4 (54,5%). Dạng đại thể thường gặp là dạng sùi (78%). Dạng vi thể chủ yếu là carcinome tuyến (88,2%), độ biệt hóa vừa (77,3%). Di căn hạch trong 51,4% các trường hợp. Không có mối tương quan giữa di căn hạch với giới tính, tuổi, vị trí, kích thước, dạng đại thể, kích thước của khối u. Có mối tương quan giữa di căn hạch với dạng vi thể: biểu mô tuyến nhầy và độ biệt hóa kém của khối u làm tăng tỉ lệ di căn hạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bardelli A (2011). Oncogenic mutations and targeted therapies in colon cancer-Have we made progress? Gastrointestinal Cancer; 251-252. 2. Alfred MC, Bruce DM, Richard LS (1993). Colon Cancer, Cancer principle & Practice of oncology. Vicent T. De Vita, Samuel Hellman, Steven A. R.; 929-967. 3. American Cancer Society (2009). Cancer Fact and Figures; 20-57. 4. Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh (1994). Ung thư đại trực tràng trên người Hà Nội. Tạp chí ngoại khoa 1994, tập 24, số 2; 27-32. 5. Francis CA, Stein B, Tang CK (1986). Carcino Embryonic Antigen Levels In Colonic Lesions, The American Journal of Surgery,151; 61-64. 6. Golberg SM, Gordon PA, Nivatvongs S (1989). Colon Rectum and Anus. Principle surgery. Mc 5th Ed. GrawHill; 1226-1289. 7. Griffin PM, Lift GM, et al (1991). Adenocarcinomas of the colon and rectum in persons under 40 year old. Gastroenterology, 100, 1033-1040. 8. Hans JS et all (1987). Eight Four Potental Second – look operations based on Sequential Carcinoembryonic antigen determinations and clinical investigations in patients withrecurrent gastrointestinal cancers. The American Journal of surgery, 149; 198-204. 9. Heinz Josef Lenz (2011). Biomarker for Angiogenesis Inhibitors. Gastrointestinal cancer; 246-250. 10. JSP Vermeat (2011). Primary colorectal tumors and their metastasis and geneticlly. University Medical Center Utrecht, Netherlands. Journal Clinical Oncology; 221-229. 11. Mac Donal, John S (1989). Colorectal cancers. Manual of oncology therapeutics. Lippincott JB Company Philadenphia; 232-240. 12. M Cukier (2011). Neoadjuvant chemoradiotherapy and multivisceral resection for primary locolly advanced adhenrent colon cancer. University of Toronto Canada. Journal Clinical Oncology; 231-232. 13. MJ Procto (2011). The effect of screening on stage of disease and tumors characteristics in patient with operable colorectal cancer. University of Glasgow, UK;229-230. 14. Nguyễn Bá Đức và cs (1991). Ung thư học lâm sàng. NXB Y học. Hà Nội; 390-405. 15. Nguyễn Chấn Hùng và cs (1997). Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh 1996. Y học TP Hồ Chí Minh 1997. Số chuyên đề ung thư tháng 9; 11-19. 16. Nguyễn Đình Hối (1992). Phẫu thuật đại trực tràng và hậu môn nhân tạo. Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa. Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh; 208-262. 17. Nguyễn Hoàng Bắc, Hồ Ngọc Điệp và cs (2011). So sánh mổ nội soi và mổ mở trong điều trị ung thư đại tràng. Báo báo nghiệm thu đề tài khoa học TP Hồ Chí Minh; 1-65. 18. Nguyễn Hồng Tuấn (1996). Đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn, di căn trên thương tổn phẫu thuật và mô bệnh học của ung thư trực tràng. Luận văn Thạc sĩ khoa học Y Dược. Đại học Y khoa Hà Nội; 1-60. 19. Nguyễn Văn Vân (1991). Bách khoa thư bệnh học, tập 1. Trung tâm quốc gia biên soạn Từ Điển Bách Khoa Việt Nam. Hà nội 1991; 288-291. 20. Nguyễn Văng Việt Hảo (2002). Khảo sát sự di căn hạch bạch huyết trong Ung thư đại tràng. Luận văn thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh; 1-104. 21. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng (1992). Bệnh học ung bướu cơ bản.Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế TP Hồ Chí Minh; 79-89. 22. Northover (1995). The Use of Pronostic Markers In Surgery For Colorectal Cancer. European Journal of Cancer, 31A, 1270; 1209- 1995. 23. Khan SA (2011). The biology of early ouset colorectal cancer. An examination of tumor markers pathology and survival in a large cohort of patients. The University of Chicago. Journal Clinical Oncology; 229-230. 24. Trần Phương Hạnh (1993). Bệnh học đại cương. NXB Y học TP Hồ Chí Minh; 180-258.