Nghiên cứu sử dụng mặt nạ thanh quản Proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

72 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Nguyễn Văn Chừng*, Lê Hữu Bình*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu ñiểm của mặt nạ thanh quản Proseal (PLMA) trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp ñặt nội khí quản (NKQ). Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 131 bệnh nhân chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên PLMA và NKQ. Thu thập các số liệu: tuổi, giới tính, các bệnh kèm theo, tỷ lệ ñặt thành công, thời gian ñặt dụng cụ, mạch, huyết áp, SpO2, ETCO2, áp lực ñường thở cùng với các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật. Kết quả: Tỷ lệ ñặt thành công 100% (lần ñầu 90,90%, lần hai 9,10%), thời gian ñặt trung bình 26,05 giây. Các nghiệm pháp xác ñịnh vị trí phát hiện ñặt sai 6 trường hợp và tất cả ñiều chỉnh thành công. Không khác biệt về hiệu quả thông khí giữa 2 nhóm. Nhóm PLMA ổn ñịnh huyết ñộng hơn nhóm NKQ nhất là giai ñoạn ñặt và rút dụng cụ. Không trường hợp xảy ra trào ngược và hít sặc. Kết luận: Phương pháp gây mê toàn diện PLMA có tính an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Từ khoá: Mặt nạ thanh quản proseal, viêm ruột thừa A STUDY OF USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR ANESTHESIA OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY SURGERY SUMMARY Objectives: To compare proseal laryngeal mask airway (PLMA) with endotracheal tube( ETT) with respect to safety, pulmonary ventilation and advantages. Methods: Prospective, randomized study. One hundred and thirty-one laparoscopic appendectomy anesthetized patients (ASA I, II) were randomly allocated for airway management with the PLMA or ETT. Ages, sex, coexisting medical illnesses, insertion success rates, insertion time, pulse rate, blood pressure, SpO2, ETCO2, airway pressure and accidents were recorded during and after anesthesia. Results: Insertion success rates were 100% (first and second attempt success were 90.90% and 9.10% respectively), median insertion time was 26.05s. Special tests which confirm incorrect positions recognize 6 cases but all reinsert successfully. There were no differences in pulmonary ventilation for both groups. The haemodynamic changes to insertion and removal were greater for ETT than PLMA. No cases of regurgitation or aspiration were recorded. Conclusion: Anesthesia with PLMA for laparoscopic appendectomy surgery is safe and effective. Key words: Proseal laryngeal mask airway, appenditis laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày của các bệnh viện(12). Gây mê nội khí quản là tiêu chuẩn vàng cho vô cảm ñể mổ cắt ruột thừa nội soi(1,9), bởi lẽ nó ñảm bảo chắc chắn ñường thở chống lại nguy cơ trào ngược mà có lẽ do phẫu thuật cấp cứu nội soi có thể ñem lại. Tuy nhiên nó cũng có nhiều nhược ñiểm ñó là: rối loạn huyết ñộng nhiều khi ñặt và rút ống, tỉ lệ ñau họng hậu phẫu cao cũng như các bệnh hầu họng sau khi ñặt nội khí quản cũng cao, và cũng góp phần gây ñau hậu phẫu(8,16). Mặt nạ thanh quản lần ñầu tiên ñược sử dụng là vào năm 1981 do bác sĩ người Anh Archie Brain(2). Tuy nhiên nó chỉ là mặt nạ thanh quản cổ ñiển (cLMA) chỉ giải quyết ñược các vấn ñề xâm lấn của nội khí quản như: giảm ñau họng, ho, khàn tiếng,nhưng nó vẫn còn có nhiều nhược ñiểm: không chịu ñược áp lực cao khi thông khí với áp lực dương, dễ gây chướng hơi dạ dày và tăng nguy cơ hít phải dịch dạ dày nhất là trong phẫu thuật cấp cứu. Năm 2000, bác sĩ Archie Brain và ñồng nghiệp thiết kế một loại mặt nạ mới có tên là mặt nạ thanh quản Proseal (PLMA)(3) có nhiều ưu ñiểm hơn mặt nạ thanh quản cổ ñiển là kiểm soát thông khí tốt hơn, chịu áp lực cao khi thông khí với áp lực dương và tách biệt ñường thở và ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dạ dày, sử dụng nhanh(14,15). Tại ñơn vị chúng tôi, chúng tôi nhận thấy nguy cơ hít sặc trong các phẫu thuật cấp cứu nội soi cắt * Đại học Y Dược TP. HCM Địa chỉ liên lạc: PGS.Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com 73 ruột thừa ñối với các bệnh nhân không kèm theo các yếu tố nguy cơ hít sặc khác thì tương ñối thấp do chúng tôi có thói quen là hồi sức nội khoa và dặn bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật. Vả lại chúng tôi bị thuyết phục rằng mặt nạ thanh quản Proseal ít xâm lấn hơn ống nội khí quản và chống trào ngược tốt hơn mặt nạ thanh quản cổ ñiển. Chính vì những lí do trên mà chúng tôi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu ñiểm của mặt nạ thanh quản Proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp ñặt nội khí quản. Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát tính an toàn thông qua: ñánh giá khả năng phòng ngừa hít sặc
Khảo sát hiệu quả thông khí qua: ñánh giá sự biến ñổi của các thông số: áp lực thông khí, SpO2, ETCO2, dò khí.
Khảo sát ưu ñiểm so với nội khí quản thông qua: ñánh giá sự biến ñổi huyết ñộng trong gây mê, ñánh giá giảm các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật, ñánh giá khả năng chấp nhận của bệnh nhân ñối với từng phương pháp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu và lấy số liệu tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian thực hiện: từ tháng 10 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên - ASA I, II - Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ñược chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. - Bệnh nhân ñã nhịn ñói ít nhất 6 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ Chống chỉ ñịnh mặt nạ thanh quản Proseal: béo phì nặng (BMI >35kg/m2 ), mang thai, dạ dày ñầy. Chống chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng. Chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1: gây mê toàn diện với mặt nạ thanh quản Proseal Nhóm 2: gây mê toàn diện với nội khí quản. Phương pháp thực hiện Bệnh nhân ñược thăm khám tiền mê, ñánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA, giải thích và kí cam kết trước mổ. Tiền mê: midazolam 0,04mg/kg (IV) + fentanyl 2-3mcg/kg (IV) Khởi mê: Cho bệnh nhân thở dưỡng khí trước khởi mê 3-5 phút. Propofol tiêm mạch 2-2,5 mg/kg hoặc etomidate tiêm mạch 0,2-0,3 mg/kg. Rocuronium tiêm mạch 0,4-0,6 mg/kg hoặc atracurium 0,5 mg/kg ở bệnh nhân bệnh gan, thận. Khi ñạt ñược tác dụng dãn cơ (ñủ thời gian tác dụng hoặc dấu hiệu dãn hàm) thì tiến hành ñặt mặt nạ thanh quản Proseal hoặc nội khí quản. Sau khi ñặt PLMA tiến hành làm nghiệm pháp xác ñịnh vị trí và ñiều chỉnh khi sai vị trí. Kết nối với vòng gây mê. Duy trì mê: dưỡng khí và isoflurane hoặc sevoflurane. Fentanyl và dãn cơ nếu cần. Thu thập số liệu Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, bệnh kèm theo, ASA, tỷ lệ thành công, thời gian ñặt, nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2, ETCO2, ECG, áp lực ñường thở cùng với các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật. Xử lý và phân tích số liệu:
Chúng tôi xử lý số liệu theo chương trình SPSS 11.5.
Được xác ñịnh khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05. KẾT QUẢ Bảng ñặc ñiểm chung của bệnh nhân Nhóm Thông số P-LMA (n=66) (TB±ĐLC) NKQ (n=65) (TB±ĐLC) P 74 Tuổi (năm): 32,42±10,25 31,15 ±11,35 0.24 Nam 28(42,42%) 26(40,00%) 0.12 Giới Nữ 38(57,58%) 39(60,00%) 0,20 BMI (kg/m2) 21,99 ±5,65 21,41± 6,12 0.87 I 42 (63,64%) 42 (64,61%) 0.42 ASA II 24 (36,36%) 23 (35,39%) 0.45 I 48 (72,73%) 50 (76,92%) 0.09 Malla mpati II 18 (27,27%) 15 (23,08%) 0.08 Bảng các chỉ số về hiệu quả thông khí Nhóm Thông số P-LMA (n=66) NKQ (n =65) P SpO2(%) 98,67 ± 0.67 98,81± 0,97 0.93 Áp lực ñường thở trước bơm thán khí 14,57 ± 0,49 15,13 ± 0,13 0,46 Áp lực ñường thở sau bơm thán khí 18,79 ± 1,38 19,24 ± 2,19 0,53 ETCO2 trước bơm thán khí (mmHg) 32,56 ± 2,03 31,26 ± 2,22 0.67 ETCO2 sau bơm thán khí (mmHg) 36,45 ± 4,52 37,35 ± 5,97 0,53 0 5 10 15 20 25 T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X Thoi gian(phut) Ap lu c du o n g th o (cm H2 0) PLMA NKQ Biểu ñồ: Đường biểu diễn áp lực ñường thở 95 95.5 96 96.5 97 97.5 98 98.5 99 99.5 100 T™ T-1 D T+ 1D T-1 B T+ 1B T5 T1 0 T2 0 T3 0 T4 0 T-1 X T+ 1X T-1 R T+ 1R T+ 5R Thoi gian(phut) Sp O 2(% ) PLMA NKQ Biểu ñồ: Đường biểu diễn SpO2 0 10 20 30 40 50 T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X Thoi gian(phut) ET CO 2(m m H g) PLMA NKQ Biểu ñồ: Đường biểu diễn ETCO2 Bảng các chỉ số về huyết ñộng 75 Nhóm Huyết áp P-LMA (n=66) (mmHg) P NKQ (n=65) (mmHg) P HATĐ T-1D HATĐ T+D 111,43±9,27 104,64±8,35 0.06 109,36±12,51 135,39±18,24 0.001 HATĐ T-1B HATĐ T+1B 103,68±10,28 122,41±9,36 0.001 108,36±14,12 125,37±19,15 0.001 HATĐ T-1X HATĐ T+1X 121,38±11,24 117,57±12,37 0.07 120,30±17,25 115,26±12,37 0.06 HATĐ T-1R HATĐ T+1R 115,83±11,24 117,37±12,59 0.12 114,38±12,47 138,37±18,72 0.001 75 80 85 90 95 100 T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R Thoi gian(phut) M ac h( la n /p hu t) PLMA NKQ Biểu ñồ: Đường biểu diễn mạch 0 20 40 60 80 100 120 140 160 T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R Thoi gian(phut) H AT D (m m H g) PLMA NKQ Biểu ñồ: Đường biểu diễn huyết áp tối ña Bảng tai biến và biến chứng Các tai biến, biến chứng P-LMA (n=66) NKQ (n=65) Kích thích vùng vẫy lúc rút 8(12.12%) 65(100%) Đau họng 3 (4,54%) 27(41.54%) Khàn tiếng 0 (0%) 6(9.23%) Nôn và buồn nôn 6 (9.09%) 6(9.23%) Chảy máu 5(7.58%) 3(4.62%) Trào ngược 0(0%) 0(0%) BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của bệnh nhân 76 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân của 2 nhóm không khác biệt về tuổi, BMI, giới tính, phân loại nguy cơ phẫu thuật ASA, ñánh giá Mallampati, các bệnh kèm theo. Tỷ lệ bệnh nhân nữ chung của 2 nhóm bị viêm ruột thừa ở nghiên cứu của chúng tôi là 59% nhiều hơn bệnh nhân nam (41%), tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa(12). BMI trung bình của nhóm NKQ là 21,41±6,12, nhóm PLMA là 21,99±5,65 không khác biệt về mặt thống kê. Giới và chỉ số BMI có liên quan mật thiết ñến việc chọn lựa kích cỡ của PLMA khi ñặt. Thông thường có hai cách chọn cỡ mặt nạ thanh quản là dựa vào cân nặng và giới tính. Theo nhà sản xuất khuyến cáo thì chọn cỡ PLMA theo cân nặng(3). Còn theo Kihara(10) nghiên cứu trên bệnh nhân người Nhật và dựa vào ñánh giá tính dễ ñặt, ñặt ñúng vị trí thông qua ống nội soi mềm chỉ thấy 2 dây thanh âm hoặc thấy 2 dây thanh âm và các thành phần phía sau nắp thanh môn thì tác giả ñưa ra lựa chọn cỡ số 3-4 cho nữ, cỡ số 4-5 cho nam. Để dung hòa 2 ý kiến trên trong nghiên cứu của chúng tôi chọn cỡ số 3 cho bệnh nhân nữ 50 kg. Ngoài ra chúng tôi cũng kết hợp thêm với việc ñánh giá cấu trúc vùng hầu họng ñể chọn lựa kích cỡ dụng cụ cho phù hợp(2,7). Kỹ thuật ñặt mặt nạ thanh quản Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công lần ñầu là 90,90%, và tỷ lệ thành công sau 2 lần ñặt là 100%, tương tự với các tác giả(2,13). Chúng tôi nhận thấy rằng ñể thành công khi ñặt PLMA thì cần phải có những yếu tố sau: cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng bình thường, sự thành thạo về kỹ thuật ñặt, chọn cỡ LMA cho thích hợp, chọn liều lượng thuốc mê, phối hợp các loại thuốc mê, cũng như thời ñiểm ñặt với ñộ mê thích hợp. Theo nhà sản xuất khuyến cáo thì có 3 cách ñặt: ñặt bằng dụng cụ, bằng ngón trỏ, bằng ngón cái. Hiện tại không có nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ thành công giữa các kỹ thuật này(8). Ngoài ra còn có các cách ñặt khác như: ñặt bằng ngón trỏ cải tiến, kĩ thuật là dùng một catheter hút khí quản cho qua ống dẫn lưu ñóng vai trò như một vật hướng dẫn ñể ñưa chính xác vào cơ thắt thực quản. Nghiên cứu báo cáo kết quả tỷ lệ thành công 100% cho lần ñặt ñầu tiên tương ñương với kĩ thuật GEB (gum-elastic-bougie)(4). Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn kĩ thuật chủ ñạo là ñặt qua dụng cụ vì ñó là phương pháp mà chúng tôi thành thạo nhất, dĩ nhiên chúng tôi cũng dự phòng các kĩ thuật khác khi thất bại. Trong nghiên cứu có 6 trường hợp ñặt lần 2, trong ñó có 4 trường hợp ñặt nông theo chúng tôi nghĩ là do lúc tháo dụng cụ (introducer), PLMA bị kéo theo. Như vậy cho thấy bước tháo dụng cụ ( introducer) là hết sức quan trọng trong phương pháp ñặt PLMA bằng dụng cụ. Thời gian ñặt ở nhóm PLMA ngắn hơn nhóm NKQ có ý nghĩa thống kê với p<0,05 phù hợp với kết quả của các tác giả(15,10). So với sử dụng ống NKQ thì khi dùng mặt nạ thanh quản ñôi tay của người gây mê cũng ñược giải phóng như nhau tuy nhiên thao tác ñặt mặt nạ thanh quản tương ñối ñơn giản, dễ ñặt, học vài lần là ñược. Ưu ñiểm này thuận lợi trong các trường hợp cần cấp cứu ñường thở khẩn cấp nhất là giai ñoạn cấp cứu ban ñầu. Thể tích bơm bóng hơi ảnh hưởng ñến áp lực chèn ép của bóng hơi và ảnh hưởng ñến sự tưới máu niêm mạc hầu họng. Sự tăng áp lực của bóng hơi sẽ làm tăng các biến chứng sau mổ ở vùng họng thanh quản như : ñau họng, khó nuốt, khó nói và tổn thương thần kinh. Ngoài ra thể tích bơm bóng cũng ảnh hưởng ñến áp lực kín của mặt nạ thanh quản. Chính vì vậy, nhà sản xuất khuyến cáo các mức thể tích bơm bóng hơi tối ña cho mặt nạ thanh quản Proseal: cỡ số 3 bơm tối ña 20 ml khí ; cỡ số 4 bơm tối ña là 30 ml khí ; cỡ số 5 là 40 ml khí và áp lực bóng hơi tối ña cho phép ≤ 60 cm H2O, nhằm ñể giảm những biến chứng vùng họng, thanh quản. Mặt nạ thanh quản Proseal là một dụng cụ thông khí có nhiều ưu ñiểm nhưng vẫn có những nhược ñiểm của nó, trong ñó ñáng ngại nhất là viêm phổi do hít phải dịch vị trào ngược. Tuy nhiên nếu ñặt ñúng vị trí thì nó có khả năng chống trào ngược tốt. Vì vậy kiểm tra vị trí ñặt mặt nạ có ñúng hay không là ñiều hết sức cần thiết. Đặt ñúng khi một ñầu tự do của mặt nạ tựa nhẹ vào thanh môn còn ñỉnh thì tựa vào cơ thắt trên của thực quản. Có nhiều yếu tố ñể xác ñịnh ñã ñặt ñúng vị trí mặt nạ thanh quản:
Quan sát thấy sự di chuyển ra ngoài nhẹ của ống khi bơm hơi, xuất hiện vòng hình oval ở cổ quanh khu vực sụn giáp và sụn nhẫn, hoặc không nhìn thấy bóng hơi trong khoang miệng.
Bộ phận chống cắn nên nằm giữa răng và lớn hơn 50% ñộ sâu nằm trong miệng.
Bóp bóng nhẹ tay và lồng ngực nở cân xứng.
Không nghe rò khí ở miệng, không thổi hơi vào dạ dày và không tiếng rít thanh quản.
Đường biểu diễn ETCO2 có hình vuông và ETCO2 ≤ 45 mmHg.
SpO2 ≥ 95%, áp lực ñường thở ≤ 35 cmH20 77
Nghiệm pháp bong bóng âm tính.
Nghiệm pháp ấn hõm ức dương tính
Đặt ống dạ dày ñể kiểm tra, nếu ống dạ dày không qua ñược có thể mặt nạ ñã bị gập. Có 3 vị trí sai lệch quan trọng khi ñặt là: 1.Đầu xa của bóng hơi nằm quá cao trên hầu: Theo Brimacombe(3,4) ñây là sai lệch thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 4 trường hợp (6,07%), sau khi phát hiện chúng tiến hành ñẩy PLMA sâu thêm nữa và kiểm tra lại nhưng vẫn không ñược nên rút ra và ñăt lại lần 2 thành công. 2.Đầu của bóng hơi nằm trong nắp thanh môn: trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện 1 trường hợp chiếm 1,51% và chúng tôi nhanh chóng rút ra ñặt lại thành công. Cả 2 sai lệch loại trên sẽ giảm nếu kĩ thuật ñặt thành thạo, làm xẹp bóp hơi hoàn toàn ñúng tiêu chuẩn trước khi ñặt và cẩn trọng ở thì rút introducer sau khi ñặt. 3.Đầu bóng hơi bị gập ra sau: khi ñặt sai vị trí mặt nạ thanh quản như trong trường hợp này, thì nguy cơ cao dẫn ñến bơm hơi vào dạ dày và hít sặc cao. Nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp bóng hơi gập ngược ra sau chiếm tỷ lệ 1,51%. Trong trường hợp này chúng tôi rút PLMA ra và ñặt lại ngay nên thông khí an toàn và hiệu quả. Thông khí Chúng tôi ñánh giá thông khí gọi là hiệu quả khi: áp lực ñường thở ≤ 35 cm H2O, SpO2 ≥ 95%., ETCO2 duy trì 35 - 45 mmHg, lồng ngực dãn nở cân xứng, không nghe rò khí qua miệng và không bơm hơi vào dạ dày. Theo khuyến cáo áp lực thông khí ≤ 35 cmH2O với mặt nạ thanh quản Proseal khi ñã ñặt ñúng vị trí thì thông khí sẽ an toàn và hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không bệnh nhân nào có bệnh về ñàn hồi phổi, không có bệnh nhân béo phì, áp lực ñường thở của nhóm P-LMA và NKQ trước và sau bơm thán khí khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. Ap lực ñường thở trước và sau bơm thán khí của từng nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Ap lực sau khi bơm thán khí lớn hơn trước khi bơm nhưng nằm trong giới hạn cho phép, kết quả này cũng tương tự với các tác giả khác(7,17). Sp02 giữa hai nhóm PLMA: 98,67 ± 0,67% và nhóm NKQ: 98,81 ± 0,97%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. SpO2 luôn luôn dao ñộng từ 98% ñến 100%, chỉ riêng tại thời ñiểm sau khi rút 1 phút SpO2 có thấp hơn, nhưng nằm trong giới hạn cho phép >95%. Nhưng sau rút 5 phút thì SpO2 của 2 nhóm trở về bình thường PLMA cao hơn nhóm NKQ một ít, do sau rút thì nhóm PLMA ít kích thích vùng vẫy hơn, nên thở tốt hơn. Kết quả này cũng tương tự với Maltby(13). Như vậy cho thấy hiệu quả thông khí của PLMA và NKQ là như nhau. ETCO2 giữa hai nhóm PLMA và NKQ khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. Tuy nhiên sau bơm thán khí, ETCO2 của cả 2 nhóm tăng lên có ý nghĩa thống kê so với trước khi bơm hơi. Sự giảm trao ñổi khí trong quá trình gây mê cũng là 1 yếu tố làm ưu thán. Vì vậy thông khí kiểm soát với áp lực dương có thể cải thiện phần nào tình trạng này. Theo nghiên cứu của Dubecz S Jr và cộng sự(6) bệnh nhân cắt túi mật nội soi có bơm thán khí không có tiền sử tim mạch và hô hấp thì thấy có tăng ETCO2 sau khi bơm thán khí vào ổ bụng, và tác giả cũng cho rằng nên tăng thông khí ñể ngăn ngừa tình trạng ưu thán. Tuy nhiên tác giả không ñề cập cụ thể tăng bao nhiêu ñể bù trừ. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ñược thông khí kiểm soát, thể tích khí lưu thông tăng từ 10ml/kg/phút lên ñến 12ml/kg/phút vì thế ETCO2 dao ñộng trong khoảng 30-40 mmHg. Huyết ñộng Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành so sánh sự biến ñổi huyết ñộng của nhóm PLMA với NKQ qua các thì quan trọng của một cuộc phẫu thuật nội soi bơm hơi ổ bụng, ñó là: trước và sau khi ñặt dụng cụ, trước và sau khi bơm hơi, trước và sau khi xả hơi, trước và sau khi rút dụng cụ. Mạch, huyết áp tại thời ñiểm trước và sau khi ñặt, trước sau khi rút của nhóm NKQ khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 và mạch, huyết áp sau khi ñặt lớn hơn trước khi ñặt. Còn nhóm PLMA mạch, huyết áp có biến ñổi so với sau khi ñặt nhưng không khác biệt về mặt thống kê. Kết quả này cũng tương tự với tác giả(13). Người ta thấy rằng sự ảnh hưởng trên huyết ñộng là do kích thích vùng hầu, thanh quản vì vùng này có các sợi thần kinh hướng tâm phân phối cho toàn bộ khí ñạo, các sợi thần kinh này bắt nguồn từ nhánh trong của thần kinh thanh quản trên. Đáp ứng với các kích thích cơ học như áp lực tì ñè của bóng chèn, kích thích hoá học như CO2 lên các sợi thần kinh hướng tâm và kích thích thần kinh giao cảm gây nên tăng huyết áp và mạch. Tuy nhiên kích thích trên bệnh nhân ñặt nội khí quản nhiều hơn ở bệnh nhân ñặt mặt nạ thanh quản. Khi phân tích ñáp ứng của huyết ñộng 78 trong từng thì ñặt, Oczenski(16) thấy lúc ñưa ñèn soi thanh quản vào thì tác ñộng lên HA nhiều hơn lúc ñưa ống NKQ vào. Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sau bơm hơi huyết áp ñộng mạch cao có ý nghĩa thống kê so với lúc trước bơm hơi. Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây chèn ép các mạch máu lớn làm tăng sức cản ngoại vi ñưa ñến hậu quả làm tăng huyết áp ñộng mạch, ngoài ra còn có sự tham gia của yếu tố thể dịch do bơm hơi kích thích phúc mạc. Sau tháo hơi lượng máu về tim tăng dẫn tới tăng tiền gánh, trong lúc sức cản của hệ thống còn cao do các hormone Vasopressin, catecholamines ñược tiết ra lúc bơm thán khí làm tăng huyết áp. Chính vì vậy sau khi xả hơi chúng tôi nhận thấy không sự khác biệt huyết áp so với trước xả hơi P> 0.05. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy huyết áp ñộng mạch tăng nhưng vẫn kiểm soát ñược, không có trường hợp nào phải dùng thuốc dãn mạch. Tai biến, biến chứng Trào ngược và hít sặc là một biến chứng rất nghiêm trọng, có thể ñe dọa ñến tính mạng người bệnh, ñây là vấn ñề mà nhiều tác giả và các nhà gây mê quan tâm ñến. Theo thống kê của Brimacombe và Brain vào năm 1996 nhận thấy tỷ lệ hít sặc liên quan tới gây mê toàn diện là 1.4 – 1.6/10000, trong số này tỷ lệ tử vong xấp xỉ 5%, một nghiên cứu khác trên 215488 bệnh nhân gây mê toàn diện (không dùng LMA cổ ñiển) nhận thấy tỷ lệ hít sặc chiếm 11/10000 ở nhóm phẫu thuật cấp cứu, 2.6/10000 ở nhóm phẫu thuật theo kế hoạch như vậy cho chúng ta thấy tỷ lệ hít sặc ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu cao gấp 4 lần so với phẫu thuật theo kế hoạch. Theo tổng kết của Brimacombe(4), Keller(9) cho thấy trên 150 triệu bệnh nhân có dùng LMA cổ ñiển thì tỷ lệ trào ngược là 0.02% trong số ñó tỷ lệ tử vong là 5%, theo Cook(5) tỷ lệ trào ngược ñối với LMA cổ ñiển là từ 1-4/11.000, còn P-LMA là 1/200.000 – 2/200.000. Như vậy qua thống kê của các tác giả trên cho thấy tỷ lệ viêm phổi hít thấp, nhưng ñây là biến chứng rất nguy hiểm trong gây mê. Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện trường hợp nào trào ngược hay hít sặc qua phương pháp ño pH mặt nạ thanh quản và theo dõi các dấu hiệu lâm sàng. Điều này có lẽ thứ nhất là do mẫu của chúng tôi nhỏ, thứ hai do chúng tôi chọn mẫu rất kĩ lưỡng, tất cả bệnh nhân ñều phải nhịn ăn uống >6 giờ và không có thêm yếu tố nguy cơ trào ngược như: mang thai, tắc ruột, tiền căn trào ngược dạ dày thực quản, thoát vị hoành, Vả lại chúng tôi rất thận trọng trong việc xác ñịnh ñúng vị trí mặt nạ thanh quản sau khi ñặt. Tổn thương niêm mạc chảy máu khi dùng PLMA trong nghiên cứu của Brimacombe và Kihara(10) là 10,2% trong khi của chúng tôi là 5/66 (7,58%) nhiều hơn so với nhóm nội khí quản 3/65(4,62). Tuy nhiên các trường hợp này ñều là do ñặt ñi ñặt lại nhiều lần. Do ñó tai biến này sẽ giảm dần khi kỹ thuật thành thạo Kích thích vùng vẫy khi rút dụng cụ: so với nội khí quản tỷ lệ kích thích 100% trước khi rút dụng cụ thì ở nhóm PLMA chỉ có 12,12% . Điều này cho thấy ñặt mặt nạ thanh quản hồi tỉnh êm ái hơn rất nhiều so với ñặt nội khí quản là ñiều không thể chối cãi ñược. Đau họng là biến chứng thường gặp sau gây mê có thể là do tổn thương niêm mạc lúc ñặt dụng cụ, hoặc do bóng hơi chèn ép lên niêm mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ñau họng ở nhóm P-LMA là 3/66 (4,54%), nhóm NKQ là 27/65( 41,54%). Higgins(8) gặp trong nhóm P-LMA 23/69 (33.33%), nhóm NKQ 37/69 (53.62%). Kết quả của chúng tôi và của Higgins cho thấy tỷ lệ ñau họng ở nhóm NKQ cao hơn nhiều với p<0.05 có ý nghĩa thống kê. Khàn tiếng trong gây mê là do dây thanh âm bị phù nề hoặc tổn thương lúc ñặt NKQ hoặc mặt nạ thanh quản(17). Khàn tiếng cũng có thể là do bơm bóng hơi căng quá gây nên thiếu máu niêm mạc và vùng dây thanh âm bị chèn ép hoặc do kỹ thuật ñặt thô bạo, thường gặp trong nhóm ñặt NKQ là chính do tác ñộng trực tiếp. Trong nghiên cứu của chúng tôi khàn tiếng sau phẫu thuật ở nhóm ñặt NKQ là 6 trường hợp gồm 2 khàn tiếng nhẹ ( 24 giờ sau hết khàn), 4 khàn tiếng vừa ( khi xuất viện vẫn còn khàn tiếng nhưng có ñỡ hơn), còn ở nhóm ñặt P-LMA thì không có trường hợp khàn tiếng (0%), kết quả này cũng tương tự tác giả Lê Tuyên Hồng Dương(11). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu sử dụng mặt nạ Proseal trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, chúng tôi rút ra ñược những kết luận sau:
Kỹ thuật ñặt mặt nạ thanh quản Proseal ñơn giản, dễ thực hiện, thời gian ñặt nhanh và có tỷ lệ thành công cao.
Phương pháp gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản Proseal ñạt hiệu quả thông khí tốt như phương pháp ñặt nội khí quản. 79
Ổn ñịnh huyết ñộng hơn ở nhóm ñặt mặt nạ thanh quản so với ñặt nội khí quản.
Rất ít xảy ra trào ngược, hít sặc.
Giảm các tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật hơn so với ñặt nội khí quản.
Chất lượng hồi tỉnh tốt vì thế bệnh nhân dễ chấp nhận hơn so với nội khí quản. Tóm lại, phương pháp gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản Proseal có tính an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa nếu chúng ta tôn trọng ñúng nguyên tắc: chỉ ñịnh , chống chỉ ñịnh mặt nạ thanh quản và ñảm bảo ñặt ñúng vị trí. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel El-Ganzouri, Michail N. Avramov, Stefan Budac, Mario Moric and Kenneth J. Tuman (2003). "Proseal laryngeal mask airway versus endotracheal tube: ease of insertion, hemodynamic responses and emergence characteristics". Anesthesiology; 99 , A571 2. Archie Brain IJ. and J. (1997). "History and Physiological implication. The Laryngeal Mask Airway." W. B. Sauders Company Limited, pp2-34 3. Brimacombe J (2004). "LMA-Proseal an analysis of current knowledge and a complete practical guide". The Laryngeal Mask Company Limited, pp2-104 4. Brimacombe, Keller and Judd (2004). "Gum elastic bougie-guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway is superior to the digital and introducer tool techniques". Anesthesiology; 100 (1), pp25-29 5. Cook, Lee and Nolan (2005). "The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature". Can J Anaesth; 52 (7), pp739-760. 6. Dubecz, Pianim, Se-Yuan, Klein and Bongard (1992). "Laparoscopic surgery with carbon dioxide insufflation causes respiratory acidosis". Acta Chir Hung; 33 (1-2), pp93-100 7. Fabregat-Lopez, Garcia-Rojo and Cook (2008). "A case series of the use of the ProSeal laryngeal mask airway in emergency lower abdominal surgery". Anaesthesia; 63 (9), pp967-971 8. Higgins, Chung and Mezei (2002). "Postoperative sore throat after ambulatory surgery". Br J Anaesth; 88 (4), pp582-584 9. Keller, Brimacombe, Bittersohl, Lirk and von Goedecke (2004). "Aspiration and the laryngeal mask airway: three cases and a review of the literature". Br J Anaesth; 93 (4), pp579-582 10. Kihara, Brimacombe, Yaguchi, Taguchi and Watanabe (2004). "A comparison of sex- and weight- based ProSeal laryngeal mask size selection criteria: a randomized study of healthy anesthetized, paralyzed adult patients". Anesthesiology; 101 (2), pp340-343 11. Lê Tuyên Hồng Dương, Nguyễn Hữu Tú (2006). “Liên quan giữa cỡ ống nội khí quản với biến chứng ñau họng và khàn tiếng sau mổ”. Kỹ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê toàn quốc Hải Phòng 11/2006, tr.161. 12. Lê Văn Nghĩa, Nguyễn Thế Hưng (2006). “Phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 10(1), tr.430-434. 13. Maltby, Beriault, Watson, Liepert and Fick (2002). "The LMA-ProSeal is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy". Can J Anaesth; 49 (8), pp857-862 14. Nguyễn Văn Chừng (2004). "Gây mê hồi sức ñể mổ nội soi ổ bụng". Trong: Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y Học, tr. 141-148. 15. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Sách, Trương Triều Phong (2009). "Đánh giá hiệu quả mặt nạ thanh quản Proseal trong phẫu thuật cấp cứu". Y học Thành Phố Hồ Chí Minh; 13 (1), tr. 461- 467. 16. Oczenski (1999). "Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation". Anesth Analg; 88, pp1389-1394. 17. Takahashi, Mizutani, Miyabe and Toyooka (2002). "Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwand intubating device (Trachlight) in adults with normal airway". Anesth Analg; 95 (2), pp 480-484