Nghiên cứu sự phân nhánh của thân chung động mạch vành trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 281 NGHIÊN CỨU SỰ PHÂN NHÁNH CỦA THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI Nguyễn Hoàng Vũ*, Dương Văn Hải*, Trần Minh Hoàng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sự phân nhánh của thân chung động mạch vành trái (TCĐMVT) là một trong những biến đổi về giải phẫu và có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu: Khảo sát sự phân nhánh của TCĐMVT ở người Việt Nam. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 125 quả tim lấy từ tử thi được ướp dung dịch formol tại bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM. Kết quả: 96% trường hợp có TCĐMVT với đường kính trung bình là 4,62±0,74mm, dài 9,05±3,61mm. 51,2 % TCĐMVT chia hai nhánh (động mạch gian thất trước và động mạch mũ), 43,2% chia thành ba nhánh, 5.6% chia 4 nhánh. Đường kính ngoài của động mạch gian thất trước, động mạch mũ và của nhánh trung gian lần lượt là 3,78±0,54mm 3,33± 0,67mm và 1,80± 0,62mm. 76,8% động mạch gian thất trước đi xuống mặt hoành và kết thúc trong rãnh gian thất sau. 4,13% động mạch mũ tận hết trước khi đến bờ trái, 46,28% tại bờ trái, 45,62% giữa bờ trái và tâm điểm, 4,13% tại tâm điểm. Kết luận: TCĐMVT có độ dài rất thay đổi và có thể cho từ hai đến bốn nhánh. Sự phân nhánh đa dạng của TCĐMVT có thể là một trong những yếu tố gây khó khăn trong các thủ thuật can thiệp và chẩn đoán hình ảnh động mạch vành. Từ khóa: thân chung động mạch vành trái, động mạch mũ, động mạch gian thất trước, nhánh trung gian, tâm điểm. ABSTRACT A STUDY ON THE DIVISION OF THE MAIN LEFT CORONARY ARTERY Nguyen Hoang Vu, Duong Van Hai, Tran Minh Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 281 - 286 Introduction: The division of the main left coronary artery (MLCA) is one of the anatomical variants and importanly significant in clinical practice. Objective: To study the division of MLCA in Vietnamese. Materials and methods: 125 hearts of 125 cadavers preserved in formalin solution in department of Anatomy, the University of Medicine and Pharmacy in HCM city. Results: MLCA was present in 96% of the specimens. The mean outer diameter and the length of MLCA were 4.62±0.74mm and 9.05±3.61mm respectively. LMCA showed bifurcation in 51.2%, trifurcation in 43.2%, and quadrifurcation 5.6%. The outer diameter of anterior interventricular artery, circumflex artery and intermedius branch were 3.78±0.54mm, 3.33± 0.67mm, 1.80± 0.62mm respectively. The anterior interventricular artery crossed over the apex to reach the posterior interventricular sulcus and terminated there in 76.4% of the specimens. The circumflex artery terminated before reaching the left border in 4.13%, at the left border in 46.28%, between the left border and crux in 45.62% and at the crux in 4.13% of the specimens. Conclusion: MLCA varied in length and it could divide into two, three or four branches. That may be one of the difficulties in the interventional technique and imaging diagnostic of coronary artery. * Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM. ** Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hoàng Vũ ĐT: 0903863252 Email: vuhoangdr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 282 Key words: Main left coronary artery, circumflex artery, anterior interventricular artery, intermedius branch, crux. ĐẶT VẤN ĐỀ Tim được cấp máu bởi động mạch vành phải (ĐMVP) và động mạch vành trái. Đoạn đầu tiên của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái (TCĐMVT). TCĐMVT thường ngắn và chia hai nhánh tận là động mạch gian thất trước và động mạch mũ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy TCĐMVT có thể cho nhiều nhánh khác, gọi là các nhánh trung gian, nằm giữa hai nhánh tận kể trên. Sự đa dạng về phân nhánh của TCĐMVT rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu này khảo sát sự phân nhánh của TCĐMVT ở người Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 125 tử thi người Việt Nam, gồm 91 nam, 34 nữ, tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95) đã ngâm formol 10% tại bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật phẫu tích Mẫu được chọn lựa thuận tiện, là những tử thi được sử dụng chuẩn bị cho việc giảng dạy tại bộ môn Giải phẫu học từ năm 2011 đến 2014, trừ những trường hợp đã được mổ tim hoặc can thiệp động mạch vành. Phẫu tích: Tử thi được mở ngực và cắt các mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi) để đưa tim ra ngoài. Tim được phẫu tích tỉ mỉ, bóc sạch lớp màng ngoài tim để bộc lộ hệ thống động mạch vành trái rồi quan sát, đo đạc các chỉ số sau: Kích thước (độ dài, đường kính) TCĐMVT. Sự phân nhánh của TCĐMVT. Kích thước các nhánh của động mạch vành trái. Điểm tận của động mạch mũ và động mạch gian thất trước. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2007. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kích thước của TCĐMVT Trong số 125 mẫu nghiên cứu, có 1 mẫu không có thân chung, động mạch mũ và động mạch gian thất trước xuất phát riêng biệt từ xoang trái động mạch chủ. 4 trường hợp động mạch xuất phát từ xoang trái nhưng không cho động mạch mũ mà chỉ cho động mạch gian thất trước. Trường hợp này chúng tôi xem là động mạch gian thất trước xuất phát từ xoang trái động mạch chủ, không có TCĐMVT và động mạch mũ. 120 mẫu còn lại có thân chung, chúng tôi đo đường kính, độ dài và so sánh với một số tác giả khác như bảng 1 và bảng 2 Bảng 1. Đường kính TCĐMVT Tác giả N Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Bhimalli S (3) 60 5,73±0,74 Fazliogullari Z (5) 50 4,33±1,79 Ortale JR (12) 50 5±0,9 3,3 7,4 Nghiên cứu này 125 4,62±0,74 3,32 8,74 Bảng 2. Độ dài TCĐMVT Tác giả N Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Bhimalli S (3) 60 13,5±2,7 Gazetopoulos N (8) 202 11,02±4,5 23 Kalpana R (10) 100 2 20 Ortale JR (12) 50 13±2,8 7,2 20 Roy S (13) 98 11.42±4.98 0,5 21,5 Nghiên cứu này 125 9,05±3,61 2,35 19,21 Độ dài trung bình của thân chung động mạch vành trái là 9,05mm với giá trị nhỏ nhất là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 283 2,35mm trong khi giá trị lớn nhất là 19,21mm. Filipoiu FM xem những trường hợp có độ dài TCĐMVT dưới 5mm là ngắn và trên 5mm là dài(5). Theo Ballesteros, những trường hợp độ dài TCĐMVT dưới 6mm xem là ngắn, từ 6mm đến 15mm là trung bình, trên 15mm là dài(2). Theo Gazetopoulos N, Saltissi, độ dài của TCĐMVT có liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch vành, những người có TCĐMVT ngắn sẽ có nguy cơ bị bệnh xơ vữa cao hơn và xảy ra sớm hơn những người có TCĐMVT dài(7, 8, 14). Sự phân nhánh của TCĐMVT Thông thường, TCĐMVT cho hai nhánh là động mạch mũ và động mạch gian thất trước. Tuy nhiên, thực tế không ít trường hợp TCĐMVT có thể phân chia thành 3 nhánh, 4 nhánh, 5 nhánh. Các nhánh ngoài động mạch mũ và động mạch gian thất trước được gọi là các nhánh trung gian (NTG). Bảng 3 cho thấy kết quả nghiên cứu về sự phân nhánh này. Bảng 3. Sự phân nhánh của TCĐMVT Tác giả N Số nhánh của TCĐMVT Hai Ba nhánh Bốn Năm nhánh (0 NTG) (1 NTG) nhánh (2 NTG) nhánh (3NTG) Bhimalli S (3) 60 56,66% 33,33% 8,33% 1% Fazliogullari Z (5) 50 46% 44% 10% Kalpana R (10 ) 100 47% 40% 11% 1% Ogeng’o JA (11) 208 54,8% 32,2% 9,6% 3,4% Ortale JR (12) 50 50% 46% 4% Roy S (13) 98 58% 40% 2% Nghiên cứu này 125 50,4% 44% 5,6% 0 Nghiên cứu của chúng tôi có 49,6% có nhánh trung gian, trong đó phần lớn là có 1 nhánh (44%). Kết quả này không khác biệt với các tác giả trước nhưng chúng tôi không gặp trường hợp TCĐMVT cho 3 nhánh trung gian như Bhimalli S, Kalpana R và Ogengo JA. Theo Angelini P, sự hiện diện nhánh trung gian chỉ là một dạng biến đổi giải phẫu động mạch vành chứ chưa phải là một dị dạng vì nó xảy ra với tỷ lệ trên 1% dân số nói chung(1). Ogeng’o JA cho rằng sự phân chia nhiều nhánh như vậy là một trong những khó khăn cho các bác sĩ trong thủ thuật can thiệp động mạch vành(11). Hình 1. Nhánh trung gian Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 284 Đường kính các nhánh của TCĐMVT Chúng tôi đo đường kính ngoài của động mạch mũ, động mạch gian thất trước và các nhánh trung gian tại vị trí nguyên ủy được kết quả như sau (bảng 4, bảng 5 và bảng 6) Đường kính động mạch gian thất trước Bảng 4. Đường kính động mạch gian thất trước Tác giả N Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Bhimalli S (3) 60 2,25 Fazliogullari Z (5) 50 3,13±0,64 Nghiên cứu này 125 3,78±0,54 2,81 6,32 Đường kính động mạch mũ Bảng 5. Đường kính động mạch mũ Tác giả N Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Ballesteros LE (2) 154 2,71±0,51 Fazliogullari Z (5) 50 2,89±1,08 Ortale JR (12) 50 3,5±0,9 Nghiên cứu này 125 3,33± 0,67 1,61 5,07 Đường kính động mạch mũ và động mạch gian thất trước chúng tôi đo được tương đương với kết quả của Ortale nhưng lớn hơn của Ballesteros, Bhimalli và Fazliogullari Z. Nghiên cứu của Fazliogullari Z thực hiện trên xác ướp formol như của chúng tôi. Ballesteros thì nghiên cứu trên xác tươi và đo đường kính lòng động mạch chứ không phải là đường kính ngoài. Đường kính các nhánh trung gian Bảng 6. Đường kính nhánh trung gian Tác giả N Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Fazliogullari Z (5) 50 2,00±0,67mm Nghiên cứu này 125 1,82± 0,59 0,78 3,46 Kết quả của chúng tôi không khác biệt với kết quả của Fazliogullari Z. So với hai nhánh chính là động mạch mũ và động mạch gian thất trước trong cùng nghiên cứu này, nhánh trung gian có đường kính nhỏ hơn. Điểm tận của động mạch gian thất trước Động mạch gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước từ nơi xuất phát hướng về phía đỉnh tim và có thể chấm dứt trước khi đến đỉnh tim., tại đỉnh tim hoặc vòng ra sau đỉnh tim rồi đi vào rãnh gian thất sau. Trong nghiên cứu này: Chỉ có 2 trường hợp (1,6%) động mạch gian thất trước tận hết trước khi đến đỉnh tim. 27 trường hợp (21,6%) kết thúc tại đỉnh tim. 96 trường hợp (76,8%) động mạch gian thất trước vòng ra sau đỉnh tim và đi vào rãnh gian thất sau. Tỷ lệ này không khác với nghiên cứu của Kalpana R, 80% trường hợp động mạch gian thất trước đi vào rãnh gan thất sau(10). Hình 2. Tìm nhìn từ mặt dưới: động mạch gian thất trước vòng ra sau đỉnh tỉm đi ngược vào rãnh gian thất sau Điểm tận của động mạch mũ: Động mạch mũ đi trong rãnh vành trái hướng đến bờ trái tim và có thể vòng xuống dưới mặt hoành của tâm thất trái, đến giao điểm của rãnh vành và rãnh gian thất sau (giao điểm này chúng tôi gọi là ‘tâm điểm”). Điểm tận của động mạch mũ rất thay đổi và liên quan đến sự tưới máu của cơ tim. Nếu động mạch mũ đi xuống đến mặt hoành tim sẽ cho các nhánh cung cấp máu cho mặt hoành thất trái, thậm chí cho cả nhánh gian thất sau cung cấp máu cho phần sau vách gian thất. Ngược lại, nếu động mạch mũ ngắn, chỉ đến bờ trái tim, thậm chí tận hết trước khi đến bờ trái tim thì mặt hoành thất trái sẽ do động mạch vành phải cấp máu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 285 Kết quả thống kê về vị trí điểm tận của động mạch mũ trong nghiên cứu này và của một số tác giả khác đươc thể hiện trong bảng 7. Bảng 7. Vị trí điểm tận của động mạch mũ Tác giả N Điểm tận hết của động mạch mũ Trước khi đến bờ trái Tại bờ trái Giữa bờ trái và “tâm điểm” Tại “tâm điểm” Qua khỏi “tâm điểm” James TN (9) 106 1% 20% 60% 9% 9% Kalpana R (10) 100 3% 13% 67% 6% 11% Ballesteros LE (2) 154 25,3% 58,4% 9,1% 7,2% Das H (4) 70 0 17,4% 52,86% 18,57% 11,43% Nghiên cứu này 125 4,13% 46,28% 45,46% 4,13% 0 Vị trí tận hết của động mạch mũ thường gặp nhất là bờ trái tim hoặc giữa bờ trái và tâm điểm. So với các tác giả nước ngoài, động mạch mũ trong nghiên cứu này kết thúc sớm hơn và không có trường hợp nào vượt qua khỏi tâm điểm. Hình 3. Tim nhìn từ bên trái, ĐM mũ tận hết sau bờ trái tim sau khi cho nhánh bờ trái. KẾT LUẬN TCĐMVT có độ dài rất khác nhau giữa các cá thể. Ngoài động mạch mũ và động mạch gian thất trước, TCĐMVT có thể cho một hoặc hai nhánh khác có tên là nhánh trung gian. Điều này có thể gây ra một số khó khăn trong thủ thuật can thiệp động mạch vành cũng như gây nhầm lẫn trong chẩn đoán hình ảnh. Động mạch mũ thường tận hết ở bờ trái tim hoặc sau khi đi qua bờ trái tim một đoạn ngắn. Động mạch gian thất trước không chỉ đi trong rãnh gian thất trước mà thường đi vòng xuống mặt hoành rồi đi vào rãnh gian thất sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angelini P (2007). Coronary artery anomalies: An entity in search of an identity. Circulation; 115(10): 1296-1305. 2. Ballesteros L.E., Ramirez M.L. (2008). Morphological expression of the left coronary artery: a direct anatomy study. Florida Morphol; 67(2): 135-142 3. Bhimalli S, Dixi D, Siddibhavi M, Shirol VS (2011). A study of variations in coronary arterial system in cadaveric human hearts. World Journal of Science and Technology, 1(5): 31-35. 4. Das H, Das G, Das DC, Talukdar K (2010). A study of coronary dominance in the population of ASSAM. J Anat So India.; 59(2) 187-191. 5. Fazliogullari Z, Karabulut AK, Ulver Dugan N, Uysal II (2010). Corpnary artery variations and median artery in Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 286 Turkish cadaver hearts. Singapore Med J. 2010; 51 (10): 775 – 780. 6. Filipoiu F.M. (2014). Hearts vessels. In: Atlas of Heart Anatomy and Development. Springer-Verlag. London, pp: 203-213 7. Gazetopoulos N, Ioannidis PJ, Karidys C, Lolas C., Kiriakou K, Tountas C (1976). Short left coronary artery trunk as a risk factor in the development of coronary atherosclerosis. Bri Heart J.; 38(11): 1160 – 1165. 8. Gazetopoulos N, Ioanidis PJ., Marselos A, Kelekis D, Lolas C, Avgoustakis D. Tountas C. (1976). Length of main left coronary artery in relations to athrosclerosis of its banchs, A coronary arteriographic study. Bri Heart J., 38(5): 180 – 185. 9. James TN. (1961). Anatomy of the coronary arteries, 1st edition, Harper & Row, Publishers, Inc., Hagerstown, Maryland, pp 3-202. 10. Kalpana R. (2003). A Study on Principal Branches of Coronary Arteries in Humans. Journal of Anatomy of the Anatomical Society of India, 52 (2): 137 – 140. 11. Ogeng’o JA, Misiani MK, Olabu BO, Waisiko BM, Murunga A (2014). Variant termination of the left coronary artery: pentafurcation is not uncommon. Euro. J. Ana. 18(2): 98-101. 12. Ortale JR, Filho JM, Paccola AMF, Leal JGPG, Scaranari CA (2005). Anatomy of the lateral, diagonal and anterosuperior arterial branches of the left ventricle of the human heart. Brazil Journal Cardiovascular Surgery; 20(2): 149-158. 13. Roy S, Gupta A, Nanra BK, Verma M, Saha R (2014). Morphometric study of left coronary artery trunk in adult human cadavers: A study on the Eastern region population. J Clin Diagn Res; 8(2):7-9. 14. Saltissi S, Web Peploe MM, Coltart DJ (1979). Effect of variation in coronary artery anatomy on distribution of stenosic lesion. Br Heart J, 42(2): 186 – 191. Ngày nhận bài báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015