Nghiên cứu sự thay đổi giá trị Suvmax với tình trạng đột biến gen Egfr ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn III và IV tại bệnh viện Bạch Mai

nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 125 I. đẶT VẤN đỀ Sự ra đời của thuốc điều trị đích phân tử nhỏ (tyrosin kinase inhibitor – TKI) là một cuộc cách mạng trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của thuốc phụ thuộc vào sự hiện diện của các đột biến ở gen EGFR, có liên quan tới đáp ứng với thuốc. Mặc dù có rất nhiều các yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR như tuổi, giới, tình trạng hút thuốc, nhưng vẫn chưa đủ để chọn lựa cho điều trị cá thể bằng TKI. Do đó, cần phải xác định thêm các yếu tố khác cùng với xét nghiệm sinh học phân tử xác định đột biến EGFR để dự đoán mức độ đáp ứng với TKI, đặc biệt là ở các bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn muộn [1] [2]. 18F-FDG PET/CT là kỹ thuật giúp chẩn đoán sớm, đánh giá giai đoạn, phát hiện di căn, đánh giá hiệu quả điều trị và tái phát của UTPKTBN. 18F-FDG có liên quan tới mức độ ác tính, tăng sinh của các tế bào khối u và EGFR là một nhân tố khởi đầu của con đường tín hiệu liên quan tới sự sống sót, tăng sinh của tế bào[3] [4]. Chính vì vậy, một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa chỉ số SUVmax (standard uptake value) trước điều trị của khối u với sự xuất hiện của đột biến EGFR [5]. Tại Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm đúng mức nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu là tìm hiểu đặc điểm chỉ số SUVmax của kỹ thuật chụp PET/CT và tình trạng đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ biểu mô tuyến giai đoạn III và IV tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm mục đích tìm hiểu giá trị dự đoán của SUVmax với sự có mặt của đột biến EGFR ở những bệnh nhân này. NGHIÊN CỨU sỰ THAY đổI GIÁ TRỊ sUVMAX VỚI TÌNH TRẠNG đỘT BIẾN GeN eGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN GIAI đOẠN III Và IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI nguyễn thị lan anh*, nguyễn Huy Bình*, Đồng Khắc Hưng**, mai trọng Khoa* *Bệnh viện Bạch Mai, **Học viện Quân y TÓM TẮT Mục đích: Tìm hiểu sự thay đổi chỉ số SUVmax ở bệnh nhân ung thu phổi biểu mô tuyến giai đoạn III và IV được chụp PET/CT với tình trạng đột biến gen EGFR. Từ đó ước lượng giá trị dự báo của chỉ số này với tình trạng đột biến nói trên. đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 31 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn III, IV đã được xét nghiệm tình trạng đột biến EGFR (12 bệnh nhân có đột biến gen EGFR, 19 bệnh nhân không có đột biến gen EGFR) bằng test Strip Assay (ViennaLab). Sử dụng kỹ thuật PET/CT để xác định chỉ số SUVmax cao nhất tại mô phổi, hạch và tổ chức di căn. Kết quả nghiên cứu: Chỉ số SUVmax tại các hạch và mô di căn thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có đột biến gen so với nhóm không có đột biến gen (SUVmax trung bình tương ứng tại hạch là 4,7 so với 7,8 và SUVmax trung bình ở mô di căn là 4,0 so với 7,9; p < 0,05). Chỉ số này không khác biệt ở mô nguyên phát giữa hai nhóm (SUV max tương ứng là 8,4 so với 9,3; p> 0,05). Kết luận: Chỉ số SUVmax tại tổ chức hạch và tổ chức di căn ở những bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn III, IV có đột biến gen EGFR thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có đột biến gen EGFR. Chỉ số này là một chỉ số dự báo tình trạng đột biến gen EGFR ở những bệnh nhân UTPBMT giai đoạn muộn. Từ khóa: Đột biến EGFR, ung thư biểu mô tuyến, PET/CT, SUVmax. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX126 II. đốI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. đối tượng nghiên cứu - 31 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn III, IV được chẩn đoán xác định tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN và UB), Bệnh viện Bạch Mai bằng giải phẫu bệnh mô sinh thiết, cell block hoặc mẫu mổ. - 31 bệnh nhân này đều được phân tích đột biến gen EGFR tại Đơn vị gen trị liệu và đánh giá giai đoạn bệnh bằng PET/CT tại Trung tâm YHHN và UB - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đái tháo đường type I hoặc bệnh nhân đã điều trị bằng hóa chất, xạ trị, điều trị đích trước khi chụp PET/CT. 3. Phương pháp nghiên cứu a. Phân tích đột biến gen EGFR bằng phương pháp Strip Assay của Viennalab (Áo) - Tách DNA từ mô xử lý formalin – vùi paraffin (FFPE) bằng kit đặc hiệu QIAamp DNA FFPETissue (Qiagen). - Khuếch đại đoạn gen quan tâm bằng phản ứng PCR theo kit EGFR StripAssay (ViennaLab). - Lai sản phẩm khuếch đại với đầu dò đặc hiệu được phân bố trên Test strip(ViennaLab) - Phân tích kết quả: * Có đột biến: có thể phát hiện được 1 hoặc nhiều đột biến gen trên tổng số 16 đột biến gen có ý nghĩa trên lâm sàng bao gồm 3 đột biến gen tại exon 18; 10 đột biến gen tai exon 19; 1 đột biến gen tại exon 20; 2 đột biến gen tại exon 21. * Âm tính: không phát hiện được 1 trong 16 đột biến gen mà Kit có thể phát hiện được. b. Phân tích giá trị của SUVmax và đánh giá giai đoạn bằng PET/CT: + Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước khi chụp PET/CT. - Bệnh nhân được thăm khám, khai thác tiền sử bệnh, lập hồ sơ cho mỗi người bệnh, đo cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, nhiệt độ. - Kiểm tra đường huyết trước khi tiêm 18F-FDG (đường huyết phải thấp hơn 8,0 mmol/l). - Đặt đường truyền tĩnh mạch cố định. Sau khi tiêm 18F-FDG, bệnh nhân nằm nghỉ tại phòng theo dõi, hạn chế tối đa việc đi lại, nói chuyện, vận động trước khi chụp. Bệnh nhân cần đi tiểu hết trước khi chụp hình. + Thuốc phóng xạ F-18 FDG: Dung dịch F-18 FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose). + Liều dùng 0,15 – 0,20 mCi/Kg cân nặng (7 -12 mCi), tiêm tĩnh mạch. + Chụp hình PET/CT : tiến hành sau tiêm F-18 FDG 45 - 60 phút. Chụp toàn thân từ nền sọ đến 1/3 trên xương đùi. Chụp thêm vùng quan tâm hoặc thời điểm muộn khi cần. + Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả: Kết quả được phân tích, đánh giá sau khi khảo sát hình ảnh PET, hình ảnh CT, hình lồng ghép PET/CT và tính chất hấp thu, phân bố hoạt chất phóng xạ F-18 FDG. Các chỉ số định tính như kích thước, thể tích của tổn thương, tỷ trọng, chỉ số hấp thu hoạt chất phóng xạ chuẩn (Standard uptake value : SUV) cũng được đo - tính cho mỗi tổn thương để kết hợp đánh giá kết quả cuối cùng. Giá trị SUV của tổn thương tìm thấy được so sánh với hoạt độ phóng xạ bể máu trong trung thất (SUV trung bình bể máu = 2,5). Với các giá trị SUV từ 2-2,5 thì nghi ngờ giữa tổn thương lành tính và ác tính. Với các giá trị SUV > 2,5 có thể xác định tổn thương ác tính[3][6][7]. 4. Thời gian: từ tháng 11/2014 đến tháng 3/2015. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm tuổi giới của bệnh nhân nghiên cứu đặc điểm Tuổi Giới Tiền sử hút thuốc Tổng số 65 Nam Nữ Có Không n 26 5 23 8 17 14 31 % 83,8% 16,2% 74,2% 25,8% 54,8% 45,2% 100,0% nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 127 IV. BàN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 31 bệnh nhân UTPKTBN biểu mô tuyến giai đoạn III và IV cho thấy SUVmax ở hạch hoặc cơ quan di căn thấp hơn SUVmax ở khối u nguyên phát ở phổi. Đặc biệt là chỉ số SUV max tại phổi thấp hơn ở nhóm có đột biến EGFR so với nhóm không có đột biến EGFR nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Ngược lại, chỉ số SUVmax tại hạch và di căn xa ở nhóm có đột biến EGFR thấp hơn nhóm không có đột biến EGFR và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng đột biến gen EGFR rất quan trọng khi sử dụng thuốc ức chế tyrosin kinase phân tử nhỏ (Tyrosin kinase inhibitor - TKI) ở những bệnh nhân UTPKTBN biểu mô tuyến. Chính vì vậy, hầu hết các bệnh nhân UTPKTBN sẽ được xét nghiệm đột biến gen EGFR trước khi quyết định điều trị bằng TKI. Thông thường, phòng xét nghiệm sinh học phân tử sẽ sử dụng mẫu bệnh phẩm là mẫu sinh thiết hoặc mẫu mổ để xét nghiệm đột biến gen. Trong nghiên cứu này có 80,6% là mẫu sinh thiết, còn lại là mẫu mổ. Một số nghiên cứu cho thấy khi lượng DNA quá ít và số lượng các tế bào ung thư không nhiều có thể gây ra âm tính giả [4]. Chính vì vậy, trong các trường hợp này sẽ phải kết hợp các yếu tố dự đoán khác như tuổi, giới, tình trạng hút thuốc Nhận xét: - Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu có tới 26/31 bệnh nhân < 65 tuổi chiếm 83,3%. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 58,3 ± 8,4 trong đó thấp nhất là 32 tuổi và cao nhất là 74 tuổi. - Tỷ lệ bệnh nhân nam (74,2%) cao hơn hẳn bệnh nhân nữ (25,8%) - Bệnh nhân hút thuốc hoặc từng hút thuốc gặp ở 17/31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 54,8% Bảng 2. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh, mẫu bệnh phẩm và tỷ lệ đột biến gen EGFR đặc điểm Giai đoạn bệnh Mẫu bệnh phẩm đột biến eGFR Tổng số III IV sinh thiết Mẫu mổ Có Không n 9 22 25 6 12 19 31 % 29,0% 71,0% 80,6 19,4% 38,7% 61,3% 100,0% Nhận xét: - Trong 31 bệnh nhân có 22 bệnh nhân giai đoạn IV (71,0%) và 9 bệnh nhân giai đoạn III (29,0%). - Có 25/31 bệnh nhân (80,6%) được chẩn đoán đột biến gen bằng mẫu bệnh phẩm lấy từ sinh thiết. - Có 12 bệnh nhân mang đột biến gen EGFR chiếm tỷ lệ 38,7%; trong đó có 8 bệnh nhân mang đột biến xóa đoạn trên exon 19 và 4 bệnh nhân đột biến điểm L858R trên exon 21. Bảng 3. Đặc điểm chỉ số SUVmax theo vị trí u nguyên phát và di căn Chỉ số sUVmax Có đột biến eGFR Không có đột biến eGFR p U nguyên phát 8,4 ± 5,2 9,3 ± 4,8 > 0,05 Tại hạch 4,7 ± 1,3 7,8 ± 4,8 <0,05 Di căn xa 4,0 ± 2,8 7,9 ± 4,3 <0,05 Nhận xét: - Chỉ số SUV max tại u nguyên phát thấp hơn ở nhóm có đột biến gen EGFR so với nhóm không có đột biến gen EGFR nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p >0,05 - Chỉ số SUV max tại hạch và di căn xa thấp hơn ở nhóm có đột biến gen EGFR so với nhóm không có đột biến gen EGFR và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. - Chỉ số SUV max cao nhất tại phổi và thấp hơn ở hạch và mô di căn xa. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX128 và kết quả chụp PET/CT để dự báo tình trạng đáp ứng với TKI. Chỉ số SUVmax thấp hơn ở các trường hợp UTPKTBN biểu mô tuyến có đột biến EGFR gợi ý vai trò thúc đẩy tế bào sống sót của EGFR. Lee EY giả thiết rằng chuyển hóa tế bào tại các tổ chức di căn sẽ thay đổi sau một loạt các sự kiện của tế bào được diễn ra tạo ra quá trình di căn. Điều này có thể lý giải được bởi quá trình chuyển hóa ở các khối u nguyên phát có đột biến EGFR có thể khác với các khối u di căn. Kết quả nghiên cứu cho thấy SUVmax ở hạch hoặc tổ chức di căn ở những bệnh nhân UTPKTBN biểu mô tuyến có đột biến EGFR thì thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân không có đột biến EGFR. Tuy nhiên ở khối u nguyên phát tại phổi thì không thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm này. Có lẽ chuyển hóa thấp tại những khối u có EGFR đột biến liên quan đến chỉ có một tỷ lệ rất ít các bệnh nhân này có biểu hiện quá mức của gen GLUT-1 so với những bệnh nhân không có đột biến EGFR (23% so với 58%) [4]. Kết quả ở bảng 3 đã cho thấy có sự khác nhau về chuyển hóa ở các tế bào khối u di căn có đột biến EGFR và khối u không có đột biến EGFR. Kết quả giá trị SUVmax trung bình tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả Mak et al [8], nhưng lại thấp hơn tác giả Chung et al [9]. Sự khác nhau về kết quả có thể giải thích là do sự ảnh hưởng của type mô bệnh học lên quá trình tính toán SUVmax: tế bào vảy thường lấy nhiều FDG hơn tế bào biểu mô tuyến [3]. Đặc biệt, tác giả Huang còn cho rằng nếu SUVmax lớn hơn 9,5 thì nhiều khả năng khối u có mang đột biến EGFR [5]. Trong thực hành lâm sàng, xét nghiệm đột biến EGFR không phải lúc nào cũng thực hiện được, đặc biệt trong những trường hợp khối u ở những vị trí khó sinh thiết, hoặc bệnh nhân từ chối sinh thiết lại cho kết quả xét nghiệm lần đầu tiên không tốt. Do vậy, chỉ số SUVmax, cùng với một số chỉ số khác như tuổi, giới, tình trạng hút thuốc... là một chỉ số góp phần dự đoán khả năng đột biến của EGFR. Cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra được sự khác biệt về chỉ số SUVmax của kỹ thuật chụp PET/CT và tình trạng đột biến gen EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN biểu mô tuyến giai đoạn III và IV. Tuy nhiên, vì không thể sinh thiết toàn bộ các tổn thương để làm giải phẫu bệnh nên bác sỹ đọc kết quả PET/CT là những bác sỹ có nhiều kinh nghiệm để loại trừ các hạch viêm và phản ứng. V. KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành trên 31 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến. Kết quả thu đuwọc như sau: chỉ số SUVmax tại các hạch và mô di căn thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có đột biến gen so với nhóm không có đột biến gen (SUVmax trung bình tương ứng tại hạch là 4,7 so với 7,8 và SUVmax trung bình ở mô di căn là 4,0 so với 7,9; p < 0,05); và không khác biệt ở mô nguyên phát giữa hai nhóm (SUV max tương ứng là 8,4 so với 9,3; p> 0,05). Vì vậy, chỉ số SUVmax có thể được coi là một yếu tố dự báo tình trạng đột biến EGFR trên nhóm bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn muộn. TàI LIỆU THAM KHẢO 1. Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB, et al. (2013) Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. J Mol Diagn. 15:415–453. 2. Dacic S. (2008). EGFR assays in lung cancer. Adv Anat Pathol. 15:241–247. 3. Mai Trọng Khoa, Trần Hải Bình và CS (2011). Giá trị của PET/CT/CT trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ. Tạp chí Ung thư học Việt Nam. Số 2 năm 2011; trang 101-108. 4. Lee EY, Khong PL, Lee VH, Qian W, Yu X, Wong MP.(2015) Metabolic phenotype of stage IV lung adenocarcinoma: relationship with epidermal growth factor receptor mutation.Clin Nucl Med. 40(3):e190-5. 5. Huang CT, Yen RF, Cheng MF, et al. (2010). Correlation of F-18 fluorodeoxyglucosepositron emission tomography maximal standardized uptake value and EGFR mutations in advanced nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 129 lung adenocarcinoma.Med Oncol. 27:9–15. 6. Mai Trọng Khoa (2009): Ứng dụng kỹ thuật PET và PET/CT trong lâm sàng, Tạp chí Y học lâm sàng, 5/2009, tr. 19-25. 7. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ An, Lê Chính Đại và cộng sự (2010): Ứng dụng kỹ thuật chụp hình PET/CT trong ung thư tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 570-579. 8. Mak RH, Digumarthy SR, Muzikansky A, et al. (2011). Role of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in predicting epidermal growth factor receptor mutations in non–small cell lung cancer.Oncologist. 16:319–326. 9. Chung HW, Lee KY, Kim HJ, et al. (2014). FDG PET/CT/CT metabolic tumor volume and total lesion glycolysis predict prognosis in patients with advanced lung adenocarcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 140:89–98. ABsTRACT sTUDY THe CHANGe OF sUVMAX INDeX ON PeT/CT IN THe ReLATION WITH eGFR MUTATION sTATUs IN PATIeNTs WITH ADeNOCARCINOMA LUNG CANCeR sTAGe III, IV AT BACH MAI HOsPITAL Purpose: Study the change of SUVmax index on PET/CT in the relation with EGFR mutation status in patients with adenocarcinoma lung cancer stage III, IV at Bach Mai hospital. Therefore, we could estimate the predict value of this index in for EGRF mutation status. Patients and methods: Thirty-one patients with adenocarcinoma lung cancer stage III, IV with verified EGFR mutations (12 EGFR mutants, 19 EGFR wild-type) by Strip Assay (Vienalab) and having pretreatment PET/CT were retrospectively reviewed. Results: SUVmax index of the metastases in adenocarcinoma with EGFR-mutant were lower than adenocarcinoma with EGFR wild-type (nodal SUVmax 4,7 vs 7,8, distant metastasis SUVmax 4,0 vs 7,9, respectively; both p< 0,05). No statistical significant difference was observed in the primary tumors SUVmax between the 2 groups (SUVmax 8,4 vs 9,3, p>0,05). Conclusions: SUVmax index was lower in the metastasis favors the presence of EGFR mutations in stage III, IV lung adenocarcinoma, and SUVmax index is an independent predictor of EGFR mutations.Key Words: EGFR mutations, adenocarcinoma, PET/CT, SUVmax.