Nghiên cứu tác dụng của dexmedetomidine (precedex® trên sự ổn định huyết và an thần – giảm đau trong giai đoạn chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 55 NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA DEXMEDETOMIDINE (PRECEDEX® TRÊN SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT VÀ AN THẦN – GIẢM ĐAU TRONG GIAI ĐOẠN CHU PHẪU CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu tác dụng của Dexmedetomidine trong việc duy trì huyết động ổn định và an thần - giảm đau trong giai đoạn chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Dexmedetomidine bắt đầu truyền tĩnh mạch ở liều 1g/kg/giờ trong 10 phút, sau đó duy trì trong suốt cuộc mổ ở liều 0,2 – 0,3 g/kg/giờ. Tất cả bệnh nhân được dẫn mê bằng phương pháp gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích (TCI) với phối hợp propofol và sufentanil, duy trì mê với propofol TCI hoặc sevoflurane. Nhóm nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân, tuổi trung bình là 63,23 ± 8,76 năm; trọng lượng trung bình là 61,18 ± 8,18 kg. Thời gian rút NKQ sau mổ trung bình là 10 giờ (7 – 360). Có 7 TH cần phải cho thêm morphine sau mổ. Chất lượng thức tỉnh tốt, bệnh nhân an thần, hợp tác tốt với nhân viên y tế. Kết luận: Việc sử dụng Dexmedetomidine phối hợp với các thuốc mê trong PTBCMV thì an toàn và hiệu quả vì nó cho phép tiết kiệm thuốc mê, ổn định huyết động và rút nội khí quản sớm. Từ khóa: dexmedetomidine, phẫu thuật bắc cầu mạch vành ABSTRACT STUDY THE EFFECTS OF DEXMEDETOMIDINE (PRECEDEX®) ON HEMODYNAMIC STABILITY AND SEDATION – ANALGESIA DURING PER-OPERATIVE IN THE PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT Nguyen Thi Quy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 55 - 62 The aim: is to study the effects of Dexmedetomidine on hemodynamic stability and sedation- analgesia during perioperative period for the patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) Method and results: we start the continuous perfusion of Dexmedetomidine in the dose at 1g/kg/hour during 10 minutes, then maintain in the dose at 0,2 – 0,3 g/kg/hour during the operation until 24 hour in postoperative. The induction of anesthesia with propofol and sufentanil TCI, maintenance of anesthesia with propofol or sevoflurane. In this study we have 64 patients, the mean of age is 63.23 ± 8.76 years; the mean of weight is 61.18 ± 8.18 kg. The mean of extubated time is 10 hour (7 – 360). In post-operative, we have 7 cases required morphine intravenous. The quality of recovery is good, the patients are calm, well cooperation with medical staff. Conclusion: The use of Dexmedetomidine associated with anesthetic during operation for the patients undergoing coronary artery bypass graft and sedation-analgesia in post-operative is safety and efficacy. It permits to reduce anesthetic requirements, stable hemodynamic and early extubation. Key words: coronary artery bypass graft; dexmedetomidine MỞ ĐẦU Dexmedetomidine là một đồng vận đặc hiệu cao, mạnh, và chọn lọc trên thụ thể giao cảm 2, khả năng tác động trên thụ thể 2/1 với tỷ lệ tương đối cao (1620:1 so với clonidine là 220:1) nên được xem như đồng vận thụ thể 2 hoàn toàn. Tỷ lệ này bảo đảm tác dụng chọn lọc của * Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 56 nó đối với hệ thần kinh trung ương, mà không có các tác dụng phụ trên tim mạch do sự kích hoạt thụ thể 1. Trên lâm sàng, Dexmedetomidine có tác dụng an thần, giảm đau, ức chế giao cảm (làm giảm phóng thích catecholamine, huyết áp và nhịp tim), duy trì huyết động ổn định và không gây ức chế hô hấp(2,3). Do vậy làm giảm các đáp ứng đối với stress trên các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao trong quá trình gây mê-phẫu thuật (GM – PT). Dexmedetomidine đã được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng trước đây vì tác dụng ổn định huyết động và giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê trong các PT ngoài tim, PT tim mạch dưới tuần hoàn ngoài ngoài cơ thể (THNCT), trong các PT mạch máu và đặc biệt trên các bệnh nhân lớn tuổi. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá tác dụng của Dexmedetomidine trong việc duy trì huyết động ổn định và an thần - giảm đau trong giai đoạn chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu bao gồm bệnh nhân người lớn, được PTBCMV dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Tiền mê với Atarax liều 1 – 1,5 mg/kg uống vào buổi tối ngày trước mổ và buổi sáng 30 – 45 phút trước khi đến phòng mổ. Khi đến phòng mổ, bệnh nhân được thiết lập các phương tiện kiểm báo như gắn các điện cực monitoring ECG với 5 chuyển đạo, Sp02, đo huyết áp không xâm lấn liên tục, monitoring BIS-spectral, đặt đường truyền tĩnh mạch. Sau khi đặt đường truyền tĩnh mạch, bắt đầu cho liều bolus Dexmedetomidine (Precedex), truyền TM liên tục ở liều 1g/kg trong 10 phút, sau đó giảm xuống liều duy trì từ 0,2 – 0,3g/kg/giờ trong suốt cuộc mổ và tiếp tục duy trì ở ICU trong vòng 24 giờ sau mổ hay hơn. Kế đó, tiến hành đặt catheter ĐM quay và tĩnh mạch cổ trong để theo dõi huyết áp (HA) động mạch xâm lấn và CVP, CO, CI, SVR. Tiến hành dẫn mê bằng phương pháp gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI) với phối hợp propofol – sufentanil. Chúng tôi dò liều sufentanil (với nồng độ đích từ 0,1 – 0,35 ng/ml) và propofol (nồng độ đích từ 2 – 4 g/kml) cho đến khi BN mất tri giác, BIS < 60 rồi cho thuốc giãn cơ rocuronium 1mg/kg đặt NKQ sau 1 phút. Duy trì mê với phối hợp Propofol và Sufentanil TCI hoặc gây mê hô hấp với Sevoflurane kết hợp với sufentanil TCI. Theo dõi huyết động qua các giai đoạn: BN đến phòng mổ, trước khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ, trước khi rạch da, sau khi rạch da, trước và sau khi cưa xương ức, mở màng tim, trước khi, trong và sau khi ngưng THNCT và rạch da Duy trì độ mê đủ với BIS trong khoảng 40 – 60. Nếu độ mê không đủ (BIS > 60) được xử trí bằng cách tăng nồng độ propofol hoặc nồng độ sevoflurane. Nếu BIS < 30 thì giảm liều propofol hoặc nồng độ sevoflurane. Nếu BIS = 40 – 60, duy trì liều lượng thuốc mê không đổi. Xử trí huyết động như sau: định nghĩa nhịp chậm khi nhịp tim < 50 lần/phút, nhịp nhanh khi tăng > 30% của nhịp tim căn bản hoặc > 100 lần/phút. Cao HA khi HA tăng trên 30% HA tâm thu căn bản hoặc HA tâm thu > 180 mmHg và hạ HA khi HA giảm < 30% HA căn bản hoặc HA tâm thu < 90 mmHg. Trong lúc mổ, sau khi đã xác định độ mê đủ (BIS = 40 – 60), nếu nhịp tim nhanh chúng tôi điều trị bằng thuốc chẹn bêta hoặc cordarone, nếu nhịp chậm thì cho atropine. Nếu HA vẫn tăng cao sẽ phối hợp thêm với truyền tĩnh mạch nitroglycerin hoặc nicardipine. Nếu HA thấp được điều chỉnh bởi tiêm bolus tĩnh mạch ephedrine hoặc norepinephrine. Nếu do nguyên nhân chảy máu, sẽ được bồi hoàn bằng dung dịch keo HES 130/0,4 (Voluven) hoặc máu tuỳ theo Hct của bệnh nhân. Giai đoạn sau mổ, siêu âm tim thực hiện thường qui để đánh giá chức năng tim mạch sau mổ. Sau khi đã xác định mức độ giảm đau và bù dịch đủ, nếu chức năng tim mạch tốt, nhịp tim nhanh xảy ra được điều trị với Cordarone hoặc Avlocardyl, nếu mạch chậm cho Atropine, HA cao được điều trị với nitroglycein hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 57 nifedipine và HA hạ cho ephedrine hoặc norepinephrine. Nếu chức năng tim kém, sẽ được hỗ trợ bởi các thuốc inotrope. Sau mổ tiếp tục an thần giảm đau với propofol TTM với liều 40 - 50 g/kg/giờ trong khoảng 3 giờ đầu đồng thời truyền liên tục dexmedetomidine ở liều 0,1 – 0,3g/kg/giờ phối hợp với Prodafalgan 1g TTM chậm mỗi 6 giờ trong vòng 24 giờ đầu sau mổ. Đánh giá đau sau mổ bởi thang điểm VAS, cho thêm morphine tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg khi thấy VAS  4. Bác sĩ, điều dưỡng trực xác định nhu cầu cần cho thêm thuốc giảm đau bởi hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc các dấu hiệu đau (như vã mồ hôi, tăng HA, nhịp tim, vật vã). Ghi nhận toàn bộ liều morphine cần thiết phải dùng. Phương pháp thông kê dựa trên phần mềm SPSS 16.0. Kết quả được trình bày dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (ĐLC). So sánh sự thay đổi huyết động qua các giai đoạn PT với phép kiểm t. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân PTBCMV trong đó 16 TH kết hợp với bệnh lý van tim (thay hoặc sửa van 2 lá, động mạch chủ); 42 nam và 18 nữ. 34 TH duy trì mê với sevoflurane và TCI sufentanil và 30 TH duy trì mê với TCI propofol và sufentanil. Phân độ suy tim trước mổ với NYHA I – II: 38,2%; III – IV: 61,8%. Nhịp xoang: 94,1% và rung nhĩ: 5,9%. Số cầu nối trung bình 3,19 ± 0,74. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm BN (n=64) TB ± ĐLC Tuổi (năm) Trọng lượng (kg) EF (%) Nam/nữ 63,23 ± 8,76 61,18 ± 8,18 59,09% ± 15,08 (24 – 83%) 42/18 Bảng 2: Các đặc điểm chu phẫu Đặc điểm chu phẫu Trung bình ± ĐLC Thời gian THNCT (phút) Thời gian kẹp ĐMC (phút) Thời gian rút NKQ (giờ) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) 128,58 ± 26,64 71,15 ± 18,36 10 (7 – 360) 1,07 ± 1,68 (1 – 16) 15,64 ± 1,6 (6 – 50) Bảng 3: Thay đổi huyết động qua các giai đoạn phẫu thuật và mỗi 4 giờ sau mổ Thời điểm HATT HATB HATTrg CI SV SVR Khởi mê 112,29 75,9 57,47 2,78±0,62 69,63±16,47 1282,88± 268,89 Cưa x.ức 111,72 78,09 59,75 3,03±0,74 70,96±19,03 1279,66± 240,86 THNCT 63,9 Cuối mổ 107 74,3 57,12 3,02±0,51 51,25±10,89 1205,65± 202,31 Sau mổ G0 122,5 85.79 63,2 2,97±0,48 58,5±15,7 1282,56± 234 G4 102,7 84,7 62,15 2,95±0,56 54,8±12,37 1248,31± 135 G8 117,9 80,59 59,59 2,98±0,63 56,12±14,6 1163,95± 237 G12 122,4 80,8 58,72 3,5±0,65 57 ±15,9 1160,95± 223 G24 124, 5 82,6 60,3 4,5±0,5 62 ±16,3 723,5± 117 HATT: huyết áp tâm thu; HATB: huyết áp trung bình; HATTrg: huyết áp tâm trương; CI: chỉ số cung lượng tim; SV: thể tích nhát bóp; SVR: kháng lực mạch máu hệ thống Bảng 4: Liều lượng thuốc mê tĩnh mạch sử dụng trong lúc mổ Thuốc mê tĩnh mạch Liều lượng Propofol (g/ml) Sufentanil (ng/ml) Precedex ở hồi sức g/kg/giờ 1,88 (1,1 – 2,8) 0,2 (0,1 – 0,3) 0,18 ± 0,06 (0,2 – 0,35) Liều trung bình Propofol khi sử dụng phối hợp với dexmedetomidine là 1,88 g//ml (1,1 - 2,8) so với gây mê TCI đơn thuần là 2 – 2,5 g/ml, giảm 42,85%. Liều trung bình sufentanil khi sử dụng phối hợp với dexmedetomidine là 0,2 ng/ml (0,1 – 0,3) so với gây mê đơn thuần TCI với liều trung bình sufentanil là 0,3 ng/ml, giảm 24,8%. Bảng 5: Tỷ lệ BN sử dụng thuốc vận mạch và TCBCT trong và sau mổ Thuốc Trong mổ Sau mổ Thuốc dãn mạch 38,65 % 31,3% Thuốc co mạch 76,6 % 25,5% Thuốc TCBCT 58,65 % 48,5% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 58 Trong lúc mổ có 76,6% BN bị hạ HA cần phải dùng ephedrine, 38,65% BN tăng HA cần phải sử dụng Nicardipine. Sau mổ có 25,5% BN bị hạ HA cần phải dùng thuốc co mạch, 31,3% BN tăng HA cần phải sử dụng thuốc dãn mạch, 3 TH mạch chậm. Có 7 TH cần phải cho thêm morphine sau mổ vào khoảng giờ thứ 14 – 18 sau mổ (liều thấp 1- 2 mg tiêm tĩnh mạch). Chất lượng thức tỉnh tốt, bệnh nhân an thần, hợp tác tốt với nhân viên y tế, không có trường hợp nào bị kích động hoặc hiện tượng nhớ lại (awareness) các sự kiện trong lúc mổ. BÀN LUẬN Đồng vận thụ thể 2 Có tác dụng làm giảm HA, nhịp tim, nồng độ catecholamine trong huyết tương, và không gây ức chế hô hấp. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng tác dụng ly giải giao cảm của đồng vận 2 góp phần ổn định huyết động và tim mạch. Trong những thập niên gần đây, tại một số nước như Mỹ, Canada, đồng vận 2 được sử dụng như một thuốc phối hợp trong quá trình gây mê để giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê hoặc an thần –giảm đau sau mổ. Nghiên cứu của Talk và cs trên các bệnh nhân mổ mạch máu với truyền liên tục dexmedetomidine so với nhóm giả dược cho thấy việc truyền liên tục dexmedetomidine làm giảm tỷ lệ tăng nhịp tim và huyết áp trong lúc thức tỉnh gây mê. Nồng độ normetanephrine trong nước tiểu và norepinephrine trong huyết tương của nhóm giả dược cao hơn gấp 2 – 3 lần so với nhóm truyền dexmedetomidine vào lúc rút nội khí quản (NKQ) và 60 phút sau khi chuyển đến ICU. Nồng độ epinephrine ở nhóm dexmedetomidine thì thấp hơn so với nhóm giả dược trong lúc rút NKQ. Một vài nghiên cứu trước đây đã báo cáo giảm tỷ lệ tăng HA và nhịp tim đáp ứng với việc đặt NKQ, rạch da, rút NKQ bởi sử dụng dexmedetomidine và clonidine. Qua nghiên cứu mù đôi, có nhóm chứng trong lúc mổ trên 2 nhóm bệnh nhân PTBCMV dưới gây mê enflurane và fentanyl khi phối hợp với truyền dexmedetomidine và nước muối sinh lý. Jalonen và cs(7) nhận thấy nồng độ norepinephrine trong huyết tương ở nhóm dexmedetomidine giảm, do đó giảm xảy ra các cơn tăng HA khi đặt NKQ và các kích thích ngoại khoa, giảm tần suất xảy ra mạch nhanh và thay đổi HA trong và sau mổ, có khuynh hướng hạ HA nhiều hơn, giảm tình trạng co cứng cơ thành ngực do chích fentanyl, giảm run sau mổ và tăng lợi tiểu. Báo cáo của Venn và Ground (12) cho thấy dexmedetomidine có vai trò tăng lợi niệu, lưu lượng nước tiểu nhiều hơn, urê và créatinine/máu thấp hơn ở nhóm dexmedetomidine so với nhóm an thần bằng propofol. Nghiên cứu rút nội khí quản ngay tại phòng mổ của Bassel và cs(3) với dexmedetomidine truyền tĩnh mạch (0,2 – 0,7g/kg/giờ) trong lúc mổ so với nhóm chứng chỉ dùng midazolam (15 - 30g/kg/giờ) và morphine sulphate (10 - 15g/kg/giờ) nhận thấy chỉ có 25% bệnh nhân nhóm dexmedetomidine có nhu cầu cần thêm morphine để giảm đau so với nhóm chứng là 66%. Nhóm dexmedetomidine có ít bệnh nhân cần sử dụng thuốc chẹn bêta, thuốc chống ói, epinephrine, thuốc kháng viêm không steroid hoặc liều cao thuốc lợi tiểu và vận động sớm hơn. Flacke và cs(6) cũng nhận thấy tình trạng huyết động ổn định trên bệnh nhân PTBCMV khi phối hợp thêm clonidine trong quá trình gây mê với liều cao sufentanil và isoflurane. Tương tự ở các nghiên cứu khác cũng nhận thấy giảm tần suất xảy ra nhịp tim nhanh thường gặp trong các PTBCMV, PT phụ khoa, các PT ngoài tim khi có sử dụng phối hợp thêm với clonidine. Nghiên cứu của Mangano và cs(8) nhóm nghiên cứu Châu Âu (McSPI- Europe research Group) Olivier và cs(10) chứng minh là điều trị với đồng vận 2 làm giảm cả tần suất nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong trong giai đoạn chu phẫu. Như đã biết sự kích hoạt trục tuyến yên hạ đồi, tuyến thượng thận và bài tiết cortisol đối với chấn thương ngoại khoa là đáp ứng rất quan trọng của cơ thể đối với stress trong giai đoạn chu phẫu. Một số nghiên cứu ghi nhận được ở bệnh nhân sử dụng dexmedetomine có nồng độ cortisol thấp hơn trong lúc mổ so với những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 59 người không dùng. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng trong lúc mổ dexmedetomidine dẫn đến giảm nồng độ các chất chỉ điểm đáp ứng với stress. Tương tự, nghiên cứu của Ahmed và cs(1) cũng chứng minh rằng việc sử dụng dexmedetomidine trong PT tim ở trẻ em làm giảm nhịp tim và HA trung bình, đồng thời cũng ghi nhận giảm nồng độ cortisol, catecholamine và đường/huyết. Đồng vận thụ thể 2 có thể gây tăng đường huyết trên người, cơ chế liên quan đến việc kích thích thụ thể 2 hậu synape của tế bào  tuyến tuỵ, gây ức chế phóng thích insuline. Tuy nhiên một vài nghiên cứu tìm thấy truyền dexmedetomidine gây ức chế sự đáp ứng tăng đường huyết đối với phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể nhiều hơn so với nhóm chứng. Điều này có thể phản ánh tác dụng giảm đáp ứng của tuyến thượng thận giao cảm. But và cs(2) nghiên cứu hiệu quả của việc truyền dexmedetomidine trước mổ ở người trưởng thành bị tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) dưới phẫu thuật van 2 lá cho thấy sau liều tấn công ban đầu 1 g/kg và truyền 0,4 g/kg /giờ, cho phép giảm liều morphine, áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực mao mạch phổi bít so với nhóm chứng. Hơn nữa, chỉ số kháng lực mạch máu phổi (PVRI) trong giai đoạn sau khi cưa xương ức cũng giảm. Ishikawa và cs cũng kết luận rằng truyền liên tục dexmedetomidine không ảnh hưởng đến áp lực động mạch phổi và chỉ số kháng lực mạch phổi sau mổ tim ở người lớn.Một số nghiên cứu báo cáo giảm nhu cầu thuốc mê bay hơi hoặc thuốc phiện bởi việc sử dụng clonidine trên các bệnh nhân mổ ngoài tim và mổ tim. Dexmedetomidine cũng điều trị thành công trong một số trường hợp sảng (delirium) sau gây mê với sevoflurane cũng như kéo dài an thần ở các trẻ bị bỏng ở liều trung bình 0,5 g/kg/giờ, đạt hiệu quả an thần đủ và không gây suy hô hấp. Craig và cs(4) nghiên cứu trên 56 BN mổ bóc tách nội mạc trong hẹp động mạch cảnh dưới gây tê vùng được an thần chu phẫu với dexmedetomidine so với nhóm chứng (midazolam + fentanyl) nhận thấy nhóm dexmedetomidine giảm nhu cầu cần thuốc giảm đau sau mổ, giảm tỷ lệ xảy ra mạch nhanh, tăng HA. Điều này rất thuận lợi cho bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, có nguy cơ cao thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên có một số tác dụng không mong muốn như hạ HA và mạch chậm. Kết quả nghiên cứu của Burcu và cs về việc sử dụng dexmedetomidine ở các liều lượng khác nhau trong phẫu thuật giảm béo qua nội soi ổ bụng cho phép giảm 19 – 22% liều desflurane trong lúc mổ, giảm 36 – 42% nhu cầu cần fentanyl ở phòng hồi tỉnh sau gây mê, giảm nguy cơ ức chế hô hấp, giảm buồn nôn ói mữa, giảm nguy cơ tử vong ở người béo phì do tắc nghẽn đường thở khi ngủ và giảm Sa02., do đó giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, tác giả nhận thấy ở liều lượng 0,2 g/kg/giờ cho phép thức tỉnh sớm dễ dàng và ít tác dụng phụ trên tim mạch nhất. Tương tự như một số nhận xét của các tác giả nêu trên, qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy việc sử dụng dexmedetomidine ở liều 0,2 – 0,3 g/kg/giờ như một thuốc phối hợp thêm trong quá trình gây mê mổ tim cho phép duy trì huyết động ổn định, giảm tỷ lệ xảy ra mạch nhanh, HA tăng trong qua trình mổ cũng như vào các giai đoạn thức tỉnh sau mổ như khi mới chuyển đến hồi sức, khi mới thức tỉnh do hết tác dụng thuốc mê, rút nội khí quản. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, nguy cơ cao thiếu máu cơ tim sau mổ. Ngoài ra nó còn cho phép giảm được liều lượng thuốc mê tĩnh mạch một cách đáng kể, giảm liều morphine để giảm đau sau mổ giúp cho việc rút nội khí quản sớm sau mổ được an toàn, do đó rút ngắn thời gian nằm hồi sức và nằm viện. Mục đích của an thần tại ICU Là giữ cho bệnh nhân được thoải mái, dễ chịu, yên tĩnh, không đau đớn. Hầu hết các bệnh nhân tại ICU đều cần được an thần và giảm đau, có được một giấc ngủ tự nhiên, dễ dàng thông khí hỗ trợ và điều hoà các đáp ứng sinh lý đối với stress. Hiện nay, có nhiều loại thuốc an thần, giảm đau như các thuốc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 60 nhóm morphinique, thuốc gây ngủ, có thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với nhau để đạt hiệu quả mong muốn. Tuy nhiên với các phương thức này lại dẫn đến hậu quả ức chế hô hấp và kéo dài thời gian thở máy, khó khăn trong việc đánh giá chức năng thần kinh nếu bệnh nhân đang được duy trì ở mức an thần sâu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh duy trì an thần sâu ở hồi sức trong lúc thở máy làm kéo dài thời gian nằm hồi sức. Kress và cs đã chứng minh phải ngưng các thuốc an thần 1 ngày trước khi cai máy thở trong các trường hợp an thần sâu. Dexmedetomidine là một chất đồng vận đặc hiệu cao trên thụ thể 2 đã được FDA công nhận từ năm 1999 như một thuốc an thần tại ICU. Tác dụng an thần này do kết quả của việc kích thích thụ thể 2 trên nhân lục (locus coeruleus) nằm ở trung tâm não bộ mà không phải thông qua cơ chế tác động trên hệ thống GABA như một số thuốc gây ngủ khác. Vì vậy tác dụng an thần của dexmedetomidine tạo ra một giấc ngủ tự nhiên, êm dụi, dễ dàng đánh thức cũng như tiếp xúc với bệnh nhân, vì vậy còn được gọi là “ an thần có hợp tác”. Ở liều an thần hiệu quả trên lâm sàng, việc tiếp tục duy trì an thần với dexmedetomidine không làm cản trở việc tiến hành cai máy thở và rút nội khí quản vì nó không gây ức chế hô hấp và giảm độ bão hoà 02 máu động mạch. Dexmedetomidine tạo một tình trạng an thần giảm đau tương tự như một giấc ngủ tự nhiên. Ở bệnh nhân đang duy trì an thần, vẫn có thể dễ dàng đánh thức dậy để trả lời các câu hỏi, thực hiện các test đánh giá thần kinh, đáp ứng chính xác với các câu hỏi của nhân viên y tế. Ngay khi không còn các kích thích thức tỉnh nữa, bệnh nhân sẽ trở lại giấc ngủ giống như tình trạng đang an thần. Nghiên cứu trên 295 BN của Daniel(5) so sánh tác dụng an thần giữa dexmedetomidine và protocol cho các bệnh nhân sau mổ PTBCMV cho thấy propofol chỉ cho hiệu quả an thần trong một giai đoạn ở ICU vì propofol thường không cho liên tục cho đến khi rút NKQ hoặc sau khi rút NKQ vì tác dụng ức chế hô hấp của nó trong khi dexmedetomidine cung cấp một tình trạng an thần liên tục, giảm có ý nghĩa liều morphine cần dùng sau mổ. Dexmedetomidine có thể cho liên tục từ khi vào cho đến khi ra khỏi ICU. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây trên những người tình nguyện và bệnh nhân ở ICU sau nhiều loại PT khác nhau. Trong nghiên cứu của Daniel và cs(5) cho thấy cả 2 nhóm an thần với propofol hoặc dexmedetomidine đều đạt tình trạng an thần tốt, huyết động ổn định trên cả 2 nhóm. Tuy nhiên nhóm dexmedetomidine thì dễ dàng thức tỉnh và đáp ứng theo mệnh lệnh của các nhân viên y tế hơn. Tỷ lệ xảy ra tình trạng mạch nhanh là 0% ở nhóm dexmedetomidine và 5% ở nhóm propofol (p= 0,017). Trong quá trình thở máy, nhu cầu cần sử dụng morphine của nhóm dexmedetomidine là 28% ít hơn so với nhóm propofol là 69%. Tình trạng hô hấp và khí máu tương tự nhau ở cả 2 nhóm. Tác giả cũng nhận thấy nhóm dexmedetomidine giảm nhu cầu sử dụng thuốc chẹn bêta (p=0,014), thuốc chống ói (p= 0,015), epinephrine (p= 0,030) và thuốc lợi tiều liều cao (p<0,001) so với nhóm propofol. Nghiên cứu của Venn và cs(12) cho thấy giảm 50% liều morphine cần sử dụng trên các bệnh nhân được an thần với dexmedetomidine Trong một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm chứng trên 401 bệnh nhân an thần sau mổ của Martin(9) so sánh 2 nhóm bệnh nhân có sử dụng dexmedetominde và nhóm giả dược (truyền saline) cho thấy 60% bệnh nhân nhóm dex không cần thêm thuốc an thần khác để duy trì mức Ramsay  3; 21% bệnh nhân cần propofol ở liều dưới 50 mg. Ngược lại 76% nhóm giả dược để đạt được mức an thần cần nhận thêm propofol và 59% bệnh nhân cần propofol ở liều trên 50mg. Nhóm dexmedetomidine ít có nhu cầu sử dụng morphine để giảm đau hơn so với nhóm giả dược (p<0,001). Truyền liên tục dexmedetomidine ở ICU không có ảnh hưởng trên tần số thở, độ bão hoà 02 máu động mạch, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 61 thời gian cai máy thở cũng như thời gian rút NKQ. Đa số bệnh nhân của nhóm Dexmedetomidine duy trì HA trong giới hạn bình thường, không có hiện tượng dội gây tăng HA (rebound). Tình trạng cao HA, xẹp phổi, run xảy ra thường hơn ở nhóm giả dược, trong khi hạ HA, M chậm thường xảy ra hơn ở nhóm dexmedetomidine. Nghiên cứu của Triltsch và cs(11) với đánh giá mức độ an thần bằng BIS, cho thấy giảm liều sử dụng morphine trên 58% bệnh nhân ở nhóm sử dụng dexmedetomidine. Hơn nữa, đồng vận 2 có tác dụng làm chậm nhịp tim, hạ HA, giảm nồng độ catecholamine trong huyết tương dẫn đến kéo dài thời gian tâm trương, giảm nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim, duy trì tưới máu dưới nội tâm mạc và do đó giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim và thiếu 02 chu phẫu. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng của Shehabi và cs trên 306 bệnh nhân, lớn hơn hoặc bằng 60 tuổi, so sánh tần suất sảng xảy ra sau mổ tim trên 2 nhóm bệnh nhân sử dụng dexmedetomidine và morphine cho thấy nhóm dexmedetomidine có hiệu quả an thần giảm đau, giảm tần suất xảy ra tụt HA và sử dụng thuốc vận mạch nhưng tần suất mạch chậm xảy ra nhiều hơn. Việc an thần giảm đau sau mổ với dexmedetomidine mang lại nhiều lợi ích cho các bệnh nhân tim mạch, duy trì huyết động ổn định hơn, ít gây các cơn tăng HA, đặc biệt trong các phẫu thuật có nguy cơ cao HA sau mổ như phẫu thuật còn ống động mạch, phẫu thuật phình động mạch chủ, PTBCMV. Cho phép giảm tỷ lệ sử dụng cũng như liều lượng thuốc dãn mạch trong và sau mổ. Tuy nhiên cũng có một số các tác dụng không mong muốn như mạch chậm hoặc HA tụt. Điều này có thể giải quyết bằng cách giảm liều truyền dexmedetomidine hoặc tiêm atropine để nâng nhịp tim lên. Một vài nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ truyền dịch và lượng dịch truyền cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng dexmedetomidine do tác dụng dãn mạch của nó. KẾT LUẬN Dexmedetomidine là một đồng vận chọn lọc alpha – 2, là một thuốc an thần giảm đau mới, có nhiều triển vọng trong gây mê và an thần-giảm đau sau mổ, có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc an thần giảm đau khác. Việc sử dụng Dexmedetomidine phối hợp với các thuốc mê trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành và an thần giảm đau sau mổ thì an toàn và hiệu quả vì nó cho phép tiết kiệm thuốc mê, ổn định huyết động và rút nội khí quản sớm, giảm thấp nguy cơ thiếu máu cơ tim và tử vong chu phẫu trên các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed MM, Ema M, et al (2006). The use of dexmedetomidine in pediatric cardiac surgery. Anesthesia Analgesia 103: 52 – 6. 2. But A. K., Ozgul U, Erdil F. et al. (2006) The effects of pre- operative dexmedetomidine infusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitral valve replacement surgery. Acta Anaesthesiol Scand 50: 1207 - 12 3. Bassel M Nour El- Din (2004). Clinical evaluation of dexmedetomidine following ultra- Fast tract off – pump coronary artery bypass grafting. Eg J Anaesth 20: 253 – 259. 4. Craig A., Mc Cutcheon et al. (2006) A comparision of dexmedetomidine versus conventional therapy for sedation and hemodynamic control during carotid endarterectomy performed under regional Anesthesia. Anesthesia Analgesia 102: 668 – 71. 5. Herr DL, Ping JS, et al. (2003) ICU sedation after coronary bypass graft surgery: dexmedetomidine – bases versus propofol – based sedation regimens. Journal of cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 17, (5): 576 – 585. 6. Flacke JW, Bloor BC, Flacke WE, Wong D, Dazza S, Stead SW, Laks H (1987). Reduce narcotic requirement by clonidine with improve hemodynamic and adrenergic stability in patients undergoing coronary bypass surgery. Anesthesiology 67: 909 – 17 7. Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A et al (1997). Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 86 (2): 331 – 345 8. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg et al. Association of perioperative myocardial ischemic with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323: 1781 – 8 9. Martin E, Ramsay G, Mantz J, et al (2003). The role of alpha 2 adrenoreceptor agonist dexmedetomidine in post – surgical sedation in the ICU. J Intensive care Med 18: 29 – 41 10. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. (1999). Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during non – cardiac surgery in patients with coronary heart disease. The European Mivazerol Trial (FMIT). Anesthesiology 91; 951 – 961. 11. Triltsch AE, Welte M, von Homeyer P et al (2002). Bispectral index –guide sedation with dexmedetomidine in intensive care: a prospective, randomized, double blind, placebocontrolled phase II study. Crit care Med 30: 1007 – 1014. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 62 12. Venn RM, Grounds RM. (2001). Comparision between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit: Patient and clinician perceptions. Br J Anaesth 87: 654 – 690.