Nghiên cứu tai biến, biến chứng của cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 151 NGHIÊN CỨU TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA CẮT NỘI SOI LƢỠNG CỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG CHƢA XÂM LẤN LỚP CƠ Nguyễn h Việ TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực điều trị ung thƣ bàng quang (UTBQ) chƣa xâm lấn lớp cơ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có phân tích 52 bệnh nhân (BN) UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ, đƣợc cắt nội soi lƣỡng cực tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2013 đến 12 - 2014. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng; vị trí, kích thƣớc, hình dạng của khối u. Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong và sau mổ nhƣ chảy máu, thủng bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt, nhiễm khuẩn niệu và hẹp niệu đạo. Nghiên cứu mối liên quan tới xuất hiện một số tai biến và biến chứng. Kết quả: 52 BN đƣợc cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo. Tuổi trung b nh của nhóm nghiên cứu 59,8 (32 - 84 tuổi); tỷ lệ nam/nữ 6,4. Kích thƣớc u lớn nhất 5 cm. Tỷ lệ tai biến trong mổ 9,6%, biến chứng sau mổ 9,6%. Các tai biến, biến chứng gặp trong mổ giật chân do kích thích dây thần kinh bịt (5,8%), trong đó gây thủng bàng quang (1,9%), tổn thƣơng niệu đạo (1,9%). Các biến chứng sau mổ hay gặp gồm nhiễm khuẩn niệu (5,8%), chảy máu (1,9%), hẹp niệu đạo (1,9%). Không có trƣờng hợp nào chảy máu phải truyền máu. Không có tử vong trong và ngay sau mổ. Tai biến, biến chứng hay gặp ở nhóm BN có u bàng quang kích thƣớc lớn, nhiều vị trí, u ở thành bên bàng quang. Kết luận: 9,6% tai biến trong mổ cắt lƣỡng cực nội soi u bàng quang chƣa xâm lấn lớp cơ; chủ yếu kích thích dây thần kính bịt và thủng bàng quang. Các biến chứng sau mổ thƣờng nhẹ, chủ yếu nhiễm khuẩn niệu. Kích thƣớc u lớn, nhiều vị trí có liên quan tới các tai biến trong mổ. * Từ khóa: Ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn lớp cơ; Phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực; Tai biến, biến chứng. Study of the Complications of Bipolar Transurethral Resection in Treatment for Non-Muscle Invasive Bladder Tumors Summary Aims: To study the complications of bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors. Subjects and methods: A prospective descriptive study on 52 patients with non- muscle invasive bladder tumors underwent bipolar transurethral resection of at 103 Hospital between January, 2013 and December, 2014. Some principal clinical characteristics were recorded. The patients were operated at a default setting of 150W cutting and 80W coagulation. Tumor number, size, shape, location, operating time, hospital stay, blood loss, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phú Việt (bacsyviet103@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/04/2015 Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 152 as well as intraoperative and postoperative complications, were all recorded. The resected tissues were examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study. All preroperative and postoperative complications such as bleeding, bladder perforation, obturator nerve stimulation, urinary infection and urethral stenosis with their association were recognized. Results: Mean age was 59.8 (32 - 64 years old). Male to female ratio was 6.4. Complications included perforation of the bladder wall (1.9%), obturator nerve stimulation with muscle contraction (5.8%), urethral rupture (1.9%), postoperative hemorrhage (1.9%), infection (5.8%), urethral stenosis (1.9%). No deaths were found. The frequency of the complications is higher with large tumors, multiple tumors and tumors located in the lateral walls. Conclusion: The preoperative complication rate of bipolar transurethral resection was 9.8%, mainly obturator jerks and bladder perforation.The most common postoperative complications were urinary infection. The occurrence of complications related to tumor number, size, shape, location. * Key words: Non-muscle invasive bladder tumors; Bipolar transurethral resection; Complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo là lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ [3]. Năm 2001, cắt nội soi bằng dao lƣỡng cực đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật cắt u bàng quang làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến, biến chứng. Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng mới chỉ áp dụng trong vài năm gần đây. Bệnh viện Quân y 103 triển khai kỹ thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lƣỡng cực từ năm 2011. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắt u bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ bằng dao lưỡng cực tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu 52 BN đƣợc chẩn đoán UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ (u bàng quang nông) và điều trị bằng cắt nội soi qua niệu đạo từ 1 - 2013 đến 12 - 2014. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu không đối chứng, mô tả, phân tích trên BN đƣợc chẩn đoán UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ dựa vào nội soi bàng quang, chẩn đoán giải phẫu bệnh là pTa và pT1. Kỹ thuật đƣợc thực hiện bằng dao điện UES 40 (Hãng Olympus). Dung dịch tƣới rửa trong mổ là dung dịch NaCl 0,9% đƣợc pha chế tại Bệnh viện Quân y 103. Dòng điện cắt 150 W và dòng đốt 80 W. Tiến hành đánh giá các chỉ số: đặc điểm lâm sàng chính (tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ); đặc điểm h nh thái u bàng quang (số lƣợng, vị trí, kích thƣớc u); nghiên cứu tai biến và biến chứng trong và sau mổ (chảy máu, thủng bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt, nhiễm khuẩn). Thu thập và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0 for Window. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Phân bố BN theo nhóm tuổi (n = 52). ≤ 40 tuổi: 3 BN (5,8%); 41 - 50 tuổi: 9 BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%); TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 153 61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80 tuổi: 5 BN (9,6%); > 80 tuổi: 3 BN (5,8%). Cao nhất 84 tuổi, thấp nhất 32 tuổi, trung b nh 59,8 tuổi. 2. Số lƣợng u/1 BN (n = 52). 1 u duy nhất: 16 BN (30,8%); 2 u: 14 BN (26,9%); 3 u: 14 BN (26,9%); > 3 u: 8 BN (15,4%). 22/52 BN (42,3%) ≥ 3 u; nhiều nhất 12 khối u. 3. Vị trí u trong mổ theo từng khối u (n = 86). Vùng đỉnh: 6 BN (7,0%); thành bên: 61 BN (70,9%); thành sau: 11 BN (12,8%); vùng cổ bàng quang: 8 BN (9,3%). Hay gặp nhất là u ở thành bên (70,9%). 4. Hình ảnh chân bám của khối u vào lòng bang quang. 34/52 BN (65,4%) u có cuống rõ, 18 BN (34,6%) u không có cuống rõ. Bảng 1: Những thay đổi sinh hóa và công thức máu trƣớc và sau mổ. TRƢỚC MỔ SAU MỔ p Glucose 5,3 ± 0,5 4,6 ± 0,6 0,62 Ure 4,8 ± 1,2 5,1 ± 0,6 0,68 Na+ 138 ± 2,1 138 ± 2,6 0,948 HC 4,1 ± 0,3 4,0 ± 0,5 0,46 HST 121 ± 4,7 118 ± 6,1 0,62 Nhƣ vậy, Na, K, Cl thay đổi trƣớc và sau mổ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 6. Tai biến và biến chứng (n = 52). Kích thích thần kinh bịt: 3 BN (5,8%); thủng bàng quang: 01 BN (1,9%); tổn thƣơng niệu đạo: 01 BN (1,9%); chảy máu trong mổ: 0 BN; tổn thƣơng lỗ niệu quản: 0 BN; hội chứng nội soi: 0 BN; nhiễm khuẩn niệu: 03 BN (5,8%); chảy máu sau mổ: 01 BN (1,9%); hẹp niệu đạo: 01 BN (1,9%). BÀN LUẬN Cắt nội soi điều trị u nông bàng quang là một kỹ thuật an toàn. Tỷ lệ tai biến biến chứng trong và sau mổ nói chung khoảng 15 - 20% [1, 5]. Tai biến nặng thƣờng gặp trong mổ là chảy máu, thủng bàng quang và giật chân do kích thích dây thần kinh bịt. Các biến chứng sau mổ hay gặp là chảy máu, nhiễm khuẩn niệu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 9,6% tai biến trong mổ (thủng bàng quang 1,9%, giật dây thần kinh bịt 5,8%, tổn thƣơng niệu đạo 1,9%) và 9,6% biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn niệu 5,8%, chảy máu 1,9%). Chảy máu trong và sau mổ là biến chứng thƣờng gặp trong cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo. Biến chứng này thƣờng nhẹ, không kéo dài và ít khi ảnh hƣởng tới huyết động, phải truyền máu. Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ cắt nội soi u bàng quang nông chiếm 2 - 13%, tùy theo từng nghiên cứu [2, 8, 9]; trong đó, khoảng 50% xuất hiện ở ngày đầu tiên sau mổ. Dick và CS nghiên cứu trên 373 BN UTBQ nông đƣợc cắt nội soi qua niệu đạo thấy tỷ lệ chảy máu 13%, trong đó 7% phải truyền máu. Còn theo Collado và CS nghiên cứu trên 2.821 BN, tỷ lệ chảy máu 2,8% [1]. Theo Dick, BN bị tai biến thủng bàng quang trong mổ có nguy cơ biến chứng chảy máu sau mổ cao gấp đôi nhóm không có biến chứng. Còn theo Collado, tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ liên TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 154 quan mật thiết với kích thƣớc của khối u và số lƣợng u trong bàng quang. Cả Dick và Collado đều không thấy mối liên quan giữa mức độ biệt hóa tế bào hay vị trí của khối u trong lòng bàng quang [1]. Trong nghiên cứu của Pycha và CS trên 417 trƣờng hợp, tỷ lệ biến chứng chung sau mổ cắt u bàng quang nội soi là 16%, trong đó 8% biến chứng chảy máu sau mổ. Tuy nhiên, chỉ có 4 trƣờng hợp (0,9%) phải truyền máu. Nieder và CS trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 173 BN cắt nội soi u bàng quang cho thấy tỷ lệ biến chứng 5,8%, trong đó 2,3% biến chứng chảy máu nặng phải truyền máu. Tuy nhiên, trong số 4 BN bị chảy máu, 2 BN đang dùng thuốc ngăn ngƣng kết tiểu cầu. Nguyên nhân chảy máu trong mổ thƣờng do u bàng quang có kích thƣớc lớn, việc cắt u gây chảy máu nhiều. Tổn thƣơng mạch máu lớn gây chảy máu chỉ xuất hiện khi có thủng bàng quang làm tổn thƣơng hệ thống tĩnh mạch quanh bàng quang. Biến chứng này ít gặp khi cắt u bàng quang có kích thƣớc < 3 cm. Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào chảy máu nhiều trong mổ ảnh hƣởng đến cuộc mổ cũng nhƣ phải truyền máu. Lý do có thể do kích thƣớc u trong nghiên cứu chủ yếu < 3 cm. Không có trƣờng hợp nào u bàng quang có kích thƣớc > 5 cm đƣợc chỉ định cắt u nội soi qua niệu đạo trong nghiên cứu. Chảy máu sau mổ cắt u bàng quang nội soi thƣờng xuất hiện trong những giờ đầu tiên sau mổ. Nguyên nhân có thể do bong cục máu đông gây chảy máu. Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ cắt u bàng quang chiếm khoảng 0,5% [5]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu thông báo không có trƣờng hợp nào chảy máu sau mổ. Các yếu tố thuận lợi cho biến chứng chảy máu xuất hiện là bệnh tăng huyết áp, u bàng quang kích thƣớc lớn có chân bám rộng, nhiều mạch tăng sinh xung quanh, BN có tiềm ẩn rối loạn đông chảy máu do bệnh lý gan kèm theo. Chảy máu sau mổ cũng có thể xuất hiện muộn hơn, nhiều ngày sau cắt u. Nguyên nhân gây chảy máu thƣờng khó xác định v BN đã xuất viện và thƣờng nhập viện lại trong t nh trạng máu đông bàng quang. Theo một số tác giả, nguyên nhân có thể gặp do không cắt hết u bàng quang, nhiễm khuẩn gây viêm bàng quang xuất huyết hay hội chứng rối loạn đông chảy máu [9]. Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào có biến chứng chảy máu nặng phải truyền máu hay phải nội soi lại đốt cầm máu. 3 BN có hiện tƣợng chảy máu thoáng qua, xuất hiện sau mổ 12 giờ. Hiện tƣợng này đƣợc xử lý bằng rửa nƣớc muối ấm, dùng thuốc an thần và thuốc cầm máu transamine liều 1 g tiêm tĩnh mạch. 1 trƣờng hợp chảy máu xuất hiện muộn vào tuần thứ 2 sau mổ. BN nhập viện lại do đái máu nặng, có máu đông bàng quang. Nguyên nhân chảy máu không đƣợc xác định rõ. Chỉ cần lấy hết máu đông, rửa bàng quang lại 24 giờ và dùng kháng sinh lại. BN sau đó ổn định, ra viện. Thủng bàng quang trong cắt u bàng quang nội soi có thể xuất hiện trong trƣờng hợp: cắt quá sâu làm thủng bàng quang hoặc do giật chân khi dây thần kinh bịt bị kích thích không kiểm soát đƣợc quai cắt khi cắt u bàng quang. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 155 Tỷ lệ thủng bàng quang do cắt quá sâu vào thành bàng quang thƣờng ít gặp trong cắt u bàng quang điều trị UTBQ nông, do tính chất u thƣờng ở bề mặt, có cuống dễ kiểm soát và kích thƣớc không lớn. Mất kiểm soát độ sâu vào thành bàng quang hay gặp khi cắt khối u to, chảy máu nhiều làm phẫu thuật viên không kiểm soát đƣợc trƣờng mổ. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp, việc kiểm soát độ sâu trong thành bàng quang không dễ dàng nhƣ cắt u bàng quang trong túi thừa, cắt u bàng quang ở những vị trí không thuận lợi hay cắt u khi bàng quang căng đầy nƣớc tiểu. Trong nhiều nghiên cứu đã đƣợc công bố về cắt nội soi u bàng quang, tỷ lệ dây thần kinh bịt bị kích thích và giật chân ở các mức độ khác nhau rất cao. Thậm chí, tỷ lệ này lên tới 90% khi các khối u nằm ở thành bên bàng quang. Trong đa số nghiên cứu đều cắt nội soi u bàng quang bằng dao đơn cực, tỷ lệ kích thích dây thần kinh bịt dao động từ 30 - 50%. Nguyên nhân khác biệt do vị trí của u bàng quang khi cắt nội soi. Tỷ lệ tai biến này khi dùng dao lƣỡng cực cũng rất khác nhau [1, 3, 4]. Có nghiên cứu không gặp trƣờng hợp nào [6, 7], ngƣợc lại có nghiên cứu lại gặp với tỷ lệ khá cao [8]. Khi cắt nội soi u bàng quang bằng dao đơn cực, dòng điện sẽ đi từ một điện cực là quai cắt và đến điện cực thứ 2 là điện cực trung tính, do vậy, nguy cơ đi qua vị trí dây thần kinh bịt khá cao, tỷ lệ dây thần kinh bịt bị kích thích rất lớn. Ngƣợc lại, với dao lƣỡng cực, dòng điện chỉ đi qua giữa 2 chân quai cắt, không đi ra ngoài, do vậy, không gây kích thích dây thần kinh bịt. Đây là ƣu điểm đáng ghi nhận của dao lƣỡng cực trong cắt nội soi các khối u bàng quang. Để dự phòng tai biến kích thích dây thần kinh bịt, nhiều tác giả đã tiến hành phong bế trực tiếp lên dây thần kinh. Kết quả thu đƣợc cũng rất khích lệ [6, 7]. Nhiễm khuẩn sau cắt u bàng quang nội soi chủ yếu là nhiễm khuẩn niệu. Biến chứng nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn ở cơ quan khác nhƣ hô hấp rất ít gặp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau cắt nội soi u nông bàng quang dao động khá lớn, từ 0,03% trong nghiên cứu của Collado đến 2,9% trong nghiên cứu của Kondas, thậm chí tới 24% trong nghiên cứu của Dick [1]. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau cắt nội soi u bàng quang thay đổi từ 2 - 39%. Nhóm vi khuẩn gây bệnh thƣờng là E.coli. Việc sử dụng kháng sinh trƣớc phẫu thuật vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc và trong mổ có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ và nhiễm khuẩn đƣờng niệu. Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo đƣợc xếp vào nhóm phẫu thuật sạch nhiễm. Tất cả BN đều đƣợc cấy khuẩn niệu trƣớc mổ và có kết quả không mọc vi khuẩn. Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu của đa số tác giả <1%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 3 trƣờng hợp (5,76%) biến chứng nhiễm khuẩn niệu. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn niệu có thể ngay từ trong mổ, nhƣng thƣờng xuất hiện sau mổ do công tác vô khuẩn không đảm bảo khi rửa bàng quang liên tục và chăm sóc sonde niệu đạo. Hẹp niệu đạo sau mổ là biến chứng đặc thù của các phẫu thuật qua đƣờng niệu đạo nói chung. Trong đó, biến chứng này hay gặp ở BN đƣợc cắt nội soi u bàng quang hay tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 156 Tỷ lệ biến chứng hẹp niệu đạo nói chung khoảng 1 - 2% [9]. Biến chứng này có thể xuất hiện sớm ngay những ngày đầu sau rút thông tiểu, nhƣng cũng có thể xuất hiện tại thời điểm nhiều tuần hay nhiều tháng sau mổ. Chúng tôi gặp 1 trƣờng hợp bị hẹp niệu đạo sau cắt nội soi u nông bàng quang bằng dao lƣỡng cực. Biến chứng xuất hiện sau mổ 3 tuần, BN có triệu chứng tiểu khó. Điều trị bằng nong niệu đạo định kỳ và không phải can thiệp lại. KẾT LUẬN Cắt lƣỡng cực u bàng quang qua niệu đạo điều trị UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ là phẫu thuật an toàn. Tỷ lệ tai biến trong mổ: 9,8%, chủ yếu gặp hiện tƣợng kích thích dây thần kinh bịt. Tai biến thủng bàng quang gặp với tỷ lệ 1,9%. Biến chứng sau mổ nhẹ, chủ yếu là nhiễm khuẩn niệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Collado A, Chechile GE. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol Nov. 2000, 164 (5), pp.1529-1532. 2. Golan S, Baniel J. Transurethral resection of bladder tumour complicated by perforation requiring open surgery repair - clinical characteristics and oncological outcomes. BJU int. 2010, 107, pp.1065-1068. Ơ3. Hayek El, Coelho RF, Dall'oglio MF. Evaluation of the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection in a residency setting. J Endourol. 2009, Jul, 23 (7), pp.1183-1186. 4. Khorrami MH, Javid A. Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery. J Endourol. 2010, Oct, 24 (10), pp.1651-1654. 5. Mohammadhatef K, Mazaher H, Amir J. A comparison between blind and nerve stimulation guided obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor. J Endourology. 2012, 26 (10), pp.1319-1322. 6. Narmada P Gupta, Ashish K. Bipolar energy for transurethral resection of bladder tumours at low-power setting: initial experience. BJU int. 2010, 108, pp.553-556. 7. Puppo P, Bertolotto F, Introini C. Bipolar transurethral resection in saline (TURis): outcome and complication rates after the first 1.000 cases. 2008, 22 (3), pp.545-549. 8. Vivek V, Arabind P. Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors - A single centre, parallel arm, randomized controlled trial. J Urol. 2014, 191 (6), pp.1703-1707. 9. Xiao-Yong Pu, Huai-Peng Wang. Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: Long-term results. J Endourology. 2008, 22 (3), pp.545-550.