Nghiên cứu tương quan giữa nồng độ Thyroglobulin huyết thanh và hình ảnh di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 527 NGHIÊN CỨU TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN  HUYẾT THANH VÀ HÌNH ẢNH DI CĂN PHỔI   TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG BIỆT HOÁ  Phạm Văn Triều*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Thyroglobulin huyết thanh (Tg) là chất đánh dấu ung thư trong quá trình theo dõi bệnh nhân  ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa sau phẫu thuật. Sự gia tăng nồng độ Tg gợi ý bệnh tái phát hoặc di căn xa.  Phổi là vị trí di căn xa thường gặp nhất. Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát tương quan giữa nồng độ Tg và  hình ảnh di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa sau phẫu thuật.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 57 bệnh nhân ung  thư tuyến giáp dạng biệt hóa đã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có hình ảnh di căn phổi trên  xạ hình toàn thân sau điều trị I‐131. Tất cả bệnh nhân đều được đo nồng độ TSH, Tg, Anti‐ thyroglobulin huyết  thanh và chụp XQ, CT ngực.   Kết quả: Tuổi trung bình 36 ± 13 (16‐66 tuổi), tỉ số nam/nữ: 1/1,26, ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm  96%, dạng nang chiếm 4%. Ở bệnh nhân có di căn phổi trên xạ hình I‐131, nồng độ Tg>10ng/ml chiếm 75,5%.  Nồng độ Tg ở nhóm bệnh nhân có di căn phổi trên chụp cắt lớp điện toán (CT) và X quang (XQ) cao hơn ở nhóm  bệnh nhân không có di căn phổi trên CT và XQ (p=0,001) và ROC > 90%. Nồng độ Tg >16,8ng/ml, giá trị dự  báo dương cho kết quả di căn phổi trên CT là 97.6%. Nồng độ Tg <158ng/ml, giá trị dự báo âm cho kết quả XQ  là 97.4%. Nồng độ Tg<2ng/ml không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng di căn phổi.   Kết luận: Có sự tương quan thuận giữa nồng độ Tg và hình ảnh di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng  biệt hóa sau phẫu thuật. Nồng độ Tg là chất chỉ điểm giúp gợi ý cho Bác sĩ  lâm sàng trong việc sử dụng các  phương tiện chẩn đoán hình ảnh để phát hiện di căn phổi từ đó có kế hoạch quản lý thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử  vong, kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.   Từ khoá: Thyroglobulin, ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá, di căn phổi, I‐131, chụp cắt lớp điện toán  ABSTRACT  CORRELATION BETWEEN SERUM THYROGLOBULIN LEVEL AND IMAGING OF PULMONARY  METASTASIS FROM DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA  Pham Van Trieu** Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 527 ‐ 533  Background:  Serum  thyroglobulin  (Tg)  is  a  tumor  marker  in  monitoring  post‐surgery  differentiated  thyroid carcinoma (DTC) patients. The increase in Tg levels suggest recurrent or distant metastasis. Lung is one  of the most metastasis site of DTC. The aim of study is to assess the correlation between the serum thyroglobulin  level and imaging of pulmonary metastases in post‐surgery DTC patients.  Method: prospective cross‐ sectional study was perform at Cho Ray hospital in 57 patients post‐total or near  thyroidectomy  who  have  I‐131  lung  uptake  on  post‐treatment  whole  body  scan.  Serum  TSH,  Tg,  Anti‐ Thyroglobulin, chest X‐ray, CT was evaluated in all of these patients.   Results: Mean age was 36± 13 (16‐66), male/female ratio was 1/1.26, papillary thyroid carcinoma was 96%,  * Khoa Y Học hạt nhân ‐ BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Triều    DĐ: 0989514360   Email: phamvantrieu@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 528 follicular  thyroid  carcinoma was  4%. Tg  concentration more  than  10ng/ml  is  75.5%  in  positive  I‐131  post‐ treatment whole body scan patients. Tg concentration  in patients with  lung metastasis on chest computerized  tomography  (CT)  and X‐ray  is  higher  than  that  in  patients without  lung metastasis  on  chest  computerized  tomography (CT) and X‐ray (p=0,001), ROC> 90%. Tg concentration more than 16.8ng/ml give 97.6% PPV for  chest CT result. Tg concentration less than 158ng/ml give 97.4% NPV for chest X‐ray result. Tg concentration  less than 2ng/ml cannot rule out pulmonary metastases.  Conclusion:  The  data  showed  favorable  correlation  between  serum  thyroglobulin  level  and  imaging  of  pulmonary metastases in post‐surgery DTC patients. Serum thyroglobulin is indicator to suggest clinician in the  use of diagnostic imaging facilities to detect pulmonary metastases from that we have appropriate management  plans to reduce mortality, lasted survival and improve quality of life for patients.   Keywords: Thyroglobulin, differentiated thyroid carcinoma, lung metastasis, Computerized Tomography, I‐ 131.  MỞ ĐẦU  Thyroglobulin (Tg) là một glycoprotein được  tổng hợp duy nhất từ tế bào nang giáp. Một cách  tổng quát, cứ 1g mô giáp bình thường sản xuất  khoảng  1ng/ml  Tg  khi  TSH  bình  thường  và  khoảng  0,5ng/ml  khi  TSH  bị  ức  chế  (7).  Trọng  lượng  tuyến  giáp  khoảng  20‐30g,  nồng  độ  Tg  bình  thường  là  <25ng/ml  (theo  Labo  RIA  của  Khoa Y học hạt nhân Bệnh Viện Chợ Rẫy). Tg  tăng  tạm  thời  sau  sinh  thiết, phẫu  thuật  tuyến  giáp và trở về mức ổn định sau 4‐6 tuần(233). Sau  phẫu  thuật  cắt  giáp  toàn  phần  hoặc  gần  toàn  phần  nên  chờ  thêm  từ  4‐6  tuần  nữa  để  định  lượng Tg, về lý thuyết thì nồng độ Tg phải giảm.  Lúc bấy giờ Tg từ một chất bình thường có trong  huyết  thanh bệnh nhân  (BN)  trước phẫu  thuật  nhưng lại trở thành chất đánh dấu ung thư ở BN  ung  thư  tuyến giáp  (UTTG) dạng biệt hoá  sau  phẫu  thuật.  Trong  quá  trình  theo  dõi  BN  sau  diệt giáp, nồng độ Tg huyết thanh còn cao gợi ý  bệnh  tái  phát  hoặc  có  di  căn  xa(2,16,18,19,22,25,26).  Trong  các di  căn xa  từ UTTG  thì phổi  là vị  trí  thường  gặp  nhất  nhưng  có  tiên  lượng  tốt  nếu  như được phát hiện  sớm và  điều  trị  thích hợp  bằng phẫu thuật cắt giáp toàn phần kết hợp với  điều  trị  bằng  I‐131  và  hormone  tuyến  giáp.  Nghiên cứu này  làm cơ sở giúp cho bác sĩ  lâm  sàng  trong việc  sử dụng  các phương  tiện  chẩn  đoán hình ảnh để phát hiện di căn phổi  (DCP)  từ UTTG dạng biệt hóa sau phẫu thuật.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm  57 BN UTTG dạng  biệt  hóa  đã  được  phẫu  thuật  cắt  giáp  toàn  phần  hoặc  gần  toàn  phần, có hình  ảnh DCP  trên xạ hình  toàn  thân  sau  điều  trị  I‐131  (RxWBS).  Các  BN  này  hiện  đang  được  theo  dõi  tại Khoa  Y  học  hạt  nhân  Bệnh viện Chợ Rẫy  Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐  BN  đã  phẫu  thuật  cắt  giáp  toàn  phần  hoặc gần toàn phần, có kết quả mô bệnh học là  UTTG dạng nhú hoặc dạng nang, có hình ảnh  DCP trên RxWBS.  ‐  Định  lượng  nồng  độ  TSH,  Tg,  Anti‐Tg  huyết  thanh  (TgAb)  và  chụp  X  quang  ngực  (XQ), chụp cắt lớp điện toán vùng ngực (CT) tại  Bệnh viện Chợ Rẫy  ‐ Tuổi >15  Tiêu chuẩn loại trừ  Viêm hô hấp  trước,  trong và sau điều  trị  I‐ 131.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang được  thực  hiện  từ  đầu  01/2010  đến  cuối  5/2011,  tại  Khoa Y học hạt nhân Bệnh Viện Chợ Rẫy  Thuốc phóng xạ và thiết bị nghiên cứu  + Dung dịch NaI (I‐131) (Egis, Hungari).  + Định lượng TSH, Tg (kit Cis‐bio của Pháp)  phương  pháp  IRMA  và  định  lượng  TgAb  (kit  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 529 Egis của Hungari) phương pháp RIA  trên máy  PC‐RIA.MAS của hãng STRATEC, Đức.   + Máy SPECT/CT SymbiaT6 (Siemens, Đức).  Quy trình kỹ thuật  Tất cả 57 BN nghiên cứu đều thực hiện theo  quy trình điều trị I‐131 của Khoa Y học hạt nhân  Bệnh viện Chợ Rẫy(8). Chuẩn bị BN trước điều trị  gồm: Định lượng TSH, Tg, TgAb (thường quy).  Chụp XQ ngực kỹ thuật số (thường quy). Chụp  RxWBS  (thường quy)  trên máy  SPECT/CT vào  thời  điểm  4‐7  ngày  sau  điều  trị  I‐131  với  các  thông  số ghi hình như  sau: BN nằm ngửa với  chân  và  hai  tay  duỗi  thẳng  theo  thân  người.  Chụp ở hai tư thế trước và sau bằng Colimator  song  song, mức  năng  lượng  cao,  tốc  độ  quét  10cm/ phút. Chẩn đoán DCP trên RxWBS khi có  sự đồng thuận của cả 2 BS Yhọc hạt nhân có hơn  10 năm kinh nghiệm trong điều trị UTTG bằng  I‐131. Chụp CT ngực không cản quang cho tất cả  BN có hình ảnh DCP trên RxWBS trong cùng 1  ngày với RxWBS với các  thông số ghi hình CT  như sau: Kv =120, mAs =70, pitch =1, colimation  = 6,25mm. Khảo sát từ đỉnh phổi đến đáy phổi ở  tư thế BN nằm ngửa hai tay giơ thẳng qua khỏi  đầu, khảo  sát  ở  thì hít vào hết  sức và nín  thở.  Hình  ảnh  tái  tạo ở mặt cắt  trục và  trán, cửa sổ  phổi  (Kernel  B80  very  shape)  và  trung  thất  (Kernel B31), độ dày lát cắt 5mm.   Xử lý số liệu  Sử dụng phần mềm SPSS 19.0. Sự khác biệt  có nghĩa thống kê khi p<0,05.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Trong thời gian 17 tháng chúng tôi đã khảo  sát 57 trường hợp UTTG dạng biệt hóa sau phẫu  thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có  hình ảnh DCP  trên RxWBs,  trong đó dạng nhú  chiếm 96%, dạng nang 4%, có 16 BN nam và 41  BN nữ. Tuổi trung bình 36, nhỏ tuổi nhất 16 và  lớn tuổi nhất 66. Kết quả này cũng tương đồng  với  kết  quả  nghiên  cứu  của  Ilgan  và  cộng  sự  (cs)(5), Ronga và cs(20). Như vậy, UTTG dạng biệt  hóa nói chung và DCP  từ UTTG dạng biệt hoá  nói riêng có  thể gặp ở mọi  lứa  tuổi, cả hai giới  nhưng  thường gặp ở độ  tuổi  lao động, nữ gặp  nhiều hơn nam, dạng nhú gặp nhiều hơn dạng  nang. Đây là các đặc điểm cần lưu ý khi tiếp cận  BN UTTG dạng biệt sau phẫu thuật nếu có nghi  ngờ  DCP.  Các  đặc  điểm  này  có  thể  thay  đổi  trong từng nghiên cứu.   Giá trị chẩn đoán DCP của XQ và mối liên  quan giữa nồng độ Tg huyết thanh và hình  ảnh DCP trên XQ  XQ  là phương  tiện  được  chỉ  định  đầu  tiên  khi có nghi ngờ DCP trên BN có ung thư nguyên  phát đã biết bởi vì đây là phương tiện sẵn có, dễ  thực hiện. Với XQ kỹ thuật số như hiện nay đã  cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh, gia tăng  giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, do độ nhạy không  cao  nên  XQ  có  phần  nào  hạn  chế  trong  chẩn  đoán DCP. Theo Powell và cs(17), theo dõi 49 BN  UTTG  đã  cho  thấy  XQ  được  chỉ  định  thường  quy  trong 85%  trường hợp,  chỉ  có  15%  trường  hợp  là  có  chỉ  định  lâm  sàng. Tác giả  cũng  cho  thấy rằng, không  tìm  thấy những dấu hiệu bất  thường  trên  phim XQ  nếu  BN  không  có  triệu  chứng.  Tác  giả  kết  luận  rằng  XQ  thường  quy  không có hiệu quả kinh tế và không đủ nhạy để  phát hiện DCP  từ UTTG dạng biệt hoá nên  sử  dụng XQ khi BN  có  triệu  chứng và Tg dương  tính  (tác  giả  không  xác  định  mức  Tg  là  bao  nhiêu). Vai  trò giới hạn  của XQ  cũng  tìm  thấy  trong UTTG ở trẻ em. Theo Bal và cs(1), trong 28  bệnh nhi có DCP  trên xạ hình  I‐131  thì  có  đến  21/28  BN  (75%)  có  kết  quả  XQ  ngực  bình  thường. Tác giả kết luận rằng xạ hình I‐131 nên  được sử dụng như là phương tiện theo dõi DCP  từ UTTG dạng biệt hoá ở trẻ em. Theo Habra và  cs(4),  nghiên  cứu  hồi  cứu  20  năm  theo  dõi  BN  UTTG dạng biệt hoá đã cho  thấy chỉ có 22/333  BN  (6,6%)  có  bất  thường  trên  phim  XQ  ngực  thường  quy.  Các  tác  giả  đã  khuyên  rằng  nếu  không  có  những  bằng  chứng  cùng  tồn  tại,  sử  dụng  XQ  thường  quy  có  vai  trò  rất  hạn  chế  trong việc phát hiện DCP  trên BN UTTG dạng  biệt hóa.   Trong 57 BN nghiên cứu của chúng tôi chỉ có  12BN  có hình  ảnh DCP  trên XQ.  Độ nhạy  của  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 530 XQ  là  21,1%. Kết  quả  này  cũng  tương  tự  như  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Thanh  Hướng(12).  Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu sử dụng  XQ thì có thể bỏ lỡ đến 79% cơ hội để phát hiện  di căn phổi từ UTTG dạng biệt hoá.   Bảng 1. Liên quan giữa nồng độ Thyroglobulin và  kết quả X quang   Kết quả XQ Nồng độ Thyroglobulin (ng/ml) p Trung bình Trung vị XQ (+) (n=12) 5572,7± 10016,7 3045,1 p=0,001XQ (-) (n=45) 97,6 ± 224,5 30,9 Biểu đồ 1. Đường cong ROC của Tg về dự báo kết  quả XQ (+) và XQ (‐)  Diện  tích  bên  dưới  đường  cong  (AUC)=  0,98  (khoảng  tin  cậy  95%,  CI:  0,947‐1,000,  p=0,001). Do AUC= 98% nên có thể dùng giá trị  Tg để dự báo về khả năng có hoặc không có di  căn phổi  trên XQ. Giá  trị ngưỡng  (cutoff) của  Tg tại vị trí điểm cắt là 158 ng/ml.  Bảng 1 cho thấy nồng độ Tg huyết thanh ở  nhóm BN XQ (+) cao hơn so với nhóm BN XQ  (‐)  (kiểm  định U,  p=0,001)  và  từ  đường  cong  ROC  (biểu  đồ 1)  cho  thấy AUC  là 98%  từ đó  chúng tôi nhận thấy rằng Tg có thể được xem  là  chất  chỉ  điểm gợi ý  cho  chúng  tôi khì nào  nên  chỉ  định XQ  để phát hiện DCP  từ UTTG  dạng  biệt  hoá.  Với  giá  trị  ngưỡng  (cut  off)  Tg≥158ng/ml  cho  giá  trị  dự  đoán  âm  tính  97,4%%  trong  việc  phát  hiện  DCP  trên  XQ,  điều đó có nghĩa  là xác  suất XQ bình  thường  lên  đến hơn  97% nếu như nồng  độ Tg huyết  thanh  ở  BN  sau  phẫu  thuật  cắt  giáp  và  diệt  giáp  thấp hơn  158ng/ml. Từ  đó  chúng  tôi  đề  nghị  rằng  không  nên  chụp  XQ  ngực  thường  quy nếu nồng độ Tg thấp trừ khi có những chỉ  định khác về hô hấp đi kèm. Sử dụng XQ quy  ước thường quy để theo dõi BN giai đoạn I và  II  với  kết  quả  Tg  bình  thường  dường  như  không có giá trị(5).   Giá trị chẩn đoán DCP của CT và mối liên  quan giữa nồng độ Tg huyết thanh và hình  ảnh DCP trên CT  Khác hẳn với XQ, CT  là phương  tiện chính  xác nhất trong việc phát hiện các nốt phổi CT có  thể phát hiện các nốt phổi nằm ở vùng ngoại vi  dưới  màng  phổi,  các  nốt  phổi  kích  thước  <  10mm mà XQ không  thể phát hiện được. Theo  Ilgan và  cs(5), 22 BN UTTG dạng biệt hoá DCP  được chẩn đoán bằng xạ hình I‐131 độ nhạy của  CT  là  82%. Theo Nguyễn  Đăng Tuấn(11) 34 BN  UTTG dạng biệt hoá có DCP trên xạ hình được  khảo sát CT, độ nhạy của CT là 76,5%.   Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  không  khác  nhiều  so  với  các  tác  giả  trong  và  ngoài nước với  45/57 BN  có DCP  trên CT.  Độ  nhạy  của CT  là 84,2%. Mặc dù CT  có  độ nhạy  cao  trong  phát  hiện  nốt  di  căn  phổi  từ UTTG  dạng biệt hoá nhưng chúng tôi vẫn nghiên cứu  tìm  ra cơ sở khi nào nên chụp CT hay CT nên  luôn  luôn  được  chỉ  định  trong  thực  hành  lâm  sàng.  Biểu đồ 2. Đường cong ROC của Tg về dự báo kết  quả CT(+) và CT(‐)   Diện  tích  bên  dưới  đường  cong  (AUC)=  0,94  (khoảng  tin  cậy  95%,  CI:  0,878‐1,000,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 531 p=0,001). Do AUC= 94% nên có thể dùng giá trị  Tg để dự đoán về khả năng có hoặc không có  di  căn  phổi  trên  CT. Giá  trị  ngưỡng  (cutoff)  của Tg tại vị trí điểm cắt là 16,8 ng/ml.  Bảng 2. Liên quan giữa nồng độ Thyroglobulin và  kết quả CT   Kết quả CT Nồng độ Thyroglobulin (ng/ml) p Trung bình Trung vị CT (+) (n=48) 1483,5 ± 5405,6 106,5 p=0,001 CT (-) (n=9) 6,64 ± 6,2 4,5 Bảng  2  cho  thấy  nồng  độ  Tg  trong  huyết  thanh  ở nhóm BN CT(+)  cao hơn  so với nhóm  BN CT(‐) (kiểm định U, p=0,001) và đường cong  ROC  (biểu  đồ  2)  cũng  cho  thấy  diện  tích  bên  dưới đường cong 94% vì vậy Tg  là cứ điểm tốt  nhất để đưa ra quyết định lâm sàng. Với giá trị  Tg ≥16,8ng/ml khả năng dự báo dương cho kết  quả CT lên đến 97,6%, điều này gợi ý rằng ở BN  UTTG dạng biệt hoá  sau  cắt giáp và diệt giáp  nếu có nồng độ Tg cao hơn 16,8ng/ml nên khảo  sát CT để phát hiện di căn phổi vì xác suất CT(+)  lên  đến 97,6%. Kết quả này  cũng phù hợp với  nghiên cứu của Lee MC, Chung JK và cs(6), giá trị  ngưỡng (cutoff) của Tg  là 16,9ng/ml trong chẩn  đoán DCP  từ UTTG dạng biệt hoá. Theo Phan  Sỹ An, nếu Tg > 20ng/ml giá trị dự báo dương là  100% còn tổ chức ung thư(15).   Giá trị chẩn đoán DCP của RxWBS và mối  liên quan giữa nồng độ Tg huyết thanh và  hình ảnh DCP trên RxWBS  Mặc  dù  CT  có  ưu  điểm  hơn  so  với  XQ  nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn  15,8% trường hợp DCP mà CT không phát hiện  được. Có nhiều lý do làm CT âm tính giả chẳng  hạn  như DCP  từ UTTG  thường  gặp dạng  nốt  nhỏ  trong mô kẻ vượt quá khả năng phân giải  của máy  nên  không  thể  phát  hiện  được  trên  hình  ảnh  cấu  trúc  (CT) mà  chỉ  phát  hiện  trên  hình ảnh chức năng (xạ hình). Trong thực hành  lâm  sàng,  RxWBS  được  xem  như  “tiêu  chuẩn  vàng” cho chẩn  đoán DCP  từ UTTG dạng biệt  hóa(21). Tuy nhiên sự  tồn  tại nhiều mô giáp sau  phẫu  thuật  đã  che  dấu  hình  ảnh  DCP  trên  RxWBS  và  khoảng  1/3  các  trường  hợp  DCP  không hấp thu I‐131(28) không thể phát hiện được  trên xạ hình. Do đó, CT là rất hữu ít để phát hiện  DCP khi còn nhiều mô giáp và giúp chẩn đoán  các trường hợp DCP không hấp thu I‐131 trên xạ  hình.   Trong  nhóm  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  43/57  trường hợp  (75,5%) có nồng độ Tg huyết  thanh >10ng/ml, tập trung nhiều nhất ở khoảng  từ 100‐500ng/ml,  đặc biệt 19,3%  số  trường hợp  có  nồng  độ  Tg  huyết  thanh  tăng  rất  cao  (>500ng/ml). Tuy nhiên, đáng  lưu ý  là có 2 BN  (3,5%) có nồng độ Tg huyết  thanh  rất  thấp mà  vẫn cho hình ảnh DCP trên xạ hình.  Theo nghiên cứu của Trịnh Thị Minh Châu  và  cs(27)  đã  cho  thấy  nồng  độ  Tg  huyết  thanh  thường tăng cao ở nhóm BN biểu hiện di căn xa  như phổi hoặc xương khi so với các nhóm chưa  di căn hoặc chỉ mới di căn hạch một cách có ý  nghĩa (p <0,05).  Nồng  độ Tg  được gọi  là  cao  thay  đổi  tuỳ  thuộc  phương  pháp  định  lượng  (RIA,  IRMA  hay ELISA)  và  còn  tuỳ  thuộc  vào  tiêu  chuẩn  các nghiên cứu khác nhau.Theo nhiều nghiên  cứu nước ngoài và một  số  tác giả  trong nước  nồng  độ Tg  được gọi  là  cao khi Tg  >10ng/ml  trong  điều  kiện  BN  phải  ngừng  LT4  để  đạt  được TSH > 30μUI/ml.   Trong 57 BN nghiên cứu của chúng tôi đều  có nồng độ TSH > 30 μUI/ml và đều có di căn xa  (DCP)  thì có đến 75,5% bệnh nhân có nồng độ  Tg  >10mg/ml. Một vài nghiên  cứu nhấn mạnh  vai  trò  của Tg  trong UTTG dạng  biệt  hoá  sau  phẫu thuật. Theo Pacini và cs(13) trên 662 BN tác  giả nhận xét rằng ở BN sau điều trị lần đầu mà  có Tg không thể phát hiện được thì có giá trị tiên  lượng cao khả năng đáp ứng hoàn toàn và khỏi  bệnh  lâu  dài. Dựa  vào  đó  tác  giả  khuyên,  xạ  hình toàn thân chẩn đoán (DxWBX) có thể tránh  ở những BN với mức Tg (khi ngưng T4) không  thể phát hiện được. Những BN này nên theo dõi  với khám lâm sàng, siêu âm cổ và định lượng Tg  khi đang uống T4.  Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng sự bất  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 532 tương hợp giữa kết quả Tg và WBS  có  xảy  ra  trong đó trường hợp Tg (+) và WBS (‐) là thường  gặp hơn là Tg (‐) và WBS (+). Trong nghiên cứu  của chúng tôi vẫn còn 24,5% BN có DCP trên xạ  hình (WBS+) nhưng nồng độ Tg < 10ng/ml (Tg ‐ ), đặc biệt có 2 BN (3,5%) nồng độ Tg < 2ng/ml  vẫn cho hình ảnh hấp thu phóng xạ lan toả trên  xạ  hình.  Nghiên  cứu  trên  46  BN  có  DCP  từ  UTTG dạng biệt hoá của Nguyễn Thanh Hướng  cũng  cho  thấy  có  21,7%  BN  có  nồng  độ  Tg  <  10ng/ml  trước khi  điều  trị  I‐131. Theo Park và  cs(14)  nghiên  cứu  trên  824  BN UTTG dạng  biệt  hoá sau phẫu thuật, 52 BN (6,3%) RxWBS có di  căn trong khi đó nồng độ Tg, TgAb đều âm tính,  nồng độ TSH cao. Trong nhóm này có 86,5%  là  di căn hạch cổ hoặc hạch trung thất, 13,5% là di  căn xa phổi hoặc xương. Nồng độ Tg được định  nghĩa là âm tính khi ≤ 2ng/ml.  Có nhiều nguyên nhân làm cho nồng độ Tg  âm tính giả như bất thường gen sản xuất Tg dẫn  đến nồng độ Tg giảm nhưng tế bào giáp vẫn còn  khả năng bắt xạ  trên xạ hình hoặc phân  tử Tg  được sản xuất có cấu trúc bất thường nên không  phát hiện được khi xét nghiệm hoặc các  tế bào  đang  chết mất  khả  năng  tổng  hợp  Tg  nhưng  hoạt động tập trung Iod vẫn còn(9),(24) trong đó  phải kể đến sự xuất hiện của TgAb trong huyết  thanh  của BN. Tần  suất  xuất hiện TgAb  trong  nghiên cứu của chúng  tôi  là 26,3% không khác  nhiều so với tần xuất xuất hiện kháng thể kháng  Tg ở BN UTTG nói chung và một số nghiên cứu  khác  như  Cooper  và  cs(3), Mazzaferri  và  cs(10).  Kiểm  định U  cho  thấy  không  có  sự  khác  biệt  nồng độ Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân TgAb  (+) (TgAb>100UI/ml) và TgAb (‐) với p=0,074. Do  đó sự xuất hiện của TgAb không  làm  thay đổi  nhiều đến nồng độ Tg trong nghiên cứu chúng  tôi.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu mối tương quan giũa nồng  độ Tg huyết thanh và hình ảnh DCP trên 57 BN  UTTG dạng biệt hóa sau phẫu  thuật  trong  thời  gian 17 tháng tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện  Chợ Rẫy, chúng tôi có các nhận xét sau:  ‐ BN có DCP trên RxWBS nồng độ Tg huyết  thanh >10ng/ml chiếm tỉ lệ 75,5%.   ‐ Nồng độ Tg huyết thanh tăng khi có DCP  trên CT và càng  tăng cao hơn nữa khi có DCP  trên XQ.   ‐ Nồng độ Tg huyết thanh có thể dùng  làm  chất  chỉ  điểm  dự  báo  kết  quả  XQ  và CT:  với  nồng  độ Tg huyết  thanh  >158ng/ml, giá  trị dự  báo âm cho kết quả XQ là 97,4%. Nồng Tg huyết  thanh >16,8 ng/ml, giá trị dự báo dương cho kết  quả CT là 97,6%   ‐ Nồng  độ  Tg  huyết  thanh  thấp  (<2ng/ml)  không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng di  căn phổi trên xạ hình.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bal CS at el (2004). Is chest X‐ray or high‐resolution computed  tomography scan of the chest sufficient investigation to detect  pulmonary  metastasis  in  pediatric  differentiated  thyroid  cancer? Thyroid, 14(3): 221‐229.   2. Baudin E, Do Cao C, Cailleux AF, Leboulleux S, Travagli  JP,  and Schlumberger M (2003). Positive predictive value of serum  thyroglobulin levels, measured during the first year of follow‐ up  after  thyroid  hormone  withdrawal,  in  thyroid  cancer  patients. J Clin Endocrinol Metab, 88:1107–1111.   3. Cooper DS, Kloos RT, Mazzaferri EL, Pacini F, Schlumberger  JM,  Sherman  SI,  et  al  (2009).  Revised  American  Thyroid  Association management guidelines for patients with thyroid  nodules  and  differentiated  thyroid  cancer.  Thyroid,  19(11):1167‐1214.  4. Habra  MA,  Vassilopoulou‐Sellin  R  (2006).  Contribution  of  routine chest X‐ray in the long‐term follow‐up of patients with  differentiated thyroid carcinoma. Thyroid, 6:303‐306.   5. Ilgan S, Pabuscu Y, Kaan Atac G, Arslan N, Ozturk E, Gunalp  B,  Ali  Ozguven  M  (2004).  Iodine‐131  treatment  and  high  resolution CT:  results  in patients with  lung metastases  from  differentiated  thyroid  carcinoma.  Eur  J  Nucl  Med  Mol  Imaging, 31: 825–830.   6. Lee MC, Chung JK, Kang KW, Lee DS  (2009). Assessment of  pulmonary uptake  in post‐therapy  I‐131 whole body  scan  in  well  differentiated  thyroid  cancer  patients.  J Nucl Med,  50  (Supplement 2):389‐397  7. Lin  JD  (2008).  Thyroglobulin  and  human  thyroid  cancer.  Clinica Chimica Acta, 388:15–21.   8. Luster M, Clarke  SE, Dietlein M, Lassmann M,  et  al  (2008).  Guidelines  for Radioiodine Therapy of differentiated  thyroid  cancer. Copyright EANM 2008.   9. Ma C, Kuang A, Xie J, Tiekun (2005). Possible explanations for  patients with discordant findings of serum thyroglobulin and  131I whole body scanning. J Nucl Med, 46:1473‐80.  10. Mazzaferri EL et al  (2003). A consensus  report of  the  role of  serum  Thyroglobulin  as  a monitoring method  for  low‐risk  patients with papillary  thyroid  carcinoma.  J Clin Endocrinol  Metab, 88(4): 1433–1441.   11. Nguyễn Đăng Tuấn (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 533 quang, xạ hình và hiệu quả điều trị bằng I‐131 di căn phổi do  ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã cắt tuyến giáp. Luận văn  Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.  12. Nguyễn Thanh Hướng (2005). Đánh giá giá trị chẩn đoán và  điều  trị di căn phổi của ung  thư  tuyến giáp  thể biệt hóa sau  phẫu thuật bằng 131I. Luận văn Thạc sĩ Y học, Học Viện Quân  Y, Hà Nội.   13. Pacini F and et al (2002). Diagnostic 131I whole‐body scan may  be avoided  in thyroid cancer patients who have undetectable  stimulated  serum Tg  levels  after  initial  treatment.  Journal of  Clinical Endocri‐nology & Metabolism, 87(4):499–1501.   14. Park  EK, Chung  JK,  Lim  IH,  Lee DS,  Lee MC,  et  al  (2009).  Recurrent/metastatic  thyroid  carcinomas  false  negative  for  serum thyroglobulin but positive by posttherapy I‐131 whole  body scans. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 36:172‐179.   15. Phan Sỹ An (2009). Ung thư tuyến giáp. In: Phan Sỹ An, Y học  hạt nhân, 179‐184, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.   16. Phan TTH, Jager PL, Sluiter WJ, Plukker JTM, Links TP (2008).  The  follow‐up  of  patients with differentiated  thyroid  cancer  and undetectable thyroglobulin (Tg) and Tg antibodies during  ablation”, European Journal of Endocrinology, 158:77–83.   17. Powell  ME,  Moskovic  EC,  Harmer  CL  (1994).  Surveillance  after treatment for well differentiated thyroid cancer: Audit for  chest radiography. Clin Oncol (R Coll Radiol), 6:151‐153  18. Roelants V, Bouckaert A, Beckers C, et al (1997). The predictive  value of serum thyroglobulin in the follow‐up of differentiated  thyroid cancer. Eur J Nucl Med, 24:722‐727.   19. Ronga G, Filesi M, Ventroni G, Vestri AR, Signore A  (1999).  Value  of  the  first  serum  Thyroglobulin  level  after  total  thyroidectomy  for  the  diagnosis  of  metastases  from  differentiated  thyroid  carcinoma.  Eur  J Nucl Med,  26:1448‐ 1452.   20. Ronga G, Montesano  T,  et  al  (2004).  Lung metastases  from  differentiated  thyroid  carcinoma: A 40 years experience. The  quarterly Journal of Nuclear Medicine and Molicular Imaging,  48 (1):12‐19.   21. Rutherford GC, Franc B, O’Connor A (2008). Nuclear medicine  in  the  assessment  of  differentiated  thyroid  cancer.  Clinical  Radiology, 63:453‐463.   22. Schumberger  JM  ,  Baudin  E  (1998).  Serum  thyroglobulin  determination in the follow‐up of patients with differentiated  thyroid  carcinoma.  European  Journal  of  Endocrinology,  138:249‐252.   23. Sherman SI (2003). Thyroid Carcinoma. Lancet, 361:501–511.  24. Singh B, Bollmann R, Biersack HJ, Ezziddin S (2006). Unusual  case of well differentiated papillary thyroid carcinoma lacking  thyroglobulin expression while still concentrating radioiodine.  The British Journal of Radiology, 79:e84–e87.   25. Spencer C A (2007). Thyroglobulin (Tg) measurement used to  monitor  patients  with  differentiated  thyroid  carcinomas  (DTC). Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk, 32:98‐103.   26. Toubeau M, Touzery C, Arveux P, Chaplain G, Riedinger JM,  et al (2004). Predictive value for disease progression of serum  Thyroglobulin  levels measured  in  the  post‐operative  period  and after I‐131 ablation therapy in patients with differentiated  thyroid cancer. J Nucl Med, 45:988–994.   27. Trịnh Thị Minh Châu và cs (2002). Thyroglobulin và tình trạng  di căn trong bệnh lý ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật. Y học  Thành phố Hồ Chí Minh, 6(3):559‐563.  28. Tuttle  MR,  Backer  DV,  Hurley  JR  (2008).  Radioiodine  treatment  of  thyroid  disease.  In:  Sander  MP.  Diagnostic  Nuclear Medicine,  4th  edition,  653‐670.  Lippincott Williams  and Wilkins, Philadelphia.