KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu mối tương quan giũa nồng
độ Tg huyết thanh và hình ảnh DCP trên 57 BN
UTTG dạng biệt hóa sau phẫu thuật trong thời
gian 17 tháng tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi có các nhận xét sau:
‐ BN có DCP trên RxWBS nồng độ Tg huyết
thanh >10ng/ml chiếm tỉ lệ 75,5%.
‐ Nồng độ Tg huyết thanh tăng khi có DCP
trên CT và càng tăng cao hơn nữa khi có DCP
trên XQ.
‐ Nồng độ Tg huyết thanh có thể dùng làm
chất chỉ điểm dự báo kết quả XQ và CT: với
nồng độ Tg huyết thanh >158ng/ml, giá trị dự
báo âm cho kết quả XQ là 97,4%. Nồng Tg huyết
thanh >16,8 ng/ml, giá trị dự báo dương cho kết
quả CT là 97,6%
‐ Nồng độ Tg huyết thanh thấp (<2ng/ml)
không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng di
căn phổi trên xạ hình.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 21 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nghiên cứu tương quan giữa nồng độ Thyroglobulin huyết thanh và hình ảnh di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 527
NGHIÊN CỨU TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN
HUYẾT THANH VÀ HÌNH ẢNH DI CĂN PHỔI
TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG BIỆT HOÁ
Phạm Văn Triều*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Thyroglobulin huyết thanh (Tg) là chất đánh dấu ung thư trong quá trình theo dõi bệnh nhân
ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa sau phẫu thuật. Sự gia tăng nồng độ Tg gợi ý bệnh tái phát hoặc di căn xa.
Phổi là vị trí di căn xa thường gặp nhất. Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát tương quan giữa nồng độ Tg và
hình ảnh di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa sau phẫu thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 57 bệnh nhân ung
thư tuyến giáp dạng biệt hóa đã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có hình ảnh di căn phổi trên
xạ hình toàn thân sau điều trị I‐131. Tất cả bệnh nhân đều được đo nồng độ TSH, Tg, Anti‐ thyroglobulin huyết
thanh và chụp XQ, CT ngực.
Kết quả: Tuổi trung bình 36 ± 13 (16‐66 tuổi), tỉ số nam/nữ: 1/1,26, ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm
96%, dạng nang chiếm 4%. Ở bệnh nhân có di căn phổi trên xạ hình I‐131, nồng độ Tg>10ng/ml chiếm 75,5%.
Nồng độ Tg ở nhóm bệnh nhân có di căn phổi trên chụp cắt lớp điện toán (CT) và X quang (XQ) cao hơn ở nhóm
bệnh nhân không có di căn phổi trên CT và XQ (p=0,001) và ROC > 90%. Nồng độ Tg >16,8ng/ml, giá trị dự
báo dương cho kết quả di căn phổi trên CT là 97.6%. Nồng độ Tg <158ng/ml, giá trị dự báo âm cho kết quả XQ
là 97.4%. Nồng độ Tg<2ng/ml không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng di căn phổi.
Kết luận: Có sự tương quan thuận giữa nồng độ Tg và hình ảnh di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng
biệt hóa sau phẫu thuật. Nồng độ Tg là chất chỉ điểm giúp gợi ý cho Bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh để phát hiện di căn phổi từ đó có kế hoạch quản lý thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử
vong, kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Từ khoá: Thyroglobulin, ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá, di căn phổi, I‐131, chụp cắt lớp điện toán
ABSTRACT
CORRELATION BETWEEN SERUM THYROGLOBULIN LEVEL AND IMAGING OF PULMONARY
METASTASIS FROM DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA
Pham Van Trieu** Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 527 ‐ 533
Background: Serum thyroglobulin (Tg) is a tumor marker in monitoring post‐surgery differentiated
thyroid carcinoma (DTC) patients. The increase in Tg levels suggest recurrent or distant metastasis. Lung is one
of the most metastasis site of DTC. The aim of study is to assess the correlation between the serum thyroglobulin
level and imaging of pulmonary metastases in post‐surgery DTC patients.
Method: prospective cross‐ sectional study was perform at Cho Ray hospital in 57 patients post‐total or near
thyroidectomy who have I‐131 lung uptake on post‐treatment whole body scan. Serum TSH, Tg, Anti‐
Thyroglobulin, chest X‐ray, CT was evaluated in all of these patients.
Results: Mean age was 36± 13 (16‐66), male/female ratio was 1/1.26, papillary thyroid carcinoma was 96%,
* Khoa Y Học hạt nhân ‐ BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Triều DĐ: 0989514360 Email: phamvantrieu@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 528
follicular thyroid carcinoma was 4%. Tg concentration more than 10ng/ml is 75.5% in positive I‐131 post‐
treatment whole body scan patients. Tg concentration in patients with lung metastasis on chest computerized
tomography (CT) and X‐ray is higher than that in patients without lung metastasis on chest computerized
tomography (CT) and X‐ray (p=0,001), ROC> 90%. Tg concentration more than 16.8ng/ml give 97.6% PPV for
chest CT result. Tg concentration less than 158ng/ml give 97.4% NPV for chest X‐ray result. Tg concentration
less than 2ng/ml cannot rule out pulmonary metastases.
Conclusion: The data showed favorable correlation between serum thyroglobulin level and imaging of
pulmonary metastases in post‐surgery DTC patients. Serum thyroglobulin is indicator to suggest clinician in the
use of diagnostic imaging facilities to detect pulmonary metastases from that we have appropriate management
plans to reduce mortality, lasted survival and improve quality of life for patients.
Keywords: Thyroglobulin, differentiated thyroid carcinoma, lung metastasis, Computerized Tomography, I‐
131.
MỞ ĐẦU
Thyroglobulin (Tg) là một glycoprotein được
tổng hợp duy nhất từ tế bào nang giáp. Một cách
tổng quát, cứ 1g mô giáp bình thường sản xuất
khoảng 1ng/ml Tg khi TSH bình thường và
khoảng 0,5ng/ml khi TSH bị ức chế (7). Trọng
lượng tuyến giáp khoảng 20‐30g, nồng độ Tg
bình thường là <25ng/ml (theo Labo RIA của
Khoa Y học hạt nhân Bệnh Viện Chợ Rẫy). Tg
tăng tạm thời sau sinh thiết, phẫu thuật tuyến
giáp và trở về mức ổn định sau 4‐6 tuần(233). Sau
phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn
phần nên chờ thêm từ 4‐6 tuần nữa để định
lượng Tg, về lý thuyết thì nồng độ Tg phải giảm.
Lúc bấy giờ Tg từ một chất bình thường có trong
huyết thanh bệnh nhân (BN) trước phẫu thuật
nhưng lại trở thành chất đánh dấu ung thư ở BN
ung thư tuyến giáp (UTTG) dạng biệt hoá sau
phẫu thuật. Trong quá trình theo dõi BN sau
diệt giáp, nồng độ Tg huyết thanh còn cao gợi ý
bệnh tái phát hoặc có di căn xa(2,16,18,19,22,25,26).
Trong các di căn xa từ UTTG thì phổi là vị trí
thường gặp nhất nhưng có tiên lượng tốt nếu
như được phát hiện sớm và điều trị thích hợp
bằng phẫu thuật cắt giáp toàn phần kết hợp với
điều trị bằng I‐131 và hormone tuyến giáp.
Nghiên cứu này làm cơ sở giúp cho bác sĩ lâm
sàng trong việc sử dụng các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh để phát hiện di căn phổi (DCP)
từ UTTG dạng biệt hóa sau phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 57 BN UTTG dạng biệt hóa đã được
phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn
phần, có hình ảnh DCP trên xạ hình toàn thân
sau điều trị I‐131 (RxWBS). Các BN này hiện
đang được theo dõi tại Khoa Y học hạt nhân
Bệnh viện Chợ Rẫy
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ BN đã phẫu thuật cắt giáp toàn phần
hoặc gần toàn phần, có kết quả mô bệnh học là
UTTG dạng nhú hoặc dạng nang, có hình ảnh
DCP trên RxWBS.
‐ Định lượng nồng độ TSH, Tg, Anti‐Tg
huyết thanh (TgAb) và chụp X quang ngực
(XQ), chụp cắt lớp điện toán vùng ngực (CT) tại
Bệnh viện Chợ Rẫy
‐ Tuổi >15
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm hô hấp trước, trong và sau điều trị I‐
131.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang được
thực hiện từ đầu 01/2010 đến cuối 5/2011, tại
Khoa Y học hạt nhân Bệnh Viện Chợ Rẫy
Thuốc phóng xạ và thiết bị nghiên cứu
+ Dung dịch NaI (I‐131) (Egis, Hungari).
+ Định lượng TSH, Tg (kit Cis‐bio của Pháp)
phương pháp IRMA và định lượng TgAb (kit
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 529
Egis của Hungari) phương pháp RIA trên máy
PC‐RIA.MAS của hãng STRATEC, Đức.
+ Máy SPECT/CT SymbiaT6 (Siemens, Đức).
Quy trình kỹ thuật
Tất cả 57 BN nghiên cứu đều thực hiện theo
quy trình điều trị I‐131 của Khoa Y học hạt nhân
Bệnh viện Chợ Rẫy(8). Chuẩn bị BN trước điều trị
gồm: Định lượng TSH, Tg, TgAb (thường quy).
Chụp XQ ngực kỹ thuật số (thường quy). Chụp
RxWBS (thường quy) trên máy SPECT/CT vào
thời điểm 4‐7 ngày sau điều trị I‐131 với các
thông số ghi hình như sau: BN nằm ngửa với
chân và hai tay duỗi thẳng theo thân người.
Chụp ở hai tư thế trước và sau bằng Colimator
song song, mức năng lượng cao, tốc độ quét
10cm/ phút. Chẩn đoán DCP trên RxWBS khi có
sự đồng thuận của cả 2 BS Yhọc hạt nhân có hơn
10 năm kinh nghiệm trong điều trị UTTG bằng
I‐131. Chụp CT ngực không cản quang cho tất cả
BN có hình ảnh DCP trên RxWBS trong cùng 1
ngày với RxWBS với các thông số ghi hình CT
như sau: Kv =120, mAs =70, pitch =1, colimation
= 6,25mm. Khảo sát từ đỉnh phổi đến đáy phổi ở
tư thế BN nằm ngửa hai tay giơ thẳng qua khỏi
đầu, khảo sát ở thì hít vào hết sức và nín thở.
Hình ảnh tái tạo ở mặt cắt trục và trán, cửa sổ
phổi (Kernel B80 very shape) và trung thất
(Kernel B31), độ dày lát cắt 5mm.
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 19.0. Sự khác biệt
có nghĩa thống kê khi p<0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian 17 tháng chúng tôi đã khảo
sát 57 trường hợp UTTG dạng biệt hóa sau phẫu
thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có
hình ảnh DCP trên RxWBs, trong đó dạng nhú
chiếm 96%, dạng nang 4%, có 16 BN nam và 41
BN nữ. Tuổi trung bình 36, nhỏ tuổi nhất 16 và
lớn tuổi nhất 66. Kết quả này cũng tương đồng
với kết quả nghiên cứu của Ilgan và cộng sự
(cs)(5), Ronga và cs(20). Như vậy, UTTG dạng biệt
hóa nói chung và DCP từ UTTG dạng biệt hoá
nói riêng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới
nhưng thường gặp ở độ tuổi lao động, nữ gặp
nhiều hơn nam, dạng nhú gặp nhiều hơn dạng
nang. Đây là các đặc điểm cần lưu ý khi tiếp cận
BN UTTG dạng biệt sau phẫu thuật nếu có nghi
ngờ DCP. Các đặc điểm này có thể thay đổi
trong từng nghiên cứu.
Giá trị chẩn đoán DCP của XQ và mối liên
quan giữa nồng độ Tg huyết thanh và hình
ảnh DCP trên XQ
XQ là phương tiện được chỉ định đầu tiên
khi có nghi ngờ DCP trên BN có ung thư nguyên
phát đã biết bởi vì đây là phương tiện sẵn có, dễ
thực hiện. Với XQ kỹ thuật số như hiện nay đã
cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh, gia tăng
giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, do độ nhạy không
cao nên XQ có phần nào hạn chế trong chẩn
đoán DCP. Theo Powell và cs(17), theo dõi 49 BN
UTTG đã cho thấy XQ được chỉ định thường
quy trong 85% trường hợp, chỉ có 15% trường
hợp là có chỉ định lâm sàng. Tác giả cũng cho
thấy rằng, không tìm thấy những dấu hiệu bất
thường trên phim XQ nếu BN không có triệu
chứng. Tác giả kết luận rằng XQ thường quy
không có hiệu quả kinh tế và không đủ nhạy để
phát hiện DCP từ UTTG dạng biệt hoá nên sử
dụng XQ khi BN có triệu chứng và Tg dương
tính (tác giả không xác định mức Tg là bao
nhiêu). Vai trò giới hạn của XQ cũng tìm thấy
trong UTTG ở trẻ em. Theo Bal và cs(1), trong 28
bệnh nhi có DCP trên xạ hình I‐131 thì có đến
21/28 BN (75%) có kết quả XQ ngực bình
thường. Tác giả kết luận rằng xạ hình I‐131 nên
được sử dụng như là phương tiện theo dõi DCP
từ UTTG dạng biệt hoá ở trẻ em. Theo Habra và
cs(4), nghiên cứu hồi cứu 20 năm theo dõi BN
UTTG dạng biệt hoá đã cho thấy chỉ có 22/333
BN (6,6%) có bất thường trên phim XQ ngực
thường quy. Các tác giả đã khuyên rằng nếu
không có những bằng chứng cùng tồn tại, sử
dụng XQ thường quy có vai trò rất hạn chế
trong việc phát hiện DCP trên BN UTTG dạng
biệt hóa.
Trong 57 BN nghiên cứu của chúng tôi chỉ có
12BN có hình ảnh DCP trên XQ. Độ nhạy của
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 530
XQ là 21,1%. Kết quả này cũng tương tự như
nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hướng(12).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu sử dụng
XQ thì có thể bỏ lỡ đến 79% cơ hội để phát hiện
di căn phổi từ UTTG dạng biệt hoá.
Bảng 1. Liên quan giữa nồng độ Thyroglobulin và
kết quả X quang
Kết quả XQ Nồng độ Thyroglobulin (ng/ml) p
Trung bình Trung vị
XQ (+) (n=12) 5572,7± 10016,7 3045,1
p=0,001XQ (-) (n=45) 97,6 ± 224,5 30,9
Biểu đồ 1. Đường cong ROC của Tg về dự báo kết
quả XQ (+) và XQ (‐)
Diện tích bên dưới đường cong (AUC)=
0,98 (khoảng tin cậy 95%, CI: 0,947‐1,000,
p=0,001). Do AUC= 98% nên có thể dùng giá trị
Tg để dự báo về khả năng có hoặc không có di
căn phổi trên XQ. Giá trị ngưỡng (cutoff) của
Tg tại vị trí điểm cắt là 158 ng/ml.
Bảng 1 cho thấy nồng độ Tg huyết thanh ở
nhóm BN XQ (+) cao hơn so với nhóm BN XQ
(‐) (kiểm định U, p=0,001) và từ đường cong
ROC (biểu đồ 1) cho thấy AUC là 98% từ đó
chúng tôi nhận thấy rằng Tg có thể được xem
là chất chỉ điểm gợi ý cho chúng tôi khì nào
nên chỉ định XQ để phát hiện DCP từ UTTG
dạng biệt hoá. Với giá trị ngưỡng (cut off)
Tg≥158ng/ml cho giá trị dự đoán âm tính
97,4%% trong việc phát hiện DCP trên XQ,
điều đó có nghĩa là xác suất XQ bình thường
lên đến hơn 97% nếu như nồng độ Tg huyết
thanh ở BN sau phẫu thuật cắt giáp và diệt
giáp thấp hơn 158ng/ml. Từ đó chúng tôi đề
nghị rằng không nên chụp XQ ngực thường
quy nếu nồng độ Tg thấp trừ khi có những chỉ
định khác về hô hấp đi kèm. Sử dụng XQ quy
ước thường quy để theo dõi BN giai đoạn I và
II với kết quả Tg bình thường dường như
không có giá trị(5).
Giá trị chẩn đoán DCP của CT và mối liên
quan giữa nồng độ Tg huyết thanh và hình
ảnh DCP trên CT
Khác hẳn với XQ, CT là phương tiện chính
xác nhất trong việc phát hiện các nốt phổi CT có
thể phát hiện các nốt phổi nằm ở vùng ngoại vi
dưới màng phổi, các nốt phổi kích thước <
10mm mà XQ không thể phát hiện được. Theo
Ilgan và cs(5), 22 BN UTTG dạng biệt hoá DCP
được chẩn đoán bằng xạ hình I‐131 độ nhạy của
CT là 82%. Theo Nguyễn Đăng Tuấn(11) 34 BN
UTTG dạng biệt hoá có DCP trên xạ hình được
khảo sát CT, độ nhạy của CT là 76,5%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
không khác nhiều so với các tác giả trong và
ngoài nước với 45/57 BN có DCP trên CT. Độ
nhạy của CT là 84,2%. Mặc dù CT có độ nhạy
cao trong phát hiện nốt di căn phổi từ UTTG
dạng biệt hoá nhưng chúng tôi vẫn nghiên cứu
tìm ra cơ sở khi nào nên chụp CT hay CT nên
luôn luôn được chỉ định trong thực hành lâm
sàng.
Biểu đồ 2. Đường cong ROC của Tg về dự báo kết
quả CT(+) và CT(‐)
Diện tích bên dưới đường cong (AUC)=
0,94 (khoảng tin cậy 95%, CI: 0,878‐1,000,
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 531
p=0,001). Do AUC= 94% nên có thể dùng giá trị
Tg để dự đoán về khả năng có hoặc không có
di căn phổi trên CT. Giá trị ngưỡng (cutoff)
của Tg tại vị trí điểm cắt là 16,8 ng/ml.
Bảng 2. Liên quan giữa nồng độ Thyroglobulin và
kết quả CT
Kết quả CT
Nồng độ Thyroglobulin
(ng/ml) p
Trung bình Trung vị
CT (+) (n=48) 1483,5 ± 5405,6 106,5 p=0,001
CT (-) (n=9) 6,64 ± 6,2 4,5
Bảng 2 cho thấy nồng độ Tg trong huyết
thanh ở nhóm BN CT(+) cao hơn so với nhóm
BN CT(‐) (kiểm định U, p=0,001) và đường cong
ROC (biểu đồ 2) cũng cho thấy diện tích bên
dưới đường cong 94% vì vậy Tg là cứ điểm tốt
nhất để đưa ra quyết định lâm sàng. Với giá trị
Tg ≥16,8ng/ml khả năng dự báo dương cho kết
quả CT lên đến 97,6%, điều này gợi ý rằng ở BN
UTTG dạng biệt hoá sau cắt giáp và diệt giáp
nếu có nồng độ Tg cao hơn 16,8ng/ml nên khảo
sát CT để phát hiện di căn phổi vì xác suất CT(+)
lên đến 97,6%. Kết quả này cũng phù hợp với
nghiên cứu của Lee MC, Chung JK và cs(6), giá trị
ngưỡng (cutoff) của Tg là 16,9ng/ml trong chẩn
đoán DCP từ UTTG dạng biệt hoá. Theo Phan
Sỹ An, nếu Tg > 20ng/ml giá trị dự báo dương là
100% còn tổ chức ung thư(15).
Giá trị chẩn đoán DCP của RxWBS và mối
liên quan giữa nồng độ Tg huyết thanh và
hình ảnh DCP trên RxWBS
Mặc dù CT có ưu điểm hơn so với XQ
nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn
15,8% trường hợp DCP mà CT không phát hiện
được. Có nhiều lý do làm CT âm tính giả chẳng
hạn như DCP từ UTTG thường gặp dạng nốt
nhỏ trong mô kẻ vượt quá khả năng phân giải
của máy nên không thể phát hiện được trên
hình ảnh cấu trúc (CT) mà chỉ phát hiện trên
hình ảnh chức năng (xạ hình). Trong thực hành
lâm sàng, RxWBS được xem như “tiêu chuẩn
vàng” cho chẩn đoán DCP từ UTTG dạng biệt
hóa(21). Tuy nhiên sự tồn tại nhiều mô giáp sau
phẫu thuật đã che dấu hình ảnh DCP trên
RxWBS và khoảng 1/3 các trường hợp DCP
không hấp thu I‐131(28) không thể phát hiện được
trên xạ hình. Do đó, CT là rất hữu ít để phát hiện
DCP khi còn nhiều mô giáp và giúp chẩn đoán
các trường hợp DCP không hấp thu I‐131 trên xạ
hình.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có
43/57 trường hợp (75,5%) có nồng độ Tg huyết
thanh >10ng/ml, tập trung nhiều nhất ở khoảng
từ 100‐500ng/ml, đặc biệt 19,3% số trường hợp
có nồng độ Tg huyết thanh tăng rất cao
(>500ng/ml). Tuy nhiên, đáng lưu ý là có 2 BN
(3,5%) có nồng độ Tg huyết thanh rất thấp mà
vẫn cho hình ảnh DCP trên xạ hình.
Theo nghiên cứu của Trịnh Thị Minh Châu
và cs(27) đã cho thấy nồng độ Tg huyết thanh
thường tăng cao ở nhóm BN biểu hiện di căn xa
như phổi hoặc xương khi so với các nhóm chưa
di căn hoặc chỉ mới di căn hạch một cách có ý
nghĩa (p <0,05).
Nồng độ Tg được gọi là cao thay đổi tuỳ
thuộc phương pháp định lượng (RIA, IRMA
hay ELISA) và còn tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn
các nghiên cứu khác nhau.Theo nhiều nghiên
cứu nước ngoài và một số tác giả trong nước
nồng độ Tg được gọi là cao khi Tg >10ng/ml
trong điều kiện BN phải ngừng LT4 để đạt
được TSH > 30μUI/ml.
Trong 57 BN nghiên cứu của chúng tôi đều
có nồng độ TSH > 30 μUI/ml và đều có di căn xa
(DCP) thì có đến 75,5% bệnh nhân có nồng độ
Tg >10mg/ml. Một vài nghiên cứu nhấn mạnh
vai trò của Tg trong UTTG dạng biệt hoá sau
phẫu thuật. Theo Pacini và cs(13) trên 662 BN tác
giả nhận xét rằng ở BN sau điều trị lần đầu mà
có Tg không thể phát hiện được thì có giá trị tiên
lượng cao khả năng đáp ứng hoàn toàn và khỏi
bệnh lâu dài. Dựa vào đó tác giả khuyên, xạ
hình toàn thân chẩn đoán (DxWBX) có thể tránh
ở những BN với mức Tg (khi ngưng T4) không
thể phát hiện được. Những BN này nên theo dõi
với khám lâm sàng, siêu âm cổ và định lượng Tg
khi đang uống T4.
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng sự bất
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 532
tương hợp giữa kết quả Tg và WBS có xảy ra
trong đó trường hợp Tg (+) và WBS (‐) là thường
gặp hơn là Tg (‐) và WBS (+). Trong nghiên cứu
của chúng tôi vẫn còn 24,5% BN có DCP trên xạ
hình (WBS+) nhưng nồng độ Tg < 10ng/ml (Tg ‐
), đặc biệt có 2 BN (3,5%) nồng độ Tg < 2ng/ml
vẫn cho hình ảnh hấp thu phóng xạ lan toả trên
xạ hình. Nghiên cứu trên 46 BN có DCP từ
UTTG dạng biệt hoá của Nguyễn Thanh Hướng
cũng cho thấy có 21,7% BN có nồng độ Tg <
10ng/ml trước khi điều trị I‐131. Theo Park và
cs(14) nghiên cứu trên 824 BN UTTG dạng biệt
hoá sau phẫu thuật, 52 BN (6,3%) RxWBS có di
căn trong khi đó nồng độ Tg, TgAb đều âm tính,
nồng độ TSH cao. Trong nhóm này có 86,5% là
di căn hạch cổ hoặc hạch trung thất, 13,5% là di
căn xa phổi hoặc xương. Nồng độ Tg được định
nghĩa là âm tính khi ≤ 2ng/ml.
Có nhiều nguyên nhân làm cho nồng độ Tg
âm tính giả như bất thường gen sản xuất Tg dẫn
đến nồng độ Tg giảm nhưng tế bào giáp vẫn còn
khả năng bắt xạ trên xạ hình hoặc phân tử Tg
được sản xuất có cấu trúc bất thường nên không
phát hiện được khi xét nghiệm hoặc các tế bào
đang chết mất khả năng tổng hợp Tg nhưng
hoạt động tập trung Iod vẫn còn(9),(24) trong đó
phải kể đến sự xuất hiện của TgAb trong huyết
thanh của BN. Tần suất xuất hiện TgAb trong
nghiên cứu của chúng tôi là 26,3% không khác
nhiều so với tần xuất xuất hiện kháng thể kháng
Tg ở BN UTTG nói chung và một số nghiên cứu
khác như Cooper và cs(3), Mazzaferri và cs(10).
Kiểm định U cho thấy không có sự khác biệt
nồng độ Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân TgAb
(+) (TgAb>100UI/ml) và TgAb (‐) với p=0,074. Do
đó sự xuất hiện của TgAb không làm thay đổi
nhiều đến nồng độ Tg trong nghiên cứu chúng
tôi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu mối tương quan giũa nồng
độ Tg huyết thanh và hình ảnh DCP trên 57 BN
UTTG dạng biệt hóa sau phẫu thuật trong thời
gian 17 tháng tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi có các nhận xét sau:
‐ BN có DCP trên RxWBS nồng độ Tg huyết
thanh >10ng/ml chiếm tỉ lệ 75,5%.
‐ Nồng độ Tg huyết thanh tăng khi có DCP
trên CT và càng tăng cao hơn nữa khi có DCP
trên XQ.
‐ Nồng độ Tg huyết thanh có thể dùng làm
chất chỉ điểm dự báo kết quả XQ và CT: với
nồng độ Tg huyết thanh >158ng/ml, giá trị dự
báo âm cho kết quả XQ là 97,4%. Nồng Tg huyết
thanh >16,8 ng/ml, giá trị dự báo dương cho kết
quả CT là 97,6%
‐ Nồng độ Tg huyết thanh thấp (<2ng/ml)
không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng di
căn phổi trên xạ hình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bal CS at el (2004). Is chest X‐ray or high‐resolution computed
tomography scan of the chest sufficient investigation to detect
pulmonary metastasis in pediatric differentiated thyroid
cancer? Thyroid, 14(3): 221‐229.
2. Baudin E, Do Cao C, Cailleux AF, Leboulleux S, Travagli JP,
and Schlumberger M (2003). Positive predictive value of serum
thyroglobulin levels, measured during the first year of follow‐
up after thyroid hormone withdrawal, in thyroid cancer
patients. J Clin Endocrinol Metab, 88:1107–1111.
3. Cooper DS, Kloos RT, Mazzaferri EL, Pacini F, Schlumberger
JM, Sherman SI, et al (2009). Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid,
19(11):1167‐1214.
4. Habra MA, Vassilopoulou‐Sellin R (2006). Contribution of
routine chest X‐ray in the long‐term follow‐up of patients with
differentiated thyroid carcinoma. Thyroid, 6:303‐306.
5. Ilgan S, Pabuscu Y, Kaan Atac G, Arslan N, Ozturk E, Gunalp
B, Ali Ozguven M (2004). Iodine‐131 treatment and high
resolution CT: results in patients with lung metastases from
differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol
Imaging, 31: 825–830.
6. Lee MC, Chung JK, Kang KW, Lee DS (2009). Assessment of
pulmonary uptake in post‐therapy I‐131 whole body scan in
well differentiated thyroid cancer patients. J Nucl Med, 50
(Supplement 2):389‐397
7. Lin JD (2008). Thyroglobulin and human thyroid cancer.
Clinica Chimica Acta, 388:15–21.
8. Luster M, Clarke SE, Dietlein M, Lassmann M, et al (2008).
Guidelines for Radioiodine Therapy of differentiated thyroid
cancer. Copyright EANM 2008.
9. Ma C, Kuang A, Xie J, Tiekun (2005). Possible explanations for
patients with discordant findings of serum thyroglobulin and
131I whole body scanning. J Nucl Med, 46:1473‐80.
10. Mazzaferri EL et al (2003). A consensus report of the role of
serum Thyroglobulin as a monitoring method for low‐risk
patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol
Metab, 88(4): 1433–1441.
11. Nguyễn Đăng Tuấn (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 533
quang, xạ hình và hiệu quả điều trị bằng I‐131 di căn phổi do
ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã cắt tuyến giáp. Luận văn
Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
12. Nguyễn Thanh Hướng (2005). Đánh giá giá trị chẩn đoán và
điều trị di căn phổi của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau
phẫu thuật bằng 131I. Luận văn Thạc sĩ Y học, Học Viện Quân
Y, Hà Nội.
13. Pacini F and et al (2002). Diagnostic 131I whole‐body scan may
be avoided in thyroid cancer patients who have undetectable
stimulated serum Tg levels after initial treatment. Journal of
Clinical Endocri‐nology & Metabolism, 87(4):499–1501.
14. Park EK, Chung JK, Lim IH, Lee DS, Lee MC, et al (2009).
Recurrent/metastatic thyroid carcinomas false negative for
serum thyroglobulin but positive by posttherapy I‐131 whole
body scans. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 36:172‐179.
15. Phan Sỹ An (2009). Ung thư tuyến giáp. In: Phan Sỹ An, Y học
hạt nhân, 179‐184, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
16. Phan TTH, Jager PL, Sluiter WJ, Plukker JTM, Links TP (2008).
The follow‐up of patients with differentiated thyroid cancer
and undetectable thyroglobulin (Tg) and Tg antibodies during
ablation”, European Journal of Endocrinology, 158:77–83.
17. Powell ME, Moskovic EC, Harmer CL (1994). Surveillance
after treatment for well differentiated thyroid cancer: Audit for
chest radiography. Clin Oncol (R Coll Radiol), 6:151‐153
18. Roelants V, Bouckaert A, Beckers C, et al (1997). The predictive
value of serum thyroglobulin in the follow‐up of differentiated
thyroid cancer. Eur J Nucl Med, 24:722‐727.
19. Ronga G, Filesi M, Ventroni G, Vestri AR, Signore A (1999).
Value of the first serum Thyroglobulin level after total
thyroidectomy for the diagnosis of metastases from
differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med, 26:1448‐
1452.
20. Ronga G, Montesano T, et al (2004). Lung metastases from
differentiated thyroid carcinoma: A 40 years experience. The
quarterly Journal of Nuclear Medicine and Molicular Imaging,
48 (1):12‐19.
21. Rutherford GC, Franc B, O’Connor A (2008). Nuclear medicine
in the assessment of differentiated thyroid cancer. Clinical
Radiology, 63:453‐463.
22. Schumberger JM , Baudin E (1998). Serum thyroglobulin
determination in the follow‐up of patients with differentiated
thyroid carcinoma. European Journal of Endocrinology,
138:249‐252.
23. Sherman SI (2003). Thyroid Carcinoma. Lancet, 361:501–511.
24. Singh B, Bollmann R, Biersack HJ, Ezziddin S (2006). Unusual
case of well differentiated papillary thyroid carcinoma lacking
thyroglobulin expression while still concentrating radioiodine.
The British Journal of Radiology, 79:e84–e87.
25. Spencer C A (2007). Thyroglobulin (Tg) measurement used to
monitor patients with differentiated thyroid carcinomas
(DTC). Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk, 32:98‐103.
26. Toubeau M, Touzery C, Arveux P, Chaplain G, Riedinger JM,
et al (2004). Predictive value for disease progression of serum
Thyroglobulin levels measured in the post‐operative period
and after I‐131 ablation therapy in patients with differentiated
thyroid cancer. J Nucl Med, 45:988–994.
27. Trịnh Thị Minh Châu và cs (2002). Thyroglobulin và tình trạng
di căn trong bệnh lý ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật. Y học
Thành phố Hồ Chí Minh, 6(3):559‐563.
28. Tuttle MR, Backer DV, Hurley JR (2008). Radioiodine
treatment of thyroid disease. In: Sander MP. Diagnostic
Nuclear Medicine, 4th edition, 653‐670. Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nghien_cuu_tuong_quan_giua_nong_do_thyroglobulin_huyet_thanh.pdf