Nghiên cứu ứng dụng một dấu hiệu của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ để tiên lượng bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 3 tuổi

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 14, 2002 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT DẤU HIỆU CỦA HỆ TĨNH MẠCH NGOẠI VI NGÓN TAY TRỎ ĐỂ TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 3 TUỔI Trần Văn Hòa Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ em dưới trẻ dưới 5 tuổi là một vấn đề đang được quan tâm hiện nay. Một trong 3 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là nhiễm khuẩn hô hấp cấp và 3/4 tử vong của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là do viêm phổi. Lý do tỷ lệ tử vong trong viêm phổi cao vì một phần do bệnh tiến triển nhanh, một phần do việc phát hiện các dấu hiệu nặng để đưa trẻ đến bệnh viện chậm. Viêm phổi là một bệnh phổ biến, là gánh nặng của các cơ sở y tế. Ở Hoa Kỳ và Canada, đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra những tiêu chuẩn tiên lượng bệnh viêm phổi để quyết định cho nhập viện chính xác hơn, vừa giảm chi phí cho người bệnh, giảm tải cho bệnh viện nhưng cũng bảo đảm điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong cho những bệnh nhân nặng. Từ xa xưa, các thầy thuốc cổ truyền phương Đông đã có một số phương pháp dùng trong thăm khám bệnh ở trẻ em. Từ kinh nghiệm lâm sàng các thầy thuốc y học cổ truyền nhận thấy: Sự biểu hiện, sự thay đổi về bộ vị, hình dạng, màu sắc, độ chìm nổi của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ có thể giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán cũng như tiên lượng được mức độ nặng nhẹ của bệnh ở trẻ em dưới 3 tuổi. Do vậy mục tiêu của đề tài nhằm: + Xác định vị trí hiện diện của hệ tĩnh mạch ngón tay trỏ trong bệnh lý viêm phổi của trẻ. + Tìm hiểu mối liên hệ về vị trí xuất hiện của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ với mức độ tiến triển nặng nhẹ của bệnh viêm phổi. TỔNG QUAN TÀI LIỆU + Phương pháp chẩn đoán và tiên lượng bệnh qua hệ tĩnh mạch ngón tay trỏ đã được sử dụng với nhiều tên gọi khác nhau như: Phương pháp xem "chỉ văn", phương pháp xem dấu "Hổ khẩu" (Hou keou sign), phương pháp chẩn đoán bằng "lạc mạch vân tay ngón trỏ", phương pháp "bắt mạch ngón tay trỏ"... Ở nước ta đây cũng là một phương pháp vọng chẩn dùng cho trẻ em từ 3 tuổi trở xuống được ghi trong các tài liệu y học cổ truyền [2],[4],[5],[7]. Phương pháp quan sát này dựa trên sự thay đổi về bộ vị (vị trí xuất hiện trên mỗi đốt ngón tay trỏ), về màu sắc, về độ chìm nổi và về các hình dạng biểu hiện khác nhau của tĩnh mạch ngón tay trỏ để chẩn đoán cũng như tiên lượng được tiến triển của bệnh. Bộ vị của hệ tĩnh mạch này trên ngón tay trỏ tương ứng với 3 đốt ngón tay được y học cổ truyền chia làm 3 bộ phận gọi là tam quan gồm phong qua, khí quan và mệnh quan (tính từ bàn tay ra ngoại biên). + Theo y học hiện đại, vị trí giải phẩu của hệ tĩnh mạch ngón tay trỏ được dùng trong phương pháp này chính là tĩnh mạch lòng - ngón tay trỏ, tĩnh mạch này được nối với động mạch quay - ngón tay trỏ qua hệ lưới tĩnh mạch ngón tay. + Ở Trung Quốc đã có nhiều nghiên cứu công bố liên quan đến các khía cạnh khác nhau của phương pháp này. Có nghiên cứu thì để xác định bộ vị (vị trí của tĩnh mạch trên ngón tay trỏ), có nghiên cứu để xác định màu sắc, độ chìm nổi, cũng có nghiên cứu chỉ để xem xét hình dạng của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ [1],[6]... + Ở Việt Nam năm 1968 BS Nguyễn Văn Tiệp và Lương y Nguyễn Khắc Hữu đã công bố kết quả khảo sát ở 115 bệnh nhân tại bệnh viện khu phố Lê Chân, Hải Phòng[9]. Năm 1972 trong luận án Tiến sĩ y khoa Phan Tiên Thái cũng đã công bố kết quả khảo sát ở 500 bệnh nhi [8]... đã cho thấy có sự liên quan giữa bệnh lý của trẻ và sự thay đổi của hệ tĩnh mạch này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Trẻ có độ tuổi từ sơ sinh đến 3 tuổi không phân biệt nam nữ gồm: * Nhóm trẻ khỏe: Trẻ mà ở thời điểm khảo sát không thấy có biểu hiện của một bệnh lý nào. * Nhóm trẻ bệnh: Trẻ được chẩn đoán bệnh viêm phổi theo tiêu chuẩn phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG ) dùng trong chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) [10]. 2.1.2. Tiêu chuẩn không chọn bệnh: - Trẻ bị dị tật bẩm sinh hoặc thương tật, khuyết tật ở bàn tay, ngón tay vào trong lô nghiên cứu hoặc viêm phổi có kèm bệnh lý khác thí dụ: Bệnh tim mạch, hen, bệnh thần kinh, viêm phổi thứ phát sau những bệnh nặng... 2.1.3. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z2a/2 . p.(1- p) / D2 2.1.4. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo phương pháp tích lũy. 2.1.5. Địa điểm tiến hành nghiên cứu: + Nhóm trẻ khỏe: Khảo sát ở Trường Mầm non Hoa Mai + Nhóm trẻ bệnh: Khảo sát ở khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế. 2.2. Phương pháp tiến hành: 2.2.1. Lập phiếu khảo sát, ghi nhận bệnh sử. 2.2.2. Thăm khám lâm sàng và phân loại viêm phổi nặng nhẹ dựa theo tiêu chuẩn phân loại của TCYTTG được dùng trong chương trình NKHHCT. 2.2.3. Quan sát và ghi vào phiếu khảo sát các dấu hiệu hiện có vào thời điểm thăm khám của hệ tĩnh mạch ngón tay trỏ. Cách quan sát: Tay của trẻ để ở tư thế ngữa hơi chúc, ngang với mặt phẳng của tim. Thầy thuốc một tay giữ ngón cái bàn tay trẻ, một tay cầm ở đầu mút của ngón trỏ để quan sát (có thể nhờ người nhà cầm giúp ở cổ tay của trẻ để cố định bàn tay nếu trẻ khó hợp tác). Nên xem dưới ánh sáng trời hoặc ánh sáng trắng của đèn nê - ông. 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá vị trí của hệ tĩnh mạch ngón tay trỏ: Theo y học cổ truyền thì bộ vị trên ngón tay trỏ chỉ có 3 vị trí: Phong quan, Khí quan, Mệnh quan. Trong đề tài này để có thể đánh giá chính xác hơn chúng tôi chia bộ vị này ra làm 7 vị trí với những quy ước sau (hình 1): + Vị trí 0: Là vị trí ở dưới nếp ngang nối đốt 1 ngón tay trỏ với bàn tay. + Vị trí 1.1: Là vị trí của 1/2 dưới (phần gần) của đốt 1 ngón tay trỏ. + Vị trí 1.2: Là vị trí của 1/2 trên (phần xa) của đốt 1 ngón tay trỏ. + Vị trí 2.1: Là vị trí của 1/2 dưới (phần gần) của đốt 2 ngón tay trỏ. + Vị trí 2.2: Là vị trí của 1/2 trên (phần xa) của đốt 2 ngón tay trỏ. + Vị trí 3.1: Là vị trí của 1/2 dưới (phần gần) của đốt 3 ngón tay trỏ. + Vị trí 3.2: Là vị trí của 1/2 trên (phần xa) của đốt 3 ngón tay trỏ * vị trí 1.1 và 1.2 chính là vị trí phong quan. * vị trí 2.1 và 2.2 chính là vị trí khí quan. * vị trí 3.1 và 3.2 chính là vị trí mệnh quan. Cần lưu ý rằng vị trí được nói ở đây chính là tận cùng độ dài của hệ tĩnh mạch ngoại vi mà ta quan sát được ở ngón tay trỏ của trẻ. Phong quan Vi trí 0 Vi trí 3.2 Khí quan Mệnh quan Vi trí 2.1 Vi trí 2.2 Vi trÝ 1.2 Vi trÝ 1.1 Vi trí 3.1 Hình 1: Các vị trí theo dõi được phân chia trên ngón tay trỏ 2.5. Phương pháp xử lý số liệu thống kê: - Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trên chương trình Excel 97. - Tính tương quan theo phương pháp tương quan Spearman, tính các chỉ số như độ chuẩn xác (A), độ nhạy (Sp), độ đặc hiệu (Se), giá trị dự báo dương tính (Pv(+))... dựa vào Ma trận quyết định (Decision matrix) KẾT QUẢ Bảng 1 : Phân nhóm các đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh TT Đối tượng n Giới Tuổi Nam Nữ < 2 tháng 2-12 tháng 1-3 tuổi 1 Trẻ khoẻ 146 77 69 0 0 146 2 Cảm ho 67 40 27 0 0 67 3 Viêm phổi 60 40 20 3 20 37 4 Viêm phổi nặng 41 23 18 0 19 22 5 Viêm phổi rất nặng 14 9 5 1 6 7 6 Viêm phổi lành 31 24 7 1 18 12 Tổng 359 213 146 5 63 291 Bảng 2: Kết quả về vị trí của tĩnh mạch ngón tay trỏ ở các nhóm đối tượng khảo sát STT Đối tượng n Vị trí 0 Vị trí 1.1 Vị trí 1.2 Vị trí 2.1 Vị trí 2.2 Vị trí 3.1 1 Trẻ khoẻ 146 61 (41,8%) 57 (39%) 20 (13,7%) 8 (5,5%) 0 0 2 Trẻ cảm ho 67 0 1 (1,5%) 25 (37,3%) 29 (43,3%) 12 (17,9%) 0 3 Viêm phổi 60 0 0 2 (3,3%) 16 (26,7%) 40 (66,7%) 2 (3,3%) 4 Viêm phổi nặng 41 0 0 0 2 (4,9%) 27 (65.8%) 12 (29,3%) 5 Viêm phổi rất nặng 14 0 0 0 0 2 (14,3%) 12 (85,7%) 6 Viêm phổi đã lành 31 4 (12,9%) 13 (41,9%) 10 (32,3%) 4 (12,9%) 0 0 Tổng: 359 Biểu đồ 1: So sánh sự hiện diện của tĩnh mạch ngón tay trỏ theo 7 vị trí ở các đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 2. So sánh tĩnh mạch ngón tay trỏ theo bộ vị tam quan của y học cổ truyền NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN + Độ dài của tĩnh mạch ngón tay trỏ (t/mNTT) hiện diện ở các vị trí trên ngón trỏ có khác nhau ở nhóm trẻ khỏe và trẻ bệnh, nhóm trẻ khỏe có độ dài chủ yếu ở vị trí 0, vị trí 1.1. Còn trẻ bệnh thì t/mNTT có độ dài chủ yếu ở vị trí 2.1, 2.2. Trẻ bệnh nặng có t/mNTT chủ yếu ở vi trí 2.2 và 3.1. + Bệnh thay đổi thì độ dài t/mNTT ngón tay trỏ cũng thay đổi. Tính tương quan theo phương pháp Spearman cho kết quả R = 0,77 nên có thể nói có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa độ dài của tĩnh mạch này trên 3 đốt của ngón trỏ với mức độ nặng nhẹ của bệnh, nói cách khác bệnh càng nặng thì vị trí của tĩnh mạch ngón tay trỏ càng dài (p < 0,01). + Nếu dựa vào bộ vị tam quan của y học cổ truyền để đánh giá, từ kết quả nghiên cứu cho thấy: trẻ viêm phổi có t/mNTT chủ yếu ở phong quan và khí quan (96,7%); viêm phổi nặng và rất nặng có vị trí t/mNTT ở khí quan và mệnh quan (100%), còn viêm phổi đã lành thì có t/mNTT chủ yếu ở phong quan và dưới phong quan (87,1%). Kết quả này cũng tương ứng với kết quả đã công bố của một số tác giả đã nghiên cứu trước đây [1],[3],[6],[8],[9]. + Nếu chọn vị trí của tĩnh mạch ngón tay trỏ từ vị trí 2.2 trở lên để làm tiêu chuẩn tiên lượng mức độ bệnh viêm phổi ở trẻ thì qua kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 96,4% ( P< 0,05 ) trẻ viêm phổi nặng rất nặng có tĩnh mạch ngón tay trỏ ở từ vị trí 2.2 đến vị trí 3.1. Dùng phương pháp ma trận quyết định để tính ta có độ chuẩn xác của dấu hiệu này A= 69%, độ đặc hiệu Sp = 58%, độ nhạy Se = 96% và giá trị dự báo dương tính Pv(+) = 91%. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Qua nghiên cứu về vị trí của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ ở 359 trẻ gồm 146 trẻ khoẻ và 213 trẻ bệnh chúng tôi có những kết luận sau: 1. Dấu hiệu tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ có thể quan sát được ở cả trẻ khỏe lẫn trẻ bệnh (từ mức độ nhẹ đến nặng) bằng mắt trần hoặc qua hỗ trợ bởi 1 kính lúp. 2. Có sự tương quan (R= 0,77; p < 0,01) giữa mức độ bệnh nặng với độ dài của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ. Bệnh thay đổi thì độ dài của tĩnh mạch ngón tay trỏ cũng thay đổi. Một trẻ được chẩn đoán viêm phổi, nếu thấy tĩnh mạch ngón tay trỏ dài từ vị trí 1/2 trên của đốt 2 ngón trỏ trở lên thì phải được theo dõi cẩn thận nhằm xử trí kịp thời hoặc chuyển viện để điều trị đúng lúc. Đây là một phương pháp có thể được dùng như là một dấu hiệu hỗ trợ trong tiên lượng bệnh viêm phổi ở cộng đồng, vì cách dùng đơn giản dễ phổ cập và hầu như không tốn kém gì. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bành Thanh Hoa, Chu Văn Phong. Chẩn bệnh qua tướng mạo. Nhà xuất bản Mũi Cà Mau. Chương 3, 671 - 694 (2000). Ngô Gia Hy. Cơ sở kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại qua dịch lý. Thời sự Y dược học, Bộ V số 4, Hội Y dược học Thành phố Hồ chí Minh, 205 & 223 (2000). Lê Nguyên Khánh. Kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (1982). Trần Văn Kỳ. Điều trị nhi khoa Đông y. Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 - 20 (1997). Nguyễn An Nhân, Lê Trúc Hiên, Lương Hữu Gi. Khoa thuốc trẻ con. Nhà xuất bản Nhật nam thư xã, Hà Nội, 14-18 (1932). Trang Chấn Tây, Nguyễn An (dịch). Bàn tay với sức khoẻ con người. Nhà xuất bản Hà Nội, Chương I, II, 108 - 122 (1998). Nguyễn Văn Thanh. Hải thượng Lãn Ông và tác phẩm Lãn Ông Tâm Lĩnh. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (1998). Phan Tiên Thái. Hou keou, a prognostic sign in children. Thesis for the Doctorate degree in medicin. Faculty of Medicin, University of Hue (1972). Nguyễn Văn Tiệp. Nguyễn Khắc Hữu. Hổ khẩu, một dấu hiệu tiên lượng bệnh ở trẻ em. Tạp chí Y học Thực hành, số 153, 21-23 (1968). WHO/ARI/90/5, Pneumonia case detection by clinical signs and symtoms. Acute respiratory infection in children: Case management in small hospitals in developping countries - A manual for doctor and other Senior Heath Workers, Annex 1: 58 - 59. TÓM TẮT Dùng các dấu hiệu của hệ lạc mạch ngón tay trỏ để chẩn đoán và tiên lượng bệnh ở trẻ em là một phương pháp thường dùng của Y học cổ truyền. Qua nghiên cứu dấu hiệu về vị trí hiện diện của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ để tiên lượng bệnh viêm phổi cho trẻ em dưới 3 tuổi ở 359 trẻ gồm 146 trẻ khoẻ và 213 trẻ viêm phổi chúng tôi có những kết luận sau: - Có thể quan sát được vị trí của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ ở cả trẻ khoẻ lẫn trẻ bệnh (từ mức độ nhẹ đến nặng) bằng mắt trần hoặc qua hỗ trợ bởi 1 kính lúp. - Có sự tương quan giữa mức độ bệnh với độ dài của hệ tĩnh mạch ngoại vi ngón tay trỏ. Bệnh càng nặng thì vị trí của tĩnh mạch trên ngón tay trỏ càng dài (R= 0,07, p < 0,01). Phương pháp này có thể được sử dụng như là một dấu hiệu hỗ trợ để tiên lượng bệnh viêm phổi trong cộng đồng ở trẻ em dưới 3 tuổi. A STUDY ON USING THE EXPRESSION OF PERIPHERAL VENOUS SYSTEM OF 2ND FINGER FOR PNEUMONIC PROGNOSIS AT CHILDREN UNDER 3 YEARS OLD Tran Van Hoa College of Medicine, Hue University SUMMARY Application of the Venae digitales Palmares’s signs to diagnose and to take prognosis in children is a current procedure in the oriental traditional medecine. In order to determine the value of this signification, the survey was performed by clinical observation for 359 children under 3 years old, including: 146 healthy children and 213 pneumonic children from mild ill to serious ill . The results are as follows: - The Venae digitales Palmares can be watched by eyes or by a magnifying glass in the healthy children and ill children. - There is the correlation between the length of this Venae and the level of the pneumonia, the illness is more serious, the Venae digitales Palmares is longer (R= 0,77, P< 0,01) . - This method can be used to aid like a prognostic sign in children's pneumonia under 3 years old in community.