Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang tại bệnh viện II Lâm Đồng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 8 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ MŨI XOANG TẠI BỆNH VIỆN II LÂM ĐỒNG Huỳnh Ngọc Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang tại khoa TMH Bệnh viện II Lâm đồng từ 05/2010 đến 05/2012. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Qua 2 năm có 101 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang, trong đó 49,5% là viêm mũi xoang mạn tính, 21,7% viêm mũi xoang kèm polype mũi. Triệu chứng chủ yếu 96,3% khạc đàm mũi sau, 95,0% nghẹt mũi, 96,0% chảy mũi, 97,0% đau đầu. Phẫu thuật chủ yếu được ứng dụng là phẫu thuật nội soi chức năng xoang tối thiểu và nội soi chức năng xoang. Biến chứng nhẹ hay gặp là 23,2 % dính cuốn mũi, 3,0% bầm mắt. Mặc dù có 18,4% trong mổ chảy máu buộc phải tạm dừng phẫu thuật nhét bấc tạm cầm máu, nhưng không có trường hợp nào đe dọa tính mạng phải chuyền máu. Không có trường hợp nào bị biến chứng nặng như chảy dịch não tủy, chảy máu hậu cầu, song thị hay mù mắt. Đa số bệnh nhân sau mổ cải thiện các triệu chứng cơ năng. Sau 3 tháng có 92,8% lành bệnh, 4,3% viêm mũi xoang mạn tính và 2,9% mọc lại polyps. Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả điều trị các loại bệnh lý mũi xoang khác nhau. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, bệnh lý mũi xoang ABSTRACT THE APPLICATION OF ENDOSCOPIC SURGERY IN THE MANAGEMENT OF SINONASAL DISEASES IN BAOLOC HOSPITAL Huynh Ngoc Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 8 - 17 Aim: This study was carried out to evaluate the application of endoscopic sinus surgery in the management of sinonasal disease. Method: Study was done in department of ENT & Head-Neck Surgery, Lamdong hospital number 2 from May 2010 to May 2012 (2 years). Result: One hundred and one patients (101) were included prospectively for this work. Principal diagnosis was chronic rhinosinusitis (49.5%) and chronic rhinosinusitis with nasal polyp (21.7%). Main presenting symptoms of patients were post nasal drip (96.3%), nasal obstruction (95.0%), nasal discharge (96.0%), and headache (97.0%). The main technique of surgery applied minimum functional endoscopic sinus surgery (miniFESS) and functional endoscopic sinus surgery (FESS). In this series, minor complications include synechiae (23,2 %), ecchymosis of eye (3.0%). Although there were 18.4% bleeding that we had to pause operating for hemostatic, but no case was fatally serious because of bleeding. No major complications like CSF leak, retro orbital hemorrhage, diplopia and blindness were noted. Most of the patients have got complete symptomatic relief. We succeeded in 92.8%. After operating 3 month we met 4.3% refractory rhinosinusitis and 2.9% recurrent polyps in the nose. Conclusion: It was concluded that endoscopic surgery has provided a safe and efficient method for dealing * Khoa TMH - BV II Lâm Đồng Tác giả liên lạc: ThS. Bs. Huỳnh Ngọc Thành ĐT: 0907518894 Email: huynhngocthanhtmh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 9 with different sinonasal disease and can be performed with high success rate for alleviation of symptoms with negligible morbidity. Key words: endoscopic surgery, sinonasal diseases ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi xoang là cơ quan đầu tiên của hệ hô hấp có nhiều chức năng như hô hấp, khứu giác, hộp cộng âm,trong đó quan trọng nhất là làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi đi vào phổi, đây cũng là nơi tiếp nhận rất nhiều các tác nhân gây bệnh(2). Theo nhiều nghiên cứu các bệnh lý mũi xoang chiếm tỉ lệ hàng đầu trong chuyên ngành tai mũi họng và gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Phần lớn các bệnh lý mũi xoang diễn tiến dai dẳng điều trị nội khoa không đáp ứng nên việc tìm biện pháp can thiệp ít xâm lấn trả lại chức năng mũi xoang cho bệnh nhân là nhiệm vụ hết sức quan trọng của y học(2). Phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang (NSMX) lần đầu tiên xuất hiện ở Châu Âu năm 1978 sau báo cáo của tác giả Messerklinger, ở Áo và Wigand(4), ở Đức. Kỹ thuật này trở lên phổ biến ở Mỹ vào giữa thập niên 80 nhờ công của Kennedy và cs(1). Hiện nay phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển rộng khắp đã được công nhận là một kỹ thuật cao có đặc điểm ít xâm lấn, can thiệp tối thiểu, can thiệp đúng bệnh tích, ít biến chứng, hiệu quả tối đa, nhanh chóng trả lại sức khoẻ cho bệnh về với công việc(2,4). Ở Việt nam một số bệnh viện lớn tại Hà nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà nẵng, đã ứng dụng kỹ thuật này. Từ tháng 7/2008 đến nay Bệnh viện II Lâm đồng trang bị một hệ thống nội soi và bộ dụng cụ tối thiểu mổ nội soi Tai Mũi Họng để khám và điều trị các bệnh lý Tai Mũi Họng. Tuy nhiên việc ứng dụng hệ thống này chủ yếu là khám chẩn đoán còn việc mổ nội soi mũi xoang vẫn còn lẻ tẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm. Mặc dù phẫu thuật nội soi mũi xoang là một kỹ thuật cao nhưng trong mổ vẫn có thể xảy ra một số biến chứng nặng như mù mắt, dò dịch não tuỷ, tắc lệ tị, sau mổ tỉ lệ tái phát bệnh vẫn còn. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này một cách có hệ thống chỉ tập trung ở một số bệnh viện lớn tại các thành phố lớn còn ở các tỉnh vẫn còn quá ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang tại bệnh viện II Lâm Đồng” nhằm các mục tiêu sau: Xác định đặc điểm của các bệnh lý mũi xoang được điều trị phẫu thuật nội soi tại khoa TMH bệnh viện II Lâm đồng. Xác định hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang tại khoa TMH bệnh viện II Lâm đồng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả hàng loạt các trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân có chỉ định nội soi can thiệp để điều trị các bệnh lý mũi xoang và chấp nhận tham gia nghiên cứu tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện II Lâm đồng. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện II Lâm đồng. Thời gian nghiên cứu 05-2010 đến 05-2012. Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn mẫu trọn gồm tất cả các bệnh nhân được soi can thiệp để điều trị các bệnh lý mũi xoang và chấp nhận tham gia nghiên cứu tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện II Lâm đồng từ 05-2010 đến 05-2012. Tiêu chuẩn chọn mẫu chỉ định và kỹ thuật nội soi can thiệp Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang chấp nhận nghiên cứu cụ thể thoả các điều kiện sau: Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi mạn tính có bít tắc phức hợp lỗ thông khe ít nhất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 10 1 bên không đáp ứng điều trị nội khoa có chỉ định mổ nội soi chức năng xoang (chỉ mở rộng phức hợp lỗ thông khe). Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính ít nhất 1 bên không đáp ứng điều trị nội khoa có chỉ định nạo sàng trước sau + cắt mỏm móc + mở rộng ostrium xoang hàm. Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polype mũi ít nhất 1 bên không đáp ứng điều trị có chỉ định cắt polype mở sàng trước + sàng sau + cắt mỏm móc + mở rộng ostrium xoang hàm. Các bệnh nhân được chẩn đoán bóng khí cuốn giữa (Concha Bullosa) gây đau đầu không đáp ứng điều trị nội có chỉ dịnh cắt bóng khí cuốn giữa. Các bệnh nhân được chẩn đoán gai vách ngăn gây đau đầu không đáp ứng điều trị cắt các gai vách ngăn có điểm tiếp xúc cuốn giữa (contactpoint). Các bệnh nhân được chẩn đoán ở các mục a, b hoặc c ở trên nếu phối hợp với ít nhất một trong hai mục e hoặc f, nếu đủ các điều kiện phẫu thuật như đã nêu thì tiến hành mổ lấy sạch các bệnh tích như trên. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ các bệnh nhân bị bệnh mũi xoang có chỉ định phẫu thuật nhưng kèm theo các bệnh lý sau: Các bệnh nhân có bệnh lý ác tính, bệnh nhân có bệnh lý về máu, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh nhân có bệnh lý thận, phổi không tiến hành gây mê được. Các biến số thu thập Xác định các đặc điểm của các bệnh lý mũi xoang: Tuổi, giới, dân tộc, địa chỉ, nghề nghiệp,... So sánh tỉ lệ các triệu chứng ảnh hưởng đến bệnh nhân trước mổ và sau mổ. Xác định tỉ lệ các loại bệnh lý mũi xoang được nội soi phẫu thuật, tỉ lệ các phương pháp nội soi can thiệp. Thời gian mổ trung bình, thời gian nằm viện trung bình của phẫu thuật NSMX. Tỉ lệ các biến chứng trong mổ, sau mổ của phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang ví dụ: chảy máu, chảy dịch não tuỷ, mù mắt,.. Tỉ lệ tái phát sau mổ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân được phẫu thuật NSMX. Phương tiện và phương pháp tiến hành Phương tiện nghiên cứu Gồm hệ thống nội soi cứng và bộ dụng cụ mổ nội soi mũi xoang. Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Tất cả các bệnh nhân có chỉ định mổ được nhập viện làm các xét nghiệm tiền phẫu trong ngày đầu, khám tiền phẫu nội khoa, nếu kết quả bình thường duyệt lên lịch mổ cho ngày hôm sau. Các bệnh nhân Viêm xoang sàng hàm mạn tính, Viêm đa xoang mạn tính + polype mũi được điều trị kháng sinh + corticoid trước mổ ít nhất 3 ngày. Trước mổ 30 phút bệnh nhân được tiêm 2 ống transamine tĩnh mạch. Phương pháp vô cảm Đối với bệnh nhân viêm xoang sàng hàm mãn tính, viêm đa xoang mãn tính + polype mũi: ứng dụng mê nội khí quản + tiêm octocain 2% x 4 ống vào polype, mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa. Đối với bệnh nhân Concha Boullosa cuốn giữa, gai vách ngăn đơn thuần được tiền mê + tiêm octocain 2% x 4 ống vào vùng can thiệp. Quy trình phẫu thuật Viêm xoang sàng hàm mạn tính: Dùng spatule, backbite, true cutting, blaketley cắt mỏm móc, mở rộng ostrium xoang hàm, mở bóng sàng lấy bệnh tích, nếu bệnh tích nhiều mở mảnh nền nạo sàng sau bơm rửa nhét merocel nếu vẫn chảy máu nhét thêm meches hoàn thành phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 11 Viêm đa xoang mạn tính + pollype mũi: Dùng blaketley cắt polype xong + tiến hành các bước như trên. Concha Boullosa cuốn giữa: Dùng kéo cắt dọc concha, dùng true cutting cắt 2 đầu trước sau lấy bỏ phần ngoài concha, nhét merocel hoàn thành phẫu thuật. Gai vách ngăn: Dùng spatule bóc tách niêm mạc dùng true cutting cắt lấy gai, nhét merocel 2 bên hoàn thành phẫu thuật (nếu nhét merocel mà vẫn chảy máu thì nhét meches hổ trợ). Điều trị sau mổ Đối với các trường hợp có nhét meches thì rút meches sau 48giờ. Thuốc dùng sau mổ một tuần với: Amoxcillin 0,5 x 4v/ng, Decolgen x 3v/ngày, Petizen 10mg x 3v/ngày. Rửa mũi: Đối với các trường hợp có nhét meches thì rửa mũi 1 lần/ngày sau rút meches 48 giờ, các trường hợp không nhét meches thì rửa mũi 1lần / ngày sau 24 giờ. Cho xuất viện sau khi rủa mũi 2 ngày nếu không chảy máu. Tái khám: sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng khám lại bằng nội soi đánh giá lại tình trạng mũi xoang sau mổ. Xử lý số liệu Theo phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các biến số nhân chủng học Phân bố theo độ tuổi Bảng 1: Phân bố theo độ tuổi Tuổi (n=101) 60 Tổng số Số ca 7 24 35 15 17 3 101 Tỉ lệ % 6,9 23,7 34,7 14,9 16,8 3,0 100,0 Đa số gặp ở độ tuổi từ 31-40 (χ2 = 39,970, df = 5, p < 0,0001), đây là độ tuổi lao động. Phân bố theo giới tính Bảng 2: Phân bố theo giới tính (n=101) Số ca Tỉ lệ % Hợp lệ Nam 48 47,5 Nữ 53 52,5 Tổng số 101 100,0 Bệnh lý mũi xoang trong nghiên cứu này nữ gặp nhiều hơn nam, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (χ2 = 0,248, df = 1, p= 0,619 > 0,05). Phân bố theo địa dư Bảng 3: Phân bố theo địa dư Địa dư (n=101) Bảo lộc Vùng ven Tổng số Số ca 26 75 101 Tỉ lệ % 25,7 74,3 100,0 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân sống ở vùng ven và thành phố Bảo lộc (χ2 = 23,772, df = 1, p < 0,0001). Điều này có thể do dân số vùng ven đông hơn nên tỉ lệ bệnh nhiều hơn, mặt khác dân số Bảo lộc có điều kiện kinh tế đi điều tri tuyến trên nhiều hơn. Phân bố theo chủng tộc Bảng 4: Phân bố theo chủng tộc Phân bố theo chủng tộc (n=101) Số trường hợp Tỉ lệ % Hợp lệ Kinh 65 64,4 Dân tộc thiểu số 36 35,6 Tổng số 101 100,0 Số bệnh nhân người kinh đông hơn dân tộc thiểu số, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (χ2 = 8,327, df = 1, p = 0,004 < 0,05). Điều này phù hợp với đặc điểm dân số của sáu huyện phía nam Lâm đồng, dân tộc thiểu số chỉ chiếm 20% trong cộng đồng. Phân bố theo nghề nghiệp Bảng 5: Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp (n=101) Công nhân viên Làm vườn Ở nhà Học sinh Tổng số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 12 Nghề nghiệp (n=101) Công nhân viên Làm vườn Ở nhà Học sinh Tổng số Số ca 22 61 12 6 101 Tỉ lệ % 21,8 60,4 11,9 5,9 100,0 Đa số bệnh nhân có nghề nghiệp làm vườn (χ2=72.663, df=3, p<0,0001). Đặc điểm này cũng phù hợp với với đặc điểm dân số của sáu huyện phía nam Lâm đồng, đa số dân số là nông dân. Các biến số liên quan bệnh lý Thời gian bị bệnh Bảng 6: Thời gian bị bệnh (Đơn vị tính băng năm) (n=101) Số ca Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn (n=101) Số ca Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian bị bệnh trước mổ 101 1,00 20,0 5,41 3,35 Số ca hợp lệ 101 Nghiên cứu cho thấy các bệnh lý mũi xoang thường diễn tiến mạn tính, thời gian bị bệnh trung bình trên 5 năm. Phù hợp với nghiên cứu của Phạm Kiên Hữu ĐHYD TP Hồ Chí Minh thì có 47% bệnh nhân có thời gian bị bệnh từ 5-20 năm và Nayak S ở Bombay Ấn độ nghiên cứu trên 78 ca nội soi mũi xoang cho thấy thời gian bị bệnh 1-5 năm là 16ca, 5-10 năm là 12ca, 10-20 năm là 9 ca và trên 20 năm là 3 ca. Triệu chứng trước mổ Bảng 7: Tỉ lệ triệu chứng trước mổ Triệu chứng trước mổ (n=101) Không Từng lúc Liên tục Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Đau đầu 3 3,0 89 88,1 9 8,9 Hắt hơi chảy mũi 4 4,0 73 72,2 24 23,8 Nghẹt mũi 5 5,0 63 62,4 33 32,6 Khạc đàm 4 4,0 30 29,7 67 66,3 Mất khứu giác 48 47,6 46 45,5 7 6,9 Đau nặng vùng mặt 43 42,6 56 55,4 2 2,0 Đau mỏi hốc mắt 34 33,6 64 63,4 3 3,0 Các triệu chứng phổ biến ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân là khạc đàm, nghẹt mũi, hắt hơi chảy mũi, đau đầu, đa số diễn tiến từng đợt, chỉ có (66,3%) triệu chứng khạc đàm và (32,6%) nghẹt mũi là ảnh hưởng liên tục đến bệnh nhân. Nhưng theo nghiên cứu của De’bora Lopes Bunzen và cộng sự ở Brazil năm 2006 thì 100% bệnh nhân của ông nghẹt mũi, đau đầu, khạc đàm và 63,5% bị giảm hoặc mất khứu giác. Chẩn đoán trước mổ Bảng 8: Tỉ lệ chẩn đoán bệnh tích trước mổ Chẩn đoán trước mổ (n=101) Số ca Tỉ lệ % Hợp lệ Gai vẹo vách ngăn 7 6,9 Concha Boullosa cuốn giữa 4 4,0 Viêm đa xoang mạn tính 50 49,5 Concha Boullosa cuốn giữa +viêm đa xoang mạn tính 4 4,0 Gai vẹo vách ngăn + viêm đa xoang mạn tính 9 8,9 Concha cuốn giữa + Gai vẹo vách ngăn + viêm đa xoang mạn tính 2 2,0 Viêm đa xoang mạn tính + Polype mũi 22 21,7 Viêm đa xoang mạn tính + Polype mũi + gai vẹo vách ngăn 3 3,0 Tổng số 101 100,0 Viêm đa xoang mạn tính chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến viêm đa xoang polype mũi, các bất thường cấu trúc như vẹo vách ngăn concha boullosa thường đi kèm với bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính. Theo nghiên cứu 60 ca mổ nội soi điều trị các bệnh lý mũi xoang của các tác giả Kanu Lal Saha và Ahmmad Taous thuộc Đại học Y khoa Khulna của Bangladesh thì 100% viêm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 13 mũi xoang mạn tính trong đó có kèm vẹo vách ngăn là 16%, kèm polyps mũi là 48,33% và kèm Concha boullosa cuốn giữa là 8,33%. Kỹ thuật mổ Bảng 9: Kỹ thuật mổ Cách thức can thiệp vào bệnh tích (n=101) Số ca Tỉ lệ % Cắt gai vách ngăn 7 6,9 Cắt Concha Boullosa 4 4,0 Cắt mỏm móc mở ostrium xoang hàm chọc thủng bóng sàng (miniFESS) 25 24,7 Cắt mỏm móc, nạo sàng trước sau, làm rộng các lỗ thông xoang (FESS) 15 14,8 Cắt polype + FESS 22 21,7 Cắt gai vách ngăn + miniFESS 5 5,0 Cắt gai vách ngăn + FESS 4 4,0 Cắt Concha + FESS 4 4,0 Cắt gai vách ngăn + cắt polype + FESS 3 3,0 Cắt gai vách ngăn + cắt Concha + FESS 2 2,0 FESS + cắt đuôi cuốn mũi giữa 6 5,9 FESS + cắt niêm mạc cuốn mũi dưới 4 4,0 Tổng số 101 100,0 Kỹ thuật cắt mỏm móc + mở rộng ostrium xoang hàm + chọc thủng bóng sàng (miniFESS) hay mổ nội soi chức năng xoang tối thiểu và phương pháp cắt polyp + nội soi chức năng xoang ứng dụng nhiều nhất, kế đến là kỹ thuật nội soi chức năng xoang đơn thuần. Nghiên cứu của tác giả Phạm Kiên Hữu(4) năm 2000 tại ĐHYD TP Hồ Chí Minh cũng cho thấy tỉ lệ can thiệp cao nhất là miniFESS và Fess (43%), tiếp theo là cắt polype + FESS (28%), còn lại là FESS kèm với chỉnh hình vách ngăn vẹo, chỉnh hình cuốn giữa, chỉnh hình cuốn dưới. Thời gian mổ Bảng 10: Thời gian mổ (đơn vị tính bằng phút) N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian mổ 101 30,0 130,0 66,56 15,89 Số ca hợp lệ 101 Trong 101 bệnh nhân mổ, trường hợp nhanh nhất là mổ concha đơn thuần 2 bên 30 phút, thời gian mổ trung bình là gần 70 phút, trường hợp lâu nhất là mổ đa xoang cắt polype + cắt gai vách ngăn + phục hồi xương giấy hốc mắt. Tác giả Phạm Kiên Hữu(3) mổ 169 ca nội soi mũi xoang thì có 91 thời gian mổ <60 phút, 40 ca từ 60-90 phút và 38 ca từ 90-120 phút, theo ông các trường hợp mổ trên 60 phút thường có đa bệnh tích mũi xoang. Để rút ngắn thời gian mổ ngoài kỹ năng thuần thục trong mổ của phẫu thuật viên cần chẩn đoán chính xác bệnh tích, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt. Biến chứng chảy máu trong mổ (n=101) Bảng 11: Biến chứng chảy máu trong mổ Biến chứng chảy máu trong mổ (n=101) Số ca Tỉ lệ % Hợp lệ Không chảy máu 4 4,0 Chảy máu ít hút vẫn mổ được 78 77,2 Chảy máu nhiều phải nhét bấc tạm dừng chờ cầm máu mới tiếp tục 19 18,8 Tổng số 101 100,0 Đa số bệnh nhân chảy máu ít thuận lợi cho việc phẫu thuật (χ2=90,911,df=2, p<0,0001). Theo Kanu Lal Saha và Ahmmad Taous(Error! Reference source not found.) thuộc Đại học Y khoa Khulna của Bangladesh nhẹ là 3,33% và chảy máu trầm trọng phải chuyền máu là 5%. Chảy máu trong mổ là vấn đề hết sức quan trọng trong ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật nội soi ngoài việc gây mất máu cho bệnh nhân còn làm chảy máu phẫu trường nên khó quan sát và lấy hết bệnh tích. Mặc dù trước mổ 30 phút chúng tôi đã tiêm 2 ống transamine, trong mổ tại vùng phẫu thuật chúng tôi tiêm thuốc co mạch, nhưng vẫn gặp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 14 chảy máu nhiều với tỉ lệ 24,4% cao hơn một số tác giả khác. Biến chứng cơ quan lân cận ngay khi mổ Bảng 12: Biến chứng cơ quan lân cận ngay khi mổ Biến chứng cơ quan lân cận khi mổ (n=101) Số ca Tỉ lệ % Không tổn thương 98 97,0 Vỡ xương giấy của hốc mắt làm bầm máu hốc mắt 3 3,0 Thủng nền sọ 0 0,0 Mù mắt 0 0,0 Tổng số 101 100 Có hai trường hợp tổn thương xương giấy sau mổ bị tụ máu hốc mắt do viêm đa xoang polyp mũi quá lâu (1 ca 15 năm, 1 ca 20 năm), bệnh tích làm tiêu huỷ xương giấy (CTscan trước mổ có hình ảnh tiêu huỷ xương giấy và 1 ca giảm thị lực (5/10)ở mắt bị bầm sau mổ), trong khi mổ sau khi lấy polype vùng sàng trước và sau ấn ổ mắt thấy tổ chức hốc mắt bị đẩy vào xoang sàng. Cả 2 trường hợp này được chúng tôi dùng sụn tứ giác của vách ngăn che tổ chức lỏng lẻo của ổ mắt và cắt niêm mạc cuốn mũi dưới che sụn cố định bằng spongel sau đó nhét meches mũi trước. Rút meches sớm vào giờ thứ 12 sau mổ, dùng kháng sinh chống viêm sau 5 ngày triệu chứng giảm hẳn ca bị giảm thị lực trước mổ sau 2 tuần thị lực tăng lên 7/10. Theo nghiên cứu của Kanu Lal Saha và Ahmmad Taous(Error! Reference source not found.) thì có1,67% bị bầm mắt sau mổ do vỡ xương giấy. Chảy máu muộn trong quá trình chăm sóc sau mổ Bảng 13: Chảy máu muộn trong quá trình chăm sóc sau mổ Chảy máu muộn sau mổ (khi rút meches) (n=101) Số ca Tỉ lệ % Không chảy máu 74 73,2 Chảy máu ít không cần xử lý gì 23 22,8 Chảy máu nhiều phải nhét bấc hoặc spongel cầm máu 4 4,0 Tổng số 101 100,0 Đa số trường hợp sau mổ rút meches không chảy máu (χ2=77,842, df = 2, p<0,0001). Chăm sóc sau mổ, kỹ thuật rút meches, độ trầm trọng của bệnh tích can thiệp, cơ địa bệnh nhân ảnh hưởng trực tiếp đến việc chảy máu sau mổ. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy 26% chảy máu ít sau rút meches sau mổ, tỉ lệ này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân được chẩn đoán viêm đa xoang polype mũi trước mổ, đây là các bệnh nhân có bệnh tích nặng nên can thiệp nhiều, sau rút meches rỉ ít máu là hiển nhiên. Thời gian nằm viện (Đơn vị tính băng ngày) Bảng 14: Thời gian nằm viện N Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian nằm viện 101 3,00 14,00 7,3663 2,01853 Số ca hợp lệ 101 Thời gian nằm viện của nghiên cứu chúng tôi (7 ngày) dài hơn so với một số tác giả. Do đa số bệnh nhân ở vùng ven xa bệnh viện không có điều kiện đi rửa mũi nên chúng tôi cho nằm lại để tiện việc chăm sóc bởi vì theo Stemmberger, Kennedy việc chăm sóc bằng rửa mũi sau mổ là hết sức quan trọng để tránh biến chứng sẹo dính sau mổ. Số bệnh nhân theo dõi Bảng 15: Số bệnh nhân theo dõi Thời gian theo dõi Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % 1 tuần (số bệnh nhân mổ) 101 100,0 2 tuần 96 95,0 1 tháng 87 86,1 3 tháng 69 68,3 6 tháng 50 49,5 Trong 101 bệnh nhân mổ thì tỉ lệ tái khám sau 1 tháng là 86,1%, 3 tháng là 68,3% và 6 tháng là 49,5%. Kanu Lal Saha(Error! Reference source not found.) khi mổ nội soi mũi xoang cho 60 bệnh nhân thì tỉ lệ tái khám cao hơn chúng tôi sau 1 tháng có 93,3%, 3 tháng có 51,66% và 6 tháng có 38,33%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Kanu Lal Saha dùng nội soi cứng tai mũi họng phẫu thuật nhiều loại bệnh lý của mũi xoang, từ các bất thường cấu trúc đơn giản đến các tổn thương phối hợp nhiều bệnh tích cả xoang, cả vách ngăn, cả polype, cả concha cuốn giữa. Có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 15 cứu của Kanu Lal Saha có điều kiện kinh tế, nghề nghiệp và trình độ văn hoá khác nhau. Triệu chứng sau mổ 2 tuần Bảng 16: Tỉ lệ triệu chứng sau mổ 2 tuần Triệu chứng sau mổ 2 tuần (n=96) Không Từng lúc Liên tục Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Đau đầu 73 76,0 21 21,9 2 2,1 Hắt hơi chảy mũi 67 69,8 29 30,2 0 0,0 Nghẹt mũi 71 74,0 22 22,9 3 3,1 Khạc đàm 3 3,1 89 92,7 4 4,2 Mất khứu giác 57 59,4 32 33,3 7 7,3 Đau nặng vùng mặt 77 80,2 15 15,6 4 4,2 Đau mỏi hốc mắt 75 78,1 21 21,9 0 0,0 Triệu chứng bệnh sau mổ so với triệu chứng bệnh trước mổ đã có sự cải thiện, tuy nhiên triệu chứng khạc đàm vẫn chiếm tỉ lệ cao (97,0%) do đây là những ngày vết thương sau mổ chưa lành nên dịch nhầy tăng tiết. Theo nghiên cứu của Kanu Lal Saha(Error! Reference source not found.) thì tỉ lệ nghẹt mũi sau mổ 2 tuần là 70%, khạc đàm 100% ông ta cho rằng giai đoạn này có sự phù nề của hệ thống cuốn mũi, đặc biệt là có sự đóng vảy che lấp phức hợp lỗ ngách làm chưa phục hồi khứu giác nên các triệu chứng nặng mặt, mỏi mắt vẫn còn. Triệu chứng sau mổ 1 tháng Bảng 17: Triệu chứng sau mổ 1 tháng Triệu chứng sau mổ 1 tháng (n=87) Không Từng lúc Liên tục Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Đau đầu 75 86,2 12 13,8 0 0,0 Hắt hơi chảy mũi 72 82,8 15 17,2 0 0,0 Nghẹt mũi 72 82,8 15 17,2 0 0,0 Khạc đàm 68 78,2 19 21,8 0 0,0 Mất khứu giác 73 83,9 10 11,5 4 4,6 Đau nặng vùng mặt 81 93,1 6 6,9 0 0,0 Đau mỏi hốc mắt 84 96,6 3 3,4 0 0,0 Trong 87 bệnh nhân tái khám sau mổ 1 tháng đa số các triệu chứng thuyên giảm, tuy nhiên các triệu chứng khạc đàm, hắt hơi chảy mũi, nghẹt mũi vẫn còn. Theo Stammberger và Phạm Kiên Hữu(3), từ sau mổ cho đến 1 tháng là giai đoạn quan trọng, bệnh nhân cần được chăm sóc kỹ, đặc biệt là rữa mũi và lấy bỏ các vãy trong mũi nhằm rút ngắn thời gian lành bệnh và tránh biến chứng dính cuốn mũi sau mổ. Triệu chứng sau mổ 3 tháng Bảng 18: Triệu chứng sau mổ 3 tháng Triệu chứng sau mổ 3 tháng (n=69) Không Từng lúc Liên tục Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Đau đầu 62 89,9 7 10,1 0 0,0 Hắt hơi chảy mũi 60 87,0 9 13,0 0 0,0 Nghẹt mũi 61 88,4 8 11,6 0 0,0 Khạc đàm 63 91,3 6 8,7 0 0,0 Mất khứu giác 60 87,0 5 7,2 4 5,8 Đau nặng vùng mặt 67 97,1 2 2,9 0 0,0 Đau mỏi hốc mắt 68 98,6 1 1,4 0 0,0 Trong 69 ca mổ tái khám sau 3 tháng hầu như các triệu chứng cải thiện, tuy nhiên các triệu chứng diễn ra từng đợt vẫn tồn tại, có 13,0% bệnh nhân vẫn còn hắt hơi chảy mũi và 4 bệnh nhân vẫn mất khứu giác. Trong giai đoạn này nhiều tác giả khuyên nên thử test kháng nguyên kháng thể để xác định dị nguyên và điều trị thích hợp, nhất là việc dùng corticoid tại chổ nhằm ngăn chặn tái phát polyps và phục hồi chức năng khứu giác(4). Triệu chứng sau mổ 6 tháng Bảng 19: Triệu chứng sau mổ 6 tháng Triệu chứng sau mổ 6 tháng (n=50) Không Từng lúc Liên tục Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Đau đầu 45 90,0 5 10,0 0 0,0 Hắt hơi chảy mũi 43 86,0 7 14,0 0 0,0 Nghẹt mũi 44 88,0 6 12,0 0 0,0 Khạc đàm 45 90,0 5 10,0 0 0,0 Mất khứu giác 44 88,0 2 4,0 4 8,0 Đau nặng vùng mặt 49 98,0 1 2,0 0 0,0 Đau mỏi hốc mắt 49 98,0 1 2,0 0 0,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 16 Trong 50 bệnh nhân tái khám sau mổ 6 tháng các triệu chứng lành bệnh đều trên 80%. Theo C. Gadepalli và Y. Bajaj ở Anh nghiên cứu trên 266 bệnh nhân mổ nội soi mũi xoang sau 6 tháng có 81,9% bệnh nhân lành hoàn toàn các triệu chứng. Nghiên cứu của De’bora Lopes Bunzen và cộng sự ở Brazil (2006) cho thấy có khoảng gần 20% bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có test dị ứng dương tính, ông cho rằng dị ứng là nguyên nhân xuất hiện từng đợt triệu chứng của các bệnh nhân sau mổ nội soi mũi xoang. Tác giả Bijan Khademi(Error! Reference source not found.) Giáo sư tai mũi họng của Iran nghiên cứu 200 ca mổ nội soi mũi xoang cho rằng có 22,5% trường hợp kèm hen phế quản và 16% kèm bệnh dị ứng. Ông cũng cho rằng đây là nguyên nhân làm bệnh không thuyên giảm các triệu chứng sau mổ. Biến chứng sau mổ 1 tháng Bảng 21: Biến chứng nặng sau mổ một tháng Biến chứng sau mổ 1 tháng (n=87) Số ca Tỉ lệ % Không di chứng 86 98,9 Viêm tắc lệ đạo 1 1,1 Mù mắt 0 0,0 Dò dịch nảo tuỷ 0 0,0 Viêm màng nảo hoặc áp xe nảo sau mổ nội soi xoang 0 0,0 Tổng số 87 100 Trong 87 bệnh nhân khám sau mổ 1 tháng chỉ có một bệnh nhân bị viêm tắc lệ đạo, không có bệnh nhân bị dò dịch não tuỷ hay mù mắt. Theo Nasser A. Fageeh có 1,6% bệnh nhân bị chảy nước mắt do ảnh hưởng lệ đạo sau mổ. Theo ông thì tổn thương có thể xảy ra ngay khi mổ do can thiệp vào vùng mõm móc và tế bào sàng dưới ổ mắt làm đứt đường đi của lệ đạo hoặc cũng có thể sau mổ nhét mét gây nhiễm trùng nhất là các bệnh nhân phì đại cuốn mũi dưới được các phẫu thuật viên cắt hoặc bẻ nó ra ngoài. Biến chứng dính cuốn mũi sau mổ 3 tháng Bảng 20: Biến chứng dính cuốn mũi Biến chứng dính cuốn mũi sau mổ 3 tháng(n=69) Số ca Tỉ lệ % Không dính 53 76,8 Dính tắc phức hợp lỗ ngách 8 11,6 Dính cuốn giữa vách ngăn 6 8,7 Dính cuốn dưới vách ngăn 2 2,9 Tổng số 69 100,0 Trong 69 bệnh nhân tái khám có 23,2 % hiện tượng dính cuốn mũi, trong đó vị trí dính nhiều nhất là dính tắc phức hợp lỗ ngách. Tất cả các bệnh nhân này được chúng tôi gây tê tại chổ tách dính và chăm sóc ngoại trú bằng nhỏ co mạch, rủa mũi và xịt bằng Flixonase (corticoid), sau 1 tuần kiểm tra lại thì hết dính. Dính cuốn mũi là biến chứng phổ biến của phẫu thuật nội soi mũi xoang, theo Nasser A. Fageeh tỉ lệ này là 26%, của Stemmberger là 15%. Tỉ lệ tái phát sau mổ 3 tháng Bảng 22: Tỉ lệ tái phát sau mổ 3 tháng trở lên Tái phát sau mổ 3 tháng trở lên (n=69) Không tái phát Viêm mũi xoang mạn tính Mọc lại polype Tổng số Số ca 64 3 2 69 Tỉ lệ % 92,8 4,3 2,9 100,0 Sau mổ 3 tháng trong 69 bệnh nhân tái khám chỉ có 2,9% bệnh nhân mọc lại polype nhỏ và 4,3% bệnh nhân viêm mũi xoang mạn với khạc đàm mũi sau, hắt hơi chảy mũi. Theo kết quả nghiên cứu của De’bora Lopes Bunzen(Error! Reference source not found.) thì trong các bệnh nhân viêm đa xoang kèm polype mũi 2 bên (tạng polyposis) được mổ nội soi mũi xoang sau 1 năm có 23% tái phát polype và viêm mũi xoang nhầy mạn tính. Cảm giác bệnh nhân sau mổ 1 tháng Bảng 23: Cảm giác bệnh nhân sau mổ 1 tháng Cảm giác chủ quan bệnh nhân sau mổ 1 tháng (n=87) Tốt hơn Không thay đổi Xấu hơn Tổng số Số ca 81 6 0 87 Tỉ lệ % 93,1 6,9 0,0 100,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 17 Đánh giá cảm giác hài lòng của 87 bệnh nhân tái khám sau mổ 1 tháng cho thấy đa số hài lòng với cuộc mổ (93,1%). Kết quả chúng tôi phù hợp với tác giả Vũ Hải Long, Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu 158 bệnh nhân tại Bệnh viện nhân dân 115 TP. HCM có 92,1% bệnh nhân hài lòng. Tác giả C.Gadepalli và Y.Bajaj ở Anh(Error! Reference source not found.) ghi nhận 84,7% cảm thấy tốt hơn sau mổ nội soi mũi xoang, các ông cho rằng tuy có tỉ lệ các triệu chứng không thay đổi thậm chí 0,4% cảm thấy xấu hơn trước mổ nhưng đa số đã giải quyết được tình trạng tình trạng diễn tiến liên tục các triệu chứng gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống bệnh nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị 101 trường hợp các bệnh lý mũi xoang chúng tôi rút ra các kết luận sau: Bệnh lý mũi xoang là bệnh mạn tính kéo dài trung bình trên 5 năm, gặp ở nam 48%, dân tộc kinh 64,4%, mọi lứa tuổi nhưng đa số tuổi lao động (73,3% từ 20 đến 50 tuổi). Bệnh diễn tiến chủ yếu từng đợt với đau đầu 88,1%, nghẹt mũi hắt hơi 72,2%. Có 66,3% là khạc đàm, 32,6% nghẹt mũi, 8,9% đau đầu liên tục gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi ứng dụng để điều trị các bệnh lý mũi xoang mãn tính không đáp ứng điều trị nội khoa là phương pháp an toàn và hiệu quả. Thời gian mổ trung bình khoảng trên 1 giờ. Trong mổ tỉ lệ không tổn thương cơ quan lân cận là 97,0%, trong mổ tỉ lệ chảy máu ít và không chảy máu là 71,2%. Sau mổ rút meche có 96,0% không hoặc chảy máu ít không cần can thiêp. Sau 3 tháng, tỉ lệ lành bệnh là 92,8 %. Sau mổ 1 tháng có 93,1% bệnh nhân cảm thấy tốt hơn. Tuy phẫu thuật nội soi là kỹ thuật cao nhưng vẫn còn tỉ lệ nhỏ các biến chứng, có 23,2% sau mổ 3 tháng bị dính cuốn mũi, 3% vỡ xương giấy làm bầm mắt, 2,9% mọc lại polyp sau 3 tháng. KIẾN NGHỊ Tiếp tục có các nghiên cứu phẫu thuật nội soi cho từng loại bệnh lý mũi xoang để hoàn thiện kỹ thuật nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Có thể triển khai rộng rãi tại bệnh viện. Trang bị thêm hệ thống cắt hút microdebrider nhằm chống chảy máu trong và sau mổ, chống dính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kennedy DW, (1992) “Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery” Laryngoscope; 102 (suppl 57):1-18. 2. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hòang Nam (2005), “Phẫu thuật nội soi mũi xoang ”, Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia TP Hồ Chí Minh, tr: 75-83. 3. Phạm Kiên Hữu (2000), “Phẫu thuật nội soi mũi xoang”, Luận án Tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 4. Vũ Hải Long, Nguyễn Hữu Khôi (2005) “ Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang” Y học thành phố Hồ Chí Minh; tập 9, tr: 133-136. Ngày nhận bài báo : 15/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 16/12/3013 Ngày bài báo được đăng : 10/01/2014