Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do sỏi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 679 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC  CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO SỎI  Đào Quang Oánh*, Đặng Trung Dũng**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp, lại hay tái phát. Bệnh nhân (BN) thường đến trễ, nhiều khi  phải cắt thận. So với mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt thận qua ngã sau phúc mạc có ưu điểm là phục hồi nhanh và  ít di chứng.   Mục tiêu: Nhận xét chỉ định, kỹ thuật cắt thận và đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng do sỏi  bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.  Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, không so sánh. Tiêu chuẩn chọn bệnh:  tuổi từ 18 trở lên, được chẩn đoán thận mất chức năng do sỏi thận hay sỏi niệu quản, chưa có biểu hiện suy thận  và có chỉ định cắt thận. Tình trạng thận bệnh lý được đánh giá qua siêu âm, UIV, CT và thận đồ đồng vị phóng  xạ, có so sánh với thận đối diện. Các yếu tố như: đặc điểm giải phẫu mạch máu thận, lượng máu mất, thời gian  mổ, tai biến‐biến chứng trong lúc mổ và sau mổ; mức độ đau và sự hồi phục sau mổ được ghi nhận.  Kết quả: Tổng cộng 40 BN. Tuổi trung bình: 51,9 ± 14,8 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 18/22. Thể tích mất máu  trung bình trong khi mổ: 28,4 ± 11,5 ml. Thời gian mổ trung bình: 86,6± 23,6 phút. 3/40 (7,5%) trường hợp  (TH) phải chuyển mổ mở, 4/40 (10%) TH có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 4,5 ±  2,1 ngày.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do sỏi là một kỹ thuật an toàn có tỷ lệ  thành công cao. Nói chung so với mổ mở, thời gian mổ không kéo dài hơn bao nhiêu nhưng ít tai biến – biến  chứng, ít đau hậu phẫu và phục hồi nhanh hơn.  Từ khóa: thận mất chức năng, cắt thận, nội soi sau phúc mạc.  ABSTRACT  RESULTS OF RETROPERITONEAL NEHPRECTOMY OF NON‐FUNCTIONING KIDNEYS BY  LITHIASIS  Dao Quang Oanh, Dang Trung Dung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 679 ‐ 687  Introduction:  Urinary  lithiasis was  a  common  and  frequently  recurrent  disease.  In  Vietnam,  patients  usually came to the hospital at the late stage with a non‐functioning kidney so that the diseased organ should be  removed. Compared with open surgery,  laparoscopic  retroperitoneal nephrectomy had  the advantages of  faster  recovery and fewer sequelae.  Objectives: To  evaluate  the  effectiveness of  retroperitoneal  laparoscopic nephrectomy of non‐functioning  kidneys.   Patients and methods: Prospective, cross‐sectional descriptive study. Selection criteria: age 18 or older,  proven to have a unilateral non‐functioning kidney due to renal or ureteral stones without biochemical signs  of renal failure and requiring nephrectomy. Renal function was assessed by ultrasound, IVP, CT and isotope‐ scan,  always  comparing with  the  contralateral  kidney.  Factors  such  as:  characteristics  of  renal  vascular  * Khoa Niệu B, BV Bình Dân  ** Khoa Ngoại Tiết Niệu , BV 103   Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh  ĐT: 0955012301   Email: daoquangoanh53@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 680 anatomy, amount of blood loss, operating time, accidents and complications, degree of pain and recovery time  were recorded.  Results: A total of 40 consecutive patients. Mean age: 51.9 ± 14.8 years. The ratio of male/female was 18/22.  Average volume of blood loss during surgery: 28.4 ± 11.5 ml. Average operating time: 86.6 ± 23.6 minutes. 3/40  (7.5%) of cases converted to open surgery, 4 patients (10%) had complications after surgery. Average length of  hospital stay: 4.5 ± 2.1 days.  Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy of non‐functioning kidneys due to lithiasis is a safe  technique with high success rate. In general, comparing to open surgery, it had a fairly equal surgical time but  much less complications rate, less postoperative pain and faster recovery.  Keywords: non‐functioning kidney, nephrectomy, retroperitoneal laparoscopy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Trước đây, phương pháp cắt thận thường là  phẫu  thuật mổ mở. Ngày nay, phẫu  thuật nội  soi  cắt  thận qua ngã  trong  ổ bụng và qua ngã  sau phúc mạc không ngừng phát triển. Ưu điểm  của phẫu thuật nội soi  là  tránh cho BN phải có  một  đường mổ hông  lưng dài, một  đường mổ  thường  để  lại khá nhiều di  chứng. Bệnh  lý  sỏi  tiết niệu là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh  của hệ  tiết niệu  tại Việt nam. Nếu không được  phát hiện và điều  trị kịp  thời, sỏi sẽ gây ra các  biến chứng như ứ nước thận, viêm thận hay xơ  teo  thận,  làm giảm và mất chức năng dẫn  đến  phải cắt bỏ thận. Đề tài nhằm các mục tiêu: đánh  giá hiệu quả của điều trị cắt thận mất chức năng  do sỏi bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP   Đối tượng nghiên cứu   Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐  Tuổi  từ  18  trở  lên,  được  chẩn  đoán  thận  mất  chức năng do  sỏi  thận hay  sỏi niệu quản,  chưa  có biểu hiện  suy  thận  (urê và  creatininin  máu bình thường).  ‐ Tiêu chuẩn chẩn đoán thận mất chức năng:  CT: thận giãn to hoặc teo nhỏ; nhu mô thận  mỏng < 2mm, không ngấm thuốc cản quang; đài  bể thận giãn, mất cấu trúc.  Đồng vị phóng xạ: không  tiết  thuốc hay có  tắc nghẽn, chức năng thận dưới 15%.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Thận mất chức năng nguyên nhân không  phải do sỏi. Thận hư mủ.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên  cứu  tiền  cứu,  mô  tả  cắt  ngang,  không so sánh.  Đánh giá kết quả phẫu thuật  Kết quả được chia thành các mức: tốt, trung  bình và xấu.  ‐Kết quả tốt:   + Không có tai biến biến chứng trong và sau  mổ.  + Chức năng thận còn  lại bù  trừ  tốt (urê và  creatinine máu bình thường).   ‐Kết quả trung bình:  +  Có  tai  biến  trong  mổ  nhưng  không  phải  chuyển mổ mở, xử lý được bằng phẫu thuật nội soi.  + Có các biến chứng sau mổ, điều trị bảo tồn,  không phải mổ lại.  + Chức năng thận còn lại bù trừ tốt.  + Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở.  ‐Kết quả xấu:  + Chảy máu, rò nước tiểu phải can thiệp lại,  tử vong, di chứng.  Xử lý số liệu  Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm  xử lí số liệu SPSS phiên bản 16.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Phân bố tuổi và giới tính  Tổng  cộng  40 bệnh nhân. Tuổi  trung bình:  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 681 51,9  ±  14,8  (26‐81)  tuổi. Tỷ  lệ  nam/nữ  là  18/22  TH. Đa số TH có độ tuổi < 60 (67,5%).  Bên thận mất chức năng  Có 18/40(45%) TH thận phải mất chức năng,  22/40(55%) TH thận trái mất chức năng.  Tiền sử phẫu thuật  Có 5/40  (12,5%) TH  có  tiền  sử phẫu  thuật  vùng  bụng,  không  có  BN  nào  có  tiền  sử mổ  sau phúc mạc cùng bên. Trong 40 TH có 3 TH  dẫn  lưu  thận  bằng  thông  mono  J  trước  khi  phẫu thuật.  Bảng 1: Tiền sử phẫu thuật của BN.  Loại phẫu thuật Thời gian Tổng ≤ 5 năm > 5 năm Cắt ruột thừa (mổ mở) 0 02 02 Thoát vị bẹn (mổ mở) 01 01 02 Mổ lấy thai 0 01 01 Mổ sau phúc mạc cùng bên 0 0 0 Tổng 1 4 5 Thời gian phát hiện bệnh  Đa số TH phát hiện bệnh sau 1 năm, chiếm  72,5%. 8/40 (20%) TH phát hiện bệnh muộn trên  2 năm.   Kết quả siêu âm  Thận teo 7/40 (17,5%) TH.Thận giãn ứ nước  33/40(82,5%) TH.  Kết quả chụp UIV  Chỉ có 3/22(13,6%) TH thận còn ngấm thuốc  sau  120  phút  nhưng  không  thấy  hình  đài  bể  thận, 19/22 (86,4%) TH thận không ngấm thuốc  sau 120 phút tiêm thuốc.  Kết quả chụp CT  Thận giãn  ứ nước  chiếm 33/40  (82,5%) TH.  Thận  teo  7/40  (17,5%)  TH.  Thận  không  ngấm  thuốc  chiếm  36/40  (90%)  TH.Thận  còn  ngấm  thuốc 4/40 (10%) TH.  Bảng 2: Hình thể thận trên CT.  Hình thể thận Số BN Tỷ lệ (%) Thận ứ nước 33 82,5 Thận teo 7 17,5 Tổng 40 100 Bảng 3: Chức năng thận trên CT.  Chức năng thận Số BN Tỷ lệ(%) Ngấm thuốc 4 10 Không ngấm thuốc 36 90 Tổng 40 100 Kết quả thận đồ đồng vị và độ lọc cầu thận.  ‐ 36/40 TH kết quả  thận đồ đồng vị < 10%.,  4/40  TH  kết  quả  đồng  vị  phóng  xạ  10  ‐  15%,  không  có TH nào kết quả  đồng vị phóng xạ >  15%.   ‐  100%  TH  có  mức  lọc  cầu  thận  từ  80‐ 120ml/phút.   Kết quả phẫu thuật  Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận trong mổ  Bảng 3: Số lượng động mạch và tĩnh mạch thận.  Đặc điểm mạch máu thận Số BN Tỷ lệ (%) Thận một động mạch 35 87,5 Thận nhiều động mạch 5 12,5 Thận một tĩnh mạch 37 92,5 Thận nhiều tĩnh mạch 3 7,5 Tĩnh mạch thắt lưng 4 10 Bó mạch bất thường cực trên 3 7,5 Bó mạch bất thường cực dưới 2 5  Thể tích máu mất trong mổ  Thể tích mất máu trong mổ trung bình: 28,4  ± 11,5 (15 ‐ 75) ml.  Bảng 4: Thể tích mất máu trong mổ, liên quan với  BMI  BMI Thể tích mất máu (ml) Số BN Tỷ lệ (%) P 0,0518,5 - 25 27,6 ± 9,5 33 82,5 25 - 30 43,9 ± 18,7 3 7,5 Nhận xét: sự khác biệt thể tích máu mất theo  BMI không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).  Bảng 4: Thể tích máu mất, liên quan với kích thước  thận.  Kích thước thận Thể tích mất máu (ml) Số BN Tỷ lệ (%) P Thận teo 24,4 ± 12,1 7 17,5 p > 0,05 Thận to 29,2 ± 12,9 33 82,5 Nhận xét: thể  tích máu mất ở nhóm  thận  to  cao hơn nhóm thận teo, sự khác biệt không có ý  nghĩa thống kê (p >0,05).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 682 Bảng 5: Thể tích máu mất trong mổ, liên quan  nguyên nhân.  Loại bệnh Thể tích mất máu (ml) Số BN Tỷ lệ (%) P Sỏi niệu quản 27,2 ± 9,7 34 85 p <0,05 Sỏi thận 35,2 ± 8,5 6 15 Nhận xét: thể tích máu mất ở nhóm sỏi thận  cao hơn nhóm sỏi niệu quản, sự khác biệt có ý  nghĩa thống kê (p <0,05).  Các diễn biến trong phẫu thuật  Bảng 6: Các tai biến trong phẫu thuật.  Tai biến Số BN Tỷ lệ (%) Chảy máu 2 5 Tràn khí dưới da 4 10 Thủng phúc mạc 3 7,5 Thủng màng phổi 0 0 Tổn thương tạng 0 0 Tổng 9 22,5 Bảng 7: Nguyên nhân chuyển mổ mở.  Nguyên nhân chuyển mổ mở Số BN Tỷ lệ (%) Chảy máu 1 2,5 Viêm dính 2 5 Rách phúc mạc 0 0 Tổng 3 7,5 Thời gian mổ  Thời gian mổ trung bình: 86,6± 23,6 (45 ‐150)  phút.  Bảng 8: Thời gian mổ.  Thời gian (phút) Số BN Tỷ lệ (%) < 60 3 7,5 60 – 120 32 80 120 – 180 5 12,5 > 180 0 0 Tổng 40 100 Bảng 9: Thời gian mổ của từng nhóm bệnh.  Loại bệnh Tối thiểu Tối đa Trung bình P Sỏi niệu quản 45 130 83,4±34,2 p < 0,05 Sỏi thận 55 150 104,7 ± 28,5 Nhận  xét:  thời  gian mổ  nhóm  sỏi  thận  cao  hơn  nhóm  sỏi  niệu  quản,  sự  khác  biệt  là  có  ý  nghĩa thống kê (p <0,05).  Bảng 10: Thời gian mổ liên quan với BMI.  BMI Tối thiểu Tối đa Trung bình P < 18,5 45 120 79,3 ± 23,5 p < 0,05 18,5 – 25 55 130 85,2± 38,6 25 – 30 65 150 111,7 ± 35,2 Nhận xét: sự khác biệt về  thời gian mổ  theo  BMI có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).  Kết quả hậu phẫu  Thời gian trung tiện  Thời gian  trung  tiện  sau mổ:  trung bình  là  2,1 ± 0,45 ngày.  Bảng 11: Thời gian trung tiện.  Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Ngày 1 2 5 Ngày 2 33 82,5 Ngày 3 5 12,5 Ngày 4 0 0 Tổng 40 100 Thời gian rút dẫn lưu  Bảng 12: Thời gian rút dẫn lưu.  Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Ngày 1 0 0 Ngày 2 2 5 Ngày 3 33 82,5 Ngày 4 4 10 > 4 ngày 1 2,5 Tổng 40 100 Mức độ đau sau mổ  Bảng 13: Mức độ đau sau mổ theo VAS.  Mức độ đau (điểm VAS) Số BN Tỷ lệ (%) Đau ít (1-2 điểm) 4 10 Đau dưới mức trung bình (3-4 điểm) 19 47,5 Đau trung bình (5-6 điểm) 16 40 Đau nhiều (7-8 điểm) 1 2,5 Rất đau (9-10 điểm) 0 0 Tổng 40 100 Bảng 14: Thời gian dùng thuốc giảm đau.  Thời gian dùng thuốc giảm đau Số BN Tỷ lệ (%) Không dùng 0 0 1 ngày 5 12,5 2 ngày 31 77,5 3 ngày 4 10 Tổng 40 100 Biến chứng sau mổ  Bảng 15: Biến chứng sau mổ.  Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) Sốt 2 5 Nhiễm trùng chân trocar 1 2,5 Tụ dịch hố thận 1 2,5 Chảy máu 0 0 Mổ lại 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 683 Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) Thoát vị chân trocar 0 0 Tắc ruột sau mổ 0 0 Nhận  xét:  có  4/40  (10%)  TH  có  biến  chứng  sau phẫu thuật   Thời gian nằm viện  Thời gian nằm viện trung bình: 4,5 ± 2,1 (3 ‐  8) ngày.  Bảng 16: Thời gian nằm viện.  Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) 3 - 5 ngày 27 67,5 6 - 7 ngày 12 30 > 7 ngày 1 2,5 Tổng 40 100  Kết quả ngay sau mổ   Bảng 17: Phân loại kết quả sau mổ.  Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Loại tốt 36 90 Loại trung bình 4 10 Loại xấu 0 0  Kết quả sau 1 tháng   ‐ 100% TH có chức năng thận trong giới hạn  bình thường.  ‐  Không  có  biến  chứng  thoát  vị  tại  chân  trocar.  BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng  Nguyên nhân thận mất chức năng  Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  thấy  nguyên  nhân  thận mất  chức  năng do  sỏi  niệu  quản  chiếm  đa  số  34/40  (85%) TH,  chỉ  có  6/40  (15%)  TH  sỏi  thận  đơn  thuần.  Thông  thường,  những TH thận ứ nước do sỏi niệu quản  là chỉ  định lý tưởng cho phẫu thuật nội soi. Bế tắc tại  niệu quản thường gây tổn hại do áp lực lến thận  nhiều  hơn  nhưng  lại  ít  gây  viêm  dính  quanh  thận, các mạch máu thận cũng thường xơ teo và  ít gây chảy máu trong mổ. Vì vậy, quá trình cắt  thận và niệu quản khá thuận lợi, ít tai biến biến  chứng(1). Với sỏi thận, do tính chất phức tạp của  đặc điểm hình thái sỏi, cũng như diễn biến quá  trình bệnh, nên nhiều TH viêm dính quanh thận  nặng,  làm  cho  phẫu  tích  giải  phóng  thận  khó  khăn, có thể gây chảy máu. Đặc biệt, sỏi thận và  nhiễm  khuẩn  niệu  hay  song  hành  cùng  là  nguyên nhân gây mất chức năng thận. Các nguy  cơ trong mổ vì vậy sẽ tăng lên nhiều.   Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức và  Vũ Lê Chuyên nguyên nhân thận mất chức năng  do sỏi là chủ yếu chiếm 55,3%(7).  Kết quả phẫu thuật   Thời gian phẫu thuật  Trước  đây  tồn  tại  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  giữa  thời gian phẫu  thuật nội  soi  kéo dài hơn  thời gian mổ mở. Đa số các báo cáo đã nêu bật  vai trò quan trọng của đào tạo nội soi theo kinh  nghiệm  của  từng  phẫu  thuật  viên  cùng  với  những tiến bộ về kỹ thuật, trang thiết bị rất quan  trọng  trong việc  rút ngắn  thời gian phẫu  thuật  nội  soi(5).  Thời  gian  phẫu  thuật  thường  phụ  thuộc vào  rất nhiều yếu  tố:  tình  trạng bệnh  lý  của BN, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang  thiết bị của cơ sở điều trị...  Thời gian phẫu  thuật nội soi cắt  thận  trung  bình  trong nghiên  cứu này  là  86,6  ±  23,6  (45  ‐  150) phút, trong đó thời gian mổ từ 60 ‐ 120 phút  chiếm đa số: 32/40 (80%) TH.   Thời gian phẫu thuật trung bình của một số  tác giả: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006)  là 144  phút(8), Vũ Lê Chuyên (2007) (10) thời gian PTNS  sau phúc mạc là 130 phút, Gupta NP (2008) là 85  phút(5). Trong một nghiên cứu của Jha MS (2007)  trên  396 BN  được phẫu  thuật  cắt  thận nội  soi,  kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật của nhóm  những TH phẫu thuật về sau (từ TH thứ 101 trở  đi)  ngắn  hơn  so  với  thời  gian  phẫu  thuật  của  nhóm 100 TH đầu tiên (p < 0,001)(4).   Thời gian mổ  trung bình  theo  từng nguyên  nhân thận mất chức năng:   ‐ Sỏi niệu quản: 83,4±34,2phút.   ‐ Sỏi thận: 104,7 ± 28,5phút.   Sự  khác  biệt  về  thời  gian  mổ  theo  từng  nguyên  nhân  thận mất  chức  năng  có  ý  nghĩa  thống kê (p <0,05).   Thời gian mổ trung bình theo BMI:   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 684 ‐ BMI < 18,5 là 79,3 ± 23,5phút.  ‐ BMI từ 18,5‐25 là 85,2± 38,6 phút.  ‐ BMI từ 25 ‐ 30 là 111,7 ± 35,2 phút.   Theo kết quả của chúng tôi thấy sự khác biệt  về  thời  gian mổ  theo  chỉ  số  BMI  có  ý  nghĩa  thống kê (p<0,05), nhưng tất cả các TH phải mổ  mở  thì  lại không phải có chỉ số BMI cao (tất cả  TH phải  chuyển mổ mở  đều  có  chỉ  số BMI  từ  18,5 ‐ 25). Feder MT (2008) trong một nghiên cứu  về phẫu  thuật nội soi cắt  thận đã đánh giá kết  quả  từng nhóm BN phân  tầng  theo chỉ số BMI  cho  thấy  không  có  sự  khác  nhau  về  thời  gian  phẫu thuật(3).  Lượng máu mất trong mổ  Về lượng máu mất trong mổ qua các nghiên  cứu của các tác giả trên thế giới khi so sánh giữa  mổ mở và nội soi thì đều thấy không có sự khác  biệt nhiều.  Gupta N.P.  (2008)  trong một nghiên cứu so  sánh giữa nhóm mổ mở và mổ nội soi cắt thận,  cho thấy lượng máu mất trung bình của 2 nhóm  không có sự khác biệt(5).  Feder MT (2008) so sánh mổ mở với mổ nội  soi  cắt  thận  trên những TH béo phì nhận  thấy  lượng máu mất  trong  nhóm mổ mở  cao  hơn  nhóm mổ nội soi(3).  Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật  cắt thận nội soi của chúng tôi là 28,4± 11,5 (15 ‐  75) ml. Không có TH nào phải truyền máu trong  mổ và sau mổ.   Lượng máu mất  trung  bình  trong mổ  của  một số tác giả: Hemal (2001) là 133ml(6). Nguyễn  Phúc  Cẩm  Hoàng  (2006)  là  52ml(8).  Vũ  Lê  Chuyên (2007) là 63ml(10). So với các tác giả trên  lượng máu mất  trong mổ  của  chúng  tôi  thấp  hơn. Đối với những TH thận mất chức năng có  tiên lượng là viêm dính dễ chảy máu, chúng tôi  thường chỉ định cắt thận mở.  Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo  BMI:   ‐ BMI < 18,5 là 23,4 ± 4,9ml.   ‐ BMI từ 18,5 ‐ 25 là 27,6 ± 9,5ml.   ‐ BMI từ 25 ‐ 30 là 43,9 ± 18,7ml.   Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo  các nhóm BMI là không có sự khác biệt (p>0,05).  Tương  tự, Feder M.T.  (2008)  trong một nghiên  cứu về phẫu thuật nội soi cắt thận đã đánh giá  kết quả từng nhóm BN phân tầng theo BMI thấy  không có sự khác nhau có ý nghĩa  thống kê về  lượng máu mất trong mổ(3).  Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo  kích thước thận:   ‐ Thận to là 29,2 ± 12,9ml.  ‐ Thận teo là 24,4 ± 12,1ml.   Với những TH  thận  teo  thì  tổ chức quanh  thận cũng thường bị xơ dính nên bóc tách thận  gặp  nhiều  khó  khăn  và  đặc  biệt  là  các mạch  cuống thận đôi khi khó xác định trong mổ nội  soi. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi  thấy sự khác biệt về thể tích máu mất trong mổ  theo kích  thước  thận không có ý nghĩa  thống  kê (p>0,05).  Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo  nguyên nhân thận mất chức năng:   ‐ Sỏi niệu quản là 27,2 ± 9,7ml.  ‐ Sỏi thận là 35,2 ± 8,5ml.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nguyên  nhân là do sỏi tiết niệu, các bệnh lý sỏi tiết niệu  thường  có  kết  hợp  với  nhiễm  trùng  niệu  lâu  ngày dẫn  đến hiện  tượng  viêm  xơ dính nhiều  quanh  thận,  đây  là một  cản  trở  cho  quá  trình  phẫu thuật nội soi cắt thận. Mặc dù vậy, kết quả  cho thấy sự khác biệt về thể tích máu mất trong  mổ theo nguyên nhân thận mất chức năng có ý  nghĩa thống kê (p<0,05).  Các tai biến trong mổ  Mặc dù đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh  nhưng  phẫu  thuật  nội  soi  nói  chung  và  phẫu  thuật nội soi cắt thận nói riêng còn những điểm  hạn chế của nó, qua các nghiên cứu cho thấy tỷ  lệ tai biến‐biến chứng vẫn được nhắc đến và bàn  luận nhiều.  Vũ Lê Chuyên (2007) tiến hành cắt thận nội  soi 210 TH qua nội soi ổ bụng (qua phúc mạc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 685 và sau phúc mạc): tai biến trong mổ 14 (6,67%)  TH, biến chứng sau mổ 12 (5,71%), chuyển mổ  mở 7(3,33%)(10). Gupta NP  (2008) kinh nghiệm  cắt thận nội soi sau phúc mạc qua 505 TH: tai  biến  trong mổ  1  TH  (chảy máu),  chuyển mổ  mở 25 TH(5). Nguyễn Văn Phúc  (2011) nghiên  cứu  53 TH  cắt  thận nội  soi  sau phúc mạc do  các bệnh  lý  lành  tính gặp  tỷ  lệ  tai biến  trong  mổ là 12 (22,5%) TH(9).  Trong  nghiên  cứu  này  trên  40  TH  phẫu  thuật nội soi sau phúc mạc cắt  thận mất chức  năng do  sỏi  tỷ  lệ  tai biến  trong mổ  là  22,5%.  Trong  đó:  chảy máu  2 TH  trong  đó  có  1 TH  phải  chuyển mổ mở,  tràn  khí dưới da  4 TH,  thủng phúc mạc 3 TH  trong  đó không có TH  nào phải chuyển mổ mở.  Chảy máu  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi gặp  2/40  (5%) TH bị chảy máu trong mổ trong đó 2 TH  phải  chuyển mổ mở:  1 TH bị  rách  tĩnh mạch  chủ ngay chỗ tĩnh mạch thận đổ vào trong quá  trình bộc lộ cuống mạch thận, chúng tôi quyết  định chuyển mổ mở và 1 TH bị chảy máu  từ  động  mạch  cực  trên,  sau  khi  đã  cắt  cuống  mạch  thận và niệu quản,  trong quá  trình bóc  tách bờ trên ‐ trong thận bị chảy máu từ động  mạch  cực  trên,  do  cực  trên  thận  viêm  dính  không nhìn  rõ được động mạch do đó không  cầm máu được nên quyết định chuyển mổ mở;  1 TH vẫn  tiếp  tục nội soi cắt  thận: 1 TH chảy  máu từ tĩnh mạch tuyến thượng thận đã được  khâu cầm máu và 1 TH bị rách tĩnh mạch sinh  dục được cặp cầm máu bằng clip.   Tràn khí dưới da  Chúng  tôi  gặp  4/40(10%)  TH. Các  TH  này  được phát hiện  trong mổ  chúng  tôi khắc phục  bằng cách khâu và buộc cố định trocar. Tràn khí  dưới da  trong những TH này hết  trong vòng 1  ngày  sau phẫu  thuật. Vì vậy với những BN bị  tràn khí dưới da sau phẫu thuật mà không có tai  biến, biến chứng khác chúng tôi vẫn xếp loại kết  quả phẫu thuật tốt.  Thủng phúc mạc  Chúng  tôi  gặp  3/40  (7,5%)  TH  trong  đó  không có TH nào phải chuyển mổ mở do không  khâu phúc mạc  lại  được,  trong những TH này  sau khi  thủng phúc mạc hơi vào khoang phúc  mạc ép ngược trở lại làm hẹp khoang sau phúc  mạc, thao tác hạn chế, để an toàn chúng tôi dùng  chỉ khâu hoặc Hemolock để bịt kín  lỗ thủng và  tiếp tục tiến hành phẫu thuật.  Không có BN nào bị tổn thương tạng.  Chuyển mổ mở  Trong  40  TH  phẫu  thuật  nội  soi  sau  phúc  mạc  cắt  thận mất  chức năng do  sỏi  thì  có 3/40  (7,5%) TH phải chuyển mổ mở. Những TH rách  phúc mạc  chúng  tôi vẫn  tiến hành phẫu  thuật  nội soi cắt thận sau khi đã khống chế vị trí rách  phúc mạc.  Chúng  tôi  thấy  nguyên  nhân  thận  mất  chức  năng  do  sỏi  thường  có  kết  hợp  với  nhiễm trùng niệu lâu ngày dẫn đến hiện tượng  viêm xơ dính nhiều quanh thận, đây là một cản  trở  cho  quá  trình  phẫu  thuật  nội  soi  cắt  thận,  trong đó:   2 TH viêm dính quanh thận nhiều, thận giãn  to,  lớp mỡ quanh  thận và bao xơ chắc bóc  tách  khó khăn, khi tháo nước  trong  thận ra  làm xẹp  thận để tạo rộng khoang làm việc thì thấy nước  tiểu  nhiễm  trùng  hóa  mủ.  Kinh  nghiệm  lâm  sàng cho  thấy những TH này  thường  rất dính,  trong quá trình bóc tách thận khó khăn, việc cầm  máu  từ các mạch nhỏ không  đạt hiệu quả nên  quyết định chuyển mổ mở. Trong đó có một TH  khi bóc  tách cực  trên  thận viêm dính nhiều và  chảy máu  từ  tĩnh mạch  thượng  thận chúng  tôi  quyết định chuyển mổ mở sau khi đã khống chế  được cuống mạch thận và niệu quản.  1 TH trong quá trình bộc  lộ tĩnh mạch thận  bị  rách  tĩnh mạch  chủ  nơi  tĩnh mạch  thận  đổ  vào,  tiến  hành  cầm máu  nhưng  không  thành  công nên phải chuyển mổ mở để cầm máu.  Nguyễn  Phúc Cẩm Hoàng  chuyển mổ mở  2/24  (8,3%)  TH  (1  TH  chảy máu  từ mạch  đại  tràng góc lách, 1 TH viêm dính quanh thận) (8).  Dương Văn Trung thực hiện phẫu thuật nội soi  sau phúc mạc cắt  thận mất chức năng do sỏi 7  TH, chuyển mổ mở 1/7 (14,3%) TH do rách phúc  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 686 mạc(2). Gupta NP (2008) thực hiện phẫu thuật nội  soi  sau phúc mạc  cắt  thận mất  chức năng  trên  505 TH, có 25 TH BN phải chuyển mổ mở(5).  Các diễn biến sau mổ  Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS và  thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ  Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ phụ thuộc  vào mức độ đau của BN. Đa số BN đau ít và đau  vừa 39/40 (97,5%) BN chỉ cần dùng  thuốc giảm  đau thông thường (Paracetamol) và dùng trong  1‐2 ngày sau mổ, có 1/40 (2,5%) đau nhiều phải  dùng  thuốc giảm đau  thông  thường 3 ngày và  kết hợp với nhóm  thuốc giảm  đau  trung ương  (Morphin) trong ngày đầu phẫu thuật. Điều này  chứng tỏ phẫu thuật cắt thận bằng phương pháp  nội soi sau phúc mạc  là phẫu thuật xâm  lấn tối  thiểu, ít gây tổn thương.  Thời gian lưu thông tiêu hóa  Tính bằng thời gian trung tiện sau mổ: trung  bình là 2,1 ± 0,45 ngày. Ngắn nhất là 1 ngày, dài  nhất là 3 ngày. Thời gian lưu thông tiêu hóa sớm  thể hiện hai yếu tố: thứ nhất, đây là phẫu thuật  ít xâm hại, ảnh hưởng không nhiều tới sinh lý cơ  thể.  Thứ  hai,  đây  là  phẫu  thuật  tương  đối  an  toàn, ít có tổn thương các tạng trong ổ bụng và  đem  lại  lợi  ích  lớn  cho  người  bệnh,  có  thể  ăn  uống sớm giúp nhanh hồi phục sức khỏe.  Thời gian rút dẫn lưu ổ mổ  Dẫn  lưu  ổ mổ giúp  cho việc  theo dõi  chảy  máu sau mổ, chỉ định rút dẫn lưu ổ mổ khi dẫn  lưu hết dịch, không sốt và có  trung  tiện. Đa số  BN được rút dẫn  lưu ổ mổ vào ngày  thứ 3 sau  mổ 33/40 (77,5%).  Thời gian nằm viện  Do diễn biến trong và sau phẫu thuật tương  đối nhẹ,  thời gian nằm viện  cũng  ít. Thời gian  nằm  viện  trung  bình  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi là 4,5± 2,1ngày. BN nằm dài nhất là 7  ngày, nằm ngắn nhất là 3 ngày.   Báo cáo của Hemal (2001) cho thấy thời gian  nằm viện  trung bình  là 3 ngày(6). Nguyễn Phúc  Cẩm Hoàng  là 4,4 ngày(8). Nguyễn Văn Phúc  là  6,3 ngày(9).   Thời  gian  nằm  viện  rút  ngắn  đã mang  lại  nhiều lợi ích cho người bệnh, tiết kiệm được chi  phí điều trị.  Biến chứng sau mổ  Chúng tôi không gặp biến chứng chảy máu  sau  mổ.  Nguyễn  Phúc  Cẩm  Hoàng  gặp  1/24  (4,2%)  TH  chảy  máu  sau  mổ  từ  mạch  tuyến  thượng thận phải mổ mở lại cầm máu(8). Nguyễn  Văn  Phúc  gặp  1/53  TH  chảy máu  sau mổ  và  được điều trị bảo tồn có kết quả(9).  Chúng tôi gặp 1/40 BN tụ dịch hố thận sau  mổ,  BN  này  được  theo  dõi  bằng  siêu  âm  và  được xoay lại ống dẫn lưu hố thận sau đó cho  kết quả tốt.  Không có BN nào bị nhiễm trùng chân trocar  hay phải mổ lại.  Kết quả của chúng tôi tương đương với các  tác giả khác trong nước và trên thế giới.   Kết quả phẫu thật nội soi cắt thận sau phúc mạc của một số tác giả  Tác giả, năm Số BN Thời gian mổ (phút) Mất máu (ml) Chuyển mổ mở Số BN (%) Biến chứng Số BN (%) Ngày nằm viện Ngày Hemal, 2001(6) 185 100 133 18 (9,7%) 7 (3,8%) 3 Hoàng, 2006(8) 24 144 52 2 (8,3%) 1 (4,2%) 4,4 Phúc, 2011(9) 53 145 29,3 9(17%) 1 (1,9 %) 6,3 Gupta, 2008(5) 505 85 110 25 7 3 Chúng tôi 40 86,6 28,3 3 4 4,5 Kết quả sau mổ  Chúng  tôi  đã  tiến hành phẫu  thuật nội  soi  sau  phúc mạc  cắt  thận  40  TH  thận mất  chức  năng do sỏi đem lại kết quả khả quan. Không có  BN nào tử vong hoặc có di chứng suy thận, tổn  thương các tạng. Cắt thận nội soi thành công 37  TH. Có 1 TH có tụ dịch hố thận sau mổ, điều trị  bảo  tồn đạt kết quả  tốt, không có BN nào phải  truyền máu  sau mổ. Khám  lại  sau 1  tháng  các  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 687 BN  đều  ổn  định,  sớm  trở  lại  công  việc  hàng  ngày. Nhìn chung phẫu  thuật nội soi sau phúc  mạc  cắt  thận mất  chức  năng  do  sỏi  đã  chứng  minh  được  nhiều  ưu  thế  so  với  phương  pháp  mổ  truyền  thống:  tính an  toàn,  thẩm mỹ, giảm  ngày nằm viện điều trị, hồi phục nhanh sau mổ,  giảm thuốc chống đau sau mổ.  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật  nội  soi  sau  phúc mạc  cắt  thận  mất chức năng do sỏi là một kỹ thuật an toàn có  tỷ lệ thành công cao. Tỷ lệ thành công của phẫu  thuật  là 92,5% với tỷ  lệ chuyển mổ mở  là 7,5%.  Nói  chung  so với mổ mở,  thời gian mổ không  kéo dài hơn bao nhiêu nhưng rõ ràng ít tai biến‐ biến chứng và phục hồi nhanh hơn.  Thời  gian  mổ  trung  bình  là  86,6  (45‐150)  phút,  thời  gian mổ  ở  nhóm  sỏi  thận  cao  hơn  nhóm sỏi niệu quản (p < 0,05) và phụ thuộc chỉ  số BMI (p < 0,05).   Thể  tích máu mất  trung bình  là 28,4ml  (15‐ 75), thể tích máu mất không phụ thuộc vào BMI  và thận giãn ứ nước hay thận teo. Thể tích máu  mất  ở  nhóm  sỏi  thận  cao  hơn  nhóm  sỏi  niệu  quản (p < 0,05).  Tỷ  lệ  tai biến  ‐ biến chứng chung của phẫu  thuật  là  32,5%,  trong  đó  tai  biến  trong mổ  là  22,5%, biến chứng sau mổ là 10%.  Thời gian trung tiện: 2,1 ngày, đa số BN chỉ  đau ít hoặc đau vừa chiếm tỷ lệ 97,5% BN, chỉ có  2,5% BN là đau nhiều.  Thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Challacombe  B,  Sahai  A,  et  al.  (2007),  ʺLaparoscopic  retroperitoneal nephrectomy for giant hydronephrosis: when  simple nephrectomy isnʹt simple.ʺ J Endourol 21(4): 437‐440.  2. Dương Văn Trung, Trần Quán Anh  (2008), “Kết  quả  bước  đầu cắt thận mất chức năng do sỏi qua nội soi sau phúc mạc”,  Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4), tr. 154‐156.  3. Feder MT, Patel MB, et al. (2008),  ʺComparison of open and  laparoscopic  nephrectomy  in  obese  and  nonobese  patients:  outcomes stratified by body mass index.ʺ J Urol 180(1): 79‐83.  4. Jha MS, Gupta NP, et al. (2007),  ʺSingle‐centre experience of  laparoscopic  nephrectomy:  Impact  of  learning  curve  on  outcome.ʺ Indian J Urol 23(3): 253‐256.  5. Gupta  NP,  Hemal  AK,  et  al.  (2008),  ʺOutcome  of  retroperitoneoscopic nephrectomy for benign nonfunctioning  kidney: a single‐center experience.ʺ J Endourol 22(4): 693‐698.  6. Hemal  AK,  Gupta NP,  et  al.  (2001),  ʺRetroperitoneoscopic  nephrectomy  and  nephroureterectomy  for  benign  nonfunctioning kidneys: a single‐center experience.ʺ Urology  57(4): 644‐649.  7. Nguyễn Hoàng Đức, Vũ Lê Chuyên (2004),  ʺPhẫu thuật mổ  mở cắt thận mất chức năng: kinh nghiệm qua 197 trường hợp  tại bệnh viện Bình Dânʺ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8,  tr.  79‐83.  8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs (2006), “Cắt thận qua nội soi  sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính:  kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp”, Y học Việt Nam, số  tháng 2, tr. 269‐278.  9. Nguyễn Văn Phúc  (2011), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt  thận do các bệnh lý lành tính bằng phương pháp nội soi sau phúc  mạc”, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.  10. Vũ Lê Chuyên  (2007),  “Áp dụng kỹ  thuật  cắt bỏ  thận qua nội  soi”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố, TP Hồ Chí  Minh.