KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận
mất chức năng do sỏi là một kỹ thuật an toàn có
tỷ lệ thành công cao. Tỷ lệ thành công của phẫu
thuật là 92,5% với tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,5%.
Nói chung so với mổ mở, thời gian mổ không
kéo dài hơn bao nhiêu nhưng rõ ràng ít tai biến‐
biến chứng và phục hồi nhanh hơn.
Thời gian mổ trung bình là 86,6 (45‐150)
phút, thời gian mổ ở nhóm sỏi thận cao hơn
nhóm sỏi niệu quản (p < 0,05) và phụ thuộc chỉ
số BMI (p < 0,05).
Thể tích máu mất trung bình là 28,4ml (15‐
75), thể tích máu mất không phụ thuộc vào BMI
và thận giãn ứ nước hay thận teo. Thể tích máu
mất ở nhóm sỏi thận cao hơn nhóm sỏi niệu
quản (p < 0,05).
Tỷ lệ tai biến ‐ biến chứng chung của phẫu
thuật là 32,5%, trong đó tai biến trong mổ là
22,5%, biến chứng sau mổ là 10%.
Thời gian trung tiện: 2,1 ngày, đa số BN chỉ
đau ít hoặc đau vừa chiếm tỷ lệ 97,5% BN, chỉ có
2,5% BN là đau nhiều.
Thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày.
9 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 17 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do sỏi, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 679
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO SỎI
Đào Quang Oánh*, Đặng Trung Dũng**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp, lại hay tái phát. Bệnh nhân (BN) thường đến trễ, nhiều khi
phải cắt thận. So với mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt thận qua ngã sau phúc mạc có ưu điểm là phục hồi nhanh và
ít di chứng.
Mục tiêu: Nhận xét chỉ định, kỹ thuật cắt thận và đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng do sỏi
bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, không so sánh. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
tuổi từ 18 trở lên, được chẩn đoán thận mất chức năng do sỏi thận hay sỏi niệu quản, chưa có biểu hiện suy thận
và có chỉ định cắt thận. Tình trạng thận bệnh lý được đánh giá qua siêu âm, UIV, CT và thận đồ đồng vị phóng
xạ, có so sánh với thận đối diện. Các yếu tố như: đặc điểm giải phẫu mạch máu thận, lượng máu mất, thời gian
mổ, tai biến‐biến chứng trong lúc mổ và sau mổ; mức độ đau và sự hồi phục sau mổ được ghi nhận.
Kết quả: Tổng cộng 40 BN. Tuổi trung bình: 51,9 ± 14,8 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 18/22. Thể tích mất máu
trung bình trong khi mổ: 28,4 ± 11,5 ml. Thời gian mổ trung bình: 86,6± 23,6 phút. 3/40 (7,5%) trường hợp
(TH) phải chuyển mổ mở, 4/40 (10%) TH có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 4,5 ±
2,1 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do sỏi là một kỹ thuật an toàn có tỷ lệ
thành công cao. Nói chung so với mổ mở, thời gian mổ không kéo dài hơn bao nhiêu nhưng ít tai biến – biến
chứng, ít đau hậu phẫu và phục hồi nhanh hơn.
Từ khóa: thận mất chức năng, cắt thận, nội soi sau phúc mạc.
ABSTRACT
RESULTS OF RETROPERITONEAL NEHPRECTOMY OF NON‐FUNCTIONING KIDNEYS BY
LITHIASIS
Dao Quang Oanh, Dang Trung Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 679 ‐ 687
Introduction: Urinary lithiasis was a common and frequently recurrent disease. In Vietnam, patients
usually came to the hospital at the late stage with a non‐functioning kidney so that the diseased organ should be
removed. Compared with open surgery, laparoscopic retroperitoneal nephrectomy had the advantages of faster
recovery and fewer sequelae.
Objectives: To evaluate the effectiveness of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy of non‐functioning
kidneys.
Patients and methods: Prospective, cross‐sectional descriptive study. Selection criteria: age 18 or older,
proven to have a unilateral non‐functioning kidney due to renal or ureteral stones without biochemical signs
of renal failure and requiring nephrectomy. Renal function was assessed by ultrasound, IVP, CT and isotope‐
scan, always comparing with the contralateral kidney. Factors such as: characteristics of renal vascular
* Khoa Niệu B, BV Bình Dân ** Khoa Ngoại Tiết Niệu , BV 103
Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh ĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 680
anatomy, amount of blood loss, operating time, accidents and complications, degree of pain and recovery time
were recorded.
Results: A total of 40 consecutive patients. Mean age: 51.9 ± 14.8 years. The ratio of male/female was 18/22.
Average volume of blood loss during surgery: 28.4 ± 11.5 ml. Average operating time: 86.6 ± 23.6 minutes. 3/40
(7.5%) of cases converted to open surgery, 4 patients (10%) had complications after surgery. Average length of
hospital stay: 4.5 ± 2.1 days.
Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy of non‐functioning kidneys due to lithiasis is a safe
technique with high success rate. In general, comparing to open surgery, it had a fairly equal surgical time but
much less complications rate, less postoperative pain and faster recovery.
Keywords: non‐functioning kidney, nephrectomy, retroperitoneal laparoscopy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước đây, phương pháp cắt thận thường là
phẫu thuật mổ mở. Ngày nay, phẫu thuật nội
soi cắt thận qua ngã trong ổ bụng và qua ngã
sau phúc mạc không ngừng phát triển. Ưu điểm
của phẫu thuật nội soi là tránh cho BN phải có
một đường mổ hông lưng dài, một đường mổ
thường để lại khá nhiều di chứng. Bệnh lý sỏi
tiết niệu là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh
của hệ tiết niệu tại Việt nam. Nếu không được
phát hiện và điều trị kịp thời, sỏi sẽ gây ra các
biến chứng như ứ nước thận, viêm thận hay xơ
teo thận, làm giảm và mất chức năng dẫn đến
phải cắt bỏ thận. Đề tài nhằm các mục tiêu: đánh
giá hiệu quả của điều trị cắt thận mất chức năng
do sỏi bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ Tuổi từ 18 trở lên, được chẩn đoán thận
mất chức năng do sỏi thận hay sỏi niệu quản,
chưa có biểu hiện suy thận (urê và creatininin
máu bình thường).
‐ Tiêu chuẩn chẩn đoán thận mất chức năng:
CT: thận giãn to hoặc teo nhỏ; nhu mô thận
mỏng < 2mm, không ngấm thuốc cản quang; đài
bể thận giãn, mất cấu trúc.
Đồng vị phóng xạ: không tiết thuốc hay có
tắc nghẽn, chức năng thận dưới 15%.
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Thận mất chức năng nguyên nhân không
phải do sỏi. Thận hư mủ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang,
không so sánh.
Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả được chia thành các mức: tốt, trung
bình và xấu.
‐Kết quả tốt:
+ Không có tai biến biến chứng trong và sau
mổ.
+ Chức năng thận còn lại bù trừ tốt (urê và
creatinine máu bình thường).
‐Kết quả trung bình:
+ Có tai biến trong mổ nhưng không phải
chuyển mổ mở, xử lý được bằng phẫu thuật nội soi.
+ Có các biến chứng sau mổ, điều trị bảo tồn,
không phải mổ lại.
+ Chức năng thận còn lại bù trừ tốt.
+ Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở.
‐Kết quả xấu:
+ Chảy máu, rò nước tiểu phải can thiệp lại,
tử vong, di chứng.
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm
xử lí số liệu SPSS phiên bản 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Phân bố tuổi và giới tính
Tổng cộng 40 bệnh nhân. Tuổi trung bình:
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 681
51,9 ± 14,8 (26‐81) tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 18/22
TH. Đa số TH có độ tuổi < 60 (67,5%).
Bên thận mất chức năng
Có 18/40(45%) TH thận phải mất chức năng,
22/40(55%) TH thận trái mất chức năng.
Tiền sử phẫu thuật
Có 5/40 (12,5%) TH có tiền sử phẫu thuật
vùng bụng, không có BN nào có tiền sử mổ
sau phúc mạc cùng bên. Trong 40 TH có 3 TH
dẫn lưu thận bằng thông mono J trước khi
phẫu thuật.
Bảng 1: Tiền sử phẫu thuật của BN.
Loại phẫu thuật
Thời gian
Tổng
≤ 5 năm > 5 năm
Cắt ruột thừa (mổ mở) 0 02 02
Thoát vị bẹn (mổ mở) 01 01 02
Mổ lấy thai 0 01 01
Mổ sau phúc mạc cùng bên 0 0 0
Tổng 1 4 5
Thời gian phát hiện bệnh
Đa số TH phát hiện bệnh sau 1 năm, chiếm
72,5%. 8/40 (20%) TH phát hiện bệnh muộn trên
2 năm.
Kết quả siêu âm
Thận teo 7/40 (17,5%) TH.Thận giãn ứ nước
33/40(82,5%) TH.
Kết quả chụp UIV
Chỉ có 3/22(13,6%) TH thận còn ngấm thuốc
sau 120 phút nhưng không thấy hình đài bể
thận, 19/22 (86,4%) TH thận không ngấm thuốc
sau 120 phút tiêm thuốc.
Kết quả chụp CT
Thận giãn ứ nước chiếm 33/40 (82,5%) TH.
Thận teo 7/40 (17,5%) TH. Thận không ngấm
thuốc chiếm 36/40 (90%) TH.Thận còn ngấm
thuốc 4/40 (10%) TH.
Bảng 2: Hình thể thận trên CT.
Hình thể thận Số BN Tỷ lệ (%)
Thận ứ nước 33 82,5
Thận teo 7 17,5
Tổng 40 100
Bảng 3: Chức năng thận trên CT.
Chức năng thận Số BN Tỷ lệ(%)
Ngấm thuốc 4 10
Không ngấm thuốc 36 90
Tổng 40 100
Kết quả thận đồ đồng vị và độ lọc cầu thận.
‐ 36/40 TH kết quả thận đồ đồng vị < 10%.,
4/40 TH kết quả đồng vị phóng xạ 10 ‐ 15%,
không có TH nào kết quả đồng vị phóng xạ >
15%.
‐ 100% TH có mức lọc cầu thận từ 80‐
120ml/phút.
Kết quả phẫu thuật
Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận trong mổ
Bảng 3: Số lượng động mạch và tĩnh mạch thận.
Đặc điểm mạch máu thận Số BN Tỷ lệ (%)
Thận một động mạch 35 87,5
Thận nhiều động mạch 5 12,5
Thận một tĩnh mạch 37 92,5
Thận nhiều tĩnh mạch 3 7,5
Tĩnh mạch thắt lưng 4 10
Bó mạch bất thường cực trên 3 7,5
Bó mạch bất thường cực dưới 2 5
Thể tích máu mất trong mổ
Thể tích mất máu trong mổ trung bình: 28,4
± 11,5 (15 ‐ 75) ml.
Bảng 4: Thể tích mất máu trong mổ, liên quan với
BMI
BMI Thể tích mất máu (ml) Số BN Tỷ lệ (%) P
0,0518,5 - 25 27,6 ± 9,5 33 82,5
25 - 30 43,9 ± 18,7 3 7,5
Nhận xét: sự khác biệt thể tích máu mất theo
BMI không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).
Bảng 4: Thể tích máu mất, liên quan với kích thước
thận.
Kích thước
thận
Thể tích mất
máu (ml)
Số BN Tỷ lệ
(%)
P
Thận teo 24,4 ± 12,1 7 17,5
p > 0,05
Thận to 29,2 ± 12,9 33 82,5
Nhận xét: thể tích máu mất ở nhóm thận to
cao hơn nhóm thận teo, sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p >0,05).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 682
Bảng 5: Thể tích máu mất trong mổ, liên quan
nguyên nhân.
Loại bệnh Thể tích mất
máu (ml)
Số BN Tỷ lệ
(%)
P
Sỏi niệu quản 27,2 ± 9,7 34 85 p <0,05
Sỏi thận 35,2 ± 8,5 6 15
Nhận xét: thể tích máu mất ở nhóm sỏi thận
cao hơn nhóm sỏi niệu quản, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p <0,05).
Các diễn biến trong phẫu thuật
Bảng 6: Các tai biến trong phẫu thuật.
Tai biến Số BN Tỷ lệ (%)
Chảy máu 2 5
Tràn khí dưới da 4 10
Thủng phúc mạc 3 7,5
Thủng màng phổi 0 0
Tổn thương tạng 0 0
Tổng 9 22,5
Bảng 7: Nguyên nhân chuyển mổ mở.
Nguyên nhân chuyển mổ mở Số BN Tỷ lệ (%)
Chảy máu 1 2,5
Viêm dính 2 5
Rách phúc mạc 0 0
Tổng 3 7,5
Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình: 86,6± 23,6 (45 ‐150)
phút.
Bảng 8: Thời gian mổ.
Thời gian (phút) Số BN Tỷ lệ (%)
< 60 3 7,5
60 – 120 32 80
120 – 180 5 12,5
> 180 0 0
Tổng 40 100
Bảng 9: Thời gian mổ của từng nhóm bệnh.
Loại bệnh Tối thiểu Tối đa Trung bình P
Sỏi niệu quản 45 130 83,4±34,2 p <
0,05 Sỏi thận 55 150 104,7 ± 28,5
Nhận xét: thời gian mổ nhóm sỏi thận cao
hơn nhóm sỏi niệu quản, sự khác biệt là có ý
nghĩa thống kê (p <0,05).
Bảng 10: Thời gian mổ liên quan với BMI.
BMI Tối thiểu Tối đa Trung bình P
< 18,5 45 120 79,3 ± 23,5 p <
0,05 18,5 – 25 55 130 85,2± 38,6
25 – 30 65 150 111,7 ± 35,2
Nhận xét: sự khác biệt về thời gian mổ theo
BMI có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Kết quả hậu phẫu
Thời gian trung tiện
Thời gian trung tiện sau mổ: trung bình là
2,1 ± 0,45 ngày.
Bảng 11: Thời gian trung tiện.
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)
Ngày 1 2 5
Ngày 2 33 82,5
Ngày 3 5 12,5
Ngày 4 0 0
Tổng 40 100
Thời gian rút dẫn lưu
Bảng 12: Thời gian rút dẫn lưu.
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)
Ngày 1 0 0
Ngày 2 2 5
Ngày 3 33 82,5
Ngày 4 4 10
> 4 ngày 1 2,5
Tổng 40 100
Mức độ đau sau mổ
Bảng 13: Mức độ đau sau mổ theo VAS.
Mức độ đau (điểm VAS) Số BN Tỷ lệ (%)
Đau ít (1-2 điểm) 4 10
Đau dưới mức trung bình (3-4 điểm) 19 47,5
Đau trung bình (5-6 điểm) 16 40
Đau nhiều (7-8 điểm) 1 2,5
Rất đau (9-10 điểm) 0 0
Tổng 40 100
Bảng 14: Thời gian dùng thuốc giảm đau.
Thời gian dùng thuốc giảm đau Số BN Tỷ lệ (%)
Không dùng 0 0
1 ngày 5 12,5
2 ngày 31 77,5
3 ngày 4 10
Tổng 40 100
Biến chứng sau mổ
Bảng 15: Biến chứng sau mổ.
Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ (%)
Sốt 2 5
Nhiễm trùng chân trocar 1 2,5
Tụ dịch hố thận 1 2,5
Chảy máu 0 0
Mổ lại 0 0
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 683
Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ (%)
Thoát vị chân trocar 0 0
Tắc ruột sau mổ 0 0
Nhận xét: có 4/40 (10%) TH có biến chứng
sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình: 4,5 ± 2,1 (3 ‐
8) ngày.
Bảng 16: Thời gian nằm viện.
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)
3 - 5 ngày 27 67,5
6 - 7 ngày 12 30
> 7 ngày 1 2,5
Tổng 40 100
Kết quả ngay sau mổ
Bảng 17: Phân loại kết quả sau mổ.
Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)
Loại tốt 36 90
Loại trung bình 4 10
Loại xấu 0 0
Kết quả sau 1 tháng
‐ 100% TH có chức năng thận trong giới hạn
bình thường.
‐ Không có biến chứng thoát vị tại chân
trocar.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Nguyên nhân thận mất chức năng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy
nguyên nhân thận mất chức năng do sỏi niệu
quản chiếm đa số 34/40 (85%) TH, chỉ có 6/40
(15%) TH sỏi thận đơn thuần. Thông thường,
những TH thận ứ nước do sỏi niệu quản là chỉ
định lý tưởng cho phẫu thuật nội soi. Bế tắc tại
niệu quản thường gây tổn hại do áp lực lến thận
nhiều hơn nhưng lại ít gây viêm dính quanh
thận, các mạch máu thận cũng thường xơ teo và
ít gây chảy máu trong mổ. Vì vậy, quá trình cắt
thận và niệu quản khá thuận lợi, ít tai biến biến
chứng(1). Với sỏi thận, do tính chất phức tạp của
đặc điểm hình thái sỏi, cũng như diễn biến quá
trình bệnh, nên nhiều TH viêm dính quanh thận
nặng, làm cho phẫu tích giải phóng thận khó
khăn, có thể gây chảy máu. Đặc biệt, sỏi thận và
nhiễm khuẩn niệu hay song hành cùng là
nguyên nhân gây mất chức năng thận. Các nguy
cơ trong mổ vì vậy sẽ tăng lên nhiều.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức và
Vũ Lê Chuyên nguyên nhân thận mất chức năng
do sỏi là chủ yếu chiếm 55,3%(7).
Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật
Trước đây tồn tại sự khác biệt có ý nghĩa
giữa thời gian phẫu thuật nội soi kéo dài hơn
thời gian mổ mở. Đa số các báo cáo đã nêu bật
vai trò quan trọng của đào tạo nội soi theo kinh
nghiệm của từng phẫu thuật viên cùng với
những tiến bộ về kỹ thuật, trang thiết bị rất quan
trọng trong việc rút ngắn thời gian phẫu thuật
nội soi(5). Thời gian phẫu thuật thường phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố: tình trạng bệnh lý
của BN, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang
thiết bị của cơ sở điều trị...
Thời gian phẫu thuật nội soi cắt thận trung
bình trong nghiên cứu này là 86,6 ± 23,6 (45 ‐
150) phút, trong đó thời gian mổ từ 60 ‐ 120 phút
chiếm đa số: 32/40 (80%) TH.
Thời gian phẫu thuật trung bình của một số
tác giả: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) là 144
phút(8), Vũ Lê Chuyên (2007) (10) thời gian PTNS
sau phúc mạc là 130 phút, Gupta NP (2008) là 85
phút(5). Trong một nghiên cứu của Jha MS (2007)
trên 396 BN được phẫu thuật cắt thận nội soi,
kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật của nhóm
những TH phẫu thuật về sau (từ TH thứ 101 trở
đi) ngắn hơn so với thời gian phẫu thuật của
nhóm 100 TH đầu tiên (p < 0,001)(4).
Thời gian mổ trung bình theo từng nguyên
nhân thận mất chức năng:
‐ Sỏi niệu quản: 83,4±34,2phút.
‐ Sỏi thận: 104,7 ± 28,5phút.
Sự khác biệt về thời gian mổ theo từng
nguyên nhân thận mất chức năng có ý nghĩa
thống kê (p <0,05).
Thời gian mổ trung bình theo BMI:
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 684
‐ BMI < 18,5 là 79,3 ± 23,5phút.
‐ BMI từ 18,5‐25 là 85,2± 38,6 phút.
‐ BMI từ 25 ‐ 30 là 111,7 ± 35,2 phút.
Theo kết quả của chúng tôi thấy sự khác biệt
về thời gian mổ theo chỉ số BMI có ý nghĩa
thống kê (p<0,05), nhưng tất cả các TH phải mổ
mở thì lại không phải có chỉ số BMI cao (tất cả
TH phải chuyển mổ mở đều có chỉ số BMI từ
18,5 ‐ 25). Feder MT (2008) trong một nghiên cứu
về phẫu thuật nội soi cắt thận đã đánh giá kết
quả từng nhóm BN phân tầng theo chỉ số BMI
cho thấy không có sự khác nhau về thời gian
phẫu thuật(3).
Lượng máu mất trong mổ
Về lượng máu mất trong mổ qua các nghiên
cứu của các tác giả trên thế giới khi so sánh giữa
mổ mở và nội soi thì đều thấy không có sự khác
biệt nhiều.
Gupta N.P. (2008) trong một nghiên cứu so
sánh giữa nhóm mổ mở và mổ nội soi cắt thận,
cho thấy lượng máu mất trung bình của 2 nhóm
không có sự khác biệt(5).
Feder MT (2008) so sánh mổ mở với mổ nội
soi cắt thận trên những TH béo phì nhận thấy
lượng máu mất trong nhóm mổ mở cao hơn
nhóm mổ nội soi(3).
Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật
cắt thận nội soi của chúng tôi là 28,4± 11,5 (15 ‐
75) ml. Không có TH nào phải truyền máu trong
mổ và sau mổ.
Lượng máu mất trung bình trong mổ của
một số tác giả: Hemal (2001) là 133ml(6). Nguyễn
Phúc Cẩm Hoàng (2006) là 52ml(8). Vũ Lê
Chuyên (2007) là 63ml(10). So với các tác giả trên
lượng máu mất trong mổ của chúng tôi thấp
hơn. Đối với những TH thận mất chức năng có
tiên lượng là viêm dính dễ chảy máu, chúng tôi
thường chỉ định cắt thận mở.
Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo
BMI:
‐ BMI < 18,5 là 23,4 ± 4,9ml.
‐ BMI từ 18,5 ‐ 25 là 27,6 ± 9,5ml.
‐ BMI từ 25 ‐ 30 là 43,9 ± 18,7ml.
Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo
các nhóm BMI là không có sự khác biệt (p>0,05).
Tương tự, Feder M.T. (2008) trong một nghiên
cứu về phẫu thuật nội soi cắt thận đã đánh giá
kết quả từng nhóm BN phân tầng theo BMI thấy
không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về
lượng máu mất trong mổ(3).
Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo
kích thước thận:
‐ Thận to là 29,2 ± 12,9ml.
‐ Thận teo là 24,4 ± 12,1ml.
Với những TH thận teo thì tổ chức quanh
thận cũng thường bị xơ dính nên bóc tách thận
gặp nhiều khó khăn và đặc biệt là các mạch
cuống thận đôi khi khó xác định trong mổ nội
soi. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi
thấy sự khác biệt về thể tích máu mất trong mổ
theo kích thước thận không có ý nghĩa thống
kê (p>0,05).
Thể tích máu mất trung bình trong mổ theo
nguyên nhân thận mất chức năng:
‐ Sỏi niệu quản là 27,2 ± 9,7ml.
‐ Sỏi thận là 35,2 ± 8,5ml.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên
nhân là do sỏi tiết niệu, các bệnh lý sỏi tiết niệu
thường có kết hợp với nhiễm trùng niệu lâu
ngày dẫn đến hiện tượng viêm xơ dính nhiều
quanh thận, đây là một cản trở cho quá trình
phẫu thuật nội soi cắt thận. Mặc dù vậy, kết quả
cho thấy sự khác biệt về thể tích máu mất trong
mổ theo nguyên nhân thận mất chức năng có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
Các tai biến trong mổ
Mặc dù đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh
nhưng phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu
thuật nội soi cắt thận nói riêng còn những điểm
hạn chế của nó, qua các nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ tai biến‐biến chứng vẫn được nhắc đến và bàn
luận nhiều.
Vũ Lê Chuyên (2007) tiến hành cắt thận nội
soi 210 TH qua nội soi ổ bụng (qua phúc mạc
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 685
và sau phúc mạc): tai biến trong mổ 14 (6,67%)
TH, biến chứng sau mổ 12 (5,71%), chuyển mổ
mở 7(3,33%)(10). Gupta NP (2008) kinh nghiệm
cắt thận nội soi sau phúc mạc qua 505 TH: tai
biến trong mổ 1 TH (chảy máu), chuyển mổ
mở 25 TH(5). Nguyễn Văn Phúc (2011) nghiên
cứu 53 TH cắt thận nội soi sau phúc mạc do
các bệnh lý lành tính gặp tỷ lệ tai biến trong
mổ là 12 (22,5%) TH(9).
Trong nghiên cứu này trên 40 TH phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức
năng do sỏi tỷ lệ tai biến trong mổ là 22,5%.
Trong đó: chảy máu 2 TH trong đó có 1 TH
phải chuyển mổ mở, tràn khí dưới da 4 TH,
thủng phúc mạc 3 TH trong đó không có TH
nào phải chuyển mổ mở.
Chảy máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2/40
(5%) TH bị chảy máu trong mổ trong đó 2 TH
phải chuyển mổ mở: 1 TH bị rách tĩnh mạch
chủ ngay chỗ tĩnh mạch thận đổ vào trong quá
trình bộc lộ cuống mạch thận, chúng tôi quyết
định chuyển mổ mở và 1 TH bị chảy máu từ
động mạch cực trên, sau khi đã cắt cuống
mạch thận và niệu quản, trong quá trình bóc
tách bờ trên ‐ trong thận bị chảy máu từ động
mạch cực trên, do cực trên thận viêm dính
không nhìn rõ được động mạch do đó không
cầm máu được nên quyết định chuyển mổ mở;
1 TH vẫn tiếp tục nội soi cắt thận: 1 TH chảy
máu từ tĩnh mạch tuyến thượng thận đã được
khâu cầm máu và 1 TH bị rách tĩnh mạch sinh
dục được cặp cầm máu bằng clip.
Tràn khí dưới da
Chúng tôi gặp 4/40(10%) TH. Các TH này
được phát hiện trong mổ chúng tôi khắc phục
bằng cách khâu và buộc cố định trocar. Tràn khí
dưới da trong những TH này hết trong vòng 1
ngày sau phẫu thuật. Vì vậy với những BN bị
tràn khí dưới da sau phẫu thuật mà không có tai
biến, biến chứng khác chúng tôi vẫn xếp loại kết
quả phẫu thuật tốt.
Thủng phúc mạc
Chúng tôi gặp 3/40 (7,5%) TH trong đó
không có TH nào phải chuyển mổ mở do không
khâu phúc mạc lại được, trong những TH này
sau khi thủng phúc mạc hơi vào khoang phúc
mạc ép ngược trở lại làm hẹp khoang sau phúc
mạc, thao tác hạn chế, để an toàn chúng tôi dùng
chỉ khâu hoặc Hemolock để bịt kín lỗ thủng và
tiếp tục tiến hành phẫu thuật.
Không có BN nào bị tổn thương tạng.
Chuyển mổ mở
Trong 40 TH phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc cắt thận mất chức năng do sỏi thì có 3/40
(7,5%) TH phải chuyển mổ mở. Những TH rách
phúc mạc chúng tôi vẫn tiến hành phẫu thuật
nội soi cắt thận sau khi đã khống chế vị trí rách
phúc mạc. Chúng tôi thấy nguyên nhân thận
mất chức năng do sỏi thường có kết hợp với
nhiễm trùng niệu lâu ngày dẫn đến hiện tượng
viêm xơ dính nhiều quanh thận, đây là một cản
trở cho quá trình phẫu thuật nội soi cắt thận,
trong đó:
2 TH viêm dính quanh thận nhiều, thận giãn
to, lớp mỡ quanh thận và bao xơ chắc bóc tách
khó khăn, khi tháo nước trong thận ra làm xẹp
thận để tạo rộng khoang làm việc thì thấy nước
tiểu nhiễm trùng hóa mủ. Kinh nghiệm lâm
sàng cho thấy những TH này thường rất dính,
trong quá trình bóc tách thận khó khăn, việc cầm
máu từ các mạch nhỏ không đạt hiệu quả nên
quyết định chuyển mổ mở. Trong đó có một TH
khi bóc tách cực trên thận viêm dính nhiều và
chảy máu từ tĩnh mạch thượng thận chúng tôi
quyết định chuyển mổ mở sau khi đã khống chế
được cuống mạch thận và niệu quản.
1 TH trong quá trình bộc lộ tĩnh mạch thận
bị rách tĩnh mạch chủ nơi tĩnh mạch thận đổ
vào, tiến hành cầm máu nhưng không thành
công nên phải chuyển mổ mở để cầm máu.
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng chuyển mổ mở
2/24 (8,3%) TH (1 TH chảy máu từ mạch đại
tràng góc lách, 1 TH viêm dính quanh thận) (8).
Dương Văn Trung thực hiện phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do sỏi 7
TH, chuyển mổ mở 1/7 (14,3%) TH do rách phúc
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 686
mạc(2). Gupta NP (2008) thực hiện phẫu thuật nội
soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng trên
505 TH, có 25 TH BN phải chuyển mổ mở(5).
Các diễn biến sau mổ
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS và
thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ
Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ phụ thuộc
vào mức độ đau của BN. Đa số BN đau ít và đau
vừa 39/40 (97,5%) BN chỉ cần dùng thuốc giảm
đau thông thường (Paracetamol) và dùng trong
1‐2 ngày sau mổ, có 1/40 (2,5%) đau nhiều phải
dùng thuốc giảm đau thông thường 3 ngày và
kết hợp với nhóm thuốc giảm đau trung ương
(Morphin) trong ngày đầu phẫu thuật. Điều này
chứng tỏ phẫu thuật cắt thận bằng phương pháp
nội soi sau phúc mạc là phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu, ít gây tổn thương.
Thời gian lưu thông tiêu hóa
Tính bằng thời gian trung tiện sau mổ: trung
bình là 2,1 ± 0,45 ngày. Ngắn nhất là 1 ngày, dài
nhất là 3 ngày. Thời gian lưu thông tiêu hóa sớm
thể hiện hai yếu tố: thứ nhất, đây là phẫu thuật
ít xâm hại, ảnh hưởng không nhiều tới sinh lý cơ
thể. Thứ hai, đây là phẫu thuật tương đối an
toàn, ít có tổn thương các tạng trong ổ bụng và
đem lại lợi ích lớn cho người bệnh, có thể ăn
uống sớm giúp nhanh hồi phục sức khỏe.
Thời gian rút dẫn lưu ổ mổ
Dẫn lưu ổ mổ giúp cho việc theo dõi chảy
máu sau mổ, chỉ định rút dẫn lưu ổ mổ khi dẫn
lưu hết dịch, không sốt và có trung tiện. Đa số
BN được rút dẫn lưu ổ mổ vào ngày thứ 3 sau
mổ 33/40 (77,5%).
Thời gian nằm viện
Do diễn biến trong và sau phẫu thuật tương
đối nhẹ, thời gian nằm viện cũng ít. Thời gian
nằm viện trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 4,5± 2,1ngày. BN nằm dài nhất là 7
ngày, nằm ngắn nhất là 3 ngày.
Báo cáo của Hemal (2001) cho thấy thời gian
nằm viện trung bình là 3 ngày(6). Nguyễn Phúc
Cẩm Hoàng là 4,4 ngày(8). Nguyễn Văn Phúc là
6,3 ngày(9).
Thời gian nằm viện rút ngắn đã mang lại
nhiều lợi ích cho người bệnh, tiết kiệm được chi
phí điều trị.
Biến chứng sau mổ
Chúng tôi không gặp biến chứng chảy máu
sau mổ. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng gặp 1/24
(4,2%) TH chảy máu sau mổ từ mạch tuyến
thượng thận phải mổ mở lại cầm máu(8). Nguyễn
Văn Phúc gặp 1/53 TH chảy máu sau mổ và
được điều trị bảo tồn có kết quả(9).
Chúng tôi gặp 1/40 BN tụ dịch hố thận sau
mổ, BN này được theo dõi bằng siêu âm và
được xoay lại ống dẫn lưu hố thận sau đó cho
kết quả tốt.
Không có BN nào bị nhiễm trùng chân trocar
hay phải mổ lại.
Kết quả của chúng tôi tương đương với các
tác giả khác trong nước và trên thế giới.
Kết quả phẫu thật nội soi cắt thận sau phúc mạc của một số tác giả
Tác giả, năm Số BN Thời gian mổ (phút) Mất máu (ml)
Chuyển mổ mở Số
BN (%)
Biến chứng Số
BN (%)
Ngày nằm viện
Ngày
Hemal, 2001(6) 185 100 133 18 (9,7%) 7 (3,8%) 3
Hoàng, 2006(8) 24 144 52 2 (8,3%) 1 (4,2%) 4,4
Phúc, 2011(9) 53 145 29,3 9(17%) 1 (1,9 %) 6,3
Gupta, 2008(5) 505 85 110 25 7 3
Chúng tôi 40 86,6 28,3 3 4 4,5
Kết quả sau mổ
Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc cắt thận 40 TH thận mất chức
năng do sỏi đem lại kết quả khả quan. Không có
BN nào tử vong hoặc có di chứng suy thận, tổn
thương các tạng. Cắt thận nội soi thành công 37
TH. Có 1 TH có tụ dịch hố thận sau mổ, điều trị
bảo tồn đạt kết quả tốt, không có BN nào phải
truyền máu sau mổ. Khám lại sau 1 tháng các
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 687
BN đều ổn định, sớm trở lại công việc hàng
ngày. Nhìn chung phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc cắt thận mất chức năng do sỏi đã chứng
minh được nhiều ưu thế so với phương pháp
mổ truyền thống: tính an toàn, thẩm mỹ, giảm
ngày nằm viện điều trị, hồi phục nhanh sau mổ,
giảm thuốc chống đau sau mổ.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận
mất chức năng do sỏi là một kỹ thuật an toàn có
tỷ lệ thành công cao. Tỷ lệ thành công của phẫu
thuật là 92,5% với tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,5%.
Nói chung so với mổ mở, thời gian mổ không
kéo dài hơn bao nhiêu nhưng rõ ràng ít tai biến‐
biến chứng và phục hồi nhanh hơn.
Thời gian mổ trung bình là 86,6 (45‐150)
phút, thời gian mổ ở nhóm sỏi thận cao hơn
nhóm sỏi niệu quản (p < 0,05) và phụ thuộc chỉ
số BMI (p < 0,05).
Thể tích máu mất trung bình là 28,4ml (15‐
75), thể tích máu mất không phụ thuộc vào BMI
và thận giãn ứ nước hay thận teo. Thể tích máu
mất ở nhóm sỏi thận cao hơn nhóm sỏi niệu
quản (p < 0,05).
Tỷ lệ tai biến ‐ biến chứng chung của phẫu
thuật là 32,5%, trong đó tai biến trong mổ là
22,5%, biến chứng sau mổ là 10%.
Thời gian trung tiện: 2,1 ngày, đa số BN chỉ
đau ít hoặc đau vừa chiếm tỷ lệ 97,5% BN, chỉ có
2,5% BN là đau nhiều.
Thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Challacombe B, Sahai A, et al. (2007), ʺLaparoscopic
retroperitoneal nephrectomy for giant hydronephrosis: when
simple nephrectomy isnʹt simple.ʺ J Endourol 21(4): 437‐440.
2. Dương Văn Trung, Trần Quán Anh (2008), “Kết quả bước
đầu cắt thận mất chức năng do sỏi qua nội soi sau phúc mạc”,
Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4), tr. 154‐156.
3. Feder MT, Patel MB, et al. (2008), ʺComparison of open and
laparoscopic nephrectomy in obese and nonobese patients:
outcomes stratified by body mass index.ʺ J Urol 180(1): 79‐83.
4. Jha MS, Gupta NP, et al. (2007), ʺSingle‐centre experience of
laparoscopic nephrectomy: Impact of learning curve on
outcome.ʺ Indian J Urol 23(3): 253‐256.
5. Gupta NP, Hemal AK, et al. (2008), ʺOutcome of
retroperitoneoscopic nephrectomy for benign nonfunctioning
kidney: a single‐center experience.ʺ J Endourol 22(4): 693‐698.
6. Hemal AK, Gupta NP, et al. (2001), ʺRetroperitoneoscopic
nephrectomy and nephroureterectomy for benign
nonfunctioning kidneys: a single‐center experience.ʺ Urology
57(4): 644‐649.
7. Nguyễn Hoàng Đức, Vũ Lê Chuyên (2004), ʺPhẫu thuật mổ
mở cắt thận mất chức năng: kinh nghiệm qua 197 trường hợp
tại bệnh viện Bình Dânʺ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8, tr.
79‐83.
8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs (2006), “Cắt thận qua nội soi
sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính:
kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp”, Y học Việt Nam, số
tháng 2, tr. 269‐278.
9. Nguyễn Văn Phúc (2011), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt
thận do các bệnh lý lành tính bằng phương pháp nội soi sau phúc
mạc”, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
10. Vũ Lê Chuyên (2007), “Áp dụng kỹ thuật cắt bỏ thận qua nội
soi”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố, TP Hồ Chí
Minh.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nghien_cuu_ung_dung_phau_thuat_noi_soi_sau_phuc_mac_cat_than.pdf