Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 312 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẬT KHÚC XẠ BẰNG LASER EXCIMER TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục ñích nghiên cứu: Tật khúc xạ là tình trạng không bình thường về công suất của hệ thống quang học hoặc trục nhãn cầu, gây ra hình ảnh của vật không nằm ñúng tại hoàng ñiểm. Trong ñó thường gặp nhất là cận thị. Phẫu thuật LASIK (Laser in situ Keratomileusis) ngày càng tỏ ra có hiệu quả thị lực ñiều chỉnh sinh lý hơn, thời gian phẫu thuật nhanh, ít gây tổn thương trên nhãn cầu. Nghiên cứu này nhằm mục ñích ñánh giá hiệu quả của phương pháp của LASIK trong ñiều trị tật khúc xa. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân có tật khúc xạ ổn ñịnh 6 tháng ñến 1 năm,18 tuổi trở lên. Nghiên cứu ñược thực hiện trên121 bệnh nhân, nam 26 (21,5%), nữ: 95 (78,5%) với 200 mắt ñược phẫu thuật. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng. Không có nhóm chứng. Kết quả: Độ tuổi trung bình: 25,2 tuổi ± 4,8 (18- 36). Phẫu thuật 2 mắt:79 (65,3%), một mắt: 42 (34,7%). Cận thị nhẹ: 30 mắt, vừa 111 mắt, nặng 48 mắt và rất nặng 11 mắt. Nhóm cận thị nhẹ và vừa mức ñộ ñiều chỉnh gần như hoàn toàn, sau khi ổn ñịnh ñộ cận trung bình còn - 0,3 D ñến – 0,4 D. Nhóm cận thị nặng, ñược ñiều chỉnh còn – 0,6 D ± 0,7, có 97,5% số mắt phẫu thuật thị lực > 0,7. Nhóm cận thị rất nặng, thị lực > 0,5 ñạt 86,5 %. Kết luận Phẫu thuật ñiều trị tật khúc xạ nói chung và cân thị nói riêng bằng Laser Excimer có khả năng ñiều chỉnh ñộ cận, loạn thị tốt và an toàn. Những tai biến, biến chứng gặp trong nghiên cứu không nặng nề, cách khắc phục không phức tạp mang lại hiệu quả tốt, song luôn phải ñặt ra, ñể phòng ngừa, ñặc biệt với biến chứng nhiễm khuẩn. Vấn ñề giải thích, tư vấn cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật là ñiều rất quan trọng. Không nên thực hiện khi bệnh nhân chưa hiểu thấu ñáo về phẫu thuật, tự giác tuân thủ lời khuyên, cộng tác chăm sóc mắt sau phẫu thuật. Từ khoá: Lasik, Laserexcimer, Phẫu thuật tật khúc xạ. ABSTRACT REFRACTIVE EYE SURGERY VIA EXCIMER LASERS: A STUDY AT CHO RAY HOSPITAL, HO CHI MINH CITY Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 312 - 319 Objective. A refractive error is a common disorder of the eyes in which rays of light entering the eye parallel to the optic axis fail to focus perfectly onto the retina due to abnormal shapes of the eyes. Myopia, often known as nearsightedness, is the most common form of refractive errors. LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) is an effective and efficient refractive surgery with reduced surgery time and limited damage to the eye. In Vietnam, the procedure is performed in several eye centers. However, there has been discrepancy in reported outcomes depending on different surgical systems in use. In this study, we evaluate the results obtained from LASIK cases performed at Cho Ray Hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam. Materials and methods: 121 patients (200 eyes) with stable refractive errors for 6 to 12 months were recruited. All participated subjects are 18 years of age or older, including 26 males (21.5%) and 95 females (78.5%). A prospective and clinical trial study design without witness group was Results: Mean age: 25.2 ± 4.8 (18 – 36). Surgery performed on both eyes: 79 (65.3%), on one eye: 42 (34.7%). Light myopia: 30 eyes, moderate myopia: 111 eyes, severe: 48 eyes and very severe: 11 eyes.In patients with light and moderate myopia, mostly ideal optic power adjustment is achieved. Mean post-surgical myopia degree ranges from 0.3 D to -0.4 D. In the severe myopia group, these values are from 0.7 to -0.6 D, with 97.5% of the corrected eyes having optical ability of > 0.7. Surgery on very severe myopia group results in optical ability of greater than 0.5 in 86.5% of the corrected eyes. Conclusions: Refractive surgery by excimer laser offers a safe and effective method to adjust optic power. Complications during the procedure are rare and in the unlikely event of complications, treatment is often simple and effective. Nevertheless, it is important to exercise serious precaution to prevent infection. Patient consultation is also critical and procedure should not be performed without thorough consent with regard to risks, benefits as well as post- surgery care. Keywords: Refractive eye error, LASIK. Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS. BSCK2. Nguyễn Hữu Chức. ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 313 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ là tình trạng không bình thường về công suất của hệ thống quang học hoặc trục nhãn cầu, gây ra hình ảnh của vật không nằm ñúng tại hoàng ñiểm(7,8,17),. Trong ñó thường gặp nhất là cận thị, với tỷ lệ cao nhất trong dân số. Tại Mỹ là 13,5%, tương ñương với các nước châu Âu(1,3,4,11). Tại châu Á, tỷ lệ cao hơn, như ở Nhật 22,0% ñến 44,0%(11,15,19). Tại Việt Nam, những năm gần ñây rất nhiều nhà nhãn khoa, y tế cộng ñồng quan tâm vì tỷ lệ ngày càng cao, nhất là ở lứa tuổi thanh, thiếu niên. Có 14,3% dn số bị tật khúc xạ trong ñó 82,0% cận thị. Loạn thị cũng là tật khúc xạ gặp khá nhiều chiếm 39,5% thường loạn thị phối hợp(7,18). Để ñiều chỉnh tật khúc xạ, phương pháp ñeo kính gọng ñã có từ rất lâu. Ngày nay, nhiều phương pháp ñiều trị tật khúc xạ bằng phẫu thuật Đặc biệt với sự tiến bộ rất nhanh của LASER, ứng dụng vào ñiều trị tật khúc xạ, các phương pháp PRK (Photo Refractive Keratectom). Phẫu thuật LASIK (Laser in – Stu Keratomileusis ngày càng tỏ ra chiếm ưu thế do tính hiệu quả và thời gian phẫu thuật nhanh, thị lực ñiều chỉnh sinh lý hơn, ít gây tổn thương trên nhãn cầu(2,4,5,8,11). Tại Việt Nam một số cơ sở nhãn khoa ñã thực hiện kỹ thuật này với các loại máy khác nhau(7,18). Để ñánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật Lasik, chúng tôi tiến hành thực hiện ñề tài: “nghiên cứu ứng dụng và ñánh giá hiệu quả phương pháp phẫu thuật ñiều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer tại bệnh viện Chợ Rẫy”với các mục tiêu sau: - Đánh giá kết quả về cải thiện ñộ cận thị, loạn thị, chức năng thị giác. - Những tai biến, biến chứng của kỹ thuật Lasik, cách khắc phục. Tổng quan tài liệu Khái quát về tật khúc xạ Cấu trúc quang học của mắt chính thị Hệ thống quang học của mắt ñược ví như 1 máy ảnh. Buồng tối tạo ra nhờ lớp biểu mô sắc tố của võng mạc. Hệ thống quang học của mắt gồm giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, khối thể pha lê và ñồng tử có tác dụng làm cho ảnh của vật vào ñúng hoàng ñiểm. Trong ñó giác mạc và thủy tinh thể ñóng vai trò quan trọng nhất(17). - Giác mạc Theo kinh ñiển giác mạc là một cấu trúc trong suốt, không mạch máu, hình cầu, mặt lồi, ñường kính ngang từ 11,0 – 12,0 mm; ñường kính dọc 9,0 – 11,0 mm. Bán kính cong 6,4mm ñến 9,4 mm, trung bình 7,8 mm. Song ngày nay thấy rằng giác mạc là 1 bề mặt không hình cầu (aspheric) mà cong nhiều ở trung tâm. Độ cong giảm dần ở ngoại vi. Cả 2 phần trung tâm và ngoại vi trên mỗi cá thể lại khác nhau. Phần trung tâm, có chức năng chính là hội tụ ánh sáng vào hoàng ñiểm (chức năng khúc xạ). Phần ngoại biên là 1 cấu trúc cơ học nâng ñỡ vùng quang học, chỉ có chức năng khúc xạ khi ñồng tử giãn (cho hội tụ ngoài hoàng ñiểm)(2,3,8,12,14). Giác mạc ñược chia ra 4 vùng: + Vùng trung tâm có ñường kính khoảng 4,0 mm, ñây là vùng quang học quan trọng nhất. Đối xứng và không phải l hình cầu ñúng nghĩa. Khi phẫu thuật chủ yếu can thiệp lên vùng này. + Vùng cạnh trung tâm, có ñường kính 4,0mm ñến 7,0 mm; ít cong hơn vùng trung tâm. + Vùng ngoại biên: ñường kính khoảng 11,0 mm. + Vùng rìa: là vùng giác mạc khoảng 0,5 mm, có mạch máu. Công suất trung bình mặt trước giác mạc + 48,6 D mặt sau là - 6,0 D. Như vậy, khi ñơn giản, người ta tính công suất toàn phần của giác mạc từ 42,0 D - 44,0 D. Thay ñổi rất ít theo tuổi. Bình thường ở người trưởng thành, kinh tuyến dọc có công suất lớn hơn kinh tuyến ngang khoảng +0,5 D. Công suất giác mạc phụ thuộc vào: bán kính ñộ cong mặt trước và mặt sau giác mạc, ñộ dày giác mạc, chỉ số khúc xạ (chiết suất) của các bề mặt phân cách khác nhau. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 500 µm, với ñộ dày 250 µm ñược xem là ñủ ñảm bảo cho sự ổn ñịnh cơ học của giác mạc. Như vậy khi phẫu thuật, tính toán sao cho phần giác mạc còn lại sau khi chiếu LASER phải lớn hơn 250 µm ñể tránh giãn phình giác mạc sau mổ(8,13,14,15,16). - Thủy tinh thể Có ñộ dày 3,6 mm (ở trung tâm). Mặt trước có bán kính ñộ cong10,2 mm, công suất quang học 8,1 D. Mặt sau có bán kính ñộ cong 6,1 mm, công suất 14,0 D. Chỉ số khúc xạ trung bình của thủy tinh thể 1,41. Công suất toàn phần của thủy tinh thể là 21,78 D (Theo công thức D = D1 + D2 – D1.D2)(6,17). - Mắt chính thị Mắt chính thị có tiêu ñiểm sau F’ (tiêu ñiểm ảnh), nằm trùng với hoàng ñiểm khi mắt không ñiều tiết. - Tật khúc xạ Mắt có tật khúc xạ khi tiêu ñiểm F’ không trùng với hoàng ñiểm. Nếu F’ ở trước hoàng ñiểm: ñược gọi là cận thị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 314 Nếu F’ ở sau hoàng ñiểm: ñược gọi là mắt viễn thị. Nếu tiêu ñiểm F’ không phải là 1 ñiểm mà là 1 ñoạn thẳng, thì gọi là mắt loạn thị. Các phương pháp ñiều trị tật khúc xạ Chỉnh quang bằng kính Đo và cho bệnh nhân mang một kính thích hợp ñể có thị lực cao nhất khi mắt không ñiều tiết. Mang kính sát tròng Hiện nay có thể mang 1 thấu kính áp sát lên giác mạc ñể ñiều chỉnh thị lực của mắt có tật khác xạ là cận thị hoặc viễn thị. Các phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật khúc xạ là phẫu thuật ñiều chỉnh sự cân bằng giữa lực hội tụ của hệ thống thấu kính của mắt và chiều dài của trục nhãn cầu. Mục ñích ñưa ảnh của vật ở vô cực (trên 5m) hội tụ ñúng trên võng mạc. Muốn vậy, về nguyên tắc ta có thể can thiệp lên giác mạc, nội nhãn, củng mạc. Từ ñó ñã có những kỹ thuật khác nhau nhằm ñiều chỉnh tật khúc xạ: Phẫu thuật can thiệp vào nội nhãn làm thay ñổi ñộ hội tụ hệ thống quang học của mắt bằng cách lấy ñi thủy tinh thể còn trong và ñặt kính nội nhãn, hoặc ñặt kính nội nhãn trên mắt còn thủy tinh thể. Phẫu thuật khúc xạ bằng tác ñộng lên củng mạc, tăng cường ñộ cứng của củng mạc bằng chất ñộn, hạn chế sự giãn, phình củng mạc. Phẫu thuật can thiệp lên giác mạc làm thay ñổi bán kính ñộ cong mặt trước giác mạc, do ñó sẽ làm thay ñổi công suất hội tụ(8,9,10). Năm 1985 Seiler, Đức, là người ñầu tiên ứng dụng Laser Excimer ñể ñiều trị tật khúc xạ với phẫu thuat Photorefractive Keratectomy (PRK)(14). Năm 1989 thuật ngữ LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) ñược giới thiệu bởi bác sỹ Pallikaris, ông ñề xuất tạo 1 vạt giác mạc trước khi thực hiện làm Laser trên mô nhục giác mạc(8,10,14,15,16). - Phẫu thuật bằng LASER EXCIMER Phẫu thuật RRK (Photo Refractive Keratectomy) Thực hiện bằng cách lấy ñi lớp biểu mô sau ñó dùng năng lượng LASER làm bốc hơi phần nhu mô giác mạc (Photoablation) ñể thay ñổi bán kính cong và công suất hội tụ của giác mạc; nếu lấy ñi 10 µm nhu mô giác mạc sẽ chỉnh ñược khoảng 1,0 D cận thị. Phẫu thuật LASIK (Laser In-situ Keratomileusis) Đo chiều dày giác mạc trước khi mổ, giúp cho phẫu thuật viên xác ñịnh ñúng phần giác mạc lấy ñi, bảo ñảm an toàn sau phẫu thuật, tránh giãn, phình giác mạc sau mổ. Tạo 1 vạt giác mạc, bao gồm cả biểu mô, màng Bowmann và 1 phần nhu mô, dày 130 µm ñến 160 µm. Nhằm khắc phục biến chứng sẹo giác mạc gặp phải khi làm phẫu thuật PRK(8,10,14,15,16). Phẫu thuật LASIK ñược ñiều trị thử nghiệm lâm sàng vào năm 1996 do Stephen Slade và Stephen Brint. Năm 1999 ñược FDA phê chuẩn, ñến nay ñã phát triển rất mạnh mẽ với hệ thống LASER ngày càng ñược hoàn thiện, có thể can thiệp vào tất cả các loại tật khúc xạ với ñộ chính xác cao(10,14,15,16). Thời gian phẫu thuật tối thiểu, khắc phục ñược những khiếm khuyết ở những phẫu thuật trước ñó. Kỹ thuật này cũng ñược hoàn thiện thêm nhờ cải tiến dao cắt giác mạc tự ñộng, khi tạo vạt an toàn, bề mặt cắt phẳng. Rất hiếm khi bị ñứt rời vạt. Hệ thống LASER cũng có rất nhiều tiến bộ, ñược tính toán tự ñộng về mức ñộ nhu mô giác mạc ñược lấy ñi, diện tích vùng giác mạc ñược can thiệp, thời gian LASER tác ñộng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa ñiểm Tại khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 12/2006 ñến tháng 12/2008. Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân với tật khúc xạ ổn ñịnh từ 6 tháng ñến 12 tháng. Cận ñơn thuần hay có loạn thị. Tuổi từ18 trở lên. Có nhu cầu phẫu thuật, không dung nạp kính gọng, kính tiếp xúc. hoặc do nghề nghiệp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ñang có bệnh viêm nhiễm tại mắt. Đang mang thai hoặc cho con bú Bệnh nhân bị cường giáp. Bệnh nhn bị khô mắt. Bệnh nhân có giác mạc hình chóp. Có bệnh toàn thân khác không cho phép phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 315 Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng. Không có nhóm chứng. So sánh với kết quả phẫu thuật của các tác giả trong và ngoài nước rút ra kết luận. Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu ñược tính theo công thức: 2 2 )1( ε ffC n −×≥ C: Trong bảng phân phối chuẩn; ñộ tin cậy γ = 95%. f: Tỷ lệ thành công từ mẫu nghiên cứu trước. ε: Sai số ước lượng = 0,05 5,30 05,0 )98,01(98,096,1 2 2 = −×≥n . Vậy n ≥ 31 bệnh nhân Phương tiện và vật liệu nghiên cứu - Máy OPD scan khảo sát gic mạc, cung cấp số liệu cần thiết cho phẫu thuật. - Máy ño chiều dày giác mạc - Hệ thống ño thị lực - Hệ thống máy LASER EC_5000 CX III của hãng Nidek Nhật Bản sản xuất thế hệ mới nhất. Có trang bị phần mềm Final Fit và hệ thống Wave Front OPD Scan (Optical Path difference Scanning System). Có khả năng chiếu chùm Laser quét và ñiểm, ñiều trị tốt cho cả cận thị, viễn thị, loạn thị, kể cả cận thị nặng. Đặc biệt với phần mềm PAC (Pseudo accommdative cornea) có khả năng can thiệp ñược trên mắt lão thị. Các bước thực hiện phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Đo kiểm tra thị lực trước mổ. Tính thị lực theo hệ Snellen. Kiểm tra giác mạc bằng hệ thống OPD Scan (Optical Path Difference Scanning System), cho các thông số cần thiết về giác mạc. Đo chiều dày giác mạc. Tư vấn cẩn thận, chi tiết cho bệnh nhân về tật khúc xạ, khả năng thực hiện của kỹ thuật; kết quả và những ñiều có thể có sau phẫu thuật. Cách tự chăm sóc sau phẫu thuật; ñược bệnh nhân tự nguyện. Chuyển các số liệu có ñược vào chương trình Final Fit, cho ra phương án phẫu thuật và chuyển qua USB và ñưa vào máy LASER. Từ ñây sẽ cho các thông số thực hiện phẫu thuật. Các bước phẫu thuật Bệnh nhân ñược gây tê tại chỗ bằng nhỏ Collyre Dicain 1% 3 lần. Nhỏ kháng sinh Collyre Ciloxan 0,3% trước 1 ngày. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, thẳng, mắt hướng lên trên. Thế hệ máy mới tự ñộng ñiều chỉnh ñúng trung tâm giác mạc. Dùng dao làm vạt giác mạc có bản lề. Lật vạt giác mạc. Dùng Laser excimer làm bốc hơi phần nhu mô giác mạc dưới vạt. Đặt lại vạt theo vị trí cũ, vuốt phẳng. Theo dõi sau phẫu thuật Nhỏ kháng sinh, kháng viêm không corticoides. Sau 24 giờ nhỏ corticoides tại chỗ ngày 4 lần. Khám lại sau ngày thứ 1, kiểm tra vạt. Khám lại sau ngày thứ 2, ño thị lực. OPD Scan. Khám 1 tháng, 3 tháng, 6 thng, 9 tháng, 12 tháng. Thu thập và xử lý số liệu Thu thập, sắp xếp số liệu Tùy theo tính chất biến số, mã hoá thành biến số ñịnh lượng, hoặc ñịnh tính cho phù hợp, sau ñó ñưa vào bảng nhập số liệu. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Sử dụng chương trình thống kê phần mềm SPSS for windows 11.5, Excel. Khoảng tin cậy 95,0%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 316 Phân tích các số liệu của mỗi nhóm, theo tiêu chí ñặc thù, nhóm, giới. So sánh với kết quả của một số tác giả trong và ngoài nước. KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung Bảng 1. Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Đặc ñiểm Số lượng Số bệnh nhân 121 Giới Nam 26 (21,5%) Nữ 95(78,5%) Tuổi 25,2 + 4,8 (18 - 36) Số mắt mổ 200 Số bệnh nhân mổ 1 mắt 42 (34,7%) Số bệnh nhân mổ 2 mắt 79 (65,3%) Độ khúc xạ trước phẫu thuật theo nhóm Mức ñộ khúc xạ trước khi phẫu thuật của bệnh nhân ñược chia thành 4 nhóm: cận thị nhẹ, cận thị vừa, cận thị nặng và cận thị rất nặng. Bảng 2. Độ cận thị trước mổ Nhóm Số mắt Khúc xạ cầu (D) Độ loạn(D) -1,0→-3,0D 30 (15%) 2,3 ± 0,5 0,4 ± 0,9 -3,1→-6,0D 111(55,5%) 4,7 ± 0,8 0,5 ± 0,6 -6,1→-9,0D 48 (24%) 7,1 ± 0,8 0,7 ± 0,9 >-9,0D 11 (5,5%) 10,5 ± 1,3 1,2 ± 0,9 Bảng 3. Thị lực trước mổ theo nhóm (không có kính) Nhóm NC < 0,1 0,1 - 0,3 0,4 - 0,5 0,6 - 0,7 Tổng -1,0→- 3,0D 5 23 1 1 30 -3,1→- 6,0D 90 20 1 0 111 -6,1→- 9,0D 47 1 0 0 48 >-9,0D 11 0 0 0 11 Tổng 153 (76,5%) 44 (22%) 2 (1,0%) 1 (0,5%) 200 (100%) Kết quả sau phẫu thuật Bảng 4. Thay ñổi ñộ khúc xạ cầu trung bình Nhóm trước mổ 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng -1,0→ - 3,0D -2,3 ± 0,5 -0,4 ± 0,5 -0,4 ± 0,5 -0,3 ± 0,4 -0,3 ± 0,5 -0,3 ± 0,4 -3,1→ - 6,0D -4,7 ± 0,8 -0,5 ± 0,6 -0,4 ± 0,4 -0,4 ± 0,5 -0,4 ± 0,6 -0,4 ± 0,5 -6,1→ - 9,0D -7,1 ± 0,8 -0,8 ± 0,6 -0,7 ± 0,5 -0,6 ± 0,7 -0,6 ± 0,4 -0,6 ± 0,7 > - 9,0D -10,5 ± 1,3 -1,4 ± 0,8 -1,4 ± 0,6 -1,2 ± 0,7 -1,1 ± 1,3 -1,1 ± 1,1 Bảng 5: Thị lực trung bình sau phẫu thuật (không kính) Nhóm NC 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng -1→-3D 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 -3,1→-6D 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 317 -6,1→-9D 0,7 0,8 0,8 0.9 0,9 0,9 >-9D 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 Bảng 6. So sánh ñộ khúc xạ trước và sau phẫu thuật Độ KX cầu trước mổ Độ KX cầu sau 12 tháng P Độ loạn TM Độ loạn sau mổ 12 tháng P -2,3 ± 0,5 -0,3 ± 0,4 0,00 0,4 ± 0,8 0,1 ± 0,3 0,02 -4,7 ± 0,8 -0,4 ± 0,5 0,00 0,5 ± 0,6 0,1 ± 0,2 0,00 -7,1 ± 0,8 -0,6 ± 0,7 0,00 0,7 ± 0,7 0,2 ± 0,2 0,00 -10,5 ± 1,3 -1,1 ± 1,1 0,006 1,2 ± 0,3 0,2 ± 0,3 0,00 Bảng 7. Tai biến trong phẫu thuật Tên tai biến Số lượng Tỷ lệ % Tróc biểu mô giác mạc 12 6,0 Đứt vạt giác mạc 3 1,5 Nhăn vạt giác mạc 2 1,0 Bảng 8. Biến chứng sau phẫu thuật Tên biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Phù giác mạc 3 1,5 Bụi thẩm lậu giữa 2 mặt cắt GM 5 2,5 Viêm giác mạc chấm nông 2 1 Biểu mô xâm nhập giữa 2 mặt cắt GM 0 0 Nhìn lóa 10 5 BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG Có 121 bệnh nhân, nam 26 (21,5%), nữ 95 (78,5%), phù hợp với những nghiên cứu trong nước và thế giới. Song tỷ lệ này không phản ảnh tỷ lệ bệnh nhân bị cận thị theo giới mà chỉ cho thấy bệnh nhân nữ có nhu cầu phẫu thuật cao hơn nam. Độ tuổi trung bình: 25,2 tuổi ± 4,8 (18- 36). Đây là lứa tuổi ñang học tập và lao ñộng. Bệnh nhân phẫu thuật 2 mắt chiếm 65,3%, một mắt: 34,7%. Cận thị nhẹ có 30 mắt, cận thị vừa 111 mắt, nặng 48 mắt và rất nặng 11 mắt. Mức ñiều chỉnh ñộ khúc xạ So sánh với một số tác giả, mức ñộ ñiều chỉnh số Diop sau phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là tốt. Trong nghiên cứu, xử lý cả ñộ loạn kèm theo chiếm 56,0% số mắt ñược phẫu thuật (56,0%). Bảng 9. So sánh mức ñiều chỉnh cận thị Tác giả Số BN Độ cận thị Máy sử dụng Khúc xạ trước mổ Khúc xạ sau mổ Abelaez 237 (-1→-14D) Technolas -3,6D -0,34D Salah 88 (-2→-2 0D) Summit -8,24D +0,22D N.X.Hiệp 617 (-1 →--22D) Scan 197 -5,09D -0,91D N.H. Chức -1,25D – 13,5 D 5,2 D ± 2,1 0,5D ± 0,6 Nếu phân chia từng nhóm, ở nhóm cận thị nhẹ và vừa mức ñộ ñiều chỉnh gần như hoàn toàn, sau khi ổn ñịnh ñộ cận trung bình còn - 0,3 D ñến – 0,4 D. So sánh với một số tác giả, kết quả của chúng tôi là tương ñương hoặc tốt hơn. Mặt khác, tại nhóm này, ñộ khúc xạ và thị lực ổn ñịnh sớm, thậm chí sau 24 giờ thị lực ñã ñạt tối ña. Trong nhóm cận thị nặng, sau mổ ñộ cận ñược ñiều chỉnh còn – 0,6 D ± 0,7. Ở ñộ cận này, khi không mang kính bệnh nhân có thể ñạt ñược thị lực sinh hoạt bình thường. Với nhóm cận thị rất nặng, những bệnh nhân ñược chỉ ñịnh phẫu thuật, ñộ cận trung bình còn -1,1 D ±1,0. Song ở 2 nhóm cận thị nặng và rất nặng, ñộ khúc xạ ổn ñịnh chậm hơn, thường sau 3 tháng. Mức ñộ ñiều chỉnh thị lực Ở 2 nhóm cận thị nhẹ và vừa, thị lực sau phẫu thuật ñược ñiều chỉnh sớm và gần như hoàn toàn. Thị lực ñạt > 0,5 là 100%, trên 0,7 là 98,6% (nhóm cận thị vừa), 100% (nhóm ận thị nhẹ). So với một số tác giả kết quả của chúng tôi tốt hơn. Bảng 10 So sánh kết quả thị lực không kính ở nhóm cận thị nhẹ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 318 Tác giả Thị lực >5/10 Thị lực >7/10 Caubet 98,0% 90,0% Jackson 99,1% 87,8% N.X.Hiệp 96,2% 91,4% N.H. Chức và CS 100,0% 100,0% Thị lực không kính của nhóm cận thị nhẹ, ñạt trung bình 1,0, nhóm cận thị vừa (có số lương bệnh nhân ñông nhất), thị lực > 0,7 ñạt 98,8%, cao hơn so với một số tác giả khác. Tương tự, ở nhóm cận thị nặng, mức ñộ cải thiện thị lực cũng rất tốt, ñạt 97,5% số mắt phẫu thuật có thị lực > 0,7. Trên nhóm cận thị rất nặng, chúng tôi thấy thị lực > 0,5 ñạt 86,5 % và > 0,7 ñạt 48,7%. Như vậy kết quả này cao hơn của một số tác giả khác. Điều này có thể lý giải do thế hệ máy phẫu thuật khác nhau, số bệnh nhân ñược phẫu thuật có ñộ cận của các tác giả khác cao hơn nhóm nghiên cứu của chúng tôi. So với phương pháp PRK (Photo Refractive Keratectom), sau mổ bệnh nhân thường kích thích và ñau hơn trong khi mức ñiều chỉnh khúc xạ ñược ít nên các tác gỉa chỉ thực hiên ở nhóm bệnh nhân có ñộ cận thị nhẹ. Tai biến trong khi phẫu thuật Tróc biểu mô giác mạc trong khi cắt vạt hoặc rửa có thể xảy ra, thường gặp ở bệnh nhân có cấu trúc biểu mô lỏng lẻo. Đây là tai biến nhẹ. Chúng tôi gặp 6,0%, dùng kính tiếp xúc sau 24 giờ ñến 48 giờ hồi phục hoàn toàn. Đứt vạt giác mạc gặp 2 trường hợp, xử trí bằng cách ñặt lại vạt dựa theo ñường ñánh dấu trước phẫu thuật, ñặt kính tiếp xúc sau 48 giờ, không ñể lại di chứng ảnh hưởng ñến kết quả. Tỷ lệ tai biến tương tự như các tác giả khác trong nước và trên thế giới. Tai biến thủng lỗ vạt giác mạc cũng thường ñựợc nhắc ñến ñể phẫu thuật viên cảnh giác ñây là 1 tai biến làm phải dừng phẫu thuật. Sau 6 tháng mới có thể thực hiện lại. Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp nào. Biến chứng sau phẫu thuật Phù giác mạc sau phẫu thuật, thường do tróc biểu mô, gặp 3 trường hợp, hồi phục hoàn toàn sau 24 ñến 48 giờ. Bụi thẩm lậu giữa 2 mặt cắt GM do rửa không sạch, gặp 5, sau ñó rửa lại, hết.Viêm giác mạc chấm nông gặp 2 bệnh nhân, ñiều trị với Steroides tại chỗ, tiến triển tốt. Nhìn lóa sau phẫu thuật cũng gặp 5,0% số bệnh nhân phẫu thuật, sau thời gian 4 ñến 8 tuần hết hiện tượng này, bệnh nhân không còn than phiền nữa. Những biến chứng như xâm nhập biểu mô giữa 2 mặt cắt giác mạc, nhiễm khuẩn sau mổ không gặp. Về mức ñộ hài lòng Đây là yếu tố chủ quan của bệnh nhân, song rât quan trọng, bởi ñối tượng là những người trẻ, ngoài phẫu thuật còn có những giải pháp khác ñể ñiều chỉnh cận thị. Sau phẫu thuật bệnh nhân cảm thấy hài lòng là một thành công. Chúng tôi thấy ở nhóm cận thị rất nặng mặc dù thị lực không ñạt mức cao nhất nhưng bệnh nhân hầu như ñều hài lòng (100%). Điều này có thể do khi cận thị nặng nếu không mang kính thì bệnh nhân hoàn toàn không thể sinh hoạt, làm việc ñược. Khi mang kính dày, nhìn thấy mắt nhỏ lại nhiều, hiện tượng quang sai lớn, bệnh nhân khó chịu. Khi phẫu thuật xong dù thị lực ở mức dưới 0,7 thì họ cũng cảm thấy rất vui, hoàn toàn không lệ thuộc vào kính nữa. Ở nhóm cận thị nhẹ và vừa, mức ñộ hài lòng và rất hài lòng ñạt 90%. Những bệnh nhân chưa hài lòng chủ yếu do bị chói mắt ở thời gian ñầu. KẾT LUẬN Phẫu thuật ñiều trị tật khúc xạ nói chung và cân thị nói riêng bằng Laser Excimer là một tiến bộ vượt bậc của ứng dụng khoa học vật lý vào ngành nhãn khoa. Khả năng ñiều chỉnh ñộ cận và loạn thị tốt và an toàn. Những tai biến, biến chứng gặp trong nghiên cứu không nặng nề, cách khắc phục không phức tạp mang lại hiệu quả tốt, song luôn phải ñặt ra, ñể phòng ngừa, ñặc biệt với biến chứng nhiễm khuẩn. Vấn ñề giải thích, tư vấn cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật là ñiều rất quian trọng. Không nên thực hiện khi bệnh nhân chưa hiểu thấu ñáo về phẫu thuật, tự giác tuân thủ lời khuyên, cộng tác chăm sóc mắt sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barraquer JI (1967), “Keratomileusis”, Int Surg, 48: pp 103 – 117. 2. Basal J, McDonell PJ. (1999) - “Current concept in Refractive Surgery”. Ocular Surgery News, Monograph to the August, 16 -18. 3. Burato L (2000), “Preparation for surgery”, Lasik surgical techniques and complications, Slack Incorprated, pp15-49. 4. Burato L (2000),”Lasik surgical instruments and accessories”, Lasik surgical techniques and complications, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 319 Slack Incorprated, pp 49 – 101. 5. Buratto L, Ferrari M, Genisi C (1993), Myopic keatomileusis with the excimer laser: 1 year follow – up”, J refract corneal surg, 9: pp12 -19. 6. Dementiev. D (2002), “History of posterior chamber phakic IOLs: new technologies in phakic refractive lenses”, ocular surgery news, monographs March 1, pp1 – 9. 7. Galeana CS (2003), “LASIK – LASEK: New horizons in quality of vision” highlights of Ophthalmology International. 8. Gutierrez AM., (2000), “Treatment of flap folds and striae following lasik”, Slack Incorprated, pp 557 -571. 9. Kampmeter J, et al (1999), “Significance of corneal topography in predicting patient complains after photorefractive keratectomy”, J cataract refract surg, 25: pp 492 – 499. 10. Klyce S.D, et al, (1999), “Epithelial debridement intiniates acute anterior stromal edema”, Invest ophthalmol Vis Sci, 40: pp 193 – 198. 11. Krawawicz T (1964),”lamellar corneal stromectomy”, Am J Ophthalmol: 89, pp828 -833. 12. Lê Minh Thông (1997), “Giáo trình nhãn khoa”, NXB giáo dục, pp 24 -38 13. Liu JC et al (1990), “Myopic excimer laser photorefractive keratectomy: an analysis of clinical corrlations”, J refract corneal surg, 6: pp 321- 328. 14. Nguyễn Xuân Hiệp, Tôn Thị Kim Thanh (2006), “Kết quả ñiều trị cận thị bằng laser excimer”, Hội nghị nhn khoa tồn quốc. 15. Seiler T, et al (1994), “Complications of photorefractive keratectomy with the excimer laser”, Ophthalmology, 6: pp 153 – 169. 16. Sher NA, et al (1992), “Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia”, Ophthalmology, 101: pp1575 – 1582. 17. Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai và cộng sự (2003), “Điều trị cận thị nặng bằng laser in situ keratomileusis(lasik)”, Hội nghị phòng chống mù lòa và khoa học kỹ thuật ngành nhãn khoa toàn quốc,pp 128 – 134. 18. Tufi S.J, et al (1989), “Corneal crepair following keratectomy”, Invest ophthalmol Vis Sci, 30: pp 1769 – 1777. 19. Wang Z, et al, (1999), “Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness”, Ophthalmology,106: pp 406 – 409.