Nghiên cứu vai trò của bóng đối xung nội động mạch chủ trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có chức năng thất trái kém

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 95 NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI KÉM Nguyễn Thị Quý TÓM TẮT Sử dụng bóng đối xung sớm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao cần phẫu thuật tim hở ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Mục tiêu: nhằm nghiên cứu hiệu quả của việc dùng bóng đối xung có làm giảm tỉ lệ tử vong và các tiêu chí khác như: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tỉ lệ nhiễm khuẩn, suy thậntrên các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có phân suất tống máu thất trái < 30%. Phương pháp: dữ liệu được thu thập hồi cứu trên 60 ca, chia làm 2 nhóm, nhóm đặt bóng sớm (đặt trước mổ, trong mổ, hoặc trong 12 giờ đầu sau mổ), và nhóm chứng. Phân tích thống kê: dung phép kiểm Chi bình phương để phân tích tương quan giữa các biến số định tính và phép kiểm t-test để phân tích tương quan giữa các biến số định lượng, xử lý số liệu 2 nhóm với phần mềm SPSS. Kết quả: nhóm dùng bóng sớm so với nhóm chứng giảm rõ rệt lần lượt như sau: thời gian thở máy 87 giờ so với 216 giờ (p=0,0015); thời gian nằm hồi sức 8 ngày so với 15 ngày (p=0,011); tỉ lệ suy thận cấp 5 ca so với 12 ca (p=0,05); tỉ lệ nhiễm khuẩn 6 ca so với 10 ca (p=0,027); tỉ lệ tử vong 2 ca so với 6 ca (p=0,15). Kết luận: dùng bóng sớm cho các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành có phân suất tống máu kém bước đầu cho thấy kết quả khả quan. Từ khóa: bóng đối xung nội động mạch chủ, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh nhân có nguy cơ cao, chức năng thất trái kém ABSTRACT STUDY THE EFFICACY OF INTRA-AORTIC BALLOON PUMP IN THE PATIENTS UNDERGOING CORONAY ARTERY BYPASS GRAFT WITH POOR LEFT VENTRICULE FUNCTION Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 95 - 101 Early intra-aortic balloon pumping (IABP) in high - risk patients having open heart surgery is becoming more frequent over the world. Purpose: study the efficacy of IABP based on the following criteria: mortality, ventilation time, ICU stay, prevalence of infection, acute renal insufficiency,. In patients with poor LV function(EF<30%) undergone CABG. Methods: Retrospectively collected data for 60 patients, divided in 2 groups: group with preoperative, intraoperative, or in 12 hours postoperative IABP usage and control group. Statistical analysis with SPSS software. Results: the prevalence of those criteria is significantly decreased in study group compared with the control group: ventilation time 87 hours vs. 216 hours (p=0.0015); ICU stay 8 days vs. 15 days (p = 0.011); prevalence of acute renal insufficiency 5 cases vs. 12 cases (p=0.05); prevalence of infection 6 cases vs. 10 cases (p=0.027); * Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 96 mortality 2 cases vs. 6 cases (p=0.15). Conclusion: the early use of IABP in patients with poor LV function undergone CABG will have the good result. Key words: intraaortic balloon counterpulsation, coronary artery bypass graft, high-risk patients, poor left ventricle function. MỞ ĐẦU Với tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim được chữa trị, kể cả được phẫu thuật. Tuy nhiên, do sự phát triển không đồng đều giữa thành thị và nông thôn, nên không phải bệnh nhân nào cũng được chữa trị và phẫu thuật sớm. Thêm vào đó, cùng với sự phát triển của ngành thông tim can thiệp trong những năm gần đây, các bệnh nhân cần được phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành thường đã vào giai đoạn cuối của bệnh với tình trạng thiếu máu cơ tim nặng do hẹp nhiều nhánh động mạch vành và chức năng tim kém. Vì thế, tại bệnh viện chúng tôi, các bệnh nhân có nguy cơ cao như: chức năng thất trái kém, có nhiều bệnh lý đi kèm theo như tăng huyết áp, tiểu đường, suy thận mạn tínhcần phẫu thuật tim chiếm một tỉ lệ khá cao. Khi phẫu thuật cho các bệnh nhân này, việc hỗ trợ tuần hoàn ngắn hạn với bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) là rất cần thiết. Tuy nhiên, vấn đề được đặt ra là cần phải dùng bóng vào thời điểm nào là tốt nhất cho việc hồi sức bệnh nhân. Mục tiêu của chúng tôi nhằm nghiên cứu hiệu quả của việc dùng bóng đối xung nội động mạch chủ sớm có làm giảm tỉ lệ tử vong và các tiêu chí khác như: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tỉ lệ nhiễm khuẩn, suy thậntrên các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có phân suất tống máu thất trái kém (EF < 30%). BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang và thu thập số liệu từ 60 ca phẫu thuật mạch vành đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh lý van tim, có EF < 30% từ tháng 05 / 2006 đến tháng 06 / 2011 tại Viện Tim và bệnh viện tim Tâm Đức. Bệnh nhân được chia làm 02 nhóm. Nhóm được đặt bóng IABP sớm, có nghĩa là bệnh nhân được đặt bóng chủ động trước mổ vì tình trạng suy tim nặng, hoặc đặt bóng trong khi mổ vì khó cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể, hoặc đặt bóng trong vòng 12 giờ đầu tiên tại hồi sức vì chức năng thất trái kém với EF trên siêu âm < 30%. Nhóm chứng là nhóm được đặt bóng muộn, có nghĩa là những bệnh nhân được đặt bóng muộn hơn 12 giờ sau khi qua tới hồi sức, hoặc những bệnh nhân nặng nhưng không được sử dụng bóng đối xung IABP tại hồi sức (do không có phương tiện). Trong cả 2 nhóm, tỉ lệ các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu hầu như không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hầu hết những bệnh nhân trong nghiên cứu đều suy tim trước mổ với phân độ NYHA ≥ 3, và có chức năng thận đánh giá qua GFR trước mổ tương đối tốt. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, duy trì bình nhiệt hoặc hạ thân nhiệt nhẹ (từ 300C đến 370C) tùy theo phẫu thuật viên. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch tinh thể lạnh ngắt quãng theo đường antegrade hoặc retrograde. Chúng tôi sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ loại 8F của Datascope hoặc 7F của Insightra, đặt theo kỹ thuật có sheat hoặc không sheat qua ngã động mạch đùi, sau đó kiểm tra lại trên X quang để điều chỉnh vị trí đầu bóng khi có điều kiện. Máy bơm bóng hiệu Datascope CS100. Phân tích các tiêu chí như: thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm hồi sức trung bình, phân suất tống máu thất trái (LVEF) lúc chuyển trại, suy thận cấp sau mồ, nhiễm khuẩn, tử vong tại hồi sức giữa 2 nhóm trên. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng phân tích 2 yếu tố là thời gian dùng bóng và tỉ lệ biến chứng do bóng gây ra ở cả 2 nhóm. Mục đích là để xem xét có sự khác biệt về thời gian dùng bóng và tỉ lệ biến chứng ở nhóm dùng sớm so với nhóm chứng hay không. Phân tích thống kê bằng phép kiểm Chi bình phương để phân tích tương quan giữa các biến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 97 số định tính và phép kiểm t-test để phân tích tương quan giữa các biến số định lượng, xử lý số liệu 2 nhóm với phần mềm SPSS10.0 KẾT QUẢ Nhóm NC gồm 60 BN, tuổi trung bình là 45 tuổi, được chia làm 2 nhóm: 34 BN trong nhóm đặt IABP sớm và 26 BN trong nhóm đặt IABP muộn.Trong cả 2 nhóm, tỉ lệ các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu hầu như không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hầu hết những bệnh nhân trong nghiên cứu đều suy tim trước mổ với phân độ NYHA ≥ 3, và có chức năng thận đánh giá qua GFR trước mổ tương đối tốt. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Đặt IABP muộn (n = 26 BN) Đặt IABP sớm (n = 34 BN) p Tuổi (năm) 45,6 ± 18 46,43 ± 19 0,82 Nam/nữ 12/14 17/17 0,179 BMI 18,86 ± 3,8 19,66 ± 3,6 0,389 Đái tháo đường 4 (TH) 6 (TH) 0,342 Tăng HA (TH) 4 5 0,602 Đặc điểm Đặt IABP muộn (n = 26 BN) Đặt IABP sớm (n = 34 BN) p Hút thuốc lá (TH) 3 7 0,16 RL lipid máu (TH) 5 7 0,809 GFR (ml/phút) 56 ± 14 67 ± 19 0,013 Chỉ số tim/lồng ngực 0,61 ± 0,07 0,68 ± 0,12 0,014 Về đặc điểm phẫu thuật: 70% bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đơn thuần. Còn lại là các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành kết hợp sửa hoặc thay các van tim như van động mạch chủ và / hoặc van 2 lá. Đặc tính bệnh lý ở cả 2 nhóm là khá tương đồng nhau. Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Đặt IABP muộn (n= 26) Đặt IABP sớm (n=34) p Loại phẫu thuật mạch vành+van tim 8 (30,77%) 9 (26,5%) mạch vành 18 (69,23%) 25 (73,5%) Thời gian THNCT (phút) 108.42 142.97 0.004 Thời gian kẹp ĐMC (phút) 64.69 79.87 0.04 LVFE(%) lúc đặt IABP (%) 28.65 29.59 0.737 Bảng 3: Kết quả trong và sau mổ Đặc điểm Đặt IABP muộn (n= 26) Đặt IABP sớm (n=39) p Thời gian thở máy trung bình (giờ) 216 87 0.0015 Tgian dùng vận mạch trung bình (ngày) 13 5 <0.001 Tgian nằm hồi sức trung bình (ngày) 15 8 0.011 LVEF (%) trung bình lúc chuyển trại 36.15 37.08 0.815 Suy thận cấp (TH) 12 5 0.05 Nhiễm khuẩn (TH) 10 6 0.027 Biến chứng của bóng (TH) 3 5 0.483 Thời gian dùng bóng (giờ) 127 97 0.25 Tử vong hồi sức (TH) 6 2 0.15 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ một cách chủ động và sớm cho những trường hợp suy tim nặng trước và sau mổ có ảnh hưởng như thế nào đến các vấn đề thường được quan tâm trong hồi sức như thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy, tỉ lệ nhiễm khuẩnnhư đã trình bày trong bảng kết quả như trên (Bảng 3). Qua đó xem xét áp dụng việc chỉ định sử dụng bóng IABP chủ động hơn trong phẫu thuật tim nói chung. Về yếu tố thời gian thở máy, nhóm đặt bóng sớm rút ngắn đáng kể thời gian thở máy, trung bình là gần 04 ngày (87 giờ), so với nhóm đặt muộn là khoảng 9 ngày (216 giờ) với p=0,001. Trước đây, khi bệnh nhân chưa được dùng bóng IABP, chúng tôi thường phải duy trì máy thở cho bệnh nhân đến khi nào thấy cải thiện chức năng tim trên lâm sàng và trên siêu âm, khi đó Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 98 mới cai máy thở. Bởi lẽ, như chúng ta đều biết, khi bệnh nhân thở máy, công của tim được giảm đi một cách đáng kể, nhờ đó tim có cơ hội để hồi phục chức năng. Nhưng nhiều tác giả(11) cũng chứng minh rằng bệnh nhân ở hồi sức thở máy trên 48 giờ thì nguy cơ nhiễm khuẩn phổi cũng gia tăng 1 cách đáng kể theo thời gian thở máy. Khi dùng bóng chủ động, chúng tôi cố gắng cai máy thở sớm cho bệnh nhân mà không sợ ảnh hưởng đến chức năng thất trái, vì bóng đối xung là 1 trong những phương tiện hỗ trợ thất trái rất hiệu quả. Việc cai thở máy sớm rất có ý nghĩa trong việc phòng ngừa và kiểm soát viêm phổi thở máy đối với bệnh nhân nằm hồi sức. Tỉ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm sử dụng bóng sớm cũng giảm 1 cách rõ rệt 6 ca so với nhóm chứng là 10 ca nhiễm khuẩn (p < 0,05). Nhiễm khuẩn ở đây chúng tôi định nghĩa là những ca có kết quả cấy định danh được vi khuẩn (cấy đàm, cấy máu, cấy chân catheter, chân điện cực). Điều này có được là do chủ động rút ngắn thời gian thở máy, cho bệnh nhân ngồi dậy (mặc dù còn đang dùng bóng IABP), ho khạc, vận động và tập vật lý trị liệu sớm, kết hợp với thường xuyên chăm sóc những vị trí xâm lấn dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn như chân catheter, điện cựcNhư chúng ta đều biết, nhiễm khuẩn luôn là vấn đề đau đầu với những người làm hồi sức. Nó làm kéo dài thời gian nằm hồi sức, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí rất đáng kể cho bệnh viện và bệnh nhân, không những thế, nó còn làm tăng nguy cơ tử vong. Khi xem xét đến yếu tố suy thận cấp sau mổ, chúng tôi thấy có sự cải thiện có ý nghĩa giữa nhóm đặt bóng sớm so với nhóm đặt muộn (5 ca so với 12 ca, p=0,05). Suy thận cấp sau mổ cũng là vấn đề thường gặp khi phẫu thuật những trường hợp bệnh nặng, với những yếu tố nguy cơ như trên đã trình bày. Điều trị suy thận cấp sau mổ thường phải kết hợp nhiều yếu tố như: cải thiện huyết động, cải thiện cung lượng tim, giảm thiểu các tác nhân gây độc cho thận, bên cạnh việc tiến hành thẩm phân phúc mạc hoặc lọc thận liên tục. Trên thực tế, khi không có hỗ trợ của bóng IABP, việc cải thiện huyết động chủ yếu dựa vào thuốc vận mạch, nhưng 1 số trong những thuốc này (VD: noradrenaline) lại làm giảm tưới máu thận, do đó tình trạng suy thận cấp sẽ lâu hồi phục. Khi có bóng đối xung hỗ trợ, huyết động được cải thiện khá tốt, cung lượng tim mau hồi phục hơn, bên cạnh đó thuốc vận mạch lại sử dụng ít hơn và liều lượng cũng thấp hơn một cách đáng kể, đó là những yếu tố góp phần giúp cải thiện tình trạng suy thận cấp sau mổ. Như đã nói ở trên, khi quyết định dùng bóng IABP sớm cho bệnh nhân, chúng tôi chủ trương dùng ít thuốc vận mạch, dùng 1 hoặc 2 thứ thuốc, thường là Dobutamine và Adrenaline, và dùng với liều lượng thấp (Dobutamine 5 – 6 µg/kg/phút, Adrenaline tối đa 0,1 µg/kg/phút). Chúng tôi căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng tại hồi sức để đánh giá tình trạng cung lượng tim và tưới máu mô. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tay chân ấm, không bị toan chuyển hóa, nồng độ lactate máu không cao, chúng tôi chủ động giảm liều thuốc vận mạch. Có lẽ vì thế, thời gian sử dụng thuốc vận mạch cũng được rút ngắn 1 cách đáng kể giữa nhóm dùng bóng sớm (5 ngày) so với nhóm dùng bóng muộn (13 ngày) có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Việc dùng thuốc vận mạch liều thấp và rút ngắn thời gian dùng vận mạch không chỉ có lợi về mặt kinh tế, nhưng về mặt sinh lý bệnh, điều này còn giúp tế bào cơ tim giảm bớt nhu cầu tiêu thụ oxy (vốn là vấn đề phải gặp khi dùng vận mạch liều cao kéo dài). Bên cạnh đó, tác dụng hỗ trợ của bóng đối xung IABP càng làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào cơ tim và làm tăng tưới máu mạch vành. Qua đó, cơ tim sẽ mau có cơ hội hồi phục. Việc rút ngắn thời gian thở máy, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, giảm bớt tình trạng suy thận cấp sau mổ, giảm thời gian dùng thuốc vận mạch sau mổ, vật lý trị liệu sớm như đã trình bày ở trên sẽ rút ngắn thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân. Nhóm đặt bóng sớm có thời gian nằm hồi sức trung bình là 8 ngày, so với nhóm chứng là 15 ngày (với p = 0,011). Thời gian nằm hồi sức rút ngắn sẽ làm giảm đáng kể chi phí điều trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 99 cho các bệnh nhân nặng, trong đó phải kể đến chi phí do dùng thuốc vận mạch và thuốc kháng sinh. Giảm thời gian nằm hồi sức và nằm viện còn giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân có cơ hội hồi phục nhanh hơn. Khi xem xét đến yếu tố chức năng tim của bệnh nhân lúc ra khỏi hồi sức, bằng việc đo phân suất tống máu EF của thất trái, chúng tôi thấy chức năng thất trái trung bình ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa (36% so với 37%). Điều này có thể lý giải là do các bệnh nhân trước mổ hầu hết đều có suy tim nặng trong 1 thời gian khá dài trước mổ. Đa số NYHA trước mổ đều ≥ 3. Với chức năng tim trước mổ kém như vậy, cho dù có sự hỗ trợ của bóng đối xung, cho dù đã được phẫu thuật, nhưng quãng thời gian ngắn ngủi vài ngày nằm tại hồi sức là không đủ để có thể cải thiện chức năng tim một cách đáng kể. Bóng đối xung chỉ giúp cải thiện chức năng tim 1 phần, nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi đợt suy tim cấp sau mổ. Nhưng để cải thiện chức năng tim thêm nữa thì đòi hỏi phải có 1 thời gian dài theo dõi và điều trị nội khoa. Tỉ lệ tử vong trong hồi sức ở nhóm dùng bóng sớm cũng thấp hơn nhóm chứng (7,6% so với 19,2%), mặc dù giá trị p = 0,16 chưa đủ thuyết phục, có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ. Antonio S và các cộng sự (13) đã thực hiện 1 nghiên cứu so sánh nhằm đánh giá hiệu quả khi đặt bóng đối xung sớm cho các bệnh nhân phẫu thuật CABG ngay khi có xảy ra biến chứng nhồi máu cơ tim chu phẫu với nhóm chứng không có biến chứng và không dùng bóng đối xung, tác giả phân tích các kết quả lâm sàng, sinh hóa, siêu âm khi bệnh nhân còn nằm viện và theo dõi tiếp 2 năm sau khi ra viện. Kết quả tại ICU, nhóm biến chứng có troponine I cao nhưng không bao giờ đạt giá trí chẩn đoán nhồi máu cơ tim (p<0.001), chức năng thất trái kém tại hồi sức nhưng hồi phục nhanh chóng sau đó. Thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tỉ lệ sống còn sau 2 năm ở cả 2 nhóm là như nhau. Feola và cộng sự (9) đã ghi nhận trong số bệnh nhân được mổ bắc cầu CABG có chức năng thất trái kém, các bệnh nhân được đặt bóng IABP trước mổ có tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong sau mổ thấp hơn 1 cách đáng kể so với nhóm không có IABP. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của việc dùng bóng IABP trước mổ. Trong 1 nghiên cứu đoàn hệ về nhồi máu cơ tim cần phải mổ bắc cầu CABG, Creswell và cộng sự (7) đã chứng minh khuynh hướng dùng bóng IABP trước mổ có thể làm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong giai đoạn sau mổ. Một nghiên cứu đoàn hệ khác của Dietl và cộng sự (8) chứng minh lợi ích sống còn của việc dùng bóng IABP trước mổ trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái EF trước phẫu thuật nhỏ hơn 25%. Thêm vào đó, các tác giả còn chọn ra nhiều yếu tố dự đoán cho việc cần thiết sử dụng bóng trong và sau mổ trên những bệnh nhân này như: mổ lại, đau thắt ngực không ổn định, hẹp thân chung, nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 7 ngày, bệnh nhân có NYHA III- IV. Điều này chứng tỏ rằng các bệnh nhân CABG có phân suất tống máu dưới 25% và 1 hay nhiều hơn các yếu tố kể trên là những bệnh nhân cần được đặt bóng trước mổ. Gần đây, một loạt những báo cáo của Christenson và các cộng sự từ Geneva (2, 3, 4, 5) đã mô tả kết quả của 2 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng (được tiến hành tại 1 trung tâm). Họ kết luận rằng việc đặt bóng đối xung trước mổ cho những bệnh nhân mổ mạch vành CABG có nguy cơ cao có thể làm giảm tử vong và thời gian nằm viện sau mổ. Các nguy cơ cao ở đây được định nghĩa là có 2 trong số các tiêu chuẩn sau: đau thắt ngực không ổn định trơ với điều trị nội khoa, phân suất tống máu < 40%, hẹp thân chung trên 70%, hoặc phải mổ lại. Tổng cộng, trong nhóm chứng có 11 trong số 50 bệnh nhân tử vong, so với nhóm đặt IABP có 3 trong số 62 bệnh nhân tử vong (p = 0,007). Tuy vậy, việc sử dụng bóng đối xung 1 cách tối ưu trong phẫu thuật tim vẫn còn nhiều bàn cãi, không chỉ tại Việt Nam mà ngay cả trên thế Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 100 giới. Vài tranh luận liên quan đến định nghĩa như thế nào là bệnh nhân nguy cơ cao. Tại một vài trung tâm, người ta còn lo ngại về việc sử dụng bóng sẽ làm gia tăng chi phí và tăng tỉ lệ các biến chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, những lợi ích từ việc sử dụng bóng IABP sớm trong phẫu thuật tim làm cải thiện tưới máu mạch vành, tưới máu cơ tim, ổn định huyết động trước, trong và sau khi mổlà những điều mà hầu hết các tác giả đều công nhận. Sử dụng bóng đối xung trong mổ nhằm hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể từ lâu đã được áp dụng trong phẫu thuật tim. Tỉ lệ sống còn của những bệnh nhân cần IABP hỗ trợ trong mổ là hơn 50%, trong khi những bệnh nhân này nếu không được hỗ trợ hầu như sẽ tử vong, không ngưng được tuần hoàn ngoài cơ thể. Đối với bệnh nhân ở hồi sức, việc dùng bóng muộn (trên 12 giờ sau khi qua hồi sức) thường đi cùng với một tiên lượng không khả quan. Nhiều tác giả đã cho thấy rằng việc dùng bóng muộn tại hồi sức hậu phẫu tim cho kết quả không khác gì với những bệnh nhân không được dùng bóng đối xung, xét về tỉ lệ các biến chứng như nhiễm khuẩn, suy thận, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong Xét về các biến chứng, dùng bóng IABP có thể sẽ có 3 nhóm biến chứng chính như sau: biến chứng mạch máu, biến chứng nhiễm khuẩn và biến chứng giảm tiểu cầu. Trong 2 nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tỉ lệ các biến chứng gặp phải tương đối thấp và không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa 2 nhóm (5 ca so với 4 ca), trong đó chúng tôi gặp chủ yếu là biến chứng giảm tiểu cầu (có thể do bóng hoặc do sử dụng Heparin), chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ ở chân có dùng bóng. Theo các tác giả nước ngoài, trong tất cả các biến chứng, biến chứng thuyên tắc chi thường gặp nhất với tỷ lệ từ 8% đến 42% tùy tác giả. Một nghiên cứu mới đây tại Đức (11) nhận xét rằng những người bị biến chứng thuyên tắc mạch máu chi có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể (60% so với 30%, p<0,001) so với nhóm không mắc phải biến chứng này. Nhiều báo cáo khác cũng cho kết quả tương tự. Người ta đã nêu ra các yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng mạch máu khi dùng IABP như sau: nữ giới, tiền sử bệnh mạch máu ngoại biên, có bệnh tiểu đường đi kèm. Vài yếu tố nguy cơ khác như thời gian dùng bóng kéo dài, hút thuốc lá, cao huyết áp cũng được đề cập tới. Và thời gian dùng bóng trong cả 2 nhóm cũng không khác biệt (107 giờ so với 134 giờ, với giá trị p không có ý nghĩa thống kê). Điều này cho thấy việc dùng bóng khá an toàn, cho dù sử dụng bóng sớm thì các biến chứng và thời gian dùng bóng cũng không kéo dài hơn. Theo nhiều chuyên gia, tỉ lệ nhiễm khuẩn do dùng bóng đối xung cũng khá thấp, nếu bóng được dùng không quá 7 ngày (168 giờ). Nhưng vấn đề là cần thao tác tuyệt đối vô khuẩn khi đặt bóng, thường xuyên theo dõi chân catheter nơi đặt bóng, để kịp thời phát hiện nhiễm khuẩn nếu có. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy hiệu quả của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ sớm cho những trường hợp cần phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành tim có chức năng thất trái kém là tương đối tốt. Việc sử dụng bóng theo chiến lược như vậy không những giúp giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong, mà còn rút ngắn thời gian điều trị một cách đáng kể. Mặc dù vậy, nghiên cứu này số lượng bệnh nhân hạn chế, thiết nghĩ rất cần có những nghiên cứu lớn và toàn diện hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baskett RJF, William A et al. (2002). The Intraaortic Balloon Pump in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg;74:1276–87. 2. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schmuziger M (1997). Evaluation of preoperative intra-aortic balloon pump support in high risk coronary patients. Eur J Cardiothorac Surg; 11:1097–103. 3. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schmuziger M. (1997). The effect of preoperative intra-aortic balloon pump support in patients with coronary artery disease, poor left-ventricular function (LVEF _ 40%) and hypertensive LV hypertrophy. Thorac Cardiovasc Surg;45:60–4. 4. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schmuziger M.(1999). Optimal timing of preoperative intraaortic balloon pump support in high-risk coronary patients. Ann Thorac Surg;68: 934–9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 101 5. Christenson J, Simonet F, Schmuziger M. (2000). Economic impact of preoperative intraaortic balloon pump therapy in highrisk coronary patients. Ann Thorac Surg;70:510–5. 6. Corral C, Vaughn C. (1986). Intraaortic balloon counterpulsation: an eleven-year review and analysis of determinants of survival. Tex Heart Inst J;13:39–44. 7. Creswell L, Moulton M, Cox J, Rosenbloom M. (1995). Revascularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg;60:19–26. 8. Dietl C, Berkheimer M, Woods E, Gilbert C, Pharr W, Benoit C. (1996). Efficacy and cost-effectiveness of preoperative IABP in patients with ejection fraction of 0.25 or less. Ann Thorac Surg;62:401–9. 9. Feola M, Wiener L, Walinsky P, et al. (1977). Improved survival after coronary bypass surgery in patients with poor left ventricular function: role of intraaortic balloon counterpulsion. Am J Cardiol;39:1021–6. 10. Kang N, Edwards M, and Larbalestier R, (2001). Preoperative Intraaortic Balloon Pumps in High-Risk Patients Undergoing Open Heart Surgery. Ann Thorac Surg;72:54 –7) 11. Mastropierro R, Bettinzoli M, Bordonali T, Patroni A,. (2009). Pneumonia in a Cardiothoracic Intensive Care Unit: Incidence and Risk Factors. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 6 (December),: pp 780-788 12. Pennington D, Swartz M, Codd J, Merjavy J, Kaiser G. (1983). Intraaortic balloon pumping in cardiac surgical patients: a nine-year experience. Ann Thorac Surg;36:125–31. 13. Rubinoa AS, Onoratia F, Santarpinoa G, Abdallab K, Caroleob S, Santangelob E, Renzulli A. (2009). Early intra-aortic balloon pumping following perioperative myocardial injury improves hospital and mid-term prognosis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 8.310–315 14. Sirbu. H, Busch T, Aleksic T, et all. (2000). Ischemic complication with intraaortic balloon counter-pulsation: incidence and management. Cardiovascular Surg; 8: 66-71