Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương hẹp động mạch vành mức độ vừa

NgHIÊN CứU LÂM SÀNg68 Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương hẹp động mạch vành mức độ vừa * Ths.BS. Nguyễn Phương Anh, TS.BS. Phạm Mạnh Hùng ñaët vaán ñeà Bệnh động mạch vành (ĐMV) đang gia tăng nhanh chóng ở nước ta và trở thành một vấn đề được cả xã hội quan tâm. Tình trạng bệnh cũng như mức độ tổn thương ĐMV ngày càng trầm trọng và phức tạp hơn [1,2]. Chụp ĐMV là phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV hết sức giá trị, cho chúng ta biết mức độ tổn thương của hệ thống ĐMV, từ đó giúp các thầy thuốc lâm sàng đưa ra được hướng điều trị phù hợp nhất, như điều trị nội khoa, can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tuy nhiên, trong một số trường hợp ĐMV chỉ tổn thương mức độ vừa gây khó khăn cho thầy thuốc lâm sàng trong việc chỉ định điều trị nội khoa hay can thiệp. Sự ra đời của IVUS (Intravascular Ultrasound) với đầu dò siêu âm được đưa trực tiếp vào trong lòng mạch giúp đánh giá một cách chính xác và chi tiết hình thái cũng như mức độ tổn thương động mạch vành, đặc biệt tại những tổn thương mức độ vừa.. Tại Việt Nam, IVUS là một kỹ thuật mới, đã bước đầu được đưa vào thực hành lâm sàng, nên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào vấn đề này. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu các đặc điểm của tổn thương hẹp vừa động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) 2. So sánh vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và chụp mạch cản quang trong đánh giá các tổn thương hẹp vừa động mạch vành ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu Đối tượng nghiên cứu: Gồm có 51 bệnh nhân có triệu chứng bệnh mạch vành, không đáp ứng điều trị nội khoa, kết quả chụp mạch cản quang là tổn thương hẹp 40% đến 70% đường kính lòng mạch, nằm điều trị nội trú tại viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam trong thời gian tháng 9/2008 đến tháng 10/2009. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiến hành dọc theo thời gian. Các bước tiến hành nghiên cứu - Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm như men tim, điện tâm đồ, siêu âm tim, các nghiệm pháp gắng sức (nếu cần) theo mẫu bệnh án riêng. - Tiến hành chụp ĐMV qua da bằng * Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 69 đường ống thông tại phòng chụp mạch, viện Tim mạch Việt Nam bằng máy chụp mạch Infenix của hãng Toshiba (Nhật Bản). - Kết quả chụp mạch sẽ được đo đạc các thông số bằng phần mềm đo đạc định lượng ĐMV (QCA- Quantitative Coro- nary Angiography). Nếu kết quả là hẹp vừa ĐMV, tức là hẹp từ 40% đến 70% đường kính lòng mạch, bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. - Sau đó, đầu dò siêu âm trong lòng mạch (Atlantis Pro 40) sẽ được đưa trực tiếp vào trong lòng ĐMV của các bệnh nhân này bằng hệ thống máy IVUS-Ilab Ultrasound Imaging System (Boston Sci- entific) nhằm khảo sát kỹ càng và cụ thể tổn thương. - Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch thu được sẽ được đo đạc, phân tích, xử lý, đánh giá chi tiết và chính xác về mức độ hẹp lòng mạch, thành mạch, bản chất và hình thái tổn thương, sự không ổn định của mảng xơ vữa, có sử dụng phần mềm thiết kế riêng cho siêu âm trong lòng mạch (iReview version 1.0). - Đánh giá kết quả thu được sau khi làm IVUS có so sánh, đối chiếu với kết quả trên chụp mạch . Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 15. và Epi Info 2000. Kết quả thu được thể hiện dưới dạng: (1) biến số : trung bình ± SD (2) biến logic: % Test χ2 được sử dụng để so sánh sự khác nhau về tỷ lệ giữa các yếu tố nguy cơ và test T-student để kiểm định sự khác biệt của các giá trị trung bình. Hồi quy tuyến tính được sử dụng để kiểm định mối tương quan giữa các biến định lượng. Phân loại hệ số r: (1) /r /< 0,3: tương quan lỏng lẻo (2) 0,3 ≤/ r/ <0,5: tương quan trung bình; (3) 0,5≤ /r/ <0,7: tương quan khá chặt chẽ (4) 0,7≤ /r /< 0,9: tương quan chặt chẽ; (5) /r/ ≥0,9: tương quan rất chặt chẽ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sóng siêu âm dội lại quay về hệ thống Đầu dò IVUS trong lòng mạch phát đi sóng siêu âm và nhận sóng dội lại Hình ảnh IVUS thu được Hệ thống chuyển sóng thành các xung điện, xử lý và tái tạo ra hình ảnh Hình 1. Cơ chế hoạt động của IVUS NgHIÊN CứU LÂM SÀNg70 Hình 2. A. Lòng mạch bình thường B. Mảng xơ vữa trong lòng mạch Keát quaû vaø Baøn luaän: 1. đặc điểm lâm sàng chung của mẫu nghiên cứu. a. Đặc điểm lâm sàng chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng chung của mẫu nghiên cứu Biến nghiên cứu n hoặc Xtb±SD % Giới hạn min-max Tuổi tb±sd 64,25±8,95 48→80 Giới nam 34/51 66,7% Tăng huyết áp 35/51 68,5% Hút thuốc lá 19/51 37,2% Rối loạn lipid máu 8/51 15,7% Đái tháo đường 9/51 17,6% Đau ngực theo CCS 2,29±0,5 1→4 NYHA 1,22±0,42 1→2 Killip 1,06±0,24 1→2 Can thiệp 43/51 84,3% Không can thiệp 8/51 15,7% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 71 Với 51 bệnh nhân hẹp vừa ĐMV được làm IVUS, tuổi trung bình 64,25±8,95, Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và đái tháo đường, đều là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Mức độ NYHA, Killip ở mức nhẹ. Có 43/51 (84,3%) bệnh nhân được can thiệp; 8/51 (15,7%) không can thiệp. b. Các vị trí tổn thương được khảo sát bằng IVUS 3.9 5.9 29.4 60.8 0 20 40 60 80 % lm lcx rcA lAD Biểu đồ 1. Các vị trí tổn thương được khảo sát bằng IVUS Trong số 51 vị trí tổn thương được khảo sát bằng IVUS, phần lớn tổn thương ở ĐM liên thất trước (LAD) và động mạch vành phải (RCA) 2. nghiên cứu các tổn thương hẹp đmV mức độ vừa bằng iVuS IVUS là phương pháp siêu âm đưa đầu dò siêu âm trực tiếp vào trong lòng mạch máu, nên hình ảnh thu được có thể khảo sát được rõ ràng các đặc điểm của mạch máu gồm lòng mạch, thành mạch và mảng xơ vữa (MXV). Đây là điểm hơn hẳn chụp mạch cản quang, vì chụp mạch cản quang là hình ảnh lòng mạch chứa thuốc cản quang, nên chỉ đánh giá được lòng mạch mà không đánh giá được thành mạch và MXV. a. Các đặc điểm của lòng mạch và mức độ hẹp lòng mạch trên IVUS IVUS khảo sát lòng mạch qua các thông số: diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA- Minimum Lumen Area), đường kính lòng mạch lớn nhất, đường kính lòng mạch nhỏ nhất. Trong đó, diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) là thông số quan trọng nhất và có ý nghĩa lâm sàng. Trong các trường hợp cân nhắc, dựa vào MLA này, các thầy thuốc sẽ quyết định hướng điều trị can thiệp ĐMV hay bảo tồn. Nếu hẹp ở ĐM liên thất trước, ĐM mũ và ĐM vành phải có MLA< 4mm2 thì cần can thiệp, hoặc vị trí hẹp ở thân chung ĐMV trái có MLA<6mm2 cũng phải can thiệp vì hẹp ở mức này có thể gây thiếu máu cơ tim và các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột tử..) khi theo dõi lâu dài NgHIÊN CứU LÂM SÀNg72 Bảng 2. Diện tích lòng mạch nhỏ nhất và đường kính lòng mạch Vị trí hẹp (n=51) Vị trí tham chiếu (n=51) P Diện tích lòng mạch nhỏ nhất- MLA (mm2) 3,32±1,75 9,31±2,43 P=0,53 Đường kính lòng mạch lớn nhất (mm) 2,28±0,68 3,65±0,51 P=0,09 Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (mm) 1,80±0,46 3,13±0.47 P=0,02 Diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) ở vị trí tổn thương có giá trị trung bình nhỏ hơn 4mm2 (3,32 mm2), có nghĩa là với các lòng mạch tại vị trí tổn thương nhìn chung đều hẹp đáng kể và có xu hướng phải can thiệp. Kết quả này. phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới [7]. b. Các đặc điểm về mảng xơ vữa trên IVUS - Diện tích mảng xơ vữa xâm chiếm lòng mạch: 2 5.9 33.3 58.8 0 10 20 30 40 50 60 % nhẹ Vừa nặng rất nặng Biểu đồ 2. Các mức độ xâm chiếm diện tích mạch cắt ngang của mảng xơ vữa Diện tích mảng xơ vữa xâm chiếm mạch trung bình là 69,51±14,16. Ở vị trí tổn thương, 58,8% MXV có mức độ xâm chiếm diện tích mạch cắt rất nặng Với mức xâm chiếm này thì khả năng giãn nở của thành mạch khi nong bóng và đặt sten sẽ giảm hơn, do đó gây ảnh hưởng một phần đến kết quả can thiệp [3] - Hình thái mảng xơ vữa (MXV) trên IVUS Dựa vào đậm độ âm và bóng cản của MXV, hình thái MXV được cha làm 4 loại: MXV mềm, MXV xơ, MXV canxi và hỗn hợp. Hay gặp nhất là MXV hỗn hợp (41,2%). Có 21,6% MXV mềm. MXV mềm là một yếu tố có giá trị tiên lượng mạnh nhất với hiện tượng tái hẹp trong stent. Nguyên nhân có thể là do MXV mềm bị ép dễ hơn khi đặt stent, tuy nhiên lại gây ra nhiều sự tăng sinh nội mạc trong lòng stent, lâu dài dẫn đến tái hẹp trong stent [6]. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 73 25.50% 11.80% 41.20% 21.60% mềm Xơ canxi hỗn hợp Biểu đồ 3.3. Hình thái mảng xơ vữa - Đặc điểm canxi hoá của mảng xơ vữa trên IVUS Vị trí canxi hoá: Canxi hoá tại MXV trong lòng mạch có thể ở trên bề mặt của MXV- gần với nội mạc, có thể ở sâu trong MXV- gần với lớp áo giữa. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 35,3%,(18/51) bệnh nhân có canxi tại MXV, chủ yếu là canxi trên bề mặt 29,4% (15/51), còn lại là canxi ở sâu (3/51~5,9%) 5.90% 29.40% 64.70% canxi bề mặt canxi ở sâu Không canxi Biểu đồ 4. Vị trí canxi hoá của MXV Cung canxi: Mức độ canxi hoá được đánh giá bằng cung canxi (đơn vị o ).Phần lớn bệnh nhân có cung canxi trong mức 900-1800, kết quả này phù hợp với các tác giả khác, có cung canxi trung bình là 115±1100 [6]. Các nghiên cứu bệnh học đã chứng minh rằng canxi thành mạch là một dấu hiệu chỉ điểm cho sự xơ vữa động mạch của mạch hệ thống. Canxi hoá có thể khiến cho thành mạch, đặc biệt là ở phía đầu gần của tổn thương, trở nên cứng và không giãn nở được. Điều này rất quan trọng khi đánh giá trước can thiệp, vì dựa vào đó để chọn lựa phương pháp, dụng cụ và kích cỡ can thiệp phù hợp. NgHIÊN CứU LÂM SÀNg74 22.2 44.4 11.1 22.3 0 10 20 30 40 50 % 270 độ Biểu đồ 5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cung canxi c. Hiện tượng tái cấu trúc thành mạch trên IVUS 70.6 15.9 13.7 0 20 40 60 80 % Âm tính Dương tính Bình thường Biểu đồ 3.6. Phân bố của hiện tượng tái cấu trúc thành mạch Nhận xét: Tái cấu trúc âm tính có nghĩa là mảng xơ vữa phát triển vào lòng mạch, làm hẹp lòng mạch. Tái cấu trúc dương tính có nghĩa là mảng xơ vữa phát triển ra bên ngoài thành mạch, chỉ gây hẹp lòng mạch khi MXV phát triển quá to. Trong nghiên cứu này, 70,6%có hiện tượng tái cấu trúc âm tính có 15,7% có hiện tượng tái cấu trúc dương tính. 3. So sánh vai trò của iVuS và chụp mạch trong đánh giá các tổn thương hẹp vừa. a. Vai trò của IVUS so với QCA trong đánh giá tổn thương hẹp vừa - IVUS phát hiện ra các tổn thương hẹp vừa cần phải can thiệp IVUS phát hiện ra 84,3% (43/51) tổn thương hẹp vừa cần phải can thiệp. Trong số này, có: + 66,7% (34/51) có diện tích hẹp lòng mạch - MLA đạt tiêu chuẩn can thiệp trên IVUS; + 9 tổn thương có MXV không ổn định cần can thiệp, chiếm 17,6%, diện tích lõi lipid trung bình là 1,05±0,13 (mm2), vỏ xơ chỗ mỏng nhất là 0,48±0,13 (mm). Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới, MXV không ổn định dễ có khả năng thoái triển theo thời gian và nứt vỡ. Chính MXV vỡ là nguyên nhân gây ra cục TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 75 huyết khối bít tắc lòng ĐMV, dẫn đến các biến cố như NMCT cấp và đột tử do tim mạch. Chính vì vậy, nhờ có IVUS mà khi phát hiện được MXV không ổn định này sẽ can thiệp sớm, do đó làm giảm đáng kể nguy cơ đối mặt với các biến cố cho bệnh nhân [3,4,5] - IVUS phát hiện thêm nhiều tổn thương canxi hoá hơn so với chụp mạch cản quang Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, IVUS phát hiện ra 35,3% (18/51) tổn thương có canxi hoá, nhiều hơn một cách ý nghĩa thống kê so với QCA 11,8% (6/51) (P=0,017, sử dụng test Fisher do có giá trị<5). Biểu đồ 7. Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp và không can thiệp theo IVUS Biểu đồ 8. So sánh tỷ lệ canxi trên IVUS và trên chụp mạch - MXV trên IVUS có độ lệch tâm nhiều hơn trên QCA 29.4 72.5 31.4 7.8 15.7 3.9 19.6 5.9 0 20 40 60 80 % 1.0-3.0 3.0-5.0 5.0-7.0 >7.0 iVuS QcA Biểu đồ 9. Phân bố theo chỉ số lệch tâm trên IVUS và QCA NgHIÊN CứU LÂM SÀNg76 Nhận xét: IVUS phát hiện ra >70% MXV có độ lệch tâm >3,0 nhiều hơn hẳn so với QCA chỉ phát hiện ra >20% MXV có độ lệch tâm >3,0. Sở dĩ có hiện tượng này là do sự đánh giá mức độ lệch tâm trên chụp mạch chỉ dựa vào nội suy từ lòng mạch bình thường và lòng mạch tại vị trí tổn thương để đánh giá độ dày MXV chứ không đo trực tiếp, do đó kết quả chưa chính xác, nhất là các trường hợp khó, có tổn thương dài và nhiều xơ vữa. Còn IVUS nhìn trực tiếp MXV nên đánh giá chính xác hơn, phát hiện lệch tâm nhiều hơn. - IVUS đánh giá chiều dài của tổn thương dài hơn so với QCA Bảng 3. So sánh chiều dài trung bình tổn thương trên IVUS và QCA Chiều dài tổn thương IVUS QCA P Nhóm chung 21,95±9,17 19,87±8,08 P=0,58 Nhóm không can thiệp 14,15±5,71 10,92±5,62 P=0,37 Nhóm can thiệp 23,40±9,24 21,54±8,37 P=0,65 Nhận xét: Chiều dài tổn thương trên IVUS trung bình là 21,95± 8.14mm, chiều dài trung bình trên QCA là 19,87±8,08mm. Chiều dài tổn thương đo được trên IVUS có xu hướng dài hơn so với trên QCA, tuy nhiên, điều này chưa có ý nghĩa thống kê. b. Tương quan giữa IVUS và QCA trong đánh giá mức độ hẹp của tổn thương. - Tương quan giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất đo trên IVUS và phần trăm đường kính hẹp đo trên QCA Nhận xét: Có mối tương quan khá chặt chẽ, tỷ lệ nghịch giữa phần trăm đường kính hẹp lòng mạch trên QCA với diện tích lòng mạch đo trên IVUS (r=-0,55, p<0,001). R=-0.55 P<0.001 Y=6.936-0.09X TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 77 - Tương quan giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất đo trên IVUS và trên QCA Nhận xét: Đường kính lòng mạch nhỏ nhất trên IVUS có tương quan tỷ lệ thuận, mức trung bình giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất đo trên QCA. (p<0,003). - Tương quan giữa diện tích lòng mạch nhỏ nhất đo trên IVUS và trên QCA Y= 1.272+0.362X Y=1.885+0.327X R=0.528 P<0.001 Nhận xét: Diện tích lòng mạch nhỏ nhất đo trên IVUS có tương quan khá chặt chẽ, tỷ lệ thuận với diện tich lòng mạch nhỏ nhất đo trên QCA. (p<0,001). Keát luaän: Từ các kết quả thu được trong nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau: 1. các đặc điểm của tổn thương hẹp vừa động mạch vành đã được khảo sát chi tiết bằng siêu âm trong lòng mạch, cụ thể là: - Tại vị trí tổn thương o Diện tích lòng mạch nhỏ nhất trung bình là 3,32±1,75 mm2 NgHIÊN CứU LÂM SÀNg78 o Diện tích mảng xơ vữa xâm chiếm lòng mạch là 69,51%; phần lớn mảng xơ vữa lệch tâm (96,1%); 41,2% mảng xơ vữa hỗn hợp; 35,3% mảng xơ vữa canxi; 29,4% là canxi bề mặt, cung canxi chủ yếu là 900-1800 (44,4%); o Phần lớn tổn thương là tái cấu trúc âm tính (70%), có 13,7% tổn thương là tái cấu trúc dương tính o Chiều dài trung bình của tổn thương là 21,95 mm. - Các đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê so với vị trí tham chiếu: diện tích lòng mạch nhỏ nhất ở vị trí hẹp nhỏ hơn vị trí tham chiếu, diện tích mảng xơ vữa xâm chiếm lòng mạch ở vị trí hẹp lớn hơn vị trí tham chiếu. 2. Siêu âm trong lòng mạch cho phép đánh giá cụ thể, chính xác và bổ sung các thông tin chi tiết về tổn thương so chụp mạch, và có mối tương quan tương đối chặt chẽ về một số thông số giữa 2 phương pháp này, cụ thể là: - 84,3% tổn thương hẹp vừa trên chụp mạch có hẹp đáng kể hoặc có mảng xơ vữa không ổn định cần can thiệp khi đánh giá bằng IVUS, trong đó 66,7% tổn thương có hẹp đáng kể và 17,6% tổn thương có mảng xơ vữa không ổn định. - IVUS phát hiện ra nhiều tổn thương canxi hoá (35,3% so với 11,8%), nhiều mảng xơ vữa lệch tâm, chiều dài tổn thương lớn hơn so với chụp mạch (21,95mm so với 19,87mm) - Có mối tương quan tương đối chặt chẽ, tỷ lệ thuận giữa diện tích lòng mạch nhỏ nhất- MLA trên IVUS và diện tích lòng mạch nhỏ nhất trên QCA, giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất trên IVUS và đường kính lòng mạch nhỏ nhất trên QCA, tỷ lệ nghịch giữa diện tích lòng mạch nhỏ nhất- MLA trên IVUS và phần trăm đường kính hẹp lòng mạch trên QCA. Kieán nghÒ Từ các kết luận trên xin được đề xuất ý kiến sau: Các trường hợp tổn thương hẹp vừa động mạch vành cần được làm siêu âm trong lòng mạch để đánh giá cụ thể, chi tiết và chính xác tổn thương nhằm lựa chọn cho bệnh nhân phương pháp điều trị hợp lý nhất. taøi lieäu tham Khaûo Nguyễn Lân Việt (2007)Bệnh 1. tim thiếu máu cục bộ-Thực hành bệnh Tim mạch,NXBYH 37-65 Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt 2. Tuân (2008) Tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003-2007)- Luận văn thạc sỹ Abizaid AS,(1999). One-year 3. follow-up after IVUS assess- ment of moderate left main TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 79 coronary artery disease in patients with ambiguous an- giograms J Am Coll Cardiol 1999;34:707-715 Briguori C, AnZuini A. (2001) 4. Intravascular ultrasound cri- teria for the assessment of the functional significance of in- termediate coronary artery stenoses and comparison with fraction flow reserve Am J Car- diol 87(2):136-41 Bech GJ (1998)Long-term follow-5. up after deferral of percutaneous transluminal coronary angio- plasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement J Am Coll Cardiol 1998;31:841-8477. Kearney P, Erbel R, Rupprecht 6. HJ (1996) Differences in the mor- phology of unstable and stable coronary lesions and their im- pact on the mechanism of angio- plasty, an IVUS study. Eur Heart J; 17:721-30 Fernandes MR, (2007) Assess-7. ing intermediate coronary le- sion: angiographic prediction of lesion severity on intravascular ultrasound. J Invasive Cardiol 19(10):412-6