Nghiên cứu về chỉ định và điều trị nội khoa áp xe ruột thừa

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 18, 2003 NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ÁP XE RUỘT THỪA Lê Lộc Bệnh viện Trung ương Huế Nguyễn Nam Hùng Trường Trung học Y tế Thừa Thiên Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe ruột thừa là một hình thái diễn tiến của viêm ruột thừa cấp tính. Điều trị áp - xe ruột thừa hiện nay phổ biến là mổ dẫn lưu mủ hoặc chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm. Theo nghiên cứu của Lê Lộc qua 97 bệnh nhân được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm đã cho thấy kết quả tốt, tiếp theo bước nghiên cứu đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu các chỉ định và kết quả điều trị nội khoa đối với áp xe ruột thừa, nhằm mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp - xe ruột thừa Đánh giá kết quả điều trị áp - xe ruột thừa bằng kháng sinh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm 111 bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, với 43 nam và 68 nữ được chẩn đoán và điều trị áp xe ruột thừa tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế, từ tháng 1/2000 đến 1/2003. Trong 111 bệnh nhân được nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (công thức bạch cầu, siêu âm ), kháng sinh điều trị (Cephalosporin thế hệ thứ 3 với liều 2 - 3g/ ngày đối với người lớn và liều 50 - 200mg/kg đối với trẻ em; Metronidazole 1,5g/ngày đối với người lớn và 30 - 40mg/kg cho trẻ em). Kết quả sau điều trị được đánh giá dựa vào các triệu chứnh lâm sàng (sốt, đau ở vùng áp xe, khối gồ) giảm; các triệu chứng cận lâm sàng: bạch cầu giảm; hình dáng, kích thước, cấu trúc bên trong ổ áp xe trên siêu âm giảm hoặc trở thành khối viêm. Xác định tiêu chuẩn để cho bệnh nhân ra viện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu điều trị nội khoa 111 bệnh nhân áp - xe ruột thừa chúng tôi nhận thấy: có 43/111 (39%) nam; 68/111 (61%) nữ, vào viện đều có sốt (63,1%) và đau trên khối áp xe, thăm khám lâm sàng và siêu âm ghi nhận giới hạn, kích thước, mật độ, độ di động như sau: 1. Ghi nhận khi vào viện: Bảng 1: Nhiệt độ Nhiệt độ lúc vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 370C5 41 36.9 370C5 - 380C5 61 54.9 > 380C5 9 8.2 Bảng 2: Mạch Tần số mạch (l/ph) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 61 - 80 55 49.5 80 - 100 46 41.4 > 100 10 9.1 Bảng 3: Tính chất đau khi ấn vào hố chậu phải khối áp xe Mức độ đau Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không đau 0 0.0 Đau vừa 68 61.3 Đau chói 43 38.7 Bảng 4: Công thức Bạch cầu Tỷ lệ % Số lượng BC Số bệnh nhân 35.1 < 9000/mm3 39 64.9 > 9000/mm3 72 Bảng 5: Kích thước ổ áp-xe trên siêu âm Kích thước ổ áp - xe (mm) Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 30 27 24.4 31 - 40 22 19.8 41 - 60 41 36.9 61 - 80 12 10.8 > 81 9 8.1 2. Kết quả sau điều trị: Bảng 6: Sau 3 ngày điều trị (chỉ theo dõi 109 BN vì có 2 BN ra viện trước 3 ngày). Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhiệt độ và tần số mạch giảm 111 100.0 Kích thước khối gồ qua khám lâm sàng lớn hơn 1 0.9 không đổi 33 30.3 nhỏ hơn 75 68.8 Đau khi ấn vào HCP tăng lên 0 0.0 giảm đi 80 73.4 hết đau 31 28.4 Kích thước ổ áp-xe trên siêu âm tăng lên 1 0.9 giảm đi 90 82.6 thành khối viêm 18 16.5 Bảng 7: Sau 7 ngày điều trị (chỉ theo dõi 60 BN, 51BN đã ra viện) Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhiệt độ và tần số mạch giảm 60 100.0 Kích thước khối gồ qua khám lâm sàng lớn hơn 0 0.0 không đổi 0 0.0 nhỏ hơn 60 100.0 Đau khi đè vào HCP giảm đi 5 8.3 hết đau 55 91.7 Kích thước ổ áp-xe trên siêu âm giảm đi 30 50.0 thành khối viêm 30 50.0 Hình 2: Áp - xe ruột thừa giai đoạn ổn định (sau 5 ngày điều trị ) Hình 1: Áp - xe ruột thừa (trước điều trị) BÀN LUẬN 1. Về đặc điểm lâm sàng: Chúng tôi nhận thấy có 100% bệnh nhân có đau tự nhiên và thường xuyên ở vùng bị áp - xe tương tự như ghi nhận của Liu C.D. và cs [10]. Các triệu chứng kèm theo như buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, mót rặn giả lỵ, táo bón, tiểu buốt các triệu chứng cơ năng này không thường xuyên có trên bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu [7],[8],[9],[10]. Trong nhóm nghiên cứu có 36.9% bệnh nhân không sốt, 54.9% bệnh nhân sốt nhẹ và 8.2% sốt cao có thể giải thích điều này là do bệnh nhân dùng thuốc trước đó. Tất cả bệnh nhân đều ghi nhận có xuất hiện khối gồ và đau khi ấn vào điều này phù hợp với các nghiên cứu khác [1],[2],[3],[4]. 2. Về cận lâm sàng, hầu hết các công trình nghiên cứu đều có nhận xét chung về tăng số lượng bạch cầu chúng tôi cũng ghi nhận như vậy [1],[2],[3],[4], bạch cầu > 9000/mm3 gặp 64.9% trường hợp. Vị trí của áp xe ngoài hố chậu phải, còn có các vị trí bất thường khác như sau manh tràng, sau hồi tràng, sau đại tràng hoặc sau phúc mạc, tiểu khung, dưới gan, hố chậu trái [2],[5],[9]. Kết quả siêu âm có 97/111 bệnh nhân (87.4%) có ổ áp - xe nằm ở hố chậu phải, tương ứng với vị trí bình thường của ruột thừa. Có 9/111 bệnh nhân (8.1%) ổ áp - xe nằm sau manh tràng và 5/111 bệnh nhân (4.5%) ổ áp-xe nằm ở vị trí khác như tiểu khung (3), túi cùng Douglas (1), dưới gan (1). Chúng tôi gặp 100% ổ áp - xe có ghi nhận dịch lợn cợn hồi âm bên trong ổ áp - xe. Có 22/113 ổ áp - xe (19.5%) thấy có hơi bên trong, điều này chứng tỏ có sự hiện diện của vi khuẩn sinh hơi trong ổ áp - xe. 3. Về kết quả điều trị: tất cả bệnh nhân nhập viện đều được điều trị với phác đồ phối hợp 2 kháng sinh: Cephalosporine thế hệ thứ 3 với liều 2 - 3g/ngày đối với người lớn và 50 - 200mg/ngày cho trẻ em phối hợp với Metronidazole liều 1.5g/ngày cho người lớn và 30 - 40mg/ngày cho trẻ em. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên lâm sàng và kết quả kiểm tra siêu âm cũng như công thức bạch cầu. Số ngày điều trị thay đổi tùy bệnh nhân, sớm nhất là 2 ngày, muộn nhất là 21 ngày. Qua kết quả nghiên cứu và theo dõi 111 bệnh nhân trên, chúng tôi nhận thấy và đề ra một số tiêu chuẩn để cho bệnh nhân ra viện như sau: Bệnh nhân hết sốt hoặc chỉ còn sốt nhẹ < 38oC, tần số mạch giảm hoặc trở về bình thường, khối gồ vùng áp-xe biến mất hoặc chỉ còn sờ được mảng nhỏ, hết đau hoặc chỉ còn đau tức nhẹ khi đè sâu và mạnh vào hố chậu phải, số lượng bạch cầu và tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính giảm, không còn thấy ổ áp - xe qua kiểm siêu âm (thành khối viêm) hoặc ổ áp - xe chỉ còn lại kích thước nhỏ < 30mm, bệnh nhân ăn ngủ tốt hoặc cảm thấy khỏe hẳn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 111 bệnh nhân được chẩn đoán áp - xe ruột thừa và điều trị nội khoa tại khoa ngoại Tiêu hoá Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1. Những áp - xe ruột thừa được chỉ định điều trị nội là những áp - xe có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau: có các triệu chứng của viêm ruột thừa trước đó vài ngày, vào viện với một hội chứng nhiễm trùng. Vị trí khối gồ áp - xe gặp ở hố chậu phải với các đặc điểm như giới hạn rõ, mật độ mềm, không di động và đè vào đau, bạch cầu tăng, tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính tăng, siêu âm cho thấy rõ vị trí, kích thước, cấu trúc bên trong ổ áp - xe. 2. Phác đồ điều trị áp-xe ruột thừa là hiệu quả khi phối hợp kháng sinh Cephalosporine thế hệ thứ 3 với Metronidazole. TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Cao Đài. Viêm ruột thừa cấp. Ngoại khoa bổ túc sau đại học. Đại học Y khoa Hà Nội, 1 (1983) 255-259. Nguyễn Đình Hối. Viêm ruột thừa, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa. Tb lần 1, Nxb Y học, (1994) 34-77 Vương Hùng. Viêm ruột thừa, Bệnh học ngoại khoa. Tb lần 2, Nxb Y học (1993) 5-13 Lê Lộc. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị áp xe ruột thừa băng phương pháp chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm (2001) Allen J.G. Appendicitis and the acute abdomen, Surgery: Principles and Practice, J.B. Lippincott, 34 (1957) 802-840 Barczynski IV., Cichon S., Anielski I. et al. Mortality in acute appendicitis (Risk yesterday and today), Wiad. Lek. 46 (11-12) (1993) 428-432 Drake R. Cecum and Appendix, Mastery of Surgery. Lippincott-raven, chapt 128 (1997) Ellis H. Appendix. Principles of Surgery, 42 (1986) 953-977. Kzar R.A., Roslyn J.J. The appendix, Principle of surgery, 27 (1999) 1383-1393. Liu C.D., Mc Fadden D.W. Acute abdomen and Appendix, Surgery: Scientific principles and practice. Lippincott-Raven, 54 (1997) 1251-1256. TÓM TẮT Nghiên cứu 111 bệnh nhân bị áp - xe ruột thừa được điều trị tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2000-1/2003. Với các triệu chứng chính là: có các triệu chứng của viêm ruột thừa trước đó, có khối gồ áp-xe gặp ở hố chậu phải, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hình ảnh siêu âm xác định là áp - xe ruột thừa; phối hợp kháng sinh Cephalosporine thế hệ thứ 3 với Metronidazole là hiệu quả (100% ra viện sau 3 - 10 ngày điều trị), có 5 bệnh nhân (4.5%) phải vào viện lại nhưng tiếp tục điều trị nội khoa bệnh nhân khỏe và ra viện. A RESEARCH ON THE INDICATIONS FOR AND MEDICAL TREATMENT OF APPENDICITIC ABSCESS Le Loc Surgical Department of Hue Central Hospital Nguyen Nam Hung Thua Thien- Hue Secondary School of Medicine SUMMARY The research was done on 111 abscess patients with appendicitis treated at the Surgical Department of Hue Central Hospital from January, 2000 to January, 2003with the following major symptoms: the signs of the former appendicitis, abscess blocks on the right pelvis, quick multiplication of polyneuclear leucocytes. The ultrasonic pictures showed appendicitis abscess the combination of Cephalosporine of the third generation with Metronidazole proved to be effective (100 percent of the patients were discharged from the hospital after three to ten days of treatment). The condition relapsed in five patients (4.5 percent), who were then medically treated. They later grew fine and were discharged