Nghiên cứu về nghèo ảnh hưởng lên tình trạng sức khỏe, mô hình bệnh tật và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tỉnh Tây Ninh, 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  7  NGHIÊN CỨU VỀ NGHÈO ẢNH HƯỞNG LÊN TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE,  MÔ HÌNH BỆNH TẬT VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE  CỦA NGƯỜI DÂN TỈNH TÂY NINH, 2012  Lê Hoàng Ninh*, Phùng Đức Nhật*, Cao Nguyễn Hoài Thương*, Bùi Thị Hy Hân*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Nghèo là một trong số các yếu tố xã hội có ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật và mô hình tử  vong của cộng đồng thông qua lối sống. Với những lý do đó, việc đo lường tác động của nghèo lên sức khỏe và  việc sử dụng dịch vụ y tế ở của người dân tỉnh Tây Ninh là một việc hết sức cần thiết.   Mục tiêu: So sánh mô hình bệnh tật và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tại huyện Bến  Cầu và thị xã Tây Ninh thuộc tỉnh Tây Ninh.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả với cỡ mẫu là 800 đối tượng tại khu vực huyện  Bến Cầu và thị xã Tây Ninh và sử dụng bộ câu hỏi của nghiên cứu STEP (WHO).  Kết quả: Sự cách ly về địa lý và hạn chế phương tiện giao thông được nhận thấy là hai chướng ngại quan  trọng cho việc tiếp cận các cơ sở y tế. Người dân với thu nhập gia đình thấp dễ bị bệnh mạn tính hơn người có  thu nhập cao. Tỷ lệ người nghèo ở huyện Bến Cầu sử dụng bảo hiểm y tế cao hơn đáng kể so với đối tượng ở thị  xã Tây Ninh.  Trong mười bệnh gây tử vong hàng đầu, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, tăng huyết áp và đái tháo đường  là ba bệnh hàng đầu gây tử vong ở tỉnh Tây Ninh năm 2011. Trong số mười bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao nhất, gồm  đái tháo đường, viêm họng và viêm amiđan và tăng huyết áp cấp là ba bệnh hàng đầu với tỷ lệ hiện mắc cao nhất.   Kết  luận: Chính quyền địa phương nên tập trung nỗ lực để giúp người nghèo giảm các hành vi nguy cơ  như hút thuốc và uống rượu. Chính sách về bảo hiểm y tế toàn dân cần được thực hiện càng sớm càng tốt để bớt  cho người nghèo về gánh nặng chi phí y tế khi mô hình chuyển đổi bệnh tật từ bệnh lây là chính sang hướng bệnh  không lây.   Từ khóa: Nghèo, mô hình bệnh tật, sử dụng dịch vụ y tế, Tây Ninh.  SUMMARY  STUDY ON POVERTY AND ITS EFFECT ON HEALTH STATUS, A MODEL OF MORBIDITY   AND HEALTH CARE SERVICE UTILITY IN TAY NINH PROVINCE, 2012  Le Hoang Ninh, Phung Duc Nhat, Cao Nguyen Hoai Thuong, Bui Thi Hy Han  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 7 – 14  Background:  Poverty  is  one  of  the  social  factors  that  affect  morbidity  and  mortality  patterns  of  the  community. Poverty might result  in unhealthy  lifestyles (drinking, smoking, eating habits, unhealthy physical  activities). For these reasons, the measurement of the influence of poverty on health and health service utility in  Tay Ninh province is very necessary.  Objectives: To compare morbidity and health care service utility in Ben Cau district and Tay Ninh town,  Tay Ninh province.  Methods: A cross‐sectional  study with a  sample  size of 800  subjects  in Ben Cau district and Tay Ninh  town, STEP questionnaire made by World Health Organisation was used.  * Viện Y tế Công cộng thành phố Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Ths. Bùi Thị Hy Hân  ĐT: 0932424098   Email: Buithihyhan@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 8 Result: The geographic isolation and limited transport were found to be two important obstacles to accessing  health facilities. People in low‐income households were more vulnerable to chronic diseases than those with high  income.(The poverty rate in Ben Cau district using health insurance was significantly higher when comparing  with rate in Tay Ninh town). Upper respiratory tract infection, hypertension and diabetes are the top three fatal  diseases in Tay Ninh province in 2011. The highest prevalence involved diabetes, pharyngitis and tonsillitis, and  hypertension.  Conclusion: Local governments  should  focus  their  efforts on helping  the poor  reduce high‐risk behaviors  such as smoking and drinking. The policy of universal health insurance should be implemented as soon as possible  for the poor to reduce the cost burden of medical costs.  Keywords: Poverty, mobidity model, health care service utility, Tay Ninh province.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ảnh hưởng tiêu cực của tình trạng thu nhập  lên  trạng  thái sức khỏe được nhấn mạnh  trong  nhiều nghiên cứu ở nhiều nước khác nhau. Tại  Mỹ, ở mọi lứa tuổi, những người trong gia đình  có  thu nhập  từ  50.000 USD  trở  lên  có  kì  vọng  sống  cao  hơn  25%  so  với  những  người  sống  trong  gia  đình  có  thu  nhập  thấp  hơn  5.000  USD(4).  Sự  chênh  lệch  về  thu  nhập  cũng  ảnh  hưởng  đến  bệnh  tật.  Kết  quả  của  nghiên  cứu  trên 9003 người  tình nguyện  tại Anh, Wales và  Scotland  đã  chỉ  ra  rằng những  chỉ  số  bệnh  tật  tương quan tuyến tính với chỉ số thu nhập. Việc  tăng thu nhập sẽ mang lại các chỉ số về bệnh tật  tốt hơn và sức khỏe tốt hơn(6).   Ngoài  ảnh  hưởng  của  thu  nhập  lên  tình  trạng  sức  khỏe  và  bệnh  tật,  tình  trạng  kinh  tế  cũng ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc  sức khỏe. Theo Điều  tra y  tế dân số quốc gia ở  Canada  (2000),  cho  biết  rằng  những  nhóm  có  kinh  tế  cao  đến  khám  bệnh  chuyên  gia  nhiều  hơn nhóm kinh  tế  thấp hơn. Nghiên  cứu  cũng  chỉ  ra  rằng mặc  dù Chính  phủ Canada  đã  áp  dụng  chăm  sóc  sức  khỏe  toàn dân,  người dân  Canada  với  thu  nhập  thấp  đến  khám  tại  các  chuyên gia y  tế với  tỷ  lệ  thấp so với nhóm  thu  nhập trung bình và cao(5).  Theo nhiều nghiên cứu  trên  thế giới, nghèo  được xem là một trong những yếu tố quyết định  xã hội hình thành nên những mô hình bệnh tật  và  tử vong  trong cộng đồng,  tác động  tiêu cực  lên tình trạng sức khỏe và sử dụng dịch vụ sức  khỏe  trong  chăm  sóc  sức khỏe. Nó  ảnh hưởng  qua lối sống (nghiện rượu, hút thuốc, thói quen  ăn uống, vận động thể chất), cách điều trị, tuân  thủ điều trị, các hành động phòng bệnh. Nghèo  cũng có thể ảnh hưởng đến những bệnh nhân bị  mắc một  số  bệnh  (như  bệnh  nhân HIV/AIDS,  lao, ung thư)(8) hay ảnh hưởng đến những nhóm  nguy cơ  (như phụ nữ, người già, người nghèo,  người  nhập  cư). Với  những  lý  do  đó,  việc  đo  lường sự tác động của nghèo lên bệnh tật và tử  vong  ở Tây Ninh, Việt Nam,  sẽ giúp  chúng  ta  tìm  kiếm  mười  căn  bệnh  hàng  đầu  và  mười  nguyên nhân gây  tử vong hàng đầu  trong khu  vực và xem xét những khác biệt giữa khu vực  giàu  và  nghèo.  Các  số  liệu  có  thể  giúp  chính  quyền  tỉnh Tây Ninh  có  những  chính  sách  tốt  hơn và có lợi cho sức khỏe hơn để cải thiện sức  khỏe  của người nghèo và  để  đánh giá  chương  trình xóa đói giảm nghèo hay hệ thống bảo hiểm  y tế hỗ trợ như thế nào đến người nghèo trong  việc chăm sóc sức khỏe và sử dụng dịch vụ y tế.  Từ đó  sẽ  định hướng  cho nỗ  lực  của họ  trong  việc  can  thiệp như  thế nào  để  có  sức  khỏe  tốt  hơn cho người dân, đặc biệt là người nghèo. Mặc  dù  tỉ  lệ  hộ  gia  đình  nghèo  ở Tây Ninh  không  phải  là  rất  cao  (6%  vào năm  2008), nhưng  với  chuẩn nghèo mới  của  chính  sách xóa  đói giảm  nghèo  của  chính phủ  vẫn  là một  trong những  mục tiêu chính của chính quyền địa phương.   ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối  tượng nghiên  cứu: Một nghiên cứu  cắt  ngang mô tả được thực hiện trên 800 người đang  sống tại huyện Bến Cầu và thị xã Tây Ninh, 800  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  9 người trong cở mẫu được tính công thức so sánh  tỷ lệ sử dụng các dịch vụ y tế ở hai huyện khác  nhau, với alpha = 0,05 (5%), beta = 0,8, p1 được  ước  lượng bằng 0,17  (tương đương  tỷ  lệ người  dân sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe để kiểm  tra  sức  khỏe  định  kỳ  vào  năm  trước,  tại  quận  Bình  Thuỷ,  thành  phố Cần  Thơ, một  khu  vực  thành thị giàu có ở tỉnh Cần Thơ, WHO 2009), p2  được  ước  lượng  bằng  0,09  (tương  đương  tỷ  lệ  người dân sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe  để kiểm tra sức khỏe định kỳ vào năm trước, tại  quận  Vị  Thuỷ,  tỉnh Hậu  Giang, một  khu  vực  nông  thôn  nghèo  khó  thuộc  tỉnh  Hậu  Giang,  WHO 2009),  Sử  dụng  bộ  câu  hỏi  của  nghiên  cứu  STEP  của WHO để nghiên cứu bệnh mạn tính và các  mối  liên  quan.  Dùng  kiểm  định  Chi  bình  phương để phân tích sự khác biệt và kiểm định t  để  so  sánh  trung  bình  hai  nhóm.  Ước  lượng  khoảng tin cậy của 95% và giá trị p được xem là  có ý nghĩa thống kê ở mức 0,05 (p<0,05).  KẾT QUẢ  Mô hình bệnh  tật  của người dân  sống  tại  tỉnh Tây Ninh  Trong nghiên cứu này, số liệu hồi cứu được  thu thập từ Sở Y tế ở tỉnh Tây Ninh để xác định  mô hình bệnh  tật của người dân sinh sống vào  năm 2011.   Bảng 1:Mười bệnh gây tử vong hàng đầu và mười  bệnh hiện mắc cao nhất ở tỉnh Tây Ninh năm 2011  10 bệnh gây tử vong Số trường hợp Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp 280 Cao huyết áp cấp 219 Tiểu đường 196 Sẩy thai 56 Viêm dạ dày và loét tiêu hoá 56 Viêm họng và viêm amiđan cấp tính 53 Viêm xoang mạn tính 51 Viêm khớp 50 Bệnh về cột sống 49 Cường giáp 49 10 bệnh hiện mắc Số trường hợp Tiểu đường 37.669 Viêm họng và viêm amiđan 37.499 10 bệnh hiện mắc Số trường hợp Cao huyết áp cấp 31.151 Viêm đường hô hấp trên cấp 30.063 Cao huyết áp 28.449 Viêm phế quản và tiểu phế quản cấp 27.676 Bệnh về mắt và phần phụ 27.659 Bệnh về tai và bệnh liên quan đến xương chũm 25.936 Bệnh về mũi và xoang mũi 22.501 Bệnh hô hấp 19.185 Trong mười  bệnh  gây  tử  vong  hàng  đầu,  nhiễm khuẩn đường hô hấp  trên, cao huyết áp  cấp và  tiểu đường  là ba bệnh hàng đầu gây  tử  vong ở tỉnh Tây Ninh năm 2011. Trong số mười  bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao nhất, gồm tiểu đường,  viêm họng và viêm amiđan và cao huyết áp cấp  là ba bệnh hàng đầu với tỷ lệ hiện mắc cao nhất.  Số  liệu  trên  chứng  tỏ  cao huyết  áp  cấp  là một  trong những bệnh gây tử vong cao và tỷ lệ hiện  mắc cao ở tỉnh Tây Ninh.  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Về giới, nữ trội hơn với 55,4%. Hơn một nửa  người  tham gia  có  tuổi  từ  40‐60  tuổi  trong khi  người cao tuổi chiếm một phần mười tổng số. Về  tình  trạng  học  vấn,  đa  số mọi  người  tham  gia  trong  nghiên  cứu  này  đã  tốt  nghiệp  cấp  hai  trong khi số người có trình độ từ cao đẳng, đại  học trở lên cũng khá cao (14,0%). Tỷ lệ tự đánh  giá  thu nhập  trung bình  trong gia  đình  ở mức  trung bình là 62,8% trong khi qua việc ước lượng  qua đồ đạc và đồ dùng  trong gia đình  thì  tỷ  lệ  này  ở mức  trung bình  chỉ 22%. Khi phân  tầng  thu nhập hộ gia đình  thành hai mức, số  lượng  hộ gia đình không nghèo cũng cao hơn số hộ gia  đình nghèo.  Sự tiếp cận các trạm y tế  Tại thị xã Tây Ninh, qua khoảng cách từ nhà  đến trạm y tế, các đối tượng nghèo hầu như dễ  dàng tiếp xúc trạm y tế (đa số ngắn hơn 1km với  43,7%), trong khi những đối tượng tại huyện Bến  Cầu khó khăn trong việc đi đến trạm (84,2% đối  tượng sống xa trên 5 km so với trạm y tế). Đa số  đối tượng nghèo báo cáo rằng họ tiếp xúc với nhân  viên y tế dễ dàng hơn đối tượng không nghèo.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 10 Bảng 2: Sự tiếp cận các trạm y tế  Thị xã Tây Ninh (n=400) Huyện Bến Cầu (n=400) Tổng (n=800) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Khoảng cách từ nhà đến trạm y tế < 1 km 66 (43,7) 85 (56,3) 17 (56,7) 13 (43,3) 83 (45,9) 98 (54,1) 1 – 5 km 16 (9,4) 154 (90,6) 213 (60,7) 138 (39,3) 229 (43,9) 292 (56,1) > 5 km 15 (19,0) 64 (81,0) 16 (84,2) 3 (15,8) 31 (31,6) 67 (68,4) Tiếp xúc với nhân viên y tế Dễ 45 (32,1) 95 (67,9) 130 (66,7) 65 (33,3) 175 (52,2) 160 (47,8) Bình thường 52 (20,0) 208 (80,0) 116 (56,6) 89 (43,4) 168 (36,1) 297 (63,9) Bảng 3: Sự tiếp cận thông tin y tế  Thị xã Tây Ninh (n=400) Huyện Bến Cầu (n=400) Tổng (n=800) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nhận được thông tin y tế Có 63 (19,9) 253 (80,1) 103 (45,0) 126 (55,0) 166 (30,5) 379 (69,5) Không 34 (40,5) 50 (59,5) 143 (83,6) 28 (16,4) 177 (69,4) 78 (30,6) Nguồn thông tin Nhân viên y tế 47 (21,4) 173 (78,6) 26 (66,7) 13 (33,3) 73 (28,2) 186 (71,8) TV/radio 48 (19,2) 202 (80,8) 79 (39,9) 119 (60,1) 127 (28,3) 321 (71,7) Loa phát thanh 26 (15,2) 145 (84,8) 47 (38,5) 75 (61,5) 73 (24,9) 220 (75,1) Báo chí 8 (7,7) 96 (92,3) 9 (45,0) 11 (55,0) 17 (13,7) 107 (86,3) Áp phích 5 (13,5) 32 (86,5) 10 (21,7) 36 (78,3) 15 (18,1) 68 (81,9) Trong khi  tỷ  lệ  đối  tượng không nghèo và  nghèo nhận được thông tin y tế là tương đương  tại huyện Bến Cầu,  đối  tượng không nghèo  tại  thị xã Tây Ninh dường như tiếp xúc thông tin y  tế nhiều hơn người nghèo. Hơn nữa, nhân viên y  tế được báo cáo như là người hỗ trợ thông tin y  tế  cho  đa  số  người  không  nghèo  ở  thị  xã  Tây  Ninh. Tuy nhiên, đối tượng nghèo ở huyện Bến  Cầu nhận được đa số thông tin y tế từ nhân viên  y tế địa phương khi so với nhóm không nghèo.   Bảng 4:Sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tình trạng sức khỏe ở tỉnh Tây Ninh  Thị xã Tây Ninh (n=400) Huyện Bến Cầu (n=400) Tổng (n=800) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Bệnh mạn tính Có 34 (29,8) 80 (70,2) 38 (60,3) 25 (29,7) 72 (40,7) 105 (59,3) Không 63 (22,0) 223 (78,0) 208 (61,7) 129 (38,3) 271 (43,5) 352 (56,5) Sử dụng dịch vụ khám sức khỏe và điều trị bệnh (n=359) Có 34 (26,2) 96 (73,8) 68 (57,1) 51 (42,9) 102 (41,0) 147 (59,0) Không 13 (26,5) 36 (73,5) 31 (50,8) 30 (49,2) 44 (40,0) 66 (60,0) Dạng cơ sở đã từng đến kiểm tra và điều trị Trạm y tế 12 (70,6) 5 (29,4) 22 (84,6) 4 (15,4) 34 (79,1) 9 (20,9) Phòng mạch tư 3 (11,5) 23 (88,5) 31 (53,5) 27 (46,5) 34 (40,5) 50 (59,5) Bệnh viện huyện 6 (30,0) 14 (70,0) 7 (41,2) 10 (58,8) 13 (35,1) 24 (64,9) Bệnh viện tỉnh 13 (19,4) 54 (80,6) 8 (44,4) 10 (55,6) 21 (24,7) 64 (75,3) Bảo hiểm y tế Có 44 (17,7) 205 (82,3) 120 (71,3) 41 (28,7) 146 (37,2) 246 (62,8) Không 53 (35,1) 98 (64,9) 144 (56,0) 113 (44,0) 197 (48,3) 211 (51,7) Tại  tỉnh Tây Ninh,  tỷ  lệ  đối  tượng bị bệnh  mạn  tính  trong  nhóm  không  nghèo  cao  hơn  nhóm nghèo, và đặc biệt cao tại thị xã Tây Ninh.  Tỷ  lệ đối  tượng không nghèo sử dụng dịch vụ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  11 kiểm  tra và  chữa  trị  cao hơn  đối  tượng nghèo.  Trạm  y  tế  dường  như  được  nhiều  đối  tượng  nghèo  đến  thăm  khám  trong  khi người  không  nghèo  thường hay đến khám bệnh viện  tư, bệnh  viện  tuyến  tỉnh  và  huyện.  Số  đối  tượng  không  nghèo có bảo hiểm y tế cao hơn nhóm đối tượng  nghèo ở tỉnh Tây Ninh, đặc biệt ở thị xã Tây Ninh.  Bảng 5:Hành vi nguy cơ cho sức khỏe  Thị xã Tây Ninh (n=400) Huyện Bến Cầu (n=400) Tổng (n=800) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Nghèo n (%) Không nghèo n (%) Đã từng hút thuốc Có 23 (22,5) 79 (77,5) 90 (59,6) 61 (40,4) 113 (44,7) 140 (55,3) Không 74 (24,8) 224 (75,2) 156 (62,6) 93 (37,4) 230 (42,1) 317 (57,9) Hút thuốc mỗi ngày Có 13 (31,7) 28 (68,3) 81 (61,4) 51 (38,6) 94 (54,3) 79 (45,7) Không 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (25,0) 3 (75,0) 3 (18,7) 13 (81,3) Đã từng uống rượu Có 18 (16,5) 91 (83,5) 102 (60,0) 68 (40,0) 120 (43,0) 159 (57,0) Không 79 (27,2) 212 (72,8) 144 (62,6) 86 (37,4) 223 (42,8) 298 (57,2) Vẫn còn uống rượu Có 13 (15,1) 73 (84,9) 95 (60,1) 63 (39,9) 108 (44,3) 136 (55,7) Không 5 (21,7) 18 (78,3) 7 (58,3) 5 (41,7) 12 (34,3) 23 (65,7) Nhiều muối trong bữa ăn Có 11 (22,9) 37 (77,1) 107 (60,1) 71 (39,9) 118 (52,2) 108 (47,8) Không 86 (24,4) 266 (75,6) 139 (62,6) 83 (37,4) 225 (39,2) 349 (60,8) Vận động thể chất Có 29 (14,7) 168 (85,3) 33 (45,8) 39 (54,2) 62 (23,1) 207 (76,9) Không 68 (33,5) 135 (66,5) 213 (64,9) 115 (35,1) 281 (52,9) 250 (47,1) Ở tỉnh Tây Ninh, đối tượng nghèo có nhiều  hành vi nguy  cơ  cho  sức khỏe  ảnh hưởng  tiêu  cực  đến  sức  khỏe  của  họ  như  hút  thuốc mỗi  ngày,  ăn mặn và vận động  thể chất hơn nhóm  người không nghèo. Tuy nhiên, đối tượng nghèo  có tỷ lệ thấp về việc hút thuốc và uống rượu hơn  nhóm không nghèo.  Bảng 6:So sánh việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe giữa hai nhóm đối tượng nghèo ở thị xã Tây Ninh  (n1=400) và nhóm đối tượng nghèo ở huyện Bến Cầu (n2=400)  Thị xã Tây Ninh Huyện Bến Cầu p Khoảng cách từ nhà đến trạm y tế 1 – 5 km 16 (9,4) 213 (60,7) < 0,001 > 5 km 15 (19,0) 16 (84,2) < 0,001 Thời gian đến trạm y tế 1 – 15 phút 56 (17,9) 184 (57,0) < 0,001 16 – 30 phút 41 (47,1) 48 (78,7) < 0,001 Tiếp cận với nhân viên y tế Dễ 45 (32,1) 130 (66,7) < 0,001 Bình thường 52 (20,0) 116 (56,6) < 0,001 Khoảng cách từ nhà đến các cơ sở y tế khác 1 – 5 km 33 (19,5) 80 (74,1) < 0,001 > 5 km 13 (9,8) 166 (56,9) < 0,001 Tiếp cận với nhân viên y tế Dễ 11 (10,6) 84 (75,7) < 0,001 Bình thường 85 (29,2) 159 (55,6) < 0,001 Khó khăn 1 (20,0) 3 (100) 0,003 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 12 Thị xã Tây Ninh Huyện Bến Cầu p Tiếp cận các thông tin y tế Có 63 (19,9) 103 (45,0) < 0,001 Không 34 (40,5) 143 (83,6) < 0,001 Bệnh mạn tính Có 34 (29,8) 38 (60,3) < 0,001 Không 63 (22,0) 208 (61,7) < 0,001 Sử dụng dịch vụ khám và điều trị Có 34 (26,2) 68 (57,1) < 0,001 Không 13 (26,5) 31 (50,8) 0,008 Bảo hiểm y tế Có 44 (17,7) 120 (71,3) < 0,001 Không 53 (35,1) 144 (56,0) < 0,001 Bảng  6  chỉ  ra  rằng  các  đối  tượng  nghèo  ở  huyện Bến Cầu  thật sự có nhiều khó khăn hơn  về việc đến các trạm y tế so với thị xã Tây Ninh  bởi vì những  trở ngại bởi khoảng  cách và  thời  gian  (p<0,001). Tuy nhiên, khi được hỏi về cảm  giác khi tiếp cận với nhân viên y tế ở trạm y tế,  tỷ lệ đối tượng nghèo ở huyện Bến Cầu cảm thấy  dễ dàng khi tiếp xúc với nhân viên y tế cao hơn  đáng  kể  so  với  đối  tượng  nghèo  ở  thị  xã  Tây  Ninh. Với việc tiếp cận với các cơ sở y tế khác có  sự tương đồng. Hơn nữa, tỉ lệ đối tượng nghèo ở  huyện Bến Cầu nhận được thông tin y tế cao hơn  đáng kể so với nhóm này ở thị xã Tây Ninh. Tỉ lệ  bệnh mạn tính trong số đối tượng nghèo ở thị xã  Tây Ninh  thấp hơn  đáng kể  so với huyện Bến  Cầu  (p<0,001).  Hơn  nữa,  đối  tượng  nghèo  ở  huyện Bến Cầu sử dụng nhiều hơn đáng kể về  việc sử dụng dịch vụ y tế trong 12 tháng vừa qua  so với nhóm đối tượng nghèo ở thị xã Tây Ninh.  Về bảo hiểm y tế, tỷ lệ đối tượng nghèo ở thị xã  Tây Ninh có bảo hiểm y tế thấp hơn đáng kể so  với đối tượng nghèo ở huyện Bến Cầu.  BÀN LUẬN  Sự cách ly về địa lý và hạn chế phương tiện  giao  thông  được nhận  thấy  là hai  chướng ngại  quan  trọng  để  tiếp  cận  các  cơ  sở y  tế. Kết quả  này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trên thế  giới. Một  trường  đại  học  ở  Texas  nghiên  cứu  khoảng  cách  và  phương  tiện  giao  thông  ảnh  hưởng  như  thế  nào  đến  việc  tiếp  cận  chữa  trị  bệnh ung thư. Nghiên cứu phát hiện rằng nhiều  bệnh nhân không đi chữa trị bệnh ung thư bởi vì  vấn  đề giao  thông. Những bệnh nhân này  cho  rằng những cản trở như khoảng cách, tiếp cận xe  ô  tô và có sẵn ai đó để chở họ đi chữa bệnh  là  những vấn đề chính. Những trở ngại như đi xa  và không có sẵn phương  tiện có  liên quan đến  việc giảm sử dụng các dịch vụ y tế và sức khỏe  kém  hơn(8).  Kết  quả  này  cũng  được  tìm  thấy  trong  nghiên  cứu  bởi Carrillo  và  cộng  sự,  đặc  biệt  là người ở khu vực nông  thôn cũng  tương  đương với  thị xã Tây Ninh và huyện Bến Cầu.  Người dân có cách biệt về địa  lý có  thể không  được  tiếp cận ngay  lập  tức với các dịch vụ cấp  cứu. Họ có thể phải đi xa để được chăm sóc y tế  cơ bản, và còn xa hơn nữa nếu họ cần phải khám  ở một chuyên gia(3). Báo cáo y tế của trường đại  học Y khoa Stanford về sự chênh lệch và rào cản  trong việc chăm sóc y tế bao gồm giao thông và  khoảng  cách. Một  vài  kết  quả  chính  bao  gồm  người dân cần đi một khoảng cách xa để tiếp cận  những cơ sở y tế chuyên khoa. Những cơ sở y tế  trong khu vực này thì nhỏ và  thường cung cấp  những  dịch  vụ  giới  hạn.  Thông  thường,  do  khoảng  cách  địa  lý,  điều  kiện  thời  tiết  khắc  nghiệt, cản trở về môi trường và thời tiết, thiếu  các phương tiện công cộng và những con đường  khó đi, dân cư vùng nông thôn có thể bị giới hạn  trong việc  tiếp  cận  các dịch vụ  chăm  sóc y  tế(10).  Trong nghiên cứu này, số người dân sống tại Bến  Cầu, một huyện nghèo,  cao hơn  đáng kể  so với  người sống tại thị xã Tây Ninh, một thị xã giàu.  Bệnh  mạn  tính  và  tình  trạng  nghèo  khó  dường như là một vòng luẩn quẩn. Theo báo cáo  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  13 của WHO về tình trạng bệnh mạn tính và nâng  cao  sức  khỏe,  người  nghèo  có  nhiều  nguy  cơ  nhất về phát triển bệnh mạn tính và chết trẻ em  bởi vì họ phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ nhiều  hơn và bị hạn chế việc  tiếp cận dịch vụ y  tế(12).  Hơn nữa, báo cáo hàng năm của chính phủ về  sức khỏe ở Mỹ năm 2011 đã khám phá ra rằng  người dân với thu nhập cao sẽ có tỷ lệ thấp mắc  các bệnh mạn  tính  so với những người  có  thu  nhập ở mức thấp(3). Phân tích của Beaglehole và  cộng  sự về gánh nặng  của bệnh mạn  tính báo  cáo rằng các nước thu nhập thấp và trung bình  chịu gánh nặng về các bệnh mạn  tính như đau  tim,  ung  thư,  đái  tháo  đường  và  rối  loạn  tâm  thần  cao  hơn  so  với  các  nước  thu  nhập  cao(2).  Cuối cùng, nghèo tạo nên bệnh mạn tính. Người  nghèo dễ bị những căn bệnh mạn tính và ngược  lại bệnh mạn  tính dường như  làm hao mòn  đi  tình trạng tài sản hiện có của họ. Trong khi đó sự  giàu  có  có  thể  giúp  người  dân  tránh  hầu  hết  những nguy cơ phát triển của các bệnh mạn tính  và dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ y tế.  Tỷ lệ người nghèo ở huyện Bến Cầu sử dụng  bảo hiểm y tế cao hơn nhiều so với đối tượng ở  thị xã Tây Ninh. Kết quả này  tương đương với  báo cáo của Sở y  tế  tỉnh Tây Ninh về số  lượng  bảo hiểm y tế của người nghèo ở thị xã Tây Ninh  và  huyện  Bến  Cầu  năm  2011  (12.420  so  với  631)(9). Chính phủ Việt Nam với triển vọng bảo  hiểm y tế toàn dân hỗ trợ bảo hiểm y tế miễn phí  cho  người  nghèo.  Hơn  nữa,  huyện  Bến  Cầu  dường  như  là một  trong  những  huyện  nghèo  nhất ở tỉnh Tây Ninh trong khi thị xã Tây Ninh  là một trong những huyện giàu. Cho nên, trong  nghiên  cứu  này  số  lượng  người  nghèo  có  bảo  hiểm y  tế ở huyện Bến Cầu cao hơn  thị xã Tây  Ninh. Và bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Việt  Nam khá khác biệt so với Mỹ. Qua báo cáo về độ  bao phủ bảo hiểm y tế ở Mỹ, người dân có thu  thập  thấp  sử  dụng  hơn  10%  thu  nhập  hộ  gia  đình của họ trong việc chăm sóc sức khỏe, so với  8% người có thu nhập cao. Hộ gia đình với thu  nhập  trung  bình  sử  dụng  trung  bình  khoảng  22% thu nhập trong việc chăm sóc y tế(11).   KẾT LUẬN  Nghiên cứu cho thấy bệnh mạn tính đang có  xu hướng chiếm tỷ  lệ cao  trong 10 bệnh gây  tử  vong  hàng  đầu  tại  tỉnh  Tây Ninh.  Đối  tượng  thuộc hộ nghèo có xu hướng tiếp xúc thông tin y  tế  ít  thuận  lợi hơn  so  với nhóm  không nghèo.  Song song đó, đối tượng nghèo có nhiều hành vi  nguy cơ cho  sức khỏe  ảnh hưởng  tiêu cực  đến  sức  khỏe  của  họ  như  hút  thuốc mỗi  ngày,  ăn  mặn  và  vận  động  thể  chất  hơn  nhóm  người  không nghèo. Tuy nhiên, nhóm nghèo lại ít mắc  bệnh mạn  tính hơn so với nhóm không nghèo.  Tỷ  lệ  người  nghèo  ở  huyện Bến Cầu  sử dụng  bảo hiểm y tế cao hơn đáng kể so với đối tượng  ở thị xã Tây Ninh.   KIẾN NGHỊ  Những hành vi nguy  cơ dẫn  đến  sức khỏe  kém trong nhóm nghèo là việc uống rượu và hút  thuốc,  kết  hợp  với  việc  ăn mặn  và  thiếu  vận  động  thể  chất.  Cho  nên,  các  chính  quyền  địa  phương nên tập trung nỗ lực giúp người nghèo  giảm  các  hành  vi  nguy  cơ  như  hút  thuốc  và  uống  rượu. Những  thông  điệp  trong mối  liên  quan giữa những hành vi này và sức khỏe kém  nên  được  tuyên  truyền  rộng  rãi  để  tăng  nhận  thức  của  người  dân  sống  tại  những  khu  vực  nghèo  để  họ  ngừng  uống  rượu  và  bỏ  thuốc.  Người nghèo không dễ tiếp cận đến các dịch vụ  chăm sóc y tế như người giàu do họ có hai vấn  đề  chính:  phương  tiện  vận  chuyển  và  chi  phí  dịch vụ y  tế. Chúng  tôi  để nghị  chính  sách về  bảo hiểm y tế toàn dân cần được thực hiện càng  sớm càng tốt để giảm bớt cho người nghèo gánh  nặng chi phí y tế/ chi phí bệnh viện khi mô hình  chuyển  đổi bệnh  tật  từ bệnh  lây  là  chính  sang  hướng bệnh không lây. Giáo dục sức khỏe về cả  hành vi khỏe mạnh  (bỏ hút  thuốc, ngừng uống  rượu) và các bệnh không  lây sẽ cùng nhau bảo  vệ người nghèo và  cả  cộng  đồng  từ dịch bệnh  mạn tính.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Beaglehole R, Epping‐Jordan J, Patel V, Chopra M, Ebrahim S,  Kidd M, Haines  A,  (2008).  Improving  the  prevention  and  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 14 management of  chronic disease  in  low‐income and middle‐ income countries: a priority for primary health care.The Lancet,  372 (9642): 940‐949.  2. Carrillo JE, Carrillo V, Perez H, Salas‐Lopez D, Natale‐Pereira  A,  Byron  AT  (2011).  Defining  and  Targeting  Health  Care  Access Barriers.Journal of health care for the poor and underserved,  22(2): 562‐575.  3. Center for Disease Control and Prevention. (2010). Vital Signs:  Health  Insurance  Coverage  and  Health  Care  Utilization  ‐  United  States.  Retrieved  30/5/2012  from  a1.htm  4. Deaton A  (2003). Health,  Income,  and  Inequality. Retrieved  28/5/2012,  from  5. Dunlop S, Coyte PC, McIsaac W (2000). Socio‐economic status  and  the  utilisation  of  physiciansʹ  services:  results  from  the  Canadian National Population Health Survey. Social Science  & Amp. Medicine, 51(1): 123‐133.  6. Ecob  R,  Smith GD  (1999).  Income  and  health: what  is  the  nature  of  the  relationship?.  Social  Science & Medicine,  48(5):  693‐705.  7. Lynch  JW,  Kaplan  GA,  Pamuk  ER,  Cohen  RD, Heck  KE,  Balfour  JL,et  al  (1998).  Income  inequality  and mortality  in  metropolitan  areas  of  the  United  States.American  Journal  of  Public Health.88(7) 1074‐1080.  8. Shook M  (2005). Transportation Barriers  and Health Access  for Patient Attending a Community Health Center. Portland  State University.pp. 56‐67.  9. Sở Y tế Tây Ninh (2011). Báo cáo năm 2011 về tình hình sức  khỏe  và  sử  dụng  dịch  vụ  chăm  sóc  sức  khỏe  tại  tỉnh  Tây  Ninh. Tr 4‐6.  10. Stanford  University  (2010).  Healthcare  Disparities  and  Barriers  to  Healthcare.Retrieved  20/6/2012.  from  ‐ pros/factsheets/disparities‐barriers.html.   11. The U.S. Department of Health and Human Services  (2012).  Hidden  Cost  of  Health  Care.  Retrieved  22/6/2012.  from  12. World  Health  Organisation  (2012).  Chronic  diseases  and  health  promotion.  Retrieved  20/6/2012  from  /index.html  Ngày nhận bài báo:       15/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   17/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014