Nghiên cứu về thai nhi mắc hội chứng Down ở các thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple Test nguy cơ cao

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 97 NGHIÊN CỨU VỀ THAI NHI MẮC HỘI CHỨNG DOWN   Ở CÁC THAI PHỤ CÓ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM   TRIPLE TEST NGUY CƠ CAO  Trần Thị Bích Huyền*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm Triple test huyết thanh ở thai phụ ba tháng giữa thai kỳ để  phát hiện ra thai nhi mắc hội chứng Down và xác định các yếu tố liên quan.   Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Trong tổng số 1678 thai phụ đơn thai  đến khám thai tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, 692 thai phụ ở ba tháng giữa thai kỳ được làm xét nghiệm  Triple  test:  alpha  fetoprotein  (AFP), human  chorionic gonadotropin  (HCG), unconjugated  estriol  (uE3)  bằng  phản ứng huỳnh quang miễn dịch, thời gian từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013. Trị số MoM hiệu  chỉnh để xác định nguy cơ được tính bởi phần mềm Prisca của Siemens.   Kết quả: ‐ Trong số 692 thai phụ được tầm soát tiền sản với xét nghiệm Triple test, 38,29% thai phụ có kết  quả Triple test nguy cơ cao → Tỷ lệ chọc ối là 38,29%. ‐ Thai nhi mắc hội chứng Down được xác định chỉ có 01  trường hợp (qua chọc ối xác định Trisomy 21). Tỷ lệ thai nhi hội chứng Down trong số thai phụ được chọc ối là  0,4%. ‐ Tuổi mẹ trên 35 tuổi là yếu tố liên quan đến kết quả Triple test nguy cơ cao.  Kết luận: Thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao có nguy cơ thai mắc hội chứng Down với tỷ lệ 0,4%.  Chọc ối nên sử dụng cho thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao.  Từ khóa: xét nghiệm Triple test, hội chứng Down.  ABSTRACT  THE STUDY ON FETUS WITH DOWN SYNDROME IN PREGNANCY WOMEN   WITH TRIPLE TEST HIGH‐RISK RESULTS  Tran Thi Bich Huyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 97 ‐ 104  Objective: To investigate the efficiency of maternal serum triple screening for Down syndrome in second‐  trimester and to determine related factors.  Methods: Prospective studies, cross‐sectional descriptive. A total of 1678 pregnant women with singleton  pregnancies assigned  in University Medical Center HCMC, 692 pregnant women underwent triple screening  test alpha fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (HCG), unconjugated estriol (uE3) by fluorescence  enzyme  immunoassay between  July 2011 and December 2013. The valid MoM  (Multiple of Median) value of  mid‐trimester serum AFP, uE3, and HCG and risk assements was provided by Prisca of Siemens Co. When  applied in the prenatal Down syndrome screening service.   Results:  Of  the  692  maternal  with  prenatal  screening  test  Triple  Test,  38.29%  screening‐  positive  pregnancies. Amniocentesis utilization rate was 38.24%. Fetus with Down syndrome is identified only 01 case  (determined Trisomy 21 through amniocentesis). Fetal Down syndrome rate was 0.4% in the screening‐positive  pregnancies. Age over 35 years old mother is related to factors Triple test results at high risk.    Conclusion: Pregnancy women with Triple test high‐risk results have fetus with Down syndrome at a rate  of 0.4%. Amniocentesis should be used to pregnancy Triple test results at high risk.  Keywords: Triple test screening, Down syndrome.  Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.    Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Thị Bích Huyền   ĐT:0913122840 ‐ Email: huyenbssk@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 98 ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội chứng Down xảy ra khi một người có ba  bản  sao  của  nhiễm  sắc  thể  21. Đây  là  nguyên  nhân  bẩm  sinh  phổ  biến  nhất  của  chậm  phát  triển tâm thần. Trẻ bị hội chứng Down khi được  sinh ra là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.   Kiểm tra không xâm  lấn dựa trên phân tích  sinh  hóa  của  huyết  thanh mẹ  hoặc  nước  tiểu,  hoặc các phép đo siêu âm thai nhi, cho phép ước  tính  nguy  cơ  thai  bị  ảnh  hưởng  và  cung  cấp  thông  tin để hướng dẫn các quyết định về  thử  nghiệm  tiêp  theo. Từ khi  có  xét nghiệm Triple  test cùng với siêu âm hỗ trợ cho chẩn đoán tiền  sản giúp  cho bác  sĩ  Sản phụ khoa  theo dõi và  phát hiện các thai nghi ngờ hội chứng Down. Từ  xét  nghiệm  đó  chúng  tôi  tiến  hành  chọc  ối  để  kiểm tra bộ nhiễm sắc thể của thai và phát hiện  ra  các  trường hợp  thai  có  rối  loạn về  số  lượng  nhiễm  sắc  thể  21. Khi phát hiện  ra  thai bị Hội  chứng Down  chúng  tôi  tư vấn  cho  sản phụ và  gia  đình  về  sức  khỏe  của  thai  để  gia  đình  có  quyết định dưỡng thai tiếp hay không.    Qua  thời gian  tiến hành xét nghiệm Triple  test để tầm soát hội chứng Down, và các rối loạn  nhiễm sắc thể 13, 18 và hội chứng dị tật ống thần  kinh, chúng tôi làm nghiên cứu này để khảo sát  tỷ  lệ  thai bị hội chứng Down  thực sự ở những  thai phụ có xét nghiệm Triple test nguy cơ cao.  TỔNG QUAN  Hội  chứng  Down  được  John  Langdon  Down, một  bác  sĩ  người Anh mô  tả  vào  năm  1866. Hội chứng Down có thể xảy ra với bất kỳ  ai,  nhưng  nguy  cơ  cao  hơn  ở  những  trẻ  được  sinh ra từ người mẹ trên 35 tuổi.   Bình  thường bộ nhiễm  sắc  thể người  có 46  nhiễm sắc  thể, đi  thành  từng cặp, 23 nhiễm sắc  thể này được  thừa hưởng  từ cha, 23 nhiễm sắc  thể  được  thừa hưởng  từ mẹ. Trẻ bị hội  chứng  Down có 47 nhiễm sắc thể do có thừa một nhiễm  sắc thể thứ 21. Chính nhiễm sắc thể thừa này đã  phá vỡ sự phát triển bình thường về thể chất và  trí tuệ của trẻ.  Trẻ bị Down có những biểu hiện bất thường  về hình thái và chức năng .  ‐  Đầu  ngắn  và  bé,  gáy  rộng  và  phẳng,  cổ  ngắn, vai tròn.  ‐ Mặt dẹt, trông ngốc nghếch.  ‐ Đôi tai thấp nhỏ, dị thường, kém mềm mại.  ‐ Mắt xếch, mí mắt  lộn  lên, đôi khi bị  lé, có  nếp gấp da phủ phía trong mí mắt, mắt hơi phù  và đỏ. Trong lòng đen có nhiều chấm trắng nhỏ  như hạt cát và thường mất đi sau 12 tháng tuổi.  ‐ Mũi nhỏ và tẹt.  ‐ Miệng trễ xuống và hay há ra, vòm miệng  cao, lưỡi dày thè ra ngoài.  ‐ Chân tay ngắn, bàn tay ngắn to. Các ngón  tay ngắn, ngón út  thường khoèo. Lòng bàn  tay  có nếp  sâu nằm nghiêng. Bàn  tay phẳng, ngón  chân chim, khoảng cách giữa ngón chân cái và  ngón  chân  thứ  hai  rất  rộng. Các  khớp  khuỷu,  khớp háng, khớp gối, cổ chân lỏng lẻo, do đó trẻ  bị trật khớp háng, trật xương bánh chè.  ‐ Ngoài  ra một  số  trẻ  có những  khuyết  tật  tim bẩm sinh, các rối loạn về hô hấp, tắc nghẽn  đường tiêu hóa sớm ở trẻ sơ sinh và bệnh bạch  cầu ở tuổi ấu thơ. Trẻ bị Down dễ nhạy cảm với  các tác nhân gây nhiễm khuẩn.  ‐ Trẻ dễ bị thừa cân.   ‐ Trẻ chậm phát triển từ thể nhẹ đến thể vừa,  có khoảng 10% tiến triển thành thể nặng.   Ngày  nay  nhờ  tiến  bộ  của  y  học,  tuổi  thọ  trung bình  của những người bị bệnh Down  có  thể  đạt  tới  55  tuổi. Với những người bị Down  việc giáo dục kỹ năng thể chất và tâm thần cần  được duy  trì  suốt  đời. Mức  độ  nhận  thức  của  những người này  thấp hơn bình  thường, phần  lớn dừng  lại ở những kỹ năng vận động, ngôn  ngữ và các kỹ năng cá nhân, xã hội đơn giản.   Từ đầu những năm 70 của thế kỷ 20 sàng lọc  trước  sinh  đã  được  các  nhà  khoa  học  trên  thế  giới áp dụng và ngày càng phát triển.    ‐ Sàng lọc trước sinh nhằm phát hiện những  thai phụ  có nguy  cơ  cao mang  thai dị  tật bẩm  sinh  như  hội  chứng  Down  (tam  thể  21),  hội  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 99 chứng Edward (tam thể 18) và hội chứng dị tật  ống thần kinh.   ‐ Xét nghiệm Triple test được làm bằng cách:  lấy 2 ml máu  tĩnh mạch của  thai phụ, đo nồng  độ AFP (alpha‐fetoprotein, hCG (free ‐ human  chorionic  gonadotropin)  và  uE3  (estriol  tự  do)  khi thai ở tuần tuổi từ 14 đến 20 tuần. Thời gian  làm xét nghiệm  sàng  lọc  thích hợp nhất  là khi  thai  nhi  được  16  đến  18  tuần.  Sau  1  tuần,  xét  nghiệm sẽ cho biết ở thai phụ có kết quả nguy cơ  thấp hay nguy cơ cao thai nhi mắc các hội chứng  kể trên.    ‐ Khi kết quả Triple test cho thấy thai nhi có  nguy cơ mắc hội chứng Down cao, chúng tôi cần  làm thêm các xét nghiệm sau:   + Siêu âm: do các chuyên gia có kinh nghiệm  thực  hiện. Qua  siêu  âm  các  bác  sĩ  có  thể  phát  hiện một số dị tật về tim mạch nhưng không  thể xác định  thai có hội chứng Down một cách  chắc chắn.    + Nhiễm  sắc  thể  đồ:  là một  xét nghiệm di  truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn nhiễm  sắc thể trong đó có hội chứng Down. Xét nghiệm  này giúp  chúng  tôi  chẩn  đoán  thai nhi  có mắc  hội chứng Down hay không một cách chắc chắn.  Xét nghiệm nhiễm sắc thể được thực hiện bằng  cách chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi  (để tránh nguy cơ chạm thương thai nhi và chạm  bánh nhau chúng tôi tiến hành chọc hút qua siêu  âm hướng dẫn), rồi nuôi cấy  tế bào ối và quan  sát nhiễm sắc thể dưới kính hiển vi. Kỹ thuật này  cho  phép  phát  hiện  99,8%  các  trường  hợp  hội  chứng Down và các rối loạn nhiễm sắc thể khác.  Tuy nhiên mặc dù không  đáng kể nhưng  chọc  hút dịch ối có thể gây sẩy thai (tăng 0,5% so với  tỷ lệ sẩy thai bình thường).   + Khi có kết quả chọc dịch ối kết luận là thai  nhi mắc hội chứng Down chúng  tôi tư vấn cho  gia đình và sản phụ về thai nhi: về tình trạng mà  thai nhi đang mắc phải, về  tương  lai phát  triển  của đứa bé khi sinh ra   Xét ngiệm Triple  test hiện nay  làm  được  ở  nhiều  bệnh  viện  Sản  phụ  khoa:  Bệnh  viện  Từ  Dũ, Bệnh viện Hùng Hương, Bệnh viện Đại học  Y DượcGiá  thành xét nghiệm không  cao. Từ  sàng  lọc ban  đầu giúp  chúng  tôi phát hiện  các  thai nhi có nguy cơ mắc hội chứng Down cao và  từ đó chúng tôi chọc ối và làm nhiễm sắc thể đồ  để có chẩn đoán chắc chắn.    Chúng  tôi  làm đề  tài nghiên cứu khoa học  này để khảo sát tỷ lệ thai mắc hội chứng Down  trên các thai phụ có xét nghiệm Triple test nguy  cơ mắc hội chứng Down cao.  Mục tiêu đề tài    Mục tiêu tổng quát  Khảo  sát  tỷ  lệ  thai mắc hội  chứng Down  ở  các  thai phụ  có  kết  quả  xét nghiệm Triple  test  nguy cơ cao.   Mục tiêu chuyên biệt   ‐ Khảo sát tỉ lệ thai mắc hội chứng Down ở  các  thai phụ  có  kết  quả  xét nghiệm Triple  test  nguy cơ cao.   ‐  Khảo  sát  tỷ  lệ  thai  phụ  có  kết  quả  xét  nghiệm Triple  test nguy cơ  thai mắc hội chứng  Down cao  trong tổng số thai phụ được  làm xét  nghiệm này.   ‐ Xác định yếu tố liên quan ở các thai phụ có  kết  quả  Triple  test  nguy  cơ  cao:  tuổi,  trình  độ  văn  hoá,  nghề  nghiệp,  số  con,  sử  dụng  thuốc  trong thai kỳ  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 07/2011 đến tháng 12/ 2013.  Địa điểm nghiên cứu  Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ chí  Minh cơ sở 2.  Đối tượng nghiên cứu  Thai phụ khám  thai  có kết quả xét nghiệm  Triple test là nguy cơ cao.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  + Thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test  là nguy cơ cao đang khám thai tại Bệnh viện Đại  học Y dược cơ sở 2.  + Thai phụ được theo dõi thai tại BVĐHYD 2  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 100 và đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ    + Không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.   + Các thai phụ từ chối tham gia nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Phương  pháp  nghiên  cứu:  nghiên  cứu  tiến  cứu, mô tả cắt ngang.  Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.   Cách tiến hành   + Thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test  là nguy cơ cao đang khám thai tại Bệnh viện Đại  học Y dược cơ sở 2.   + Thai phụ và gia đình được tư vấn tiền sản  tại Bệnh viện  Đại học Y Dược  cơ  sở  2,  sau  đó  được chuyển qua khám tiền sản tại Phòng khám  Tiền  sản  Bệnh  viện  Từ Dũ  và  được  tiến  hành  chọc ối tại bệnh viện Từ Dũ.   + Thai phụ  sau khi  chọc  ối khoảng 7 ngày  sau sẽ có kết quả nhiễm sắc thể đồ.    + Nếu kết quả nhiễm sắc thể đồ bình thường  thai phụ sẽ được tư vấn theo dõi thai tiếp tục tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y Dược  cơ  sở  2.  Thai  phụ  được theo dõi thai đến lúc sinh và ghi nhận tình  trạng bé sơ sinh.    + Nếu kết quả nhiễm sắc thể đồ bất thường  thai phụ và gia đình sẽ được các bác sĩ ở Bệnh  viện đại học Y Dược cơ sở 2 và bệnh viện Từ Dũ  tư vấn và hội chẩn với các Bác sĩ chuyên khoa  tim mạch, chỉnh hình ....Sau khi được tư vấn thai  phụ có thể dưỡng thai tiếp hay bỏ thai tùy theo  quyết định của thai phụ và gia đình.   + Xét nghiệm Triple test được tiến hành như  sau:  thai  phụ  được  lấy  khoảng  3ml máu  tĩnh  mạch gửi về Phòng xét nghiệm ở Bệnh viện Đại  học Y Dược cơ sở 2. Kết quả nguy cơ được tính  bằng phần mềm Prisca của Siemens, đo các thông  số AFP,  HCG, uE3, với  các giá  trị MoM hiệu  chỉnh,  độ  nhạy  88,8%,  tỷ  lệ  dương  tính  giả  10,3%, tỷ lệ âm tính giả khoảng 30%, ngưỡng cut  off là 1/250.   + Nước ối sau khi được tiến hành chọc dưới  sự hướng dẫn  của  siêu âm, bác  sĩ  sản khoa  sẽ  đưa kim vào buồng  ối  lấy khoảng 3ml nước ối  cho vào ống nghiệm và gửi về phòng di truyền  Bệnh  viện  Từ Dũ.  Phòng  di  truyền  tiến  hành  phân tích nước ối bằng phương pháp QF ‐ PCR.  QF  ‐  PCR  là  viết  tắt  PCR  huỳnh  quang  định  lượng  (quantitative  fluorescence  PCR),  đây  là  một kỹ thuật PCR dùng để khuếch đại các đoạn  DNA  ngắn,  đặc  hiệu,  đánh  dấu  bằng  tín  hiệu  huỳnh quang và định  lượng bằng điện di mao  quản. QF được dùng để kiểm tra liều gen, ví dụ  bản  sao  của  gen  trong một mẫu  khảo  sát,  số  lượng của các đoạn nhiễm sắc thể, các nhiễm sắc  thường  được  khảo  sát  bằng QF‐PCR  là  nhiễm  sắc thể 13, 18, 21, X, Y.   Kỹ thuật QF‐PCR có giá trị tiên đoán dương  100% và giá trị tiên đoán âm 99,7% ( 6).   ‐ Thu  thập  thông  tin dựa vào bảng câu hỏi  soạn sẵn.  ‐  Về  vấn  đề  y  đức:  nghiên  cứu  không  vi  phạm y đức vì:   + Các thông tin thai phụ đều được tuyệt đối  bí mật, được mã hóa.   + Thai phụ và gia đình đều được tư vấn kỹ  và đồng ý trước khi làm các xét nghiệm cho thai  nhi, được tư vấn tiếp tục sau khi có kết quả chọc  ối.  + Khi thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu  đều ký tên vào bảng đồng thuận.  Phương pháp xử lý số liệu  Các  số  liệu  được mã hóa và  được xử  lý  số  liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, Excel. Sử dụng  phép kiểm 2 và Exact Fisher để kiểm định, có ý  nghĩa khi p < 0,05.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  thời  gian  nghiên  cứu  từ  7/2011  đến  12/2013, có 1678 thai phụ đến khám thai tại Bệnh  viện Đại học Y Dược 2, trong đó 692 thai phụ có  tuổi  thai  từ  15  ‐  20  tuần  được  làm  xét nghiệm  Triple test. Số thai phụ có kết quả triple test nguy  cơ cao là 235 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 101 Tỷ lệ thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple  test nguy cơ cao  235/692 = 38,29% (thai phụ xét nghiệm Triple  test).  235/  1678  =  14,01%  (tổng  số  thai  phụ  đến  khám thai).  Đặc  điểm  lâm  sàng  các  bà mẹ  của  nhóm  nghiên cứu  Bảng 1: Đặc điểm chung các bà mẹ trong nhóm  nghiên cứu  Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi trung bình 34,59  6,06 22 45 Cân nặng trung bình (kg) 55,42  4,72 48 66 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi < 35 tuổi 144 61,3 ≥ 35 tuổi 91 38,7 Nơi ở Tp. Hồ Chí Minh 162 68,9 Các tỉnh 73 31,1 Số con con so 54 23 1 con 108 46 2 con 55 23,4 3 con 18 7,6 Tuổi thai 15 tuần - 15 tuần 6 ngày 27 11,5 16 tuần - 16 tuần 6 ngày 108 46 17 tuần - 17 tuần 6 ngày 37 15,7 18 tuần - 18 tuần 6 ngày 54 23 19 tuần - 20 tuần 9 3,8 Cách sanh Sanh ngã âm đạo 136 57,9 Mổ lấy thai 99 42,1 Nhận xét   ‐ Trong nhóm nghiên cứu, thai phụ các tỉnh  đến khám  thai  tại Bệnh viện chỉ chiếm khoảng  1/3, đa số là tại thành phố Hồ Chí Minh.   ‐ Tuổi  trung bình  thai phụ có kết quả nguy  cơ hội  chứng Down  cao  chỉ  là 34,5  tuổi,  tương  đối trẻ hơn so với y văn, có thể ở đây chúng tôi  tính  chung  trên  tổng  số  thai phụ,  các  thai phụ  đến khám  đa số  trong  tuổi  sinh đẻ nên  số  thai  phụ dưới 35 tuổi khá đông hơn số thai phụ trên  35 tuổi.  ‐ 46% xét nghiệm Triple test được làm ở tuổi  thai 16 ‐17 tuần.   ‐ Chúng  tôi chưa ghi nhận  được  tình  trạng  cao huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, tiếp  xúc  với  hóa  chất  hay  chất  phóng  xạ,  tiền  căn  sanh con dị tật trong mẫu nghiên cứu.  Đặc  điểm  cận  lâm  sàng  các  bà  mẹ  của  nhóm nghiên cứu   So sánh nồng độ AFP  Biểu đồ 1: So sánh nồng độ AFP của nhóm nguy cơ  cao với nhóm nguy cơ thấp  Nhận xét: nồng  độ AFP  của nhóm nguy  cơ  cao thấp hơn so với nhóm nguy cơ thấp.  So sánh nồng độ uE3   Biểu đồ 2: so sánh nồng độ uE3 của nhóm nguy cơ  cao với nhóm nguy cơ thấp  Nhận xét: nồng  độ  uE3  của  nhóm  nguy  cơ  cao hơi cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp.  0 20 40 60 80 100 15 16 17 18 19 20 tuổi thai (tuần) AFP (UI/ml)  nhóm nghiên  cứu AFP (UI/ml)  chuẩn 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 15 16 17 18 19 20 tuổi thai (tuần) uE3 (mg /ml)  nhóm nghiên  cứu uE3 (mg /ml)  chuẩn Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 102  So sánh nồng độ  HCG   Biểu đồ 3: So sánh nồng độ HCG của nhóm nguy  cơ cao với nhóm nguy cơ thấp  Nhận xét: nồng độ HCG của nhóm nguy cơ  cao hơi cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp.  Triple test và Trisomy 21  ‐ Trong tổng số 1678 thai phụ đến khám thai  tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2 có 692 thai  phụ đơn thai được xét nghiệm tầm soát tiền sản  với Triple test chiếm tỷ lệ 41% ( các thai phụ còn  lại một số không đồng ý tầm soát, một số được  tầm soát ở tam cá nguyệt thứ nhất với PAPP‐A).  ‐  Trong  số  692  thai  phụ  xét  nghiệm  Triple  test có 235  thai phụ có kết quả Triple  test nguy  cơ  cao  chiếm  tỷ  lệ  38,29%. 235  thai phụ  có kết  quả Triple test nguy cơ cao được tư vấn tiền sản  và chọc ối để kiểm tra nhiễm sắc thể đồ.  ‐ 01  thai phát hiện  trisomy  21  trong  số  235  thai phụ được chọc ối. Không phát hiện trường  hợp nào có rối loạn các nhiễm sắc thể 13,18, X,Y  và hội chứng dị tật ống thần kinh. Tỷ lệ Trisomy  21 là 1/235 = 0,0042 = 0,4% trong tổng số thai phụ  có  kết  quả Triple  test nguy  cơ  cao. Trong  thời  gian nghiên cứu, chúng tôi phát hiện có 1 trường  hợp nguy cơ thấp với mức nguy cơ kết hợp thấp  hơn ngưỡng cut off là 1/250 nhưng khi sinh ra bé  mắc hội chứng Down.  ‐ Trong  thời gian nghiên  cứu với  1678  thai  phụ chúng  tôi phát hiện 02  trường hợp  thai có  hội chứng Down: 01 thai được xét nghiệm Triple  test nguy cơ cao và chọc ối xác định Trisomy 21 (  thai phụ này  đã  sinh non  lúc  thai  21  tuần),  01  trường hợp xác định sau khi bé sinh ra đủ tháng  và bé bị suy hô hấp phải chuyển Bệnh viện Nhi  đồng. Tỷ lệ Hội chứng Down trong tổng số thai  phụ là 0,12% (2 : 1678 = 0,0012).  ‐ Trường hợp thai mắc hội chứng Down qua  xét  nghiệm Triple  test  nguy  cơ  cao  và  chọc  ối  chúng tôi ghi nhận như sau  + Thai phụ  37  tuổi, nghề nghiệp  buôn  bán  tạp hóa.  +  Tiền  thai:  1021  (  1  lần  sinh  thường  năm  2003, bé bình thường; 2 lần sảy thai tự nhiên, thai  khoảng 8 ‐ 10 tuần năm 2010 và 2012).  +  Thai  kỳ  lần  này  phát  triển  bình  thường,  khám thai tại Tiền Giang, lúc thai 17 tuần 5 ngày  thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Đại học Y  dược  cơ  sở  2,  siêu  âm  không  ghi  nhận  có  bất  thường trên thai.   + Triple test: tỷ lệ nguy cơ hội chứng Down  theo tuổi mẹ 1: 240, tỷ lệ nguy cơ kết hợp 1:163.  Nguy cơ hội chứng Edward 1:2509; nguy cơ dị  tật ông thần kinh 1: 6950.  + Ngày 7/11/2013 sau khi có kết quả thai phụ  được tư vấn tiền sản và đồng ý chọc ối, kết quả  chọc  ối  như  sau:  Tín  hiệu  phân  tích  có  dạng  Trisomy 21 tại các vị trí 21A, 21B, 21C, 21D, 21G,  21H, 21J, tiên lượng bị hội chứng Down.  +  Ngày  18/11/2013  thai  phụ  nhập  viện  bỏ  thai, ngày 19/11/2013 thai phụ sinh 1 bé trai cân  nặng 240g, được  lấy máu  thử nhiễm sắc thể đồ  và kết quả xác định bé bị hội chứng Down.  ‐  Trường  hợp  thứ  hai  chúng  tôi  ghi  nhận  như sau  + Thai phụ 22  tuổi, nghề nghiệp: nhân viên  văn phòng.  + Tiền thai: 0000.  + Thai phụ được xét nghiệm PAPP‐A ở tuổi  thai 11 tuần 3 ngày và có kết quả nguy cơ thấp,  tỷ lệ nguy cơ hội chứng Down kết hợp 1:2205.  + Khám  thai,  siêu  âm  không  ghi  nhận  bất  thường.  + Thai phụ sinh tại Viện lúc thai 38 tuần, sinh  bé  trai cân nặng 3000g, apgar 1ʹ = 6, 5ʹ = 7. Sau  0 10 20 30 40 50 60 15 16 17 18 19 20 tuổi thai (tuần) bHCG(UI/ml)  nhóm nghiên  cứu bHCG(UI/ml)  chuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 103 sinh  bé  có  khuôn  mặt  dẹt  giống  hội  chứng  Down, thỉnh thoảng hơi tím nên bé được cho thở  oxy qua  sonde mũi và  chuyển viện Nhi  đồng.  Bệnh viện Nhi đồng cho xét nghiệm máu bé và  xác định bé bị hội chứng Down.  BÀN LUẬN  Hội  chứng Down  là  bất  thường  nhiễm  sắc  thể bẩm sinh. Xét nghiệm Triple test trong máu  mẹ bao gồm AFP, ‐hCG, uE3 hiện nay đã được  áp dụng ở nhiều nơi, vì thế làm giảm đáng kể tỷ  lệ  chọc  ối.  Tuy  nhiên  xét  nghiệm  Triple  test  không phải  là xét nghiệm chẩn đoán hội chứng  Down(3). Theo các nghiên cứu, tất cả các thay đổi  bệnh lý của thai cũng có thể ảnh hưởng đến sự  thay đổi kết quả của tầm soát(1). Điều này giúp  chúng  tôi  giải  thích  các  trường  hợp  kết  quả  dương  tính  giả  liên  quan  đến  các  bất  thường  bẩm sinh khác  Theo nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 38,29%  các thai phụ được làm xét nghiệm Triple test tầm  soát  trước  sinh,  khoảng  45%  được  làm  xét  nghiệm PAPP‐A lúc thai 11‐13 tuần, 16,71% thai  phụ đến khám thai trễ hơn 21 tuần hoặc không  đồng ý  làm xét nghiệm tầm soát. So với tác giả  Yan‐ping(4) tỷ lệ thai phụ đồng ý làm xét nghiệm  tầm soát  tiền sản ở Trung Quốc chỉ đạt 45,45%  thì tỷ  lệ của chúng tôi cao hơn, điều này có thể  giải thích do thời gian thực hiện nghiên cứu của  tác giả là 2003 ‐ 2005 trước chúng tôi khoảng 10  năm, cũng tại thời diểm đó tại Mỹ tỷ lệ thai phụ  đồng ý làm xét nghiệm tiền sản đạt 73%(1).   Độ nhạy của xét nghiệm Triple test kết hợp  với tuổi mẹ cũng chỉ 70% ‐ 85%, tỷ lệ âm tính giả  5%.  So  với  xét  nghiệm  Double  test  (PAPP‐A,  Free beta‐HCG) kết hợp với siêu âm đo khoảng  sáng sau gáy của thai ở tuần lễ thứ 11‐13 thai kỳ  có thể xác định 85% thai kỳ nguy cơ cao nhưng  tỷ  lệ  dương  tính  giả  vẫn  còn  khá  cao  (5%)(6).  Nhưng để cho kết quả xét nghiệm đạt độ nhạy  85%  thì kỹ  thuật  đo khoảng  sáng  sau gáy  thai  nhi  phải  được  các  Bác  sĩ  siêu  âm  được  huấn  luyện cách đo thật chính xác.   Tỷ lệ hội chứng Down chúng tôi ghi nhận là  0,4%  trong số  thai phụ có kết quả Triple  test  là  nguy  cơ  cao  cũng  giống  với  tác  giả  Đỗ  Thị  Thanh Thủy(2) tỷ lệ 0,2%.   Các  trường  hợp  trẻ  sinh  ra  bị  hội  chứng  Down ở những bà mẹ có tham gia sàng lọc kể cả  triple  test  cũng như  siêu âm  định kỳ  trước  đó,  chủ yếu  là những bà mẹ trẻ, dưới 30 tuổi, chưa  hề có  tiền sử sản khoa, giá  trị của các  thông số  sàng lọc tuy thấp hơn so với bình thường (AFP),  thậm chí uE3 trong trường hợp thai phụ 22 tuổi  chỉ có và hCG cũng không cao như thường gặp  ở  thai nhi bị hội chứng Down, cùng với yếu  tố  tuổi của mẹ còn trẻ nên dễ bị bỏ sót, tuy nguy cơ  mang thai hội chứng Down cao hơn so với nguy  cơ do tuổi, nhưng vì nguy cơ kết hợp thấp hơn  1/250, nên có sự chênh lệch giữa nguy cơ do tuổi  và nguy cơ do sàng lọc. Đó là một điểm yếu của  bộ  ba  sàng  lọc  trước  sinh. Qua  đây,  chúng  tôi  thấy việc tư vấn và theo dõi cho thai phụ  là rất  quan  trọng,  và  vấn  đề  quan  trọng  nữa  là  tìm  kiếm một phương thức hữu hiệu hơn, có thể  là  xét nghiệm 3 tháng đầu thai kỳ (tuổi mẹ, đo độ  mờ da gáy, đo PAPP‐A‐một protein trong huyết  tương thai phụ liên quan đến thai kỳ, β hCG tự  do trong huyết thanh thai phụ) hay thực hiện xét  nghiệm sàng lọc tích hợp (phối hợp 3 tháng đầu  và 3 tháng giữa thai kỳ) bao gồm tuổi mẹ, đo độ  mờ  da  gáy,  đo  PAPP‐A  khi  thai  từ  11  đến  13  tuần  tuổi  và  AFP,  hCG,  uE3,  có  hay  không  Inhibin A khi thai từ 15 đến 21 tuần tuổi, kết quả  sàng lọc tính nguy cơ sau khi phối hợp tất cả các  dữ liệu của 2 kỳ, cho đến nay, đây là một chiến  lược sàng lọc mà có tỉ lệ phát hiện cao nhất và tỉ  lệ dương  tính giả  thấp nhất,  tuy vậy các bác sĩ  sản khoa và ngay cả các thai phụ lại không thấy  hấp dẫn  lắm vì phải  lấy máu  làm xét nghiệm 2  lần, kết quả phải chờ đợi cho đến khi thực hiện  xét nghiệm lần 2 mới có.  Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  thực  hiện  xét  nghiệm QF‐PCR,là xét nghiệm sinh học phân tử  để chẩn đoán rối loạn nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X,  Y  của  thai nhi với giá  trị  tiên  đoán dương  đạt  100%, giá trị tiên đoán âm 99,97%. Đây là tiến bộ  mới trong chẩn đoán, giúp chẩn đoán nhanh và  chính xác các rối  loạn nhiễm sắc thể  trên ở  thai  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 104 nhi, giúp rút ngắn thời gian chờ kết quả cho các  bác sĩ sản khoa và các thai phụ.  Ngày  nay  với  sự  phát  triển  của  sinh  học  phân  tử,  các  nhà  khoa  học  trên  thế  giới  đang  hướng  tới các xét nghiệm không xâm  lấn  trong  tầm soát trước sinh, khảo sát các mảnh free‐cell  ADN của con trong máu mẹ từ đó đánh giá về  ADN  của  thai  nhi mà  không  cần  làm  các  xét  nghiệm xâm lấn như sinh thiết gai nhau, chọc ối.  Đây  là hướng phát  triển mới  trong  chẩn  đoán  trước sinh(4).  KẾT LUẬN  Qua nghiên  cứu  chúng  tôi  có kết  luận như  sau:  ‐ Tỷ  lệ  thai nhi mắc hội chứng Down ở các  thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test nguy  cơ cao là 0,4%.  ‐ Tỷ lệ thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple  test nguy cơ thai mắc hội chứng Down cao trong  tổng  số  thai  phụ  được  làm  xét  nghiệm  này  là  38,24%.  ‐ Tuổi mẹ trên 35 tuổi là yếu tố có liên quan  với kết quả xét nghiệm Triple test nguy cơ cao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Alldred SK, Deek  JJ, Guo B, Neilson  JP, Alfirevic Z  ( 2012).  Second trimester serum tests for Downʹs Syndrome screening.  The Cochrance Collaboration and published  in The Cochran  Library, Issue 6.  2. Đỗ  Thị  Thanh  Thủy,  Phan  Việt  Xuân,  Phùng  Như  Toàn,  Phạm Việt Thanh,Trương Đình Kiệt, Trần Thị Trung Chiến  (2009). Tầm soát  trước sinh hội chứng Down ba  tháng giữa  thai kỳ bằng hệ thống tự động Immulite 2000 và phần mềm  Prisca. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 1;  trang 198‐203.  3. Horacek  J  (1999).  Biochemical  screening  in  the  seconde  trimester  of  pregnancy  from  a  genetic  aspect.  J.  Ceska  Gynekol; 64, 302‐304.  4. Sifakis  S,  Papantoniou  N,  Kappou  D,  Antsaklis  A  (2012).  Noninvasive prenatal diagnosis of Down syndrome : current  knowledge and novel  in  sight.  J Perinat Med Feb 13,; 40(4):  319‐327.  5. Yan‐ping XIA, Ming‐wei ZHU, Xiao‐tian LI, He‐ping ZHOU,  Jing  WANG,  Ju‐xiang  LV,  Nanbert  ZHONG  (2006).  Chromosomal abnormalities and adverse pregnancy outcome  with maternal serum second trimester triple screening test for  fetal  Down  syndrome  in  4860  Chinese women.  Journal  of  Peking University Health Sciences Vol.38, No.1, Feb, page 49‐ 52.  6. Wald  NJ,  Hackshaw  AK  (2000).  Advances  in  antenatal  screening  for Down  syndrome. Bailliere Best Pract Res Clin  Obstet Gynaecol, Aug; 14(4): 563‐580.  Ngày nhận bài báo:        05/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014