Ngưỡng giá trị 1025 của tỷ số số lượng tiểu cầu trên đường kính lách trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 142 NGƯỠNG GIÁ TRỊ 1025 CỦA TỶ SỐ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU TRÊN ĐƯỜNG KÍNH LÁCH TRONG DỰ ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN Mã Phước Nguyên* TÓM TẮT Mục đích: Điều trị phòng ngừa tiên phát chảy máu tiêu hóa(CMTH) do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản(TMTQ) được chỉ định trên những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ lớn hoặc giãn TMTQ nhỏ có dấu đỏ. Dùng phương pháp không xâm nhập chẩn đoán giãn TMTQ có thể giảm được chi phi y tế và tình trạng quá tải. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tỷ số số lượng tiểu cầu trên đường kính lách(TC/ĐKL) trong chẩn đoán không xâm nhập giãn TMTQ. Phương pháp: Chúng tôi đánh giá giãn TMTQ trên 166 bệnh nhân xơ gan. Lập tỷ số TC/ĐKL và đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán. Dựa vào kết quả nghiên cứu trước, ngưỡng giá 1025 của tỷ số TC/ĐKL được áp dụng cho dân số nghiên cứu. Kết quả: Tỷ lệ giãn TMTQ là 67,5%. Ngưỡng giá trị của tỷ số TC/ĐKL là 1025, độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 65%, giá trị tiên đoán dương và âm tính là 85%. Kết luận: Tỷ số TC/ĐKL có thể được chấp nhận như là phương pháp an toàn và có giá trị trong sàng lọc những bệnh nhân xơ gan cần nội soi đường tiêu hóa để chẩn đoán giãn TMTQ. Từ khóa: chảy máu tiêu hóa;tĩnh mạch thực quản;số lượng tiểu cầu trên đường kính lách ABSTRACT A PLATELET COUNT/ SPLEEN DIAMETER RATIO CUT OFF VALUE 1025 FOR NONINVASIVE PREDICTION OF THE PRESENCE OF ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS Ma Phuoc Nguyen* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 142 - 146 Background and aims: Prophylaxis therapy is indicated in cirrhotic patients with large esophageal varices or small varices with red wale signs. Noninvation assessment of esophageal varices (EV) may improve the management of patients with cirrhosis and decrease both the medical and financial burder related to screening. In this study, our aim was to prospectively validate the use of the platelet count/ spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of EV. Methods: We retrospectively valuated the presence of esophageal varices in 166 cirrhotic patients. Platelet count/ spleen diameter ratio was assessed in all patients and its diagnostic accuracy was calculated. On the basis of previous results, a platelet count/ spleen diameter ratio cut off 1025 was applied to this population. Results: Prevalence of EV is 68%. The 1025 cut off has 95% sensitivity, 65% specificity, 85% positive predictive value, 85% negative predictive value. Conclusions: The platelet count/ spleen diameter ratio may be proposed as a safe and valuable means in screening in cirrhotic patients who need endoscopy for EV. Keywords: gastrointestinal bleeding, esophageal varices, portal vein. * Khoa Nội Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths.BS. Mã Phước Nguyên ĐT: 0918115966 Email: phuocnguyenma2002@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 143 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan do hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa. Tỷ lệ giãn TMTQ dao động trong khoảng: 40-80%(15). Năm 1996, Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan mật tại Mỹ khuyến cáo tất cả bệnh nhân xơ gan nên được nội soi định kỳ đường tiêu hóa trên để phát hiện giãn TMTQ(7). Chẩn đoán giãn TMTQ qua nội soi đường tiêu hóa trên là phương tiện có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, với tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên, nội soi là phương pháp xâm nhập không phải ai cũng chấp nhận và khó thực hiện cho tất cả các bệnh nhân xơ gan. Để giảm chi phí y tế và tăng khả năng dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan, có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các yếu tố dự đoán giãn TMTQ bằng phương pháp không xâm nhập. Theo nghiên cứu của Giannini E và cs(8) cho biết tỷ số số lượng tiểu cầu trên đường kính lách (TC/ĐKL) là yếu tố có giá trị nhất trong dự báo nguy cơ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan và giá trị này là: 909. Nghiên cứu tại Việt Nam nếu lấy giá trị 1025 này làm ngưỡng chẩn đoán dự báo giãn TMTQ thì kết quả cho biết: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 61% và giá trị dự báo test âm tính là 100%(12). Trong đề tài này, chúng tôi nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân xơ gan nhiều hơn, với mục đích nghiên cứu cụ thể là: Giá trị của tỷ số: tiểu cầu/đường kính lách ở mốc 1025 trong dự báo nguy cơ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân trên 16 tuổi được chẩn đoán xơ gan, khám và điều trị tại phòng khám bệnh và khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian: 11/2009-12/2010. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và thể hiện bằng các hội chứng: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) và hội chứng suy chức năng gan. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân từ chối nội soi dạ dày tá tràng. - Bệnh nhân đang CMTH hoặc tiền sử đã có CMTH do vỡ TMTQ. - Bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ được điều trị phòng bằng can thiệp nội soi, hoặc đã dùng thuốc chẹn Beta. - Bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, hoặc kèm ung thư gan - Các bệnh lý khác phối hợp làm tăng hoặc giảm tiểu cầu. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. Phương tiện nghiên cứu Máy nội soi ống mềm hiệu Olympus (EVIS 160- Nhật Bản); Máy siêu âm Aloka; Máy đếm công thức máu CELL-DYN 3700. Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu, bao gồm: Khám lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn dịch học. Siêu âm ổ bụng, bao gồm: gan, mật, tụy, lách, dịch ổ bụng Đo đường kính lách: là đường kính ngang lớn nhất đi qua 2 cực của lách, được tính bằng mm. Phân loại mức độ xơ gan theo phân loại của Child-Pugh. Lập tỷ số số lượng tiểu cầu trên đường kính lách. Nội soi dạ dày tá tràng: để khảo sát giãn TMTQ. Mức độ giãn TMTQ được dựa trên phân loại của Hiệp hội tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chia thành 3 độ: Độ I, độ II, độ III. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung và các nguyên nhân gây xơ gan (n =166) Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Virus viêm gan B 61/166 36,7% Virus viêm gan C 45/166 27,1% Virus viêm gan B+C 4/166 2,4% Nghiện rượu 25/166 15,0% Virus viêm gan B+ rượu 9/166 5,4% Virus viêm gan C+ rượu 6/166 3,6% Không xác định 16/166 9,6% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 144 Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Tuổi trung bình 58,7 Tỷ lệ nam/nữ 102/64 (1,6) Nhận xét: Số bệnh nhân xơ gan nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C chiếm tỷ lệ cao nhất, tương ứng là: 38% và 27%. Tuổi trung bình: 58,7%; tỷ lệ: Nam/nữ: 1,6 Bảng 2: Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh (n =166) Mức độ xơ gan Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Child-Pugh A 34/166 20,5% Child-Pugh B 60/166 36,1% Child-Pugh C 72/166 43,4% Tổng 166/166 100% Nhận xét: Đa số bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu ở giai đoạn mất bù chiếm 79%, trong đó Child C chiếm 43,4%, Child B 36,1%. Bảng 3: Tỷ lệ giãn TMTQ và mức độ giãn TMTQ Tần suất giãn TMTQ (n =166) Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Số bệnh nhân không giãn TMTQ 54/166 32,5% Số bệnh nhân có giãn TMTQ 112/166 67,5% Mức độ giãn TMTQ (n =112) Giãn TMTQ độ I 35/112 31,3% Giãn TMTQ độ II 51/112 45,3% Giãn TMTQ độ III 26/112 23,4% Nhận xét: Số bệnh nhân có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ là 67,5%. Trong 112 bệnh nhân giãn TMTQ, số bệnh nhân giãn TMTQ độ I, II, III tương ứng là: 31,3%; 45,3% và 23,4% Bảng 4. Giá trị dự đoán giãn TMTQ với ngưỡng giá trị 1025 tỷ số TC/ĐKL Tỷ số tiểu cầu/ Đường kính lách Xơ gan có giãn TMTQ (n =112) Xơ gan không giãnTMTQ (n =54) Tổng < 1025 106 19 125 < 1025 6 35 41 Tổng 112 54 166 Độ nhậy: 106/112 (94,6%). Độ đặc hiệu: 35/54 (64,8%) Giá trị dự báo âm tính: 85%. Giá trị dự báo dương tính: 85% Nhận xét: Nếu lấy mốc tỷ số TC/ĐKL 1025 là mốc chẩn đoán, thì độ nhạy đạt 94,6%; tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ đạt 65%. Giá trị dự báo của test dương tính và âm tính là 85%. BÀN LUẬN Tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ Trong 1 năm nghiên cứu, chúng tôi đã thu nhận được 166 bệnh nhân xơ gan, với tuổi trung bình là 58,7 và số bệnh nhân nam nhiều hơn so với bệnh nhân nữ và tỷ lệ nam/nữ tương ứng: 1,6. Các kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp các nghiên cứu khác trong nước và đều thấy rằng xơ gan phần lớn gặp ở bệnh nhân trung niên, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Chúng tôi chỉ thống kê một số các yếu tố được coi là yếu tố nguy gây xơ gan. Trong bảng 1 cho biết: Số bệnh nhân xơ gan nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C, chiếm tỷ lệ cao (65%), trong đó nhiễm virus viêm gan B (36,7%), nhiễm virus viêm gan C (27,1%). Các thống kê này đã cho thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C khá cao trong xơ gan. Các thống kê tại miền Nam và miền Bắc cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân gan mạn tính (viêm gan mạn, xơ gan): Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở Miền Nam bao giờ cũng lớn hơn so với Miền Bắc. Các thống kê trên thế giới cho thấy: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân xơ gan do rượu (Alcoholic liver disease: ALD) chiếm tỷ lệ giao động trong khoảng 14-36% và phần lớn bệnh nhân này có tiên lượng nặng, dễ chuyển sang ung thư biểu mô tế bào gan. Số bệnh nhân xơ gan có nhiễm virus viêm B hoặc C có nghiện rượu, tuy chiếm tỷ lệ không cao, nhưng phần lớn các bệnh nhân này khi vào viện đều ở mức nặng (xơ gan mất bù – giai đoạn Child C). Các nghiên cứu tại Đài Loan và tại Mỹ cho thấy với những bệnh nhân vừa nhiễm virus viêm gan B hoặc C có nghiện rượu thì tiên lượng bệnh nặng hơn so với với bệnh nhân xơ gan do rượu, nhưng không nhiễm virus viêm gan B hoặc C(4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 145 Mức độ xơ gan Để đánh giá mức độ xơ gan cần phải dựa trên thang điểm Child-Pugh. Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày bảng 2 cho biết: Số bệnh nhân xơ gan giai đoạn Child A, Child B và Child C tương ứng là: 20,5%; 36,1% và 43,4%. Như vậy, số bệnh nhân Child A chiếm tỷ lệ thấp (20,6%), số còn lại chủ yếu Child B và Child C. Các nghiên cứu trong các thập kỷ trước đã chỉ ra rằng mức độ nặng của xơ gan (Child C), lách to và giãn tĩnh mạch cửa (xác định trên siêu âm) là những yếu tố quan trọng giúp dự đoán về sự xuất hiện tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, quan điểm này cũng chưa được thống nhất, bởi vì có những bệnh nhân xơ gan mất bù, nhưng không có giãn TMTQ(5). Mức độ giãn TMTQ Nội soi đường tiêu hóa trên là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán giãn TMTQ, nhằm đưa ra các biện pháp điều trị giúp ngăn ngừa nguyên phát CMTH(20). Đây là biện pháp có xâm phạm, nhưng hiệu quả cao và đánh giá đúng mức độ giãn TMTQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân này đều được nội soi dạ dày-tá tràng để đánh giá mức độ giãn TMTQ. Tuy nhiên, trong số 116 bệnh nhân (trình bày bảng 3) chỉ có 112/166 bệnh nhân (67,5%) có giãn TMTQ ở các mức khác nhau (độ I-III). Có 32,5% số bệnh nhân không có giãn TMTQ. Trong số 112 bệnh nhân giãn TMTQ, thì số bệnh nhân giãn độ II và độ III chiếm tỷ lệ tương ứng: 45,3% và 23,4%. Chỉ số tiểu cầu/đường kính lách trong dự báo giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan Các nghiên cứu cho biết: tỷ số tiểu cầu/đường kính lách (TC/ĐKL) có giá trị nhất trong dự báo nguy cơ giãn TMTQ, gây ra do tăng áp tĩnh mạch cửa. Trong xơ gan giảm tiểu cầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là do hiện tượng tăng phá hủy và tập trung tiểu cầu trong lách do cường lách gây ra do hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa. Xơ gan làm giảm sản xuất thrombopoietin là yếu tố kích thích sản xuất tiểu cầu ở tủy xương. Ngoài ra, tỷ lệ giảm tiểu cầu sẽ tăng nên do bệnh nhân nghiện rượu, thiếu axit folic, do virus viêm gan(8,16). Tuy nhiên, nếu chỉ dùng yếu tố tiểu cầm giảm để dự đoán giãn TMTQ là không chính xác, vì sẽ có tỷ lệ dương tính giả rất cao(18). Lách to cũng là hậu quả của hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa. Lách to rất khó xác định trên lâm sàng vì lách to có thể không phát triển xuống dưới mà ra phía sau. Vì vậy, chẩn đoán lách to chủ yếu dựa vào siêu âm bụng hay chụp cắt lớp ổ bụng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu Gannini thì khi phân tích đa biến thấy rằng nếu lấy chỉ lấy lách to đơn thuần thì không thể là yếu tố dự báo giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Gianini đã lấy tỷ số TC/ĐKL là yếu tố có giá trị trong dự đoán nguy cơ giãn TMTQ(12,8). Trong một nghiên cứu đa trung tâm, Giannini và cs đã lấy tỷ số TC/ĐKL là mốc chẩn đoán giãn TMTQ, thì độ nhạy 91,5%, độ đặc hiệu 67%, giá trị tiên đoán âm (87%) và giá trị dự đoán dương 76,6%(9). Năm 2005, qua khảo sát đa biến trên bệnh nhân xơ gan tại thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã lấy tỷ số TC/ĐKL với mốc 1025 là ngưỡng để dự đoán nguy cơ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan(12). Áp dụng mốc chẩn đoán này, chúng tôi đã nghiên cứu trên 166 bệnh nhân xơ gan (bảng 4) đã cho thấy: Độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 65%, giá trị tiên đoán âm tính và giá trị dự đoán dương tính đều đạt 85%. Như vậy, với mốc chẩn đoán này thì cho độ nhậy rất cao, nhưng độ đặc hiệu còn thấp và chúng tôi cho rằng với điều kiện Việt Nam thì nên phối hợp nhiều phương pháp để giúp tiên lượng và đánh giá đúng mức độ giãn TMTQ để từ đó định hướng điều trị dự phòng được tốt hơn. KẾT LUẬN Tỷ số tiểu cầu/đường kính lách ở mốc 1025 có giá trị trong dự báo giãn tĩnh mạch thực quản với độ nhậy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo của test âm tính và tỷ lệ dự báo của test dương tính là: 95%; 65%; 85% và 85%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 146 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boyer T (1997). Natural history of portal hypertension. Clin Liver Dis; 1; 31 44. 2. Calés P, Desmorat H, Vinel JP et al (1990). Incidence of large esophageal varices in patients with cirrhosis: application to prophylaxis of first bleeding. Gut; 31;1298–302. 3. Chalasani N, Imperiale TF, Ismail A et al (1999). Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol; 94; 3285–91. 4. Chen CM, Yoon YH, Yi HY et al (2007). Alcohol and hepatis C mortality among males and females in the United States: A life table analysis. Alcohol Clin Exp Pres; 31; 285-292. 5. D’Amico G, Garcia –Tsao G, Pagliaro (2006). Natural history and prognosis indicators of survival in cirrhosis. A systematic review of 118 studies. J. Hepatol; 44; 217-231. 6. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Calés P et al (2001). Diagnosis of portal hypertension: how and when. In: De Franchis R, ed. Proceedings of the Third Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford: Blackwell Science; 36–63. 7. de Franchis R (2010). Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of hepatology. 8. Giannini E, Botta F, Borro P et al (2003). Platele count/spleen diameter ratio: proposal and validation of a non-invasive parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Gut; Aug;52 (8); 1200-5. 9. Giannini F, Zaman A, Anna K et al (2006). Platelet count/ spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study. Am J Gastroenterol. Nov; 101(11); 2520-2 10. Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G et al (1998). Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology; 28; 868–80. 11. Graham D, Smith JL (1981). The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology 1981; 80; 800 809. 12. Mã Phước Nguyên (2005). Mối tương quan giữa tỷ lệ số lượng tiểu cầu trên đường kính lách với giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Luận văn Thạc sĩ y học. Đại học y dược TPHCM 2005. 13. Madhotra R, Mulcahy HE, Willner I et al (2002). Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2002;34; 81–5. 14. Ng FH, Wong SY, Loo CK, et al (1999). Prediction of oesophagogastric varices in patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol; 14; 785–90. 15. Northern Italian Endoscopic Club (1988): for the Study and Treatment of esophageal varices on predict of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: A prospective multicenter study. N Engl J Med; 319; 983 989. 16. Peck-Radosavljevic M (2000). Thrombocytopenia in liver disease. Can J Gastroenterol; 14 (suppl); 60–64 17. Pilette C, Oberti F, Aube C, et al (1999). Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases. J Hepatol; 31; 867–73. 18. Qamar AA, Grace ND, Groszmann RJ et al (2008). Portal hypertension collaborative group. Platelet count is not a predictor of the presence of development of gastroesophageal varices in cirrhosis. Hepatology; 47; 153-159. 19. Schepis F, Cammà C, Niceforo D et al (2001). Which patients should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology; 33; 333–8. 20. Schepis F, Camma C, Niceforo D et al (2001). Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology; 33; 333–8. 21. Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C, Mimidis KP et al (2003). Non-invasive predictors of the presence of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Dig Liver Dis; 35; 473–8. 22. Zaman A, Becker T, Lapidus et al (2001). Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of variceal hemorrhage. Arch Intern Med;161; 2564–70