Nguyên lý và kỹ thuật chỉnh hình tai giữa có tổn thương xương con

áp lực tai giữa, đơn vị tính là daPa ; 1daPa=1,02mmH20. + Độ dốc hay độ nghiêng của nhĩ đồ (gradient), đơn vị tính là ml hoặc cc. + Thể tích ống tai, đơn vị tính là ml hoặc cc. 1.7. Ngưỡng nghe trung bình (PTA-Purre ton average ): PTA là yếu tố tin cậy để đánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh , có nhiều cách đánh giá PTA khác nhau nhưng phổ biến nhất là dựa vào PTA ở mức độ có thể hoà nhập xã hội. Mức PTA này dược xác định ≤30dB . Đây là mức PTA lớn nhất có thể được coi là bình thường, người bệnh có thể hoàn toàn hoà nhập với xã hội mà không cần bất kỳ phương tiện trợ thính nào [18]. Trước đây các nhà tai học tính PTA bằng cách lấy các giá trị trung bình của ngưỡng nghe ở các tần số 500, 1000, 2000Hz hoặc 500, 1000, 2000, 4000Hz. Song gần đây người ta nhận thấy tần số 3000Hz có vai trò quan trọng để đánh giá mục đích của phẫu thuật, đó là việc nghe hiểu lời, do đó Hội Thính học và Tiền đình Mỹ (CHE) với quan điểm đánh giá sức nghe chủ yếu qua lời nói, với các tần số cao là chính đã đưa ra công thức : PTA (CHE) = Tuy nhiên các nhà Tai học cũng chấp nhận có thể tính PTA tính ở các tần số: 500, 1000, 2000, 4000Hz. 1.8. Đánh giá sự thiếu hụt sức nghe theo bảng Fowler-Sabin: Để đánh giá thiếu hụt sức nghe ta có thể sử dụng bảng Fowler-Sabin dựa trên nguyên lý theo ngưỡng nghe ở 4 tần số chính 500, 1000, 2000, 4000 Hz theo hệ số được tính sẵn trong một bảng sẵn với quy ước biểu trị khác nhau theo vai trò của từng tần số [18]. Cách tính đơn giản là đối chiếu ngưỡng nghe theo từng tần số để có biểu trị theo % thiếu hụt sức nghe [18] Thiếu hụt sức nghe của tai bằng tổng số thiếu hụt của 4 tần số chính: 500, 100, 2000, 4000 Hz [18]. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.Số lượng bệnh nhân : n ≥ 30 tai bệnh, gồm những bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu (khoảng 15 hoặc nhiều hơn là bệnh nhân hồi cứu ) và được chuẩn đoán là VTGM đã được phẫu thuật tái tạo màng nhĩ và tái tạo xương con (TTXC) bằng chất liệu tự thân và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương không phân biệt tuổi giới nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hoá. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau: - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và được chẩn đoán là VTGM với các triệu chứng sau: * Cơ năng : - Có tiền sử hoặc hiện tại đang chảy mủ tai. - Nghe kém tăng dần . * Thực thể : - Có lỗ thủng màng nhĩ. * Cận lâm sàng : - Có đầy đủ xét nghiệm cơ bản. - Phim Schỹller. - Phim CT Scan (có thể ) : thấy hình ảnh tiêu xương con. - Có thính lực đồ trước phẫu thuật. * Phần phẫu thuật: xác định có tổn thương xương con và tạo hình xương con bằng chất liệu tự thân. Cách thức phẫu thuật ghi đầy đủ chi tiết. * Khám lại sau mổ : - Được khám lại và đo thính lực đồ, nhĩ đồ sau mổ 3 tháng và ≥6 tháng . 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ : - VTGM màng nhĩ không có lỗ thủng. - VTGM nhưng phẫu thuật không có tổn thương xương con. - Phẫu thuật có tổn thương xương con nhưng tái tạo xương con bằng vật liệu nhân tạo. - Không có thính lực đồ trước mổ. - Không được khám lại sau mổ định kỳ 3 tháng hoặc ≥6 tháng . - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu : Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp [29]. 2.2.1. Phương pháp tiến hành : 2.2.1.1. Phương pháp phẫu thuật : *Chất liệu : -Mảnh cân cơ thái dương được dùng làm chất liệu để tái tạo màng nhĩ . - Mảnh xương con tự thân ( nếu kích thước còn đủ) hoặc mảnh xương chũm được sử dụng để tạo hình xương con. *Kỹ thuật : - Rạch da sau tai theo đường M. Portmann hoặc đường trong ống tai ngoài để vào hòm nhĩ , đồng thời lấy mảnh cân cơ thái dương làm mảnh vá tái tạo màng nhĩ. - Bóc tách da thành sau ống tai ngoài, bóc tách màng nhĩ, vén toàn bộ phần bóc tách về phía trước . - Mở khuyết xương sau trên để kiểm tra xương con, xác định loại, số lượng và mức độ xương con bị tổn thương và chuẩn bị ghép xương con. - Mở sào bào- thượng nhĩ lấy sạch bệnh tích viêm. - Sử dụng mảnh xương con còn lại (nếu đủ kích thước ) hoặc mảnh xương chũm để tạo hình xương con thay thế xương bị tổn thương . - Kiểm tra vị trí xương con được thay thế xem đã đúng vị trí và sự di động của chuỗi xương con có tốt không , nếu chưa đạt yêu cầu phải đặt lại. - Đặt mảnh cân cơ thái dương tạo hình màng nhĩ. Đặt lại phần màng nhĩ còn lại, đặt lại da ống tai và kiểm tra mảnh vá nhĩ phải đóng kín được lỗ thủng màng nhĩ. - Đặt Gelaspone và nhét metch hoặc Merocell ống tai ngoài . 2.2.1.2. Phương pháp khám lại , đo thính lực đồ và nhĩ đồ định kỳ sau mổ 3 tháng và ≥ 6 tháng : * Khám thực thể : Bằng dụng cụ soi tai, một số trường hợp được kiểm tra và chụp ảnh qua dụng cụ nội soi tai. * Đo thính lực đơn âm : Thực hiện đối với bệnh nhân tại Khoa Tai thần kinh và Khoa B5 - Bệnh viện Tai Mũi Họng TW. Thính lực bệnh nhân được đo bằng máy đo thính lực SIEMEN SD50- GERMANY. Tại mỗi thời điểm đo xác định : - Xác định ngưỡng nghe ĐK, ngưỡng nghe ĐX, lập thính lực đồ. - Tính PTA (ngưỡng nghe trung bình ) tại các tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz. - Xác định chỉ số Rinne bằng khoảng cách giữa ngưỡng ĐK và ngưỡng ĐX tại mỗi tần số . - Xác định hiệu quả Rinne sau mổ tại các thời điểm bằng hiệu số giữa Rinne trước mổ và Rinne sau mổ . Từ đó so sánh : - Chỉ số Rinne trước và sau mổ. - PTA trước và sau mổ . - Tính thiếu hụt sức nghe theo bảng Fowler-Sabin. - Đánh giá kết quả sau mổ qua hiệu quả Rinne . * Đo nhĩ lượng : - Đo nhĩ lượng đối với bệnh nhân sau mổ, tại mỗi thời điểm đo so sánh nhĩ lượng bệnh nhân với nhĩ lượng đồ chuẩn . 2.2.2. Thu thập số liệu : - Đối với bệnh nhân hồi cứu : + Thu thập bệnh án, xử lý số liệu theo các tiêu chí đã đề ra. + Thăm khám, đo thính lực đồ và nhĩ đồ định kỳ sau mổ: 3 tháng, ≥6 tháng . - Đối với bệnh nhân tiến cứu: + Hoàn thành hồ sơ bệnh án . + Tham gia hoặc theo dõi phẫu thuật . + Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị nội trú. + Khám lại và đo thính lực đồ và nhĩ đồ định kỳ sau mổ :3 tháng, ≥6 tháng. 2.3. Các chỉ số nghiên cứu : 2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VTGM có tổn thương xương con qua lập bảng thống kê theo các nội dung sau: - Dịch tễ học lâm sàng : Tuổi Giới Địa dư Thời gian bị bệnh - Triệu chứng cơ năng : Chảy tai Nghe kém Đau tai ù tai Chóng mặt Đau đầu - Triệu chứng thực thể : Tính chât mủ tai: thời gian chảy tai. Lỗ thủng màng nhĩ: vị trí, kích thước, tính chất lỗ thủng . - Cận lâm sàng : Hình ảnh tổn thương xương chũm trên phim Schỹller. Kết quả thính lực đồ trước mổ. +Phân loại điếc trên thính lực đồ: điếc dẫn truyền, điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền. + Tính trung bình ngưỡng nghe . + Tính trung bình chỉ số Rinne . +Tình trạng thiếu hụt sức nghe tai bệnh . - Phẫu thuật : + Xác định tình trạng xương con khi phẫu thuật: tên và số lượng xương con bị tổn thương . +Các bệnh tích hòm nhĩ, xương chũm: có cholesteatoma hoặc túi co kéo, chỉ có sùi và tổ chức vôi hoá. 2.3.2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân: Thời gian theo dõi sau mổ : - 3 tháng. - ≥ 6 tháng. Các chỉ số đánh giá : 1, Phục hồi về giải phẫu : - Tốt : tai khô, màng nhĩ kín. - Thất bại : màng nhĩ thủng . 2, Phục hồi về chức năng : - PTA sau mổ : ≤ 30dB là thành công. - Chỉ số Rinne sau mổ : . ≤ 10 dB : rất tốt . . 11-20 dB : tốt . 21-30dB : trung bình. . > 30dB : thất bại - Hiệu quả thu được của khoảng Rinne sau mổ : . ≥ 21dB : rất tốt. . 11-20dB : tốt. . 1-10 dB : trung bình . . ≤0 dB : thất bại - Nhĩ lượng : so sánh với nhĩ lượng đồ chuẩn. 2.4. Xử lý số liệu : Số liệu được xử lý bằng chương trình EPI-INFOR 6.0 theo các thuật toán thống kê thông thường : - So sánh tỉ lệ quan sát trên nhóm mẫu nghiên cứu trước và sau mổ. - Xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn . - So sánh trung bình . - Kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng phương pháp c2. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được thăm khám, điều trị và theo dõi định kỳ theo hẹn. Tất cả bệnh nhân đều được giải thích và đồng ý trước khi tham gia nghiên cứu. Việc tham gia vào nghiên cứu này, thăm khám lại và đo thính lực đồ, nhĩ đồ định kỳ sau mổ 3 tháng và ≥ 6 tháng không gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và kết quả điều trị đối với người bệnh . Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTGM có tổn thương xương con : 3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới : Bảng 1. Tuổi và giới của bệnh nhân VTGM có tổn thương xương con Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % ≤ 15 1 7,1 1 5,9 2 6,5 16- ≤45 9 64,3 13 76,5 22 71,0 > 45 4 28,6 3 17,6 7 22,5 Tổng số 14 100 17 100 31 100 Tỉ lệ % 45,2 54,8 100 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân ≤ 15 tuổi chiếm tỉ lệ 6,5 % thấp hơn nhóm ≥16 chiếm tỉ lệ 93,5%.(P<0,01). Bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 57 tuổi, ít tuổi nhất là 11 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân nam là 45,2%, tỉ lệ bệnh nhân nữ là 54,8 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Kết quả được minh họa : Biểu đồ 1: Tỉ lệ tuổi và giới tính Bảng 2. Phân bố bệnh theo vùng địa dư Vùng địa dư Thành thị Nông thôn Tổng số n 8 23 31 Tỷ lệ % 25,8 74,2 100 Nhận xét : Nhóm bệnh nhân sống ở thành thị chiếm tỉ lệ 25,8% ít hơn nhóm bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm tỉ lệ 74,2 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05). Kết quả được minh họa: Biểu đồ 2: Tỉ lệ mắc bệnh theo vùng địa dư Bảng 3. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng n Tỷ lệ % Chảy tai 31 100 Nghe kém 31 100 ù tai 16 51,6 Đau tai 4 12,9 Chóng mặt 3 9,7 Đau đầu 0 0 Nhận xét: -Triệu chứng chảy tai và nghe kém là hai triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 100%. - Triệu chứng ù tai chiếm tỉ lệ 51,6%, triệu chứng đau tai chiếm tỉ lệ 12,9 %, chóng mặt chiếm tỉ lệ 9,7%, đau đầu chiếm tỉ lệ 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( P <0,05) Kết quả được minh họa : Biểu đồ 3: Tỉ lệ các triệu chứng cơ năng. Bảng 4. Thời gian chảy tai Thời gian chảy tai Tổng số Tỷ lệ % 1 – 5 năm 4 12,9 >5 – 10 năm 12 38,7 ≥10 năm 15 48,4 Trung bình: .........năm 13,57 ± 8,92 Tổng số 31 100 Nhận xét : -Thời gian chảy tai ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là trên 20 năm.Thời gian chảy tai trung bình là 13,57± 8,9 năm. - Thời gian chảy tai kéo dài 1-5 năm chiếm tỉ lệ 12,9%, 5-10 năm chiếm tỉ lệ 38,7 %, trên 10 năm chiếm tỉ lệ 48,4%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Bảng 5. Mối liên quan giữa vị trí lỗ thủng và tính chất lỗ thủng Tính chất lỗ thủng Vị trí lỗ thủng Không sát xương Sát xương Tổng số Tỉ lệ % Màng chùng 3 5 8 25,8 Thủng màng căng 13 10 22 74,2 Tổng số 16 15 31 Tỉ lệ % 51,6 48,4 100 Nhận xét: Lỗ thủng màng căng chiếm tỉ lệ 74,2 % nhiều hơn lỗ thủng ở thượng nhĩ chiếm tỉ lệ 25,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05). Lỗ thủng sát xương chiếm tỉ lệ 48,4% ít hơn lỗ thủng không sát xương chiếm tỉ lệ 51,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Bảng 6. Hình ảnh tổn thương trên phim Schỹller Hình ảnh tổn thương n Tỷ lệ % Thông bào bình thường 0 0 Thông bào mờ, giảm 7 22,5 Mất hết thông bào (đặc ngà) 24 74,5 ổ tiêu xương (trên xương chũm đặc ngà ) 2 6,5 Tổng số 31 100 Nhận xét : - Hình ảnh mất hết thông bào (đặc ngà ) gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 74,5%, mờ hoặc giảm thông bào chiếm tỉ lệ 22,5 %, hình ảnh ổ tiêu xương trên một xương chũm đặc ngà chiếm tỉ lệ 6,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Bảng 7. Phân loại điếc trên thính lực đồ Loại điếc Dẫn truyền Hỗn hợp thiên về dẫn truyền Tổng số Số trường hợp 27 4 31 Tỷ lệ % 87,1 12,9 100 Nhận xét: Điếc dẫn truyền chiếm tỉ lệ 87,1% nhiều hơn điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền chiếm tỉ lệ 12,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,01). Kết quả được minh họa : Biểu đồ 4: Tỉ lệ điếc dẫn truyền và điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền Bảng 8. Trung bình ngưỡng nghe của bệnh nhân VTGM có tổn thương xương con Nhận xét: Tần số Ngưỡng nghe 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000Hz Đường khí (dB) 56,61 ±13,63 54,35 ±16,62 52,74 ± 17,22 46,94± 14,93 55,16 ± 17,68 52,41 ± 21,28 Đường xương (dB) 9,19± 12,72 9,84± 14,69 13,39± 14,63 18,71 ± 14,66 Bảng 9: Trung bình Rinne trước mổ của bệnh nhân VTGM có tổn thương xương con Tần số 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz TB (Hz) Rinne (dB) 45,16 ± 14,17 42,90 ± 12,95 33,54 ± 14,89 36,45 ± 13,73 39,51± 13,94 n 31 31 31 31 31 Nhận xét: Khoảng Rinne ở tần số trầm và trung mất nhiều hơn ở tần số cao. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) . Khoảng Rinne trung bình trước mổ của bệnh nhân VTGM có tổn thương xương con là 39,51± 13,94 dB. Kết quả trên được minh họa: Biểu đồ 5: Khoảng Rinne trung bình trước mổ(tương ứng với các tần số ) Bảng 10. Tình trạng thiếu hụt sức nghe tai bệnh (tính theo Fowler -Sabin) Thiếu hụt sức nghe theo Fowler -Sabin Số trường hợp Tỷ lệ % Bình thường: ≤ 10 % 0 0 Nhẹ: 11 – 35% 3 9,67 Trung bình: 36– 55% 8 25,81 Nặng: 56 – 75% 16 51,61 Điếc sâu: >75% 4 12,91 Tổng số 31 100 Nhận xét : -Mức thiếu hụt sức nghe thấp nhất là 26,7%, mức thiếu hụt sức nghe cao nhất là 82,3%(có 1 trường hợp ). - Thiếu hụt sức nghe nhẹ chiếm tỉ lệ 9,67%, thiếu hụt sức nghe trung bình chiếm tỉ lệ 25,81%, thiếu hụt sức nghe nặng chiếm tỉ lệ 51,61%, điếc sâu chiếm tỉ lệ 12,91%. - Như vậy sự thiếu hụt sức nghe trung bình và nặng chiếm tỉ lệ 77,42% nhiều hơn hẳn điếc nhẹ và điếc sâu chiếm tỉ lệ 22,58%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05) Bảng 11.Các bệnh tích xương chũm khi phẫu thuật Bệnh tích n Tỉ lệ % Có Cholesteatoma hoặc túi co kéo 15 48,4 Chỉ có sùi, vôi hoá 16 51,6 Tổng số 31 100 Nhận xét : Nhóm bệnh nhân có bệnh tích cholesteatoma chiếm tỉ lệ 48,4 % ít hơn nhóm bệnh nhân chỉ có bệnh tích sùi và vôi hóa chiếm tỉ lệ 51,6 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Kết quả được minh họa : Biểu đồ 6: Bệnh tích niêm mạc hòm tai trong phẫu thuật Bảng 12. Loại xương bị tổn thương Loại xương tổn thương Xương búa Xương đe Xương bàn đạp Số trường hợp 20 31 9 Tỷ lệ % 64,51 100 29,03 Nhận xét : Xương đe bị tổn thương chiếm tỉ lệ 100% nhiều hơn tỉ lệ tổn thương xương búa chiếm 64,51%, tỉ lệ tổn thương xương bàn đạp chiếm 29,03%. Xương bàn đạp là xương ít bị tổn thương nhất trong 3 xương con của hệ thống truyền âm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê( P< 0,05 ). Kết quả được minh họa : Biểu đồ 7: Loại xương bị tổn thương Bảng 13. Số lượng xương bị tổn thương Số lượng xương tổn thương 1 xương 2 xương 3 xương Tổng số Số trường hợp 5 22 4 31 Tỷ lệ % 16,1 71,0 12,9 100 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân tổn thương 2 xương con trong hệ thống truyền âm chiếm tỉ lệ 71%, nhiều hơn nhóm bệnh nhân tổn thương 1 xương chiếm tỉ lệ 16,1% và nhóm bệnh nhân tổn thương 3 xương chiếm tỉ lệ 12,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05) Kết quả trên được minh họa : Biểu đồ 8: Số lượng xương bị tổn thương 3.2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật TTXC trong bệnh VTGM bằng chất liệu tự thân: 3.2.3.Đánh giá kết quả phục hồi chức năng giải phẫu : Bảng 15. Tình trạng màng nhĩ sau mổ Tình trạng màng nhĩ Sau 3 tháng Sau ≥ 6 tháng n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Liền 24 100 31 100 Không liền 0 0 0 0 Tổng số 24 100 31 100 Nhận xét: - Sau mổ 3 tháng và ≥ 6 tháng tỉ lệ bệnh nhân có màng nhĩ liền kín là 100%. 3.2.4. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng: Bảng 16. Ngưỡng nghe ĐK trước và sau mổ Ngưỡng nghe ĐK(dB) Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ ≥ 6 tháng n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % 0-19 0 0 2 9,3 5 16,1 20-29 1 3,2 4 16,6 5 16,1 30-39 6 19,4 5 20,8 9 29,0 40-49 4 12,9 3 12,5 1 3,2 50-59 11 35,5 5 20,8 8 25,8 ≥ 60 9 29,0 3 12,5 3 9,7 Tổng số 31 100 24 100 31 100 Giá trị TB 52,29± 14,29 42,04 ± 15,82 38,34 ± 15,75 Nhận xét: - Ngưỡng nghe đường khí trung bình sau mổ 3 tháng tốt hơn trước mổ. Ngưỡng nghe đường khí trung bình sau mổ ≥6 tháng tốt hơn 3 tháng.Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Nhóm bệnh nhân có ngưỡng nghe đường khí < 30dB sau mổ 3 tháng chiếm tỉ lệ 25,9%, ít hơn sau mổ 6 tháng là 10 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 32,2%. Nhóm bệnh nhân có ngưỡng nghe đường khí < 40dB sau mổ 3 tháng chiếm tỉ lệ 46,7%, ít hơn sau mổ 6 tháng là 9 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 58%. Kết quả được minh họa : Biểu đồ 9: Ngưỡng nghe đường khí trước và sau mổ Bảng 17. Chỉ số Rinne trước và sau mổ Chỉ số Rinne Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ ≥ 6 tháng n Tỉ lệ% n Tỉ lệ% n Tỉ lệ% 0-10 dB 0 0 1 4,1 3 9,7 11-20 dB 1 3,2 2 8,3 4 12,9 21-30 dB 6 19,4 12 50,0 12 38,7 ≥ 30 dB 24 77,4 7 29,2 12 38,7 Tổng số 31 100 24 100 31 100 Giá trị TB 39,51± 11,10 27,44± 8,93 26,13± 10,47 Nhận xét: Chỉ số Rinne trung bình sau mổ 3 tháng là 27,44 ± 8,93 nhỏ hơn Rinne trước mổ= 39,51±11,10 . Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(P <0,05). Chỉ số Rinne trung bình sau mổ ≥ 6 tháng =26,13± 10,47 nhỏ hơn Rinne trước mổ = 39,51±11,10 . Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(P <0,05). Tỉ lệ bệnh nhân sau mổ ≥ 6 tháng có khoảng Rinne < 30 dB là 70,8%,sau mổ 3 tháng là 61,3 % . Tỉ lệ thất bại sau mổ 3 tháng là 29,2%, sau mổ 6 tháng là 38,7%. Kết quả trên được minh họa: Biểu đồ 10: Chỉ số Rinne sau mổ Bảng 18. Hiệu quả Rinne sau mổ Hiệu quả Rinne (dB) Sau mổ 3 tháng Sau mổ ≥ 6 tháng n Tỉ lệ% n Tỉ lệ % <0 0 0 0 0 =0 0 0 0 0 1-10 12 50,0 13 41,9 11-20 6 25,0 10 32,3 21-30 6 25,0 6 19,4 >30 0 0 2 6,5 Tổng số 24 100 31 100 Giá trị TB 11,65±7,86 14,31± 8,55 Nhận xét : - Hiệu quả Rinne sau mổ ≥ 6 tháng lớn hơn hiệu quả Rinne sau mổ 3 tháng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(P>0,05). - Hiệu quả Rinne lớn nhất sau mổ 3 tháng là 30 dB, sau mổ ≥ 6 tháng là 40 dB. - Nhóm bệnh nhân có hiệu quả Rinne tăng ≥10 dB sau mổ ≥ 6 tháng chiếm tỉ lệ 58,1% nhiều hơn sau mổ 3 tháng là 50,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(P> 0,05) - Tỉ lệ thất bại sau mổ 3 tháng là 0 và sau mổ 6 tháng là 2 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,45% (2 bệnh nhân này chỉ có kết quả khám lại sau mổ ≥ 6 tháng, không có kết quả khám lại sau mổ 3 tháng) Kết quả trên được minh họa: Biểu đồ 9 : Hiệu quả Rinne sau mổ Bảng 19. Ngưỡng nghe trung bình (PTA) trước và sau mổ : PTA Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ ≥ 6 tháng n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % ≤ 30 dB 2 6,5 8 33,3 12 38,7 >30 dB 29 93,5 16 66,7 19 61,3 Tổng số 31 100 24 100 31 100 Nhận xét: -PTA≤ 30dB trước mổ chiếm tỉ lệ 6,5%, nhưng sau mổ 3 tháng đã đạt tỉ lệ 33,3 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(P<0,05) - PTA≤ 30dB trước mổ chiếm tỉ lệ 6,5%, nhưng sau mổ ≥ 6 tháng đã đạt tỉ lệ 38,7 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(P<0,05) - PTA≤ 30dB sau mổ 3 tháng chiếm tỉ lệ 33,3%, nhưng sau mổ 6 tháng đã đạt tỉ lệ 38,7%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Kết quả trên được minh họa : Biểu đồ 11 : PTA trước và sau mổ Bảng 20. Tình trạng thiếu hụt sức nghe trước và sau mổ tính theo Fowler-Sabin: Thiếu hụt sức nghe (%) Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ ≥ 6 tháng n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Bình thường:≤10 0 0 2 8,33 4 12,90 Nhẹ:11-35 3 9,67 8 33,33 13 41,94 TB: 36-55 8 25,81 5 20,83 5 16,13 Nặng: 56-75 16 51,61 8 33,33 7 22,58 Điếc sâu:75 4 12,91 1 4,18 2 6,45 Tổng số 31 100 24 100 31 100 Giá trị TB 59,32 38,12 32,19 Độ lệch chuẩn 23,56 15,26 13,24 Nhận xét : - Mức độ nghe kém trung bình sau mổ 3 tháng ít hơn trước mổ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(P > 0,05) - Mức độ nghe kém trung bình sau mổ ≥ 6 tháng là 32,19 ± 13,24 ít hơn trước mổ là 59,32 ± 15,26. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05) - Nhóm bệnh nhân sau mổ có sức nghe gần như bình thường (mức thiếu hụt sức nghe0,05) Kết quả trên được minh họa : Biểu đồ 12: tình trạng thiếu hụt sức nghe trước và sau mổ (tính theo Fowler-Sabin) 75% 56-75% 36-55% 11-35% ≤10% 3.2.5.Đánh giá tình trạng nhĩ đồ sau mổ: Bảng 21. Hình dạng đỉnh nhĩ đồ sau mổ Hình dạng đỉnh nhĩ đồ Sau mổ 6 tháng Sau mổ 6 tháng n % n % Bình thường 0 0 0 0 Có đỉnh 7 29,17 9 29,04 Hình đồi 9 37,5 11 35,48 Hình phẳng dẹt 8 33,33 11 35,48 Tổng số 24 100 31 100 Nhận xét : -Sau mổ 3 tháng và ≥ 6 tháng không có bệnh nhân nào có hình ảnh nhĩ đồ bình thường. - Sau mổ 3 tháng hình ảnh nhĩ đồ có đỉnh chiếm tỉ lệ 29,17%, nhĩ đồ hình đồi chiếm tỉ lệ 37,5%, nhĩ đồ hình phẳng dẹt chiếm tỉ lệ 33,33%.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) - Sau mổ ≥ 6 tháng hình ảnh nhĩ đồ có đỉnh chiếm tỉ lệ 29,04%, nhĩ đồ hình đồi chiếm tỉ lệ 35,48%, nhĩ đồ hình phẳng dẹt chiếm tỉ lệ 35,48%.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) - Không thấy có sự thay đổi hình dạng đỉnh nhĩ đồ trên những bệnh nhân có kết quả kiểm tra lại sau mổ 3 tháng và ≥ 6 tháng. Kết quả trên được minh họa : Biểu đồ 13: Tỉ lệ hình dạng nhĩ đồ sau mổ ≥ 6 tháng Bảng 22. Độ thông thuận của nhĩ đồ sau mổ Độ thông thuận (cc) Sau mổ 3 tháng Sau mổ ≥ 6 tháng: n tỉ lệ % n Tỉ lệ % <0,3 11 45,83 14 45,16 0,3-1,4 12 50,00 15 48,39 >1,4 1 4,17 2 6,55 Tổng số 24 100 31 100 Nhận xét : Sau mổ 3 tháng tỉ lệ bệnh nhân có độ thông thuận thấp là 45,83%, tỉ lệ bệnh nhân có độ thông thuận trung bình là 50% nhiều hơn tỉ lệ bệnh nhân có độ thông thuận cao chiếm 4,17%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Sau mổ trên 6 tháng tỉ lệ bệnh nhân có độ thông thuận thấp là 45,16%, tỉ lệ bệnh nhân có độ thông thuận trung bình là 48,39% nhiều hơn tỉ lệ bệnh nhân có độ thông thuận cao chiếm 6,55%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Không thấy có sự thay đổi độ thông thuận trên các bệnh nhân có kết quả kiểm tra lại sau mổ 3 tháng và trên 6 tháng. Kết quả trên được minh họa : Biểu đồ 14: Tỉ lệ độ thông thuận của nhĩ đồ sau mổ ≥ 6 tháng Chương 4 Bàn luận 4.1. Đặc điểm lâm sàng của VTGM có tổn thương xương con: 4.1.1.Tuổi và giới : Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 31 bệnh nhân, nhóm tuổi dưới 15 tuổi chiếm tỉ lệ 6,5%, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11 tuổi. Nhóm bệnh nhân > 45 tuổi chiếm tỉ lệ 22,5%, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 57 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 16-45 tuổi chiếm tỉ lệ 71%. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với những kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nứớc .Theo nghiên cứu của Cao Minh Thành, lứa tuổi 45 là 8,3% [27]. Theo nghiên cứu của M Gersdoff và J.Ph Cornelis, lứa tuổi 16-45 chiếm 73% [63]. Có một số tác giả cho rằng loại VTG có tổn thương xương con thì chỉ gặp ở người lớn [61,67]. Về giới, tỉ lệ bệnh nhân nữ là 54,8% cao hơn nam là 45,2%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). 4.1.2. Địa dư: Đặc điểm về phân vùng địa lý của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là : nhóm bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm tỉ lệ 74,2%, nhóm bệnh nhân sống ở thành phố chiếm tỉ lệ 25,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P>0,05).Địa chỉ nơi sống chỉ cho thấy điều kiện sống của bệnh nhân : mật độ dân cư, điều kiện kinh tế, vệ sinh, điều kiện về chăm sóc y tế.ở nước ta hiện nay điều kiện sốn giữa thành thị và nông thôn có một khoảng cách khá xa, đặc biệt dân cư sống ở vùng sâu,vùng xa điều kiện sống rất thấp, đồng thời trình độ văn hóa thấp, giao thông không thuận tiện. Hội tụ tất cả các yếu tố trên dẫn đến một hậu quả tất yếu là không phát hiện được bệnh sớm, chỉ đến khi bệnh kéo dài, tình trạng bệnh nặng mới đi khám bệnh và điều trị. 4.1.3.Thời gian bị bệnh trước khi vào viện : Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này tập trung ở độ tuổi lao động(từ 16-45) chiếm tới 71%, lứa tuổi trên 45 chiếm 22,5%, lứa tuổi dưới 15 chỉ chiếm 6,5%. Điều này chứng tỏ các bệnh nhân bị VTGM chưa có thói quen đi khám và điều trị bệnh sớm. Hầu hết các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều có thời gian chảy mủ tai từ rất lâu. Phần lớn các bệnh nhân chảy tai từ nhỏ ( chiếm 87,1%): thời gian chảy tai từ > 10 năm chiếm tỉ lệ 48,4% , thời gian chảy tai kéo dài từ 5 đến 10 năm chiếm tỉ lệ 38,7%, thời gian chảy tai kéo dài dưới 5 năm chiếm tỉ lệ 12,9%.Thời gian chảy tai trung bình là 13,57 ± 8,92 năm. Nhưng chỉ đến khi trưởng thành, những phiền phức của bệnh như : chảy tai kéo dài, nghe kém nhiều, tăng dần, ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống, lao động và học tập thì họ mới đến bệnh viện để khám và điều trị. Đặc điểm chảy tai của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả là hầu hết các bệnh nhân đến khám bệnh đều có thời gian chảy tai rất lâu hoặc chảy tai từ nhỏ[ 8,27]. Thời gian chảy mủ tai càng dài sức nghe càng giảm nặng. 4.1.4.Các triệu chứng cơ năng : Lý do chính để bệnh nhân đến khám là chảy tai và nghe kém . Chảy tai và nghe kém gặp ở 100% các trường hợp, chảy tai thường xuất hiện ngay từ đầu, từng đợt hoặc liên tục, nghe kém xuất hiện sau và ngày càng tăng dần. Ngoài ra còn gặp một số triệu chứng khác : ù tai chiếm tỉ lệ 51,6%, đau tai chiếm tỉ lệ 12,9%, chóng mặt chiếm tỉ lệ 9,7%, không có bệnh nhân nào đau đầu cùng bên với đau tai. 4.1.5.Vị trí và tính chất lỗ thủng: Lỗ thủng màng căng chiếm tỉ lệ 74,2% nhiều hơn lỗ thủng màng chùng chiếm tỉ lệ 25,8, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P>0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác như Cao Minh Thành nghiên cứu thấy rằng lỗ thủng màng căng chiếm 68,3%, lỗ thủng màng chùng chiếm tỉ lệ 31,7% [27]. Trong nghiên cứu của chúng tôi lỗ thủng không sát xương chiếm tỉ lệ 51,6% nhiều hơn lỗ thủng sát xương chiếm tỉ lệ 48,4%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước như Cao Minh Thành tỉ lệ lỗ thủng sát xương là 58,3%, lỗ thủng không sát xương là 41,7% [8,17,22,26,27,64]. 4.1.6.Hình ảnh tổn thương xương chũm trên phim Schỹller : Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy bệnh nhân nào có hình ảnh xương chũm bình thường, xương chũm đặc ngà chiếm tỉ lệ cao nhất là 74,5%, xương chũm mờ hoặc giảm thông bào chiếm tỉ lệ 22,5%, hình ảnh ổ tiêu xương trên một xương chũm đặc ngà chiếm tỉ lệ 6,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Cao Minh Thành tỉ lệ xương chũm đặc ngà chiếm tỉ lệ 80%, xương chũm mờ hoặc giảm thông bào chiếm tỉ lệ 20% [27]. 4.1.7.Phân loại điếc trên thính lực đồ : Trong nghiên cứu của chúng tôi điếc dẫn truyền chiếm tỉ lệ 90,3%, điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền chiếm tỉ lệ 9,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(P<0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả khác. Theo Trần Thị Thu Hằng điếc dẫn truyền chiếm tỉ lệ 55,7%, điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền chiếm tỉ lệ 44,3% [8], theo Cao Minh Thành điếc dẫn truyền chiếm tỉ lệ 63,3%, điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền chiếm tỉ lệ 36,7%[27]. Có kết quả như vậy có thể do mẫu nhiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Tuy nhiên trong VTGM có tổn thương xương con gặp tỉ lệ điếc dẫn truyền cao hơn nhiều so với tỉ lệ điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền , điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa, tái tạo hệ thống truyền âm vì nó sẽ mang lại kết quả khả quan về hồi phục sức nghe cho bệnh nhân. 4.1.8.Trung bình ngưỡng nghe của bệnh nhân VTGM có tổn thương xương con: Trên thính lực đồ chúng tôi thấy trung bình đường khí ở tần số 500Hz là 54,35± 16,62, ở tần số 1000Hz là 52,74±17,22dB, ở tần số 2000 là 46,94± 14,93dB, ở tần số 4000 là 55,16±17,68dB , và ở tần số 8000Hz là 52,41± 21,28dB. Như vậy đường khí của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có xu hướng đi ngang ở các tần số cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước như Sakagami M, Node M, Sone M, Cao Minh Thành : thời gian chảy tai càng dài thì thính lực càng giảm và giảm chủ yếu ở tần số cao [27,57]. 4.1.9.Trung bình Rinne của bệnh nhân VTGM có tổn thương xương con: Khoảng Rinne trung bình ở các tần số 500Hz là 45,16 ± 14,17dB, ở tần số 1000Hz là 42,90± 12,95 dB, ở tần số 2000Hz là 33,54±14,89 dB, ở tần số 4000Hz là 36,45±13,73 dB. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả cho rằng Rinne > 30 dB phải nghĩ đến tổn thương xương con[8,40] hoặc một số tác giả khác như Davidson BJ, Moris MS, Francois - Martin[65,67] cho rằng khoảng Rinne ≥ 40 dB thì phải nghĩ đến tổn thương xương con. 4.1.10.Tình trạng thiếu hụt sức nghe tai bệnh tính theo Fowler-Sabin: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tình trạng thiếu hụt sức nghe trung bình chiếm 25,81%, điếc nặng chiếm tỉ lệ 51,61%, điếc sâu chiếm tỉ lệ 12,91%. Như vậy trong VTGM có tổn thương xương con gặp chủ yếu là điếc trung bình và điếc nặng. 4.1.11.Các bệnh tích xương chũm khi phẫu thuật : Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng bệnh tích trong phẫu thuật gặp vôi hóavà sùi chiếm tỉ lệ 48,4%ít hơn bệnh tích là cholesteatoma gặp với tỉ lệ 51,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(P>0,05). Điều đó cho thấy rằng không chỉ cholesteatoma mới gây ra tổn thương xương con mà VTGM không có cholesteatoma cũng gây ra tổn thương xương con, đặc biệt là những bệnh nhân VTGM kéo dài, đến khám và điều trị muộn. 4.1.12.Loại xương bị tổn thương : Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tổn thương xương đe chiếm 100%, tổn thương xương búa chiếm 64,51%, tổn thương xương bàn đạp chiếm 29,03%. Nhu vậy không có tổn thương xương bàn đạp hoặc xương búa đơn thuần. Kết quả này cũng phù hợp với một số nhận xét của một số tác giả khác [56] Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương 2 xương chiếm tỉ lệ cao nhất là 67,74%, chủ yếu mất ngành xuống xương đe và mất chỏm xương búa(16) chiếm tỉ lệ 51,61%, tổn thương ngành xuống xương đe và mất chỏm xương bàn đạp, đế đạp vẫn còn nguyên (5) chiếm tỉ lệ 16,13%. .Tổn thương một xương chiếm tỉ lệ 19,35%, trong loại tổn thương này chúng tôi gặp tổn thương ngành xuống xương đe. Đối với các trường hợp bệnh nhân này , phẫu thuật viên đã sử dụng phần xương con còn lại để tạo hình xương con. Tổn thương 3 xương chiếm tỉ lệ 29,03%, trong các trường hợp bệnh nhân này xương đe mất hoàn toàn, xương bàn đạp còn lại đế đạp, xương búa còn lại một phần, phẫu thuật viên sử dụng phần còn lại của xương búa tạo hình xương con và tăng cừờng bằng mảnh xương chũm hoặc sụn vành tai. 4.2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật TTXC trong bệnh VTGM bằng vật liệu tự thân : 4.2.1. Thời gian theo dõi sau mổ : Để đánh giá chính xác kết quả phẫu thuật, việc theo dõi bệnh nhân sau mổ trong thời gian dài là rất quan trọng. Do đó các tác giả nước ngoài đã tiến hànhtheo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật trong thời gian khá dài: Charachon là 5 năm [54], Halick theo dõi 15 năm [49]. ở Việt nam , do không có thói quen kiểm tra lại sau mổ , nên việc theo dõi định kỳ sau mổ thực sự là một vấn đề khó khăn. Do thời gian thực hiện đề tài có hạn và để đạt đủ 31 bệnh nhân , chúng tôi phải thu thập số liệu trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật TTXC bằng chất liệu tự thân trong vòng 2 năm gần đây, tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân đến kiểm tra lại sau 3 tháng đạt 58,7%, tỉ lệ bệnh nhân kiểm tra lại sau 6 tháng chỉ đạt 49,6%. Chúng tôi sẽ cố gắng trong các nghiên cứu tiếp theo để có thể đánh giá chính xác hơn kết quả phẫu thuật qua thời gian theo dõi sau mổ dài hơn với số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được theo dõi lớn hơn. 4.2.2. Kết quả về mặt giải phẫu: Sau phẫu thuật chỉnh hình tai giữa nói chung và TTHTTA nói riêng, nếu chăm sóc hậu phẫu không tốt, bị các đợt viêm nhiễm mũi họng tái diễn hoặc do hiện tượng co kéo trong quá trình liền sẹo, màng nhĩ có thể thủng trở lại. Tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 15 năm của một số tác giả nước ngoài là từ 88-97% [46,49,53,63,67].Tỉ lệ thành công này của các nghiên cứu trong nước là 75-88% [12,20,23]. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi màng nhĩ liền kín sau phẫu thuật 3 tháng và trên 6 tháng đạt tỉ lệ 100%. So sánh với kết quả nước ngoài và những nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước thì tỉ lệ thành công của chúng tôi cao hơn. Các nghiên cứu về tỉ lệ thành công về mạt giải phẫu của các tác giả nước ngoài là kết quả theo dõi sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn, thời gian dài hơn nghiên cứu của chúng tôi. Các nghiên cứu cho thấy thời gian theo dõi càng dài sau nhiều năm thì tỉ lệ thành công càng có xu hướng giảm đi. Võ Quang Phúc đã tổng kết trên 82 trường hợp vá nhĩ thấy tỉ lệ thành công sau 3 tháng là 92,7%, sau 12 tháng là 82,8% [67]. Như vậy tỉ lệ của chúng tôi sẽ có xu hướng giảm đi, nếu theo dõi tiếp với thời gian dài hơn. Sự khác biệt này có thể giải thích theo nhiều nguyên nhân khác nhau. Một mặt có thể do những bệnh nhân ổn định không đến khám lại nữa, mặt khác cũng có thể do những viêm nhiễm tại chỗ và lân cận tiếp tục tiến triển làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên tỉ lệ thành công cao cũng có thể do chất lượng điều trị và phòng chống tái phát đã có những bước tiến bộ cùng với sự phát triển của các phưong tiện hỗ trợ điều trị : trang thiết bị y tế, thuốc ,. Điều này một lần nữa khẳng định việc quản lý bệnh nhân sau mổlà rất cần thiết cho bệnh nhân cũng như cho việc nghiên cứu khoa học để rút kinh nghiệm nâng cao chất lượng điều trị. 4.2.3. Đánh giá kết quả về mặt chức năng: Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa vào tiêu chí theo hướng dẫn của Hội đồng CHE bao gồm : + Chỉ số Rinne. + Hiệu quả thu được của Rinne. +PTA của ngưỡng đường khí sau mổ. 4.2.3.1.Gía trị khoảng Rinne sau mổ: ° Rất tốt (≤10 dB): 9,7% ° Tốt (10-20 dB) : 12,9 % ° Trung bình (21-30 dB) : 38,7 % ° Thất bại ( ≥30 dB): 38,7 % Trong đó nhóm bệnh nhân được coi là thành công có chỉ số Rinne thính lực ≤ 20dB sau mổ ≥ 6 tháng chỉ có 22,6% , nhiều hơn sau mổ 3 thánglà 12,4% , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Kết quả này còn thấp so với tỉ lệ từ 32-83% của các tác giả nước ngoài [39,50,58,61] 4.2.3.2.Hiệu quả Rinne sau mổ : ° Rất tốt ( ≥ 21dB) : 19,4 %. ° Tốt (11-20 dB): 32,3 % ° Trung bình (1-10 dB): 41,9%. ° Thất bại ( ≤ 0 dB): 6,5 % Nhìn chung hầu hết các bệnh nhân đều có tăng sức nghe sau mổ (100%) nhưng tỉ lệ tăng ≥ 10 dB chỉ có 51,7% . Phân tích sự phục hồi sức nghe theo mức độ tổn thương xương con và số lượng xương con bị tổn thương, chúng tôi nhận thấy: Những bệnh nhân có kết quả tốt (tăng trên 10dB) phần lớn là những bệnh nhân chỉ bị tổn thương một phần ngành xuống xương đe và chỉ tổn thương một xương, còn những trường hợp tăng dưới 10dB đều có tổn thương toàn bộ ngành xuống xương đe và tổn thương từ 2 xương trở lên. Bệnh nhân tăng nhiều nhất là 35 dB, bệnh nhân này được mổ theo phương pháp: tạo hình lại xương đe làm trụ dẫn búa đe (chỉ tổn thương ngành xưống xương đe). Có thể nói mức độ tổn thương xương con và số lượng xương con bị tổn thương là yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ thành công. 4.2.3.3.PTA sau mổ : Nhóm bệnh nhân có PTA ≤ 30 dB sau mổ ≥ 6 tháng là 32,3%. Số liệu này của chúng tôi thấp hơn Cole là 46%[28], Hough là 64%[44], Trần thị Thu Hằng là 45,45%[8] 4.2.3.4.Tình trạng nhĩ đồ sau phẫu thuật : Hình dạng nhĩ đồ sau phãu thuật không chỉ đánh giá chức năng vòi nhĩ mà còn đánh giá sự thông thuận của màng nhĩ và xương con [2]. Sau mổ ≥ 6 tháng, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng không có bệnh nhân nào có nhĩ đồ ở dạng hoàn toàn bình thường. Các trường hợp sức nghe phục hồi khá , nhĩ đồ có đỉnh nhưng thấp hơn giới hạn bình thường hoặc dạng dẹt không rõ đỉnh. Điều này có thể do màng vá mới chưa có độ đàn hồi tốt và độ dày không đồng đều nên khả năng rung động chưa hoàn chỉnh. Kết luận Đặc điểm chung của vTGM có tổn thương xương con; ¯ Gặp chủ yếu ở người lớn (93,5%). Bệnh không có triệu chứng cấp tính, diễn biến chậm, kéo dài, thường đến khám và điều trị muộn. ¯ Gặp nhiều hơn ở nông thôn (74,2%) . ¯ 100% trường hợp có chảy tai và nghe kém , 51,6% trường hợp ù tai, 12,9% trường hợp đau trong tai bên bệnh, 9,7% trường hợp chóng mặt. ¯ Thời gian chảy tai trung bình là 13,57 ± 8,92 năm . ¯ Lỗ thủng màng nhĩ : thủng màng chùng (25,8%), thủng màng căng (74,2%). Lỗ thủng sát xương (48,4%), lỗ thủng không sát xương (51,6%) ¯ X quang : Phim Schỹller xương chũm đặc ngà (74,5%), ổ tiêu xương trên một xương chũm đặc ngà (6,5%). ¯ Thính lực đồ : Điếc đẫn truyền nặng (87,1%), điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền (12,9%). ¯ Trung bình ngưỡng nghe đường khí : 52,29±14,29 dB ¯ Khoảng Rinne trung bình : 39,51±13,64 dB ¯ Mức độ thiếu hụt sức nghe tính theo bảng Fowler- Sabin : thiếu hụt sức nghe nặng là 51,61% ¯ Xương con bị tổn thương: Gặp nhiều nhất là tổn thương xương đe (100%), tổn thương phối hợp với xương búa và xương bàn đạp (80,65%). Đánh giá kết quả phẫu thuật : ¯Thời gian theo dõi bệnh nhân sau 3 tháng là ....., nhưng sau 6 tháng chỉ đạt nguyên nhân do có nhiều bệnh nhân không có điều kiện đến khám lại, đồng thời do thời gian thực hiện đề tài của chúng tôi còn hạn chế. Về mặt giải phẫu : ¯Màng nhĩ liền kín chiếm 100%. Về mặt chức năng: ¯Nhìn chung sự phục hồi sức nghe sau mổ trên 6 tháng tốt hơn sau mổ 3 tháng. kết quả phục hồi sức nghe sau mổ trên 6 tháng là: ¯Ngưỡng nghe đường khí sau mổ trên 6 tháng là 38,34 ± 15,75 ¯22,6% bệnh nhân có chỉ số Rinne < 20dB ¯41,9% bệnh nhân có tăng sức nghe >10dB , tăng trung bình là 14,31± 8,55dB ¯38,7% bệnh nhân có PTA ≤ 30 dB ¯Thiếu hụt sức nghe tính theo bảng Fowler- Sabin : thiếu hụt sức nghe nặng:22,58%, giảm so với trước mổ 39,03%.. Ddặc biệt khi chỉ còn đế đạp Mức độ tổn thương xương con ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật vè mặt chức năng. Đặc biệt khi chỉ còn đế đạp thì dù áp dụng kỹ thuật nào thì khả năng phục hồi sức nghe cũng rất hạn chế( không có trường hợp nào có sức nghe tăng trên 15dB) ¯Qua 31 nhĩ đồ sau mổ trên 6 tháng, không có bệnh nhân nào có nhĩ đồ hoàn toàn bình thường. Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng hiệu quả của phương pháp tái tạo hệ thống truyền âm bàng chất liệu tự thân có nhiều khả quan . Tuy nhiên cần phải theo dõi bệnh nhân lâu dài sau mổ để đánh giá chính xác sự phục hồi sức nghe và sự tái phát bệnh . Kiến nghị Để hạn chế các biến chứng và các di chứng của viêm tai giữa mạn chúng tôi có một số kiến nghị sau: Tuyên truyền rộng rãi để nâng cao nhận thức của nhân dân về bệnh viêm tai giữa mạn, và cần phải khám và điều trị sớm khi mắc bệnh. Đề nghị bộ Y tế, Ngành Tai Mũi Họng cung cấp các trang thiết bị , đào tạo chuyên sâu cho các bác sí Tai Mũi Họng tuyến Tỉnh để nâng cao khả năng khám , điều trị, theo dõi bệnh nhân sau mổ viêm tai giữa để bệnh nhân có thể được điều trị sớm, hiệu quả ngay từ những tuyến y tế cơ sở. Tài liệu tham khảo Tài liệu tiếng Việt : 1. Nguyễn Đình Bảng ,(1991) Tập tranh giải phẫu Tai Mũi Họng, Vụ khoa học và đào tạo- Bộ Y tế, tr. 20, 161, 162, 178. 2. Nguyễn Đình Bảng, Huỳnh Khắc Cường ,(1992) Đo trở kháng, đo nhĩ lượng, Những vấn đề về điếc và nghễnh ngãng, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 3. Lương Sỹ Cần ,(1990) Những tiến bộ về quan điểm và kỹ thuật trong việc điều trị chảy mủ tai, Nội san Tai Mũi Họng số 1. 4. Lương Sỹ Cần, Nguyễn Tấn Phong, Trần Phương Anh, Lê Thị Duyền (1980) Ghép đồng chủng màng nhĩ - xương con, Nội san Tai mũi họng số 18, tr.66 – 71. 5. Lương Hồng Châu ,(1995) Nhĩ đồ bình thường, ý nghĩa và lý luận cơ bản, Nội san Tai Mũi Họng, số 2, tr. 15-16. 6. Phạm Thị Cơi, Nguyễn Tấn Phong, Hoàng Vũ Giang, Nguyễn Thị Khánh Vân , (2003) Hình thái nhĩ lượng và thính lực đồ ở bệnh nhân viêm tai dính, Hội nghị TMH Cần thơ. 7. Bùi Minh Đức, (1993) Vài kinh nghiệm về vá nhĩ, Chuyên đề Tai Mũi Họng số 2, tr.15-20 8. Trần Thị Thu Hằng ,(2000) Đánh giá hiệu quả sức nghe sau phẫu thuật phục hồi chức năng tai tại viện Tai mũi họng, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú trường đại học Y Hà nội. 9.Ngô Như Hoà,(1992) Thống kê trong nghiên cứu Y học, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr.201-240 10. Đoàn Hồng Hoa, Lương Hồng Châu ,(1995) Một số kinh nghiệm chuẩn đoán viêm tai thanh dịch nhầy, Nội san Tai Mũi Họng, số 2, tháng 9,tr.45-48. 11. Đỗ Xuân Hợp ,(1971) Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, tr. 333-348. 12. Nguyễn Hữu Khôi,(1997) Một vài nhận xét về điều trị phẫu thuật viêm tai giữa mạn, Nội san Tai mũi họng,tr. 3 - 9. 13. Nguyễn Hữu Khôi ,(1997) Nhận xét và đánh giá kết quả bước đầu áp dụng kỹ thuật mổ chỉnh hình tai giữa tại bênh viện Nhân dân Gia định, Y học thực hành, tr. 13 - 16. 14. Phạm Kim, (1980) Kỹ thuật đo sức nghe, Nhà xuất bản Y học. 15. Ngô Tứ Minh ,(2003) Ghép xương đồng loại đông khô, thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, Luận án tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà nội. 16 .Trần Trọng Uyên Minh ,(2003) Kích thước và hình dáng hệ thống màng nhĩ chuỗi xương con của người Việt nam trưởng thành và đề xuất một số ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình tai giữa, Luận án tiến sỹ Y học, Trường đại học Y dược thành phố HCM. 17. Ngô Ngọc Liễn ,(1996) Giản yếu Tai Mũi Họng tập I, Tai Xương Chũm ,NXB Y học. 18. Ngô Ngọc Liễn ,(2001) Thính học ứng dụng, NXB Y học. 19. Lê Văn Lợi ,(2002) Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng, tập I , Nhà xuất bản Y học,tr. 125 – 145. 20. Lê Sỹ Nhơn, (1990) Chỉnh hình tai giữa – Vá nhĩ , những nhận xét và kinh nghiệm rút ra qua 435 ca được mổ và vá nhĩ, Nội san Tai Mũi Họng 1, tr. 143-151. 21. Nguyễn Tấn Phong,(2000) Nhữnh hình Thái biến động của nhĩ đồ ,Tạp chí thông tin Y dược, số 8,tr. 32 22. Nguyễn Tấn Phong ,(2001) Phẫu thuật tai , Nhà xuất bản Y học,tr. 250 – 314. 23. Lê Thị Hồng Phượng, Lê Long Hải, Nguyễn Lệ Giang,(1999) 119 trường hợp tái tạo lại màng nhĩ kiểu underlay tại bệnh viện Chợ rẫy và Đại học Y dược thành phố HCM,Tạp chí Y học Việt nam số 5, tập 2, 3, 5 tr. 21 – 24. 24. Nguyễn Quang Quyền, Phan Đăng Diệu, (1999) Tai ngoài và hòm nhĩ , ATLAS giải phẫu người, nhà xuất bản Y học ,tr. 10227-10232. 25. Nguyễn Trọng Tài, (1995) Bước đầu nghiên cứu vá nhĩ bằng mảnh cân cơ thái dương và màng sụn có mảnh sụn làm giá đỡ, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II . 26. Võ Tấn ,(1993) Sinh lý tai,Tai Mũi Họng thực hành tập I, Nhà xuất bản Y học ,tr.27-28 27.Cao Minh Thành, (2001) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn có tổ thương xương con tại viện Tai mũi họng, Luận văn thạc sỹ Y học Trường đại học Y Hà nội. 28.Trần Hữu Tước, (1975) Vấn đề điều trị hiện đại đối với một viêm tai mạn tính ,Nội san Tai Mũi Họng tháng 2,tr.3-8 29.Trường Đại Học Y Hà nội ,(2004) Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khoẻ cộng đồng, Nhà xuất bản Y học. Tài liệu tiếng Anh 30. Aage R.Moller,(2003) Neurophysiologic Aspects of some Auditory Disorders, Surgery of the Ear , Glasscock-Gulya ,Fifth Edition, pp.104-119. 31. Aritides Sismanis,(2003) Tympanoplasty, Surgery of Ear, pp.463-585. 32.Astrid GW, Meijer, Boris O. Westerlaker,(1999) The Groningen cartilage device, Anew instrument for tympanoplasty Laryngoscope , 109,pp. 2025 – 2027 33. Austin D.F, (1989) Single stage surgery for cholesteatoma, An actuarial analysis Arch Otorhinolaryngol , 10,pp. 419 – 425. 34.Bernstein J.M.,(1999) Valdeyer ring and otitis media : The nasopharyngeal tonsil and otitis media, Int-J-pediatric Otolaryngology, pp.127-132. 35. Browing G.G, Gatehouse S, Swan I.R.C, (1991) The Glasgow Benefit plot: a new method for reporting benefits from midle Ear surgery, Laryngoscope, Vol 101, pp. 180 – 185. 36.C.Gary Jackson ,(2003) Principles of temporal bone and skullbase surgery , Surgery of the Ear , Glasscock – Gulya , Fifth Edition , pp. 263-288. 37.Charles Lyn , Winston A, Jadusingh Ashmab, Donal Ch,(1998) Hearing Screening in Jamaica :prevalence of Otitis media, The Larynggoscope , Vol 108, pp.288-291. 39.Cole J.M (1983) Tympanomastoidectomy, A 25 years Experience Ann. Otol. Rhinol., Laryngol, 92, pp.577-581. 40.David F.Kroon , Barry Strasnick, (2003) Diseases of the Auricle , External auditory canal , and tympanic membrane, Surgery of the Ear , Glasscock -Gulya , Fifth edition , pp.139-157. 41. Davidson BJ, morris MS, (1992) The Perforrated Tympanic Membrane, Am Fam Physican, Vol45, No 4, Georgetown University School of Medicine , Washington, pp.1777-1782. 42. Donalson JA, (1993) Surgycal Anatomy of the Temporal Bone, External Ear and Middle Ear , Otolaryngology- Head and Neck Surgery, Second Edition, Mosby Year book Inc, pp.223-251. 43.Dornhoffer Jhon Tophan,(1997) Hearing results with cartilage tympanoplasty , Laryngoscope,pp.1094-1099 44. Duckert JL, (1993) Anatomy of the Skull base, Temporal bone, External Ear and Middle Ear , Otolaryngology- Head and Neck Surgery, Second Edition, Mosby Year book Inc, pp.2483-2496. 45.Edward Dodson, Goerge Hashisaki, Todd Hobgood,(1998) Intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty for cholesteatome in children, Laryngoscope , Vol 108, pp.977-983. 46.Franklin M Rizer,(1997) A historical review & a comparison of techniques, Laryngoscope, Vol 107, pp.1-35. 47.Ingo T et.al, (2004). MRI, Scaning and Incus Fixation in Vibrant Soundbrige Implantation, Otology and Neurotology, Vol 25, No.6,Inc, pp.969-972. 48. Janfaza Nadu JB (2001). Temporal Bone and Ear, Surgycal Anatomy of the Head and Neck , Lippincott William and Wilkins, pp.420-463. 49.HalikJ.J, Smith G.D.L,(1988) Long term Result of tympanoplasty membrare repair, Otolaryngol Head Neck Surg, 98, pp.162-169. 50.Hough J.V.D(1993), Canal wall ,up or down debate case for canal wall down, J.laryngol otol, 97, pp.92-94. 51.Motandon P,(1993) Ossiculoplasty and tympanoplasty combined with surgery for active chronic otitis media, Surgery of the ear and temporal bone , pp.245-253. 52.Nadol J.B.,(1993) Chronic otitis media, Surgery of the ear and temporal bone , pp.155-167. 53.PaparelaMM ,(1989) Tympanoplasty ,ATLAS of otologic surgery, pp.218-246. 54.Pascal R.A. Meylan Alexandre Duscher , Albert Mudry, (1996) Risk of trasmision of human in munodeficiency virus infection during tympano ossicular homograft : an experimental study , Laryngoscope , Vol 106, pp.334-337. 55. Qvist M, Grontved AM,(2001) Chronic otitis media sequelea in skeletal material from medieval Denmark, Laryngoscope, Vol 111, No 1, pp.114-118. 56. Sakagami M, Maeda A, Node M, Sone M, (2000) Long- term Observation on hearing change in patients with chronic otitis mededia, Auris Nasus Larynx, Vol 27, No 2, Hyo- Med Company Japan, pp.117-120. 57.Saumil N.Merchant, Jhon J.Rosowski ,(2003) Auditory phisiology, Surgery of the Ear , Glascock –Gulya, fifth edition , pp.59-82 58. Steven A. Harvey, Sandra Y. Lin, (1999) Double cartilage block ossiculoplassty in chronic ear surgery Laryngoscope, 109, pp. 911-915 59.William H.Slattery III, (2003) Pathology and Clinical course of inflamatory diseases of the midle Ear, Glascock-Gulya , Fifth Edition , pp.422-433. Tài liệu tiếng pháp 60.Bremond GA, Magnan J,(1986) Trait' De Technique Chirurgicale O.R.L. Et Cervico. Faciale.Tome I, Oreille et Ostemporal, Masson 61.Desaulty A, (1998) Les greffes du tympan, Arnette, Paris, pp.72-76 62.Dubrreuil C,(1993) La Myringoplastie, EMC, Technique chirugicales- Tete et cou, 46-060, pp:19 63.Gersdorff M, Cornelis JPh, (1992) Orreille control - Latérale en cas de Cholésteatoma , Reveu de Laryngologie , Vol 113, No 1. 64.Magnan J, Chays A , Bremond GA ,(1993) Les Processus Inflammatoires De L'oreille Moyenne, Centre Hospitalo - Universitaire Nord-Marseille -Franse. 65.Legent F,(1995) Otite Chronicque Cholésteatomatense. 66. Robert, Pialerax P, Laccourreye H, Brasnu D, Tran Ba Huy, (2001) Lévidement attical dans les états Cholésteatomateux et précholé steatomateux: Technique, Indication, Resultants, Ann Oto-Laryngologie et De Chirurgie Cervico -Facial, Tome 112,pp.1-2, 36-45. 67.Vo Quang Phuc, (1993) Myringoplaste : Expérience nantaise à propose de 82 cas Phụ lục I. Nguyễn Phương Nam Nam: 26 tuổi Bệnh án số: 9397 Chảy mủ tai từ nhỏ trên 15 năm. Mổ SBTN vá nhĩ phải, THXC lấy xương đe tạo trụ dẫn búa - đe. Ngày 17/10/2007. 1. Trước mổ. 1. Trước mổ 2. Sau mổ 3 tháng 3. Sau mổ ≥ 6 tháng 1. Trước mổ. 1. Trước mổ 2. Sau mổ 3 tháng 3. Sau mổ ≥ 6 tháng II. Phan Thị Phương Nữ 11 tuổi Số bệnh án: 6618 Chảy mổ tai 3 năm nay. Mổ SBTN vá nhĩ trái, tái tạo xương đe thành trụ dẫn búa - đe. Ngày 09/08/2007. 1. Trước mổ. 1. Trước mổ 2. Sau mổ 3 tháng 3. Sau mổ ≥ 6 tháng III. Vũ Ngọc Hoan Nam: 57 tuổi Số bệnh án:10004 Bệnh nhân chảy tai nhiều năm. mổ SBTN vá nhĩ phải, tái tạo xương đe thành trụ dẫn búa - đe. Ngày 16/11/2007. 1. Trước mổ. 1. Trước mổ 2. Sau mổ 3 tháng 3. Sau mổ ≥ 6 tháng IV. Lê Thanh Hoà Nữ: 23 tuổi Số bệnh án: 8349 Bệnh nhân chảy tai 7 năm. Mổ SBTN vá nhĩ trái, tái tạo xương đe thành trụ dẫn búa - đe. Ngày 24/09/2007. 1. Trước mổ. 1. Trước mổ 2. Sau mổ 3 tháng 3. Sau mổ ≥ 6 tháng mục lục Trang Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung ương, Bộ môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bưu điện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Lương Hồng Châu, Người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Đình Phúc, PGS.TS Nguyễn Tấn Phong những Người thấy đã dành nhiều thời gian và công sức quý báu để giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Tai - Mũi - Họng TW nói chung, Khoa Tai thần kinh, Khoa Tai B5, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Phòng Lưu trữ hồ sơ, Phòng Thư viện - bệnh viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi hoàn trong tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè - Gia đình và Đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và hoàn thành luận văn. Lê Hồng Nắng Các chữ viết tắt CHTG : Chỉnh hình tai giữa. ĐK : Đường khí ĐX : Đường xương PTA : Pure Tone Average ( Ngưỡng nghe trung bình ) THXC : Tạo hình xương con TTHTTA : Tái tạo hệ thống truyền âm VTGM : Viêm tai giữa mạn