Nguyên nhân ho ra máu trên bệnh nhân lao phổi cũ

NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI CŨ TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu một số nguyên nhân gây ho ra máu ở người bệnh lao phổi cũ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Gồm 89 trường hợp bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược và nhập viện khoa cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/11/2006 đến 31/10/2007 vì ho ra máu trên bệnh nhân đã từng điều trị lao. Kết quả: Các di chứng gây ho ra máu hay xảy ra trên bệnh nhân lao phổi cũ có tổn thương nhiều và được điều trị lao trễ. Găp ở nam nhiều hơn nữ và thường trong lứa tuổi lao động. Với các xét nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện như: X quang phổi, CT Scan, huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm. cấy đàm tìm sợi nấm Aspergillus... thì nghiên cứu của chúng tôi có: 42 ca di chứng xơ hang cũ bội nhiễm (47,2%), 32 ca U nấm phổi Aspergillus (36%), 15 ca dãn phế quản (16,8%). Kết luận: Ho ra máu có thể gặp ở người đã từng điều trị lao phổi ổn định. Trong nghiên cứu này ngoài những nguyên nhân do bội nhiễm trên nền lao cũ xơ hang, dãn phế quản …; chúng tôi có 36% trường hợp là U nấm phổi Aspergillus. Vì vậy khi những bệnh nhân lao phổi cũ có ho ra máu tái đi tái lại, thì nên được khám để tìm nguyên nhân và có hướng điều trị thích hợp. ABSTRACT Objective: To learn about the reasons of hemoptysis in patients with previous pulmonary tuberculosis. Methods: Cross-sectional study. 89 patients showed hemoptysis with previous pulmonary tuberculosis who admitted to University Medical hospital and Pham Ngoc Thach hospital from 1.11.2006 to 31.10.2007. Results: Sequelae causing hemoptysis usually occurred in patients with previous pulmonary tuberculosis, especially in who had many lesions on chest X-rays and had been treated too late. We found those in men more than in women, and offten took place in the working age group. After doing chest radiographs, Computed tomography (CT) scans of the chest, we offerred serous diagnosis test to detect anti- A. fumigatus antibody, and sputum culture to detect A. fumigatus…, As a result, there were 32 cases of pulmonary aspergilloma(36%); 42 cases of sequel pulmonary tuberculosis with co-infection (47.2%); and 15 cases of bronchiectasis (16.8%). Conclusion: Hemoptysis may occure in patients with previous pulmonary tuberculosis. In this study, besides reasons of infection accompanying in sequel pulmonary tuberculosis or bronchiectasis…. we also detected 36% cases of pulmonary aspergilloma. So patients with previous pulmonary tuberculosis showing recurrent hemoptysis should be examined to detect causes and to receive appropriate treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Ho ra máu trên bệnh nhân đã từng điều trị lao là 1 triệu chứng thường gặp, gây lo lắng cho bệnh nhân rất nhiều vì nghĩ rằng bệnh lao đang tái phát. Phần lớn các trường hợp này là do các tổn thương sẹo xơ cũ có quá trình tăng sinh tạo nhiều mạch máu xung quanh, đồng thời có các yếu tố cơ học, thần kinh, nhiễm trùng … tạo ra các chất làm bào mòn thành mạch máu khiến cho mạch máu dễ vỡ(9,16,17). Đặc biệt đối với các trường hợp bệnh nhân có hang lao cũ là nơi có nhiệt độ, độ ẩm và nguồn oxy thích hợp cho vi nấm phát triển(3).Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu một số nguyên nhân gây ho ra máu ở người đã từng điều trị lao phổi để có hướng xử trí thích hợp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Gồm 89 trường hợp bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược và nhập viện khoa cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/11/2006 đến 31/10/2007 vì ho ra máu trên bệnh nhân đã từng điều trị lao. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ho ra máu dai dẳng Bệnh nhân đã từng điều trị lao đủ thời gian trước đó X quang phổi thấy tổn thương hang lao cũ và các tổn thương xơ sẹo khác. Vi trùng lao trong đàm (-) ít nhất 3 lần Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên phát hay di căn KẾT QUẢ Trong thời gian 12 tháng, chúng tôi có 89 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 56 nam và 33 nữ. Tuổi nhỏ nhất là 27 tuổi và lớn nhất là 82 tuổi. Thường gặp nhất ở lứa tuổi trung niên 40-59 tuổi (72%) Cơ địa bệnh nhân Chúng tôi đặc biệt chú ý đến các bệnh kèm theo hoặc các bệnh có trước kia, vì nó liên quan mật thiết đến nguyên nhân ho ra máu lần này: Bảng 1 Cơ Địa Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hút thuốc 41 46% Uống rượu 33 37% Lao phổi & màng phổi 18 20,2% Lao phổi cũ 71 79,8% Loét dạ dày 16 18% Tiểu đường 32 36% Trên cùng 1 bệnh nhân có thể có nhiều cơ địa khác nhau, ví dụ 1 bệnh nhân vừa có lao phổi vừa hút thuốc lá và loét dạ dày. Vì vậy tổng số các tỉ lệ phần trăm sẽ > 100%. Trong 41 bệnh nhân hút thuốc có đến 38 bệnh nhân hút trên một gói một ngày kéo dài trên 10 năm. Thời gian phát bệnh Các bệnh nhân có lao phổi cũ dã từng điều trị lao, chúng tôi ghi nhận khỏang thời gian ho ra máu lần này sau điều trị lao như sau: Bảng 2: Thời gian 1 - < 6 Tháng ½ - < 1 năm 1-2 năm > 2năm Số ca 14 15 29 31 Tỉ lệ % 15,8% 16,8% 32,6% 34,8% Như vậy phần lớn các ca lao phổi cũ (67,4%) đều có thời gian sau điều trị lao đến khi ho ra máu lần này trên 1 năm hoặc trên 2 năm. Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Số TT Triệu chứng Số ca Tỉ lệ % 1 Sốt 80 89,9% 2 Ho khạc đàm 76 85,4% 3 Ho ra máu 89 100% 4 Khó thở 30 33,7% 5 Đau ngực 39 43,8% Các hình ảnh X.quang phổi Bảng 4: Số TT Các hình ảnh trên X.quang phổi Số ca Tỉ lệ % 1 Hình ảnh hang và xơ 89 100% 2 Dầy dính màng phổi+ hang cũ 14 15,7% 3 Hình “lục lạc” 24 27% 4 Xơ phổi v các nốt vôi hoá 44 49,4% 5 Xẹp phổi 31 34,8% 6 Dãn phế quản 10 11,2% Số TT Các hình ảnh trên X.quang phổi Số ca Tỉ lệ % 7 Kh í phế thủng 24 27% CT Scan Chúng tôi chỉ thực hiện được CT Scan trên 58 trường hợp Bảng 5: Số TT Các hình ảnh trên CT Scan Số ca Tỉ lệ % 1 Hình liềm hơi trên quả cầu nấm 32 55,2% 2 Tổn thương xơ hang, co kéo do lao cũ 58 100% 3 Xơ phổi v các nốt vôi hoá 51 87,9% 4 Xẹp phổi 31 53,4% 5 Dãn phế quản 15 25,9% 6 Kh í phế thủng 24 41,4% Tất cả các trường hợp CT Scan (100%) đều giúp thấy rõ hơn hình “lục lạc” mà có 8 trường hợp X quang phổi thẳng không thấy được. Có 7 trường hợp dãn phế quản thấy rõ hơn so với X.quang phổi thẳng. Rất nhiều hình ảnh xơ hang, co kéo và vôi hóa trên cùng một phim CT Scan. Soi tươi đàm tìm nấm Aspergillus Thực hiện được 25 ca / 32 ca chẩn đoán U nấm phổi và chỉ tìm được sợi nấm Aspergillus 16 ca chiếm tỉ lệ: 64%. Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm chỉ thực hiện được ở Bộ môn Ký sinh Đại học Y dược Tp HCM. Vì vậy số ca thực hiện được rất hạn chế chỉ có 9 ca và đều dương tính cả 9 ca. Chẩn đoán Trong nghiên cứu này với 89 ca ho ra máu, chúng tôi chẩn đoán 42 ca xơ hang cũ bội nhiễm (47,2%), 15 ca dãn phế quản (16,8%) do di chứng lao cũ và đặc biệt có 32 ca (36%) là u nấm phổi Aspergillus. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, có 72% bệnh nhân nằm trong độ tuổi lao động, tuổi trung bình là 50±14 (56 nam và 33 nữ) thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 82 tuổi. Theo các báo cáo tổng kết của CTCLQG Việt Nam thì tỷ lệ nam mắc bệnh lao cao hơn nữ (3:1). Tỷ lệ nam mắc bệnh lao cao hơn do đó di chứng xảy ra ở nam cũng cao hơn. Theo nghiên cứu của Al-Hajjaj(1) trên bệnh nhân bị di chứng lao phổi thì tỷ lệ nam cũng cao hơn nữ (68,9% so với 31,1%). Theo thống kê của TCYTTG(18) trong nhiều năm, ở những nước đang phát triển, khoảng 75% bệnh nhân mắc lao phổi ở độ tuổi lao động. Nghiên cứu của chúng tôi: Trên một bệnh nhân có thể xuất hiện cùng lúc nhiều triệu chứng lâm sàng, ngoài ho ra máu chiếm tỉ lệ 100%, nhiều bệnh nhân có ho khạc đàm (85,4%) và sốt (89,9%) chứng tỏ có bội nhiễm thêm. Các di chứng lao phổi cũ gây ho ra máu(5) theo thứ tự thường gặp là: xơ phổi, xẹp phổi, hang có hình lục lạc, dãn phế quản. Trong nghiên cứu này: các hình ảnh xơ hang chiếm tỉ lệ 100%, ngoài ra còn phối hợp với các hình ảnh khác như xơ phổi v nốt vôi hoá (87,9%), xẹp phổi (34,8%), dãn phế quản (16,8%)… - Xơ phổi và nốt vôi hoá là di chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, gần 50% trên X.quang phổi thẳng và 87,9% trên CT-scan ngực. Nghiên cứu của Al- Hajjaj(1) chỉ chiếm 28,1%. Tổn thương xơ làm phổi bị co kéo, dễ gây rách, vỡ mạch dẫn đến HRM ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Di chứng này về sau có thể gây giãn phế quản và cũng là nguyên nhân gây HRM tái phát nhiều lần. - Hình ảnh xẹp phổi trên CT và X-quang đều phát hiện giống nhau là 31 trường hợp, trong đó gần 50% các trường hợp (15/31) có xẹp toàn bộ một phổi. Tuỳ theo mức độ bị xẹp sẽ gây co kéo rốn phổi, trung thất về phía tổn thương, tăng thông khí bù trừ ở phần không bị xẹp, 100% các trường hợp xẹp phổi đều có kèm theo tổn thương xơ. Xơ xẹp phổi sẽ gây ra hội chứng hạn chế, đặc biệt rõ rệt trên những bệnh nhân xẹp toàn bộ một phổi và có thể có hội chứng tắc nghẽn kèm theo. Các tổn thương xơ xẹp làm tăng thông khí bù trừ những phần phổi còn lại gây khí phế thủng, dãn phế quản làm cho người bệnh có những đợt HRM tái phát. - Hang có hình lục lạc gợi ý u nấm được ghi nhận trong 36% (32/89) các trường hợp trên CT-scan ngực, trong khi đó trên X-quang phổi thẳng chỉ phát hiện được 27% (24/89). Sự khác biệt được giải thích là do trên X-quang phổi thẳng hang có hình lục lạc lẫn vào đám xơ phổi hoặc vào chỗ có giãn phế quản làm cho khó phát hiện ra. Mặt khác, trong nghiên cứu này, các tổn thương hang không phát hiện được trên X-quang phổi thẳng thường có kích thước nhỏ trên CT-scan ngực. Hình ảnh “lục lạc” là điển hình của U nấm phổi Aspergillus: một khối tròn đặc, nằm tự do trong một hang, hình cầu hoặc hình bầu dục, gọi là quả cầu nấm: gồm có tế bào viêm, sợi nấm, fibrin và những mãnh mô hoại tử. Quả cầu nấm hoàn toàn cách biệt vách thành hang, cùng với một liềm khí l khoảng không khí có kích thước và hình dạng thay đổi. Khi thay đổi tư thế củ a bệnh nhn sẽ thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của hang. Theo Daly(6) chụp CT Scan cho phép nhận ra hình ảnh bọt khí trong vùng đặc của khối nấm, khi quả cầu nấm phát triển bít đầy hang không còn liềm khí sáng trên phim X.quang. Chúng tôi thực hiện được 58 trường hợp CT Scan và có 32 ca giúp thấy rõ hơn liềm hơi trên quả cầu nấm kèm theo các hình ảnh xơ hóa và vôi hóa. Theo kết quả nghiên cứu của Hyae Young Kim(10) thì 25-55% u nấm nằm trong hang cũ. Theo nghiên cứu của Knott-Craig(12) thì trong những bệnh nhân bị nấm phổi có đến 58% là bệnh nhân có tiền sử lao. HRM là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của u nấm, chiếm từ 50-90%, có thể dẫn đến tử vong do HRM lượng nhiều, can thiệp duy nhất để điều trị u nấm là phẫu thuật cắt bỏ u nấm, nếu chức năng hô hấp kém không cho phép phẫu thuật, có thể điều trị thuốc kháng nấm nhưng hiệu quả của nó còn bàn cãi (2,8,10). Bệnh nhân bị nấm phế quản - phổi gần đây đang gia tăng. Trong số các nguyên nhân có thể kể đến việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng (gây rối loạn hệ thống vi sinh đường ruột) và các bệnh gây tổn thương hệ miễn dịch (như bệnh AIDS). Theo nghiên cứu của Beaumont(3)thì bệnh u nấm phổi thường liên quan đến một bệnh phổi mãn tính như: lao, bệnh sarcoid, histoplasmosis, dãn phế quản, nang phế quản, kén phổi bẩm sinh, abcès phổi mạn tính hoặc ung thư phế quản tạo hang. Chúng tôi đã ghi nhận được 32 trường hợp u nấm phổi do di chứng lao phổi, nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ trong vòng 2 năm (2005 – 2006) tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch phát hiện được 73 bệnh nhân bị u nấm, trong đó 95% bệnh nhân có tiền căn lao phổi. Nghiên cứu của Al-Hajjaj(1) là 15,67%, nghiên cứu của N’Drik(14) là 27,57%. Soi tươi bệnh phẩm thường là đàm nếu tìm thấy sợi nấm cũng không thể kết luận chắc chắn. Vì vậy tuy chúng tôi có 64% tìm được sợi nấm Aspergillus nhưng đây chỉ là yếu tố góp phần chẩn đoán mà thôi. Tuy nhiên nếu chọc hút được bằng kim xuyên vào hang nấm hoặc tìm thấy Aspergillus tại mô phổi cắt ra sau phẫu thuật thì có thể chẩn đoán xác định. Theo Broderick(4) huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm thường cho kết quả dương tính cao (93-100%). Chúng tôi chỉ thực hiện được 9/32 trường hợp nhưng tỉ lệ dương tính là 100%. Bệnh U nấm phổi theo Clausen(7) có triệu chứng ho dai dẳng, nổi bật nhất là ho ra máu, chiếm 50-95 % các trường hợp, có thể từ lượng ít đến lượng nhiều, tái đi tái lại, trong đó có 10-20 % ho ra máu lượng nhiều và có thể gây tử vong. - Dãn phế quản là nguyên nhân gây HRM nhiều lần, dai dẳng(11), do sự ăn mòn đường dẫn khí, do viêm nhiễm. Chúng tôi sử dụng CT-scan ngực để chẩn đoán các trường hợp dãn phế quản vì chẩn đoán dãn phế quản trên X-quang phổi thường khó và dễ bỏ sót. Trong nghiên cứu của Prasad M.(15) thì 20% bệnh nhân bị dãn phế quản có X-quang phổi bình thường, theo nghiên cứu của Millar(13) và cộng sự thì 50% bệnh nhân HRM có X-quang phổi và soi phế quản bình thường. Số bệnh nhân dãn phế quản trong nghiên cứu của chúng tôi là15 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,8%. Theo Prasad M.(15) tỷ lệ dãn phế quản sau điều trị lao là 32%, trong khi đó theo báo cáo của Hyae Young Kim(10) thì có đến 71-86% hình ảnh dãn phế quản được phát hiện trên CT –scan ngực ở bệnh nhân sau điều trị lao ổn. KẾT LUẬN Ho ra máu trên bệnh nhân lao phổi cũ đã được điều trị lao ổn định, rất hay thường gặp, do di chứng của lao phổi cĩ tổn thương nhiều và được điều trị lao trễ. Găp ở nam nhiều hơn nữ và thường trong lứa tuổi lao động. Các di chứng dễ gây ho ra máu trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 42 ca di chứng xơ hang cũ bội nhiễm (47,2%), 32 ca U nấm phổi Aspergillus (36%), 15 ca dãn phế quản (16,8%). Vì vậy khi những bệnh nhân này có ho ra máu tái đi tái lại, thì nên được khám và làm một số các xét nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện như: X quang phổi, CT Scan, huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm, cấy đàm tìm sợi nấm Aspergillus… để tìm nguyên nhân và có hướng điều trị thích hợp.