Nhân 500 trường hợp ung thư vòm mũi họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 83 NHÂN 500 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG Nguyễn Trọng Minh*, Đào Duy Khanh* TÓM TẮT Giới thiệu: Ung thư vòm được mô tả đầu tiên bởi hai tác giả khác nhau là Regaud và Schmincke vào năm 1921. Ung thư vòm thì hiếm gặp tại Hoa Kỳ nhưng phổ biến tại châu Á và Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ ung thư vòm cao đó, ung thư vòm là loại bệnh không dễ phát hiện. Điều trị chính cho ung thư vòm đến nay vẫn là xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp cả hai loại này. Theo tổ chức y tế thế giới thì ung thư vòm có thể được chia làm 3 loại: 1/ Ung tế bào vẩy có tạo sừng; 2/ Ung thư tế bào không sừng hóa; 3/ Ung thư tế bào không biệt hóa bao gồm cả lymphoepithelioma. Ung thư này thường xuất phát từ các thành của vòm hoặc trần vòm, nơi gần với nền sọ, vùng khẩu cái, hốc mũi hoặc vùng họng hầu. Sau đó ung thư xâm lấn đến vùng hạch lân cận và di căn xa. Đối tượng: Bài báo này chúng tôi xin giới thiệu 500 trường hợp K vòm tại phía nam và được chẩn đoán xác định là k vòm tại phòng khám TMH – BVCR trong 3.5 năm qua. Chất liệu & Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu: Chúng tôi xin giới thiệu 500 trường hợp ung thư vòm sống ở các tỉnh phía mam, được phát hiện trong thời gian 3.5 năm (4/2007 – 10/2010) thông qua sinh thiết với phương tiện là nội soi. Chúng tôi xin đưa ra vài kết quả và nhận định bước đầu về tình hình ung thư vòm tại các tỉnh phía nam trong thời gian qua. Kết quả: Trong thời gian 3,5 năm với 500 ca ung thư vòm được xác định dương tính, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ ung thư ở nữ giới có xu hướng tăng (2:1,12), bệnh nhân ung thư vòm có xu hướng trẻ (49 tuổi so với 55,60 hoặc 65 tuổi ở các nước khác), hầu hết trong số họ đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn trễ hoặc quá trễ (> 90%), 1 ca được chẩn đoán với thời gian quá dài (4 năm) và 1 ca bị tái phát quá nhanh (1tháng sau xạ trị). Kết luận: Nội soi vòm đúng lúc, đúng đối tượng là một phương pháp rất quan trọng, tiện dụng, an toàn cùng với sự xâm lấn tối thiểu (sinh thiết) nhiều khi sẽ giúp phát hiện chính xác bệnh lý và cứu mạng cho nhiều người đang mang hoặc mới bị căn bệnh khủng khiếp này. Sự kết hợp tốt giữa các chuyên khoa Tai Mũi Họng, Giải phẫu bệnh và Ung bướu trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau xạ trị sẽ giúp được rất nhiều cho nhưng bệnh nhân k vòm đó là hạ thấp tỷ lệ tử vong và tăng thời gian sống của bệnh nhân. Từ khóa: Ung thư vòm mũi họng (NPC), Sinh thiết u vòm, Bướu nguyên phát, Tế bào vẩy, Sừng hóa và không sừng hóa, Ung thư không biệt hóa, Di căn ABTRACTS NASO - PHARYNGEAL CARCINOMA (NPC) (500 CASES) Nguyen Trong Minh, Dao Duy Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 83 - 88 Background: Nasopharygeal carcinoma was first described as a separate entity by Regaud and Schmincke in 1921. Nasopharyngeal carcinoma is rare in the United States. In other parts of the world specifically Asia and Viet Nam is one of these countries, nasopharyngeal carcinoma occurs much more frequently. Nasopharyngeal carcinoma is difficult to detect early, probably because the nasopharynx isn't easy to examine and symptoms of nasopharyngeal carcinoma mimic those of many other conditions. The *Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy **Khoa Khám Bệnh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trọng Minh ĐT: 0903677164; Email: drnguyentrongminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 84 main treatment options for nasopharyngeal carcinoma are radiation therapy, chemotherapy or a combination of the two. Three subtypes of NPC are recognized in the World Health Organization (WHO) classification: 1) squamous cell carcinoma with keratin production. (SCC); 2) non-keratinizing carcinoma (NKC); 3) undifferentiated carcinoma including lymphoepithelioma (UC). He tumor can extend within or out of the nasopharynx to the other lateral wall and/or posterosuperiorly to the base of the skull or the palate, nasal cavity or oropharynx and then typically metastases to cervical lymph nodes and metastasis. Objectives: This report introduces 500 naso - pharyngeal carcinoma (NPC) patients who have lived at the South of Viet Nam and had been diagnosed at the ENT clinic of Cho Ray hospital – HCM city during 3.5 years. Materials and Methods: Prospective study. Between April 2007 to October 2010, 500 NPC patients received endoscopic nasopharyngx and had been biopsied and they are confirmed NPC patients. We would like to introduce our cases who have lived at the south of Viet Nam and had been diagnosed NPC at the ENT clinic, Cho Ray hospital during 3. 5 years with some first key points Results: During 3.5 years with 500 cases have confirmed NPC show that the female patient is rising (2:1, 12), and ENT patient have more and more younger than before (average 49 year old), most of them came to see Docter was late or too late (> 92%), 1 case was diagnosed 4 years after first symptom appear, and 1 case was recurrent just one month had finished radiotherapy. Conclusion: Appropriate endoscopic nasopharynx is a minimally invasive, safe, and more convention for biopsy with encouraging short-term outcome and saves NPC patients life who suffering or has just contaminated this horrible disease. The good co-operation in diagnosis, treatment and follow up after radiotherapy between departments such as ENT, pathology and oncology will be benefit for NPC patients and help to make down the number of mortal rate and raise the number of survival rate. Key words: Nasopharyngeal carcinoma, Nasopharyngeal tumor biopsy, Primary tumor, Squamous cell, Keratinizing và non-keratinizing, Undifferentiated carcinoma: Metastases TỔNG QUAN Trên 40 năm trước ung thư vòm còn được gọi là ung thư Quảng Đông (Cantonese cancer) vì tỉnh này của Trung Quốc có tỷ lệ bệnh cao nhất thế giới(1,2,3,4). Tại các quốc gia Âu - Mỹ và châu Phi thì tỷ lệ ở những người da trắng và da đen bị bệnh này thấp hơn nhiều, ở những quốc gia đó phần đông trong số người bị ung thư vòm họng cũng thường là những người Trung Hoa di cư hoặc con cháu của ho, đặc biệt con cháu những người di cư từ tỉnh Quảng Đông từ một vài thế hệ trước đến nay bị ung thư vòm vẫn chiếm tỷ lệ cao hơn những người bản địa(5,9). Dịch tễ Theo hiệp hội chống ung thư thế giới (Union Internatinale Contre le Cancer - UICC) loại ung thư này chiếm 1% của tất cả các loại ung thư (ở Châu Âu)(4,5). Tuổi 40 –50 là độ tuổi bị nhiều nhất, rất hiếm dưới 20 tuổi tuy nhiên cũng có báo cáo ghi nhận trường hợp dưới 5 tuổi, nam nhiều hơn nữ theo tỷ lệ 2,5 : 1. Gặp nhiều ở Trung quốc, đặc biệt ở các tỉnh phía nam như Quảng Đông, Phước Kiến, đảo Hải Nam và đặc khu Hồng Kông là cao nhất thế giới, kế đến là khu vực Đông nam Á trong đó có Việt nam(6). Loại ung thư này chiếm 18% trong tất cả loại ung thư ở Hồng Kông, nhưng chỉ chiếm từ 1- 2% ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ tái phát của ung thư vòm vào khoảng 10 đến 50% sau 5 năm(3). Theo WHO thì sự di căn của ung thư vòm theo 2 đường là bạch huyết đến vùng cổ và theo đường máu đến cột sống cổ, phổi và gan(2,3,5). Sinh thiết là điều bắt buộc phải làm và cũng là duy nhất để có chẩn đoán chính xác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 85 Nguyên nhân Cho đến tận ngày nay nguyên nhân thực sự của ung thư vòm vẫn không được biết một cách chính xác, mặc dù có nhiều giả thuyết về nguyên nhân như có sự hiện diện của vi-rút Epstein-Barr (EBV), hút thuốc lá hoặc thường tiếp xúc với khói nhang, đặc biệt chế độ ăn mặn, ăn đồ khô, ăn đồ cháy ( thói quen ăn uống của cư dân vùng duyên hải Trung hoa và các nước giáp Trung hoa trong đó có VN), thường xuyên sử dụng nước tương, dầu hào (chứa chất 3-MPCD và 1,3 DCP được cho là chất sinh ung thư), hột vịt muối, nho khô, táo tàu khô, rau quả đóng hộp để lâu v.v. Tại việt Nam những yếu tố thuận lợi đáng kể sau đây cũng được đề cập như: Hút thuốc lá và uống rượu nhiều (khoảng 20% trong số ca ung thư vòm) Môi trường ô nhiễm, sử dụng tràn lan thuốc kích thích tăng trưởng với thực vật và vật nuôi, thực phẩm chế biến không an toàn vì có nhiều chất độc hại và thức ăn nhanh có quá nhiều chất béo v.v.(7,8) Phân loại ung thư vòm(2,3,5,9) Keratinizing squamous cell carcinoma (Ung thư tế bào gai sừng hóa) Nonkeratinizing carcinoma (Ung thư tế bào gai không sừng hóa) Undifferentiated carcinoma (Ung thư không biệt hóa; hoặc tên gọi khác là Lymphoepithelioma) Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) loại 3 của ung thư vòm là loại hay gặp nhất ở Trung Quốc và một số quốc gia ở Đông Nam châu Á trong đó có Việt Nam. Hiện nay giới khoa học đang tập trung nghiên cứu về sự tác động qua lại giữa những yếu tố cơ địa (host factors), sự nhiễm vi rút EBV và chế độ ăn như đã nêu ở trên. Xếp giai đoạn(5,9) Giai doạn 1: T1, N0, M0 Giai doạn 2: T1, N1, M0 hoặc T2, N1, M0 Giai doạn 3: T3 bất chấp N, M0 hoặc N2 bất chấp T và M0 Giai doạn 4: T4 bất chấp N và M hoặc bất kỳ T nhưng N3 hoặc bất kỳ T và N nhưng M1 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 500 trường hợp được chẩn đoán ung thư vòm. Những trường hợp này thường có các triệu chứng sau đây: Đau (Nhức đầu, đau vùng mặt, đau tai, đau trong mắt Hạch cổ nổi một bên là triệu chứng rất thường gặp, hạch cứng kích thước có thể từ 2- 3cm đến 7- 8cm, xung quanh không có dấu viêm nhiễm như sưng, nóng, đỏ và đau, ban đầu hạch di động sau đó thì dính vào tổ chức xung quanh, vị trí thường là góc hàm, bên cổ. Đột nhiên chảy vài giọt máu mũi rồi tự ngưng, có thể sau đó chảy nhiều lần, mỗi lần vài giọt. Nghẹt mũi là thường gặp, lúc đầu một bên sau có thể nghẹt cả hai bên, chảy chất nhầy từ mũi nhưng không cải thiện sau khi dùng thuốc kháng sinh, ù tai hoặc nghe kém, đau trong tai, đau vùng thái dương hoặc đau nửa mặt, tê vùng má. Lé hoặc liệt vận nhãn của một bên mắt v. v. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chảy máu mũi do chấn thương hàm mặt hoặc sọ não Đã được nội soi mũi xoang kiểm tra nhưng vẫn tồn tại một vài triệu chứng Đã được chẩn đoán xác định một bệnh lý TMH Phương pháp nghiênc cứu Tiền cứu Trong thời gian 3, 5 năm (4/2007 - 10/2010) Chúng tôi đã trực tiếp tham gia bấm sinh thiết cho 500 ca / 3000 lượt bệnh nhân có liên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 86 quan đến K vòm, tức là bao gồm cả số bệnh nhân kiểm tra sau xạ. Tiêu chuẩn đánh giá Từ kết quả giải phẫu bệnh của khoa giải phẫu bệnh – BV Chợ rẫy Phương tiện nghiên cứu Phương tiện xét nghiệm CT Scans xoang & vùng đầu cổ và trung thất PET – CT loại trừ khối u đã di căn XQ phổi. Phối hợp với các chuyên khoa như: thần kinh, mắt, huyết học để loại trừ một số bệnh có liên quan. Phương tiện thực hiện Máy nội soi Sinh thiết vòm Hình 1. Bộ máy nội soi Phương tiện chẩn đoán Thực hiện kết hợp với khoa giải phẫu bệnh của BVCR Hình 2. Mẫu mô ung thư vòm di căn hạch cổ Hình 3. Loại ung thư vòm không biệt hóa KẾT QUẢ Bảng 1. Giới tính Giới tính Nam Nữ Tỷ lệ Nam/Nữ 64% 36% 2:1,12 Bảng 2. Tuổi Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất Tuổi trung bình 16 82 49 Bảng 2. Địa phương Tp. Hồ Chí Minh Campuchia Các tỉnh Phú yên 14% 2,8% 83,2% 0% Bảng 4. Số ca nội soi mũi xoang và sinh thiết vòm Bệnh mũi xoang được nội soi Lượt bệnh liên quan K vòm Số ca sinh thiết 10.000 ca 3000 ca (bao gồm sau xạ trị) 500 ca ( 3,5 năm) Bảng 5. Số lần sinh thiết Số ca/ngày Sinh thiết lần 1 Sinh thiết 2 Sinh thiết 3 Kết quả 4ca 100% (500 ca) 20% 3% 80% (+) Các dạng tổn thương thường thấy ở vòm: Thâm nhiễm:11% (55 ca) Khối u & Sùi: Là dạng hay gặp nhất với 68% (340 ca) Loét & hoại tử: 21% (105 ca) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 87 Bảng 6. Dạng tổn thương STT Tổn thương Số ca % 1 Thâm nhiễm 55 11 2 U & sùi 340 68 3 Loét & Hoại tử 105 21 Bảng 7. Triệu chứng STT Triệu chứng nổi bật % 1 Đau (Đầu, mặt, tai và mắt) 100% 2 Chảy vài giọt máu mũi 50 3 Nghẹt mũi, chảy nhày mũi 52 4 Hạch cổ 92 Một bên 68 Hai bên 32 5 Ù tai, chảy mủ tai 20 6 Mắt (Lé, liệt vận nhãn) 8 BÀN LUẬN Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm có xu hướng tăng: Nếu so sánh với số liệu tại BV Bình Dân trong 14 năm thì chỉ phát hiện 613 ca, tức là 43 ca/năm, trong khi chỉ riêng phòng khámTMH – BVCR là 91ca/năm, tức tăng > 2 lần)(6). Gặp ở nhiều nhóm tuổi, cụ thể là từ 16 đến 82 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm là nữ (2:1,12) trong báo cáo của chúng tôi có xu hướng tăng vì theo các tổ chức WHO, AJCC và UICC thì tỷ lệ giữa nam và nữ là 2:1; theo Gs Nguyễn Chấn Hùng (1982) thì tỷ lệ này là 2:0,87(2,3,5,6). Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm có tuổi đời có xu hướng trẻ (49 tuổi), nếu so sánh với tổ chức y tế thế giới hoặc một số tổ chức ung thư có uy tín khác như WHO: 55-70 tuổi; Mayo clinic: >55; AJCC > 55 tuổi và UICC >50)(2,3,5). Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm đến khám trễ rất cao (tỷ lệ % có hạch cổ: > 92% và ở vòm họng có tổn thương dạng sùi và loét khoảng 90%). Bệnh nhân được chẩn đoán trễ nhất là 4 năm, kể từ khi bị đau đầu, sau đó bị ù tai và cuối cùng là liệt thần kinh vận nhãn, lé trong mắt P và bệnh nhân ung thư vòm có xu hướng tái phát sớm, trường hợp bị tái phát sớm nhất sau xạ trị là 1 tháng Hình 4. Khối u vòm được phát hiện sau 1 tháng Hình 5. Khối u vòm được phát hiện sau 2 năm và 4 năm Giải phẫu bệnh cho thấy loại ugn thư không biệt hóa (undifferentiated Ca) là hay gặp nhất trong những bệnh nhân ung thư vòm của Việt nam nói chung và miền nam nói riêng và đặc điểm của loại ung thư này là loại nhạy tia nhưng cũng là loại ung thư cho di căn sớm nhất vì vậy tỷ lệ thành công của điều trị thấp và tỷ lệ % sống sau 5 năm là thấp Cần ứng dụng hơn nữa kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán: PET- CT (1ca) Tỷ lệ sống sau 5 năm tại VN hiện nay là bao nhiêu? Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 88 Theo WHO: Tỷ lệ sống ở các quốc gia khác là 20-30% trong thập niên 70’s, 40-60% thập niên 80-90’s, >90% thập niên 2000’s Với giai đoạn: 98% stage I; 95% stage II A-B, 86% stage III và 73% stage IV. KẾT LUẬN Hiện nay xạ trị vẫn chiếm vai trò chủ đạo của loại ung thư này, chính vì vậy mà việc được thông tin, hiểu vệ bệnh này là quan trong nhất, vì như vậy bệnh nhân sẽ chủ động đi khám sớm. Theo chúng tôi thì bác sĩ tai mũi họng cần tích cực trong việc thông tin cho bệnh nhân về bệnh lý này trên nhiều phương tiện, mọi lúc và mọi nơi có thể. Phương tiện nội soi là đặc biệt quan trọng trong việc tầm soát ung thư các vùng của Tai mũi họng, sinh thiết kết hợp với giải phẫu bệnh có ý nghĩa quyết định trong việc chẩn đoán và giúp bệnh nhân được điều trị sớm đúng với bệnh trạng của mình (xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp giữa xạ trị và và phẫu thuật). Sự kết hợp tốt trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau xạ trị giữa các chuyên khoa như tai mũi họng, giải phẫu bệnh và ung bướu sẽ giúp kiểm tra sau xạ, phát hiện những trường hợp tái phát và để điều trị bổ sung, giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Couch ME (2010). History, physical examination and the preoperative evaluation. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier; 2010. pp2981 2. Carcinoma. Accessed June 14, 2010 3. Head and neck cancers. Fort Washington (2010), Pa.: National Comprehensive Cancer Network. and-neck.pdf. Accessed June 2, 2010. 4. Hui EP (2010), et al. Epidemiology, etiology and diagnosis of nasopharyngeal carcinoma. Accessed June 14, 2010. 5. Nasopharyngeal cancer treatment. National Cancer Institute (2010). al/healthprofessional/allpages. Accessed June 2, 2010. 6. Nguyễn Chấn Hùng. “Ung thư vòm hầu”. Ung thư học lâm sàng. Tập II, Trang 83-88 7. Nguyễn Trọng Minh. “Chẩn đoán ung thư vòm bằng kỹ thuật nội soi và CT scans”, Tạp chí y học TP.HCM, Trường ĐH Y-Dược TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề ung bứu học, Phụ bản số, Tập 5, 2001. Trang 77-80 8. Nguyễn Trọng Minh. “Ung thư vòm mũi họng”. Tạp chí Y-Học TP Hồ chí Minh,Tập 8, số 1, 2004. Trang 84-88 9. Tan L, et al (2010). Benign and malignant tumors of the nasopharynx. In: Flint PW, et al. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier; 2010. Accessed June 2, 2010 Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014